APENDICITIS

Diapo 2
Anatomía:
El apéndice vermiforme es una estructura tubular localizada en la pared
posteromedial del ciego a 1.7 cm de la válvula ileocecal, donde las tenías del
colon convergen en el ciego.
Su longitud promedio es de 91.2 y 80.3 mm en hombres y mujeres,
respectivamente. Dicho apéndice es un divertículo verdadero, ya que su pared se
conforma de mucosa, submucosa, muscular longitudinal y circular y serosa.
Sus relaciones anatómicas son el músculo iliopsoas y el plexo lumbar de forma
posterior y la pared abdominal de forma anterior.
La irrigación del apéndice cecal es a través de la arteria apendicular; dicha arteria
es una rama terminal de la arteria ileocólica, que atraviesa la longitud del meso
apéndice para terminar en la punta del órgano.
Inervación: simpático del plexo mesentérico superior (T10-L1) y aferente
parasimpático del N.vago.
La punta del apéndice puede migrar hacia diferentes localizaciones: retrocecal,
subcecal, preileal, postileal y pélvica.Se encuentra en la base del ciego.
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Definición:
La apendicitis se define como la inflamación e infección del apéndice cecal. y
representa la causa más común de abdomen agudo e indicación quirúrgica de
urgencia en el mundo.

Función:
El apéndice es un órgano útil, pero no indispensable.
La función del apéndice es actualmente bien conocida como un órgano
inmunológico, que secreta inmunoglobulinas, especialmente la IgA.
La inmunoglobulina A (IgA) es la primera línea de defensa frente a la infección,
mediante la inhibición de la adhesión bacteriana y viral a las células epiteliales y la
neutralización de las toxinas bacterianas y víricas, tanto intra- como extracelulares.
Puede ser reservorio para recolonizar el colon con bacterias saludables, es decir
protege las bacterias beneficiosas que viven en el intestino.
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Epidemiologia:
 Es la enfermedad quirúrgica más frecuente en los servicios de cirugía y
ocupa el primer lugar de las intervenciones quirúrgicas de abdomen agudo,
que se realizan en estos servicios en todo el mundo.
 Más del 5% de la población sufre apendicitis en algún momento. La
apendicitis ocurre con mayor frecuencia durante la adolescencia y la tercera
década de vida, pero puede presentarse a cualquier edad.
 El riesgo estimado para presentar esta patología es entre 7 y 8%
 incidencia entre 90-100/10.0000 habitantes por año en países
desarrollados.
 Riesgo de presentar apendicitis en el curso de la vida es 8,6% en hombres
y 6,7% en mujeres.

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Etiología:
La causa de la apendicitis no se conoce totalmente con exactitud. En la mayoría
de los casos, sin embargo, el desencadenante del evento patogénico central es la
obstrucción de la luz apendicular.
Dicha obstrucción puede ser secundaria a varios procesos ya sea un fragmento
duro y pequeño, lo cual es un fecalito; un cuerpo extraño, hipertrofia linfoide,
cálculos renales, parásitos y tumores primarios (carcinoide, adenocarcinoma,
sarcoma de Kaposi, linfoma, etcétera) o metastásicos (colon y mama). Este
bloqueo provoca un aumento de la presión intraluminal, problemas con el flujo de
la sangre e inflamación. Si el bloqueo no se trata, el apéndice puede romperse y
diseminar la infección hacia el abdomen. Esta afección se llama peritonitis.
Durante estos fenómenos también ocurre proliferación bacteriana: en el curso
temprano de la enfermedad aparecen microorganismos aeróbicos, para después
presentarse formas mixtas (aeróbicas y anaeróbicas).
Una vez que la inflamación y la necrosis ocurren, el apéndice se encuentra en
riesgo de perforación, lo que conduce a la formación de abscesos localizados o
peritonitis difusa. El tiempo para la perforación apendicular es variable; de manera
general, se correlaciona la perforación con la evolución de los cuadros
apendiculares: sin perforación apendicular en menos de 24 horas de evolución y
con perforación en más de 48 horas.
Existen teorías recientes que se enfocan en los factores genéticos, lo cual dice
que las personas con historia familiar de apendicitis aguda tienen un riesgo tres
veces mayor con respecto a las que no tienen historia familiar de padecer dicha
entidad.
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Etiopatogenia
El mecanismo principal de inicio de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz
apendicular. Puede producirse por: hipertrofia de tejido linfático en el curso de una
infección (bacteriana [E.
coli, Enterococcus, Proteus, Shigella, Salmonella, Yersinia], vírica, infestación
parasitaria [enterobios, áscaris lumbricoide, esquistosoma], rara vez por una
micosis), fecalito, cuerpo extraño o neoplasia (neuroendocrina, cáncer colorrectal).

La oclusión de la luz apendicular y la alteración de la secreción del moco provocan

un aumento de la presión en su luz, favoreciendo la lesión de la mucosa y el
desarrollo de inflamación, que afecta progresivamente a todas las capas de la
pared apendicular. La presión aumentada altera el aporte sanguíneo del apéndice,
lo que puede llevar a la necrosis y perforación apendicular, con peritonitis difusa
secundaria. Si la propagación del proceso inflamatorio se ve limitada por las asas
intestinales circundantes y el epiplón, se crea un infiltrado inflamatorio
periapendicular denominado plastrón (que puede reabsorberse o progresar a un
absceso periapendicular), o bien puede desarrollarse una peritonitis localizada,
y luego difusa.

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Fases de la apendicitis:
En función de los hallazgos macroscópicos e histológicos que se obtienen en el
estudio histopatológico, se pueden distinguir varios estadios o fases de apendicitis.
Fase 1. Apendicitis simple, catarral o edematosa: Se da cuando se obstruye la luz
del apéndice con el moco que segrega, entonces no puede fluir libremente y
comienza a acumularse en su interior. Esto hace que las bacterias que forman
parte de la flora intestinal se multipliquen en exceso y comience el proceso
inflamatorio.
En esta se observa únicamente edema y congestión de la mucosa. Y cabe
resaltar, que se da entre 4-6 horas.
Fase 2. Apendicitis fibrinosa, flemosa o supurativa: poco a poco el apéndice se
distiende al aumentar su presión interior. Llega un momento que la presión es
tanta que la sangre no puede irrigar correctamente el apéndice. El aspecto del
apéndice es inflamatorio: rojo y agrandado.
Aquí aparecen erosiones y exudados fibrinopurulentos que pueden hacerse
hemorrágicos. Se da entre 6-12 horas.
Fase 3. Apendicitis gangrenosa: las paredes del apéndice se van debilitando, tanto
por la falta de riego sanguíneo, como por el aumento de la presión interna. Hay
partes que empiezan a necrosarse y se vuelven de color negro pudiendo segregar
pus. Se da entre 12-24 horas.
Fase 4. Apendicitis perforada: finalmente las paredes se rompen y se libera todo el
pus y las heces hacia el interior de la cavidad abdominal, dando lugar a una
peritonitis ya sea localizada o difusa. Esta, suele darse después de 24 horas del
inicio.
Todas estas etapas ocurren en el transcurso de 24-36 horas desde el inicio del
proceso, por esta razón se considera una emergencia médica que debe tratarse a
tiempo.

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Manifestaciones clínicas:
El cuadro clínico típico se presenta en la mitad de los casos y se conoce como el
esquema o tríada de Murphy, caracterizado por una secuencia de dolor, náuseas
o vómitos y luego fiebre que suele instalarse en un lapso de 12-24 horas.
El dolor abdominal es el síntoma más frecuente que se presenta en los pacientes
con apendicitis aguda, aunque también están presentes otros síntomas como
anorexia en el 70% de los casos, náuseas 65%, vómitos en el 50 al 70 % de los
casos, constipación/diarrea entre el 4 al 16% de los casos y fiebre mayor a 38.5
grados centígrados en 10 al 20% de los casos.
El dolor abdominal es moderadamente a intenso al comienzo, habitualmente
meso-epigastrio o periumbilical (por distensión del apéndice) que se traslada
posteriormente a fosa iliaca derecha (4-6 Hrs, por irritación de la pared peritoneo
parietal), pudiendo variar según localización topográfica del apéndice.
La aparición de náuseas y vómitos ocurre después de la instalación del dolor, y la
fiebre suele manifestarse alrededor de seis horas después del cuadro clínico; éste
varía en forma considerable de una persona a otra, lo cual, en algunos casos, es
atribuible a la localización de la punta del apéndice.
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SIGNOS
El punto máximo de dolor en el abdomen corresponde casi siempre al punto de
McBurney, el cual se encuentra localizado a dos tercios del ombligo en una línea
trazada del ombligo a la espina iliaca anterosuperior derecha. El paciente se
encontrará sensible y mostrará signos de irritación peritoneal con defensa
muscular localizada.
• Blumberg (dolor ante la descompresión brusca en la fosa iliaca derecha)
• Rovsing (palpación en la fosa iliaca izquierda con dolor referido en la fosa
contralateral)
• Psoas (dolor en la fosa iliaca derecha -por la extensión de la cadera
derecha)
• Obturador (dolor en la FID tras la flexión y rotación interna de la cadera
derecha)

Examen físico:

• Debe realizarse con la toma de signos vitales.

• Se puede encontrar temperatura corporal mayor de 37,5 o 38°C,
Taquicardia y, en algunos casos, Taquipnea.

Examen general: facie dolorosa, posición antalgica de semiflexión del muslo sobre
el abdomen, la cual se suele hacer más a medida que el proceso avanza. .

Nota: Los signos clínicos tempranos de apendicitis son frecuentemente

inespecíficos.
Sin embargo, conforme la inflamación progresa, el involucramiento del peritoneo
parietal ocasiona sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y puede detectarse
en la exploración física.
El dolor puede exacerbarse con los movimientos o el reflejo de tos.

En el examen rectal podría palparse una masa; plastrón o absceso. La exploración

rectal y/o vaginal puede provocar dolor en los casos de pacientes con apendicitis
de localización pélvica, pero su presencia o ausencia no descarta la patología
apendicular y su empleo de manera rutinaria en la exploración de estos pacientes
es muy controvertido.

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Diagnostico diferencial:
El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda podría involucrar a toda entidad
que cause dolor abdominal.
Existe Una gran variedad de enfermedades infecciosas e inflamatorias en el
cuadrante inferior derecho pueden simular signos y síntomas de Apendicitis
Aguda. Mencionare las más comunes de confundir:
 Apendicitis vs dolor abdominal en mujer edad fértil En las mujeres, en
edad fértil, las causas ginecológicas y obstétricas del dolor abdominal son
los principales diagnósticos diferenciales.
 Apendicitis vs salpingitis existen 3 factores que ayudan a distinguir, son:
anorexia, náuseas y vómitos; duración del dolor antes de acudir a urgencia
(menor a 1 día en apendicitis, mayor a dos días en salpingitis); aparición a
menor de 7 días desde la menstruación.
 Apendicitis vs adenitis mesentérica proceso benigno y autolimitado,
antecedente de infección respiratoria previa, se da en pacientes pediátricos,
fiebre 39-40ºc con mal estado general, en la ecografía se encuentra
inflamación de los ganglios mesentéricos, en el apéndice es normal y no
hay afectación de grasa mesentérica.
 La infección urinaria debido a que el uréter pasa casi a la par del apéndice
 La neumonía del lóbulo inferior derecho ya que ocasiona inflamación del
diafragma y esto puede irradiarse hacia la fosa ilíaca y si se observa tos
con flema verde, dolor al respirar de más de 3 días es preferible hacer una
radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico.
Tratamiento qx