APENDICITIS

ANATOMIA

- Aparece en la 8 semana como una protuberancia del ciego.

- Después, este aumenta de tamaño en relación con el apéndice y la desplaza
medial a la válvula ileocecal. La relación de la base siempre es constante, pero la
punta puede estar retrocecal, pélvica, subcecal, preileal o pericólica derecha.
- 5to mes: Adquiere una forma alargada y tubular que rota en sentido medial
tomando su posición debajo de la válvula cecal y se fija en el cuadrante inferior
derecho.
- Tejido linfoide aparece a las 2 semanas de nacimiento y aumenta durante la
pubertad y después de 1 década, empieza a disminuir.
- Después de los 60 años de edad, virtualmente no queda tejido linfoide en el
apéndice y es común que se oblitere por completo la luz apendicular.

 Longitud: <1cm – 30cm

 Tamaño: 6-9cm.
 Apendicectomía podría proteger contra el desarrollo subsiguiente de la
enfermedad intestinal inflamatoria.

Órgano inmunitario que participa de forma activa en la secreción de inmunoglobulinas,

en particular inmunoglobulina a (Iga) opsonizacion de noxas como virus y bacterias.

- Irrigación: Arteria Mesentérica

superior, la arteria Ileocolica da la
rama apendicular que discurre a
través del meso apéndice.
- Inervación: Simpática (plexo
mesentérico superior T10-L1) y fibras
aferentes de los elementos
parasimpáticos a través del vago.
- Histología: Serosa externa, capa
muscular, submucosa.
- Localizaciones: Retrocecal es la más
común en 60%, pélvica en 30% y
retroperitoneal del 7 – 10%.

INCIDENCIA

 VARONES 12% - MUJERES 25%.

 10 por cada 10.000 pacientes/año.
 2-4 década (edad promedio de 31.3 años y media de 22 años).
 Se reconoce una ligera predominancia varones: mujeres (1.2-1.3:1).
 Diagnósticos erróneos: 15.3% (> Mujeres 22.3 contra 9% de hombres).
DEFINICION:

Inflamación del apéndice cecal que inicia con obstrucción de la luz apendicular que
tiene como consecuencia aumentar la presión intraluminal asociado a poca elasticidad
de la serosa.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

PRINCIPAL ETIOLOGIA: Obstrucción de luz

 FECALITOS (hipertrofia de tejido linfoide, impacto de bario por estudios

radiológicos previos, tumores, semillas de verduras y frutas y parásitos intestinales).
Se reconocen fecalitos en 40% de los casos de apendicitis aguda simple, en 65%
de las apendicitis gangrenosas sin rotura y en casi 90% de los pacientes con
apendicitis gangrenosa con rotura. La frecuencia de obstrucción aumenta con la
gravedad del proceso inflamatorio.
 HIPERPLASIA LINFOIDE

1. La obstrucción proximal de la luz apendicular provoca una obstrucción en asa

cerrada.
2. La secreción normal por la mucosa apendicular obstruye la luz Rápida distensión
(capacidad luminal es de 0.1 ml y puede haber una secreción de 0.5 ml).
3. Eleva la presión intraluminal a 60 cmH2O.
4. Distensión del apéndice (estimula terminaciones nerviosas de estiramiento y causa
un dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo). También
estimula el peristaltismo por la distensión bastante súbita, de tal manera que al
inicio del curso de la apendicitis pueden superponerse algunos cólicos al dolor
visceral.
5. La distensión aumenta por la continuación de la secreción y hay multiplicación de
bacterias (distensión de esta magnitud suele causar náuseas y vómitos reflejos, y el
dolor visceral difuso se torna más intenso).
6. Aumento de presión en el órgano que excede la presión venosa  Oclusión de
capilares y vénulas, pero continúa flujo de entrada  congestión vascular
(mucosa es muy susceptible al riego. Si no hay buen riego, más posibilidad de
infección.
7. El proceso inflamatorio incluye en poco tiempo la serosa del apéndice y el
peritoneo parietal de la región, lo cual suscita el cambio característico del dolor
hacia el cuadrante inferior derecho.
8. Irrigación deficiente: Infartos elipsoidales en el borde antimesentérico 
Perforación.

BACTERIOLOGÍA

Los principales microorganismos aislados en el apéndice normal, una apendicitis aguda y

la apendicitis perforada son Escherichia coli (aerobios) y Bacteroides fragilis (anaerobios).

 La flora apendicular permanece constante toda la vida, con excepción de

Porphyromonas gingivalis (adultos).
 No hay indicación de cultivo  Se conocen los gérmenes y, por ende, los
antibióticos.
  Profilaxis antibiótica es importante para evitar la infección de sitio operatorio y
absceso intraabdominal.
 Protección de antibiótica sirve 24-48H en caso de ser no perforada (se administra
hasta normalizar leucos y 24H sin fiebre). 10 días cuando es perforada.

FASES DE LA APENDICITIS:

1. Edematosa: Aumenta el contenido mucoso que obstruye el drenaje y genera

edema de la pared.
Dura de 8 a 12 horas.
2. Supurativa: Al aumentar la presión se colapsa el sistema venoso y genera
ulceración de la mucosa.
Dura de 8 a 24 horas.
3. Gangrenosa: Aumenta la presión intraluminal y genera isquemia de la mucosa por
compromiso capilar y genera microperforaciones.
Dura de 24 a 48 horas.
4. Perforada: Dura más de 48 horas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

SINTOMAS

DOLOR ABDOMINAL: Inicia de modo difuso en el epigastrio bajo o área umbilical. Es

constante e intenso y puede tener cólicos ocasionales. Después de 1-12H (principalmente
4-6H), MIGRA y se localiza en cuadrante inferior derecho. Este cuadro es el más común,
pero puede ser variable e iniciar en el cuadrante inferior derecho y permanecer ahí. El
dolor también depende de la ubicación anatómica:

 Apéndice largo con punta inflamada en cuadrante inferior izquierdo

 Apéndice retrocecal: dolor en flanco o espalda.
 Apéndice pélvico: dolor suprapúbico.
  Apéndice retroileal: dolor testicular.

ANOREXIA: Acompaña la apendicitis (muy constante y debe dudarse en un paciente que

no tenga anorexia).

VÓMITO: 75 % Pacientes tienen vomito (1-2 episodios) (íleo o estimulación vagal).

ESTREÑIMIENTO: Casi todos tienen antecedente de estreñimiento que inicia antes del dolor
abdominal y muchos piensan que la defecación lo alivia. Niños diarrea (patrón intestinal
tiene poco valor).

SIGNOS

DEPENDEN DE LA POSICIÓN DE LA APENDICE Y DE LA ROTURA DE LA MISMA

- Sensibilidad a la palpación.
- Defensa muscular.
- No se mueven por la irritación peritoneal

Paciente en decúbito supino. Los signos típicos se encuentran cuando el apéndice esta
anterior:

 Signos de McBurney: Dolor a la palpación el punto de McBurney

 Signo de Blumberg: Dolor provocado al descomprimir la fosa iliaca derecha.
 Signo de Rovsing: Dolor en el cuadrante inferior derecho a la palpación del
cuadrante inferior izquierdo.
 Signo del Obturador: Dolor en el cuadrante inferior derecho a la rotación interna
de la cadera.
 Signo del Psoas: Dolor a la extensión de la cadera.
 Apéndice retrocecal: Hipersensibilidad en flancos.
 Apéndice pélvico: Exploración del recto y se demuestra irritación del saco de
Douglas (dolor suprapúbico).

DIAGNOSTICO

- Clínica + examen físico.

- Leucocitosis: 10.000 – 18.000 con predominio de neutrófilos, si son más de 18.000
sospecha de apéndice perforada con o sin absceso. Puede haber linfopenia en sepsis
- Parcial de orina: Normal
- PCR: Indicador potente de apendicitis complicada
 9-10  Certeza apendicitis
(Cirugía)

7-8Probabilidad alta de
apendicitis

4-6Consistentes, pero Dx (TAC)

0-3Difícil (no se justifica TAC)

Los criterios no tienen aplicación debido a que no hay buena aplicación de su puntaje
con la urgencia del paciente y su diagnóstico
Ejemplo: si tiene dolor migratorio y leucocitos en la clínica es muy alta la probabilidad pero
en la escala es difícil que el diagnóstico tiene apendicitis, por eso la escala no se usa.

RX SIMPLE DE ABDOMEN
- Las radiografías simples del abdomen pueden mostrar la presencia de un fecalito y la
carga fecal en el ciego que acompaña a la apendicitis. Pero raras veces son útiles
para diagnosticar apendicitis aguda;

ECO TRANSABDOMINAL:

- En el estudio ecográfico, el apéndice se identifica como un asa intestinal de extremo

ciego, no peristáltica que se origina en el ciego.
- El engrosamiento de la pared apendicular y la presencia de líquido periapendicular
son muy indicativos de apendicitis.
- La demostración de un apéndice fácilmente comprimible que mide < 5 mm de
diámetro descarta el diagnóstico de apendicitis.
- El diagnóstico ecográfico de apendicitis aguda tiene una sensibilidad referida de 55 a
96% y una especificidad de 85 a 98%.

TAC

- El apéndice inflamado tiene aspecto dilatado (> 5 mm) y la pared está engrosada.
Suele haber signos de inflamación que pueden consistir en líneas de grasa
periapendicular, mesoapéndice engrosado, flemón periapendicular y líquido libre. Los
fecalitos a menudo se visualizan.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Todo lo que provoque abdomen agudo es diagnóstico diferencial (ocurre porque las
manifestaciones clínicas no son específicas y se presentan cuadros clínicos idénticos con
gran variedad de procesos en cavidad peritoneal que originan las mismas alteraciones
que la apendicitis).
Diagnóstico diferencial depende de 4 factores: Localización anatómica del apéndice
inflamado, etapa del proceso (es decir, simple o roto), edad del paciente y sexo del
enfermo.

Los diagnósticos preoperatorios erróneos (>75% de los casos): Linfadenitis mesentérica

aguda, padecimientos patológicos no orgánicos, enfermedad inflamatoria aguda de la
pelvis, torsión de quiste ovárico o rotura del folículo de De Graaf y gastroenteritis aguda.

ROTURA APENDICULAR

SE RECOMIENDA APENDICECTOMIA INMEDIATA POR RIESGO DE ROTURA (25.8%). Se

provocan por retraso en el diagnóstico.

 <5 años (45%) y >65 años (51%).

La rotura apendicular ocurre con mayor frecuencia en un punto distal respecto de la

obstrucción luminal a lo largo del borde antimesentérico del apéndice.

SOSPECHAR: fiebre (>39°C) y Leucos (>18 000).

APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS

Más difícil el diagnostico por incapacidad de hablar, y síntomas gastrointestinales.

DATOS IMPORTANTES: Hipersensibilidad máxima en el cuadrante inferior derecho, la

incapacidad para caminar o el cojeo durante la marcha, y el dolor con la percusión, tos y
saltos tienen la mayor sensibilidad para apendicitis.

 Apendicectomía negativa de 25% y perforación apendicular de 45%.

APENDICITIS AGUDA EN LA EDAD AVANZADA

Presentan un problema diagnóstico por la presentación atípica, el diagnóstico diferencial

más amplio y la dificultad para la comunicación.

 PERFORACIÓN 50-70% (aumenta en >80 años). Apendicitis aguda que tienen riesgo
de rotura, debe darse prioridad a los enfermos con temperatura >38°C y
desviación a la izquierda del recuento de leucocitos >76%, sobre todo si se trata de
varones con anorexia o que han tenido dolor prolongado antes de la
hospitalización.

APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO

ENFERMEDAD EXTRAUTERINA QUE SE PRESENTA CON MAYOR FRECUENCIA DURANTE EL

EMBARAZO Y REQUIERE CIRUGIA.

 1 en 766 gestaciones.
 Puede presentarse en cualquier época del embarazo.
 2 Trimestre hay mayor índice de cirugía negativa Diagnostico difícil en 2-3
trimestre porque se confunde por síntomas de embarazo y hay cambios en
localización de apéndice.
SIGNOS: Dolor abdominal nuevo en parte derecha del abdomen.

Hacer Eco Abdominal – Resonancia Magnética  Laparoscopia (perdida fetal 4%. Parto
pre termino 7%).

APENDICITIS EN PACIENTES CON SIDA O INFECCIÓN POR VIH

INCIDENCIA 0.5%. (presentación similar a los no infectados: Fiebre, dolor periumbilical

irradiado al cuadrante inferior derecho, hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho
e hipersensibilidad de rebote).

 Leucocitosis relativa.

El diagnóstico diferencial de dolor en el cuadrante inferior derecho es más amplio en

personas infectadas por VIH en comparación con la población general Infecciones
oportunista (CMV, sarcoma de Kaposi, tuberculosis, linfoma y otras causas de colitis
infecciosa).

La peritonitis espontánea puede deberse a patógenos oportunistas como CMV,

Mycobacterium avium-intracellulare, M. tuberculosis, Cryptococcus neoformans y
estrongiloides.

Se debe hacer apendicectomia inmediata. En personas con diarrea como síntoma

notable, se justifica una colonoscopia.

TRATAMIENTO

Intervención quirúrgica, hidratación, antibiótico (metronidazol + amikacina) preoperatorio

<24H en no perforada y si es perforada antibiótico y pasar de urgencia.

 Abierta.
 Laparoscópica.
 Intervalo (absceso).
PRONÓSTICO

- Factores de mortalidad: Rotura antes del tratamiento y edad del paciente (Todos 1% y
ancianos 5%).
- Muerte por septicemia no controlada: Peritonitis, abscesos intraabdominales o
septicemia por gramnegativos.
- Complicaciones tempranas POP: Infección de sitio operatorio.

REFENCIAS

Principios de Cirugía S. I. Schwartz Ed., 9ª Ed. Ed.Interamericana/McGraw-Hill (1 vol.).

Madrid, 2.010

Patología Quirúrgica A. Martín Duce. Ed. Elsevier. Madrid 2004.