CIRUGÍA GENERAL TRABAJO EXPOSICIÓN:

“Apendicitis Aguda”

Presentado por:

Brito Ortiz Lilian Eufemia

Bentham Silva Keitlyn Carolina
Caballero Vides Inés Elena
Busigó De la Ossa Daniel de Jesús
Bohórquez Pérez Maria Angelica

Presentado al dr:
Hernando Sanjuanelo

UNIVERSIDAD METROPOLITANA
FACULTAD DE MEDICINA

SEMESTRE IX

2023
ÍNDICE

1. EMBRIOLOGÍA
2. ANATOMÍA
3. FISIOLOGÍA
4. CONCEPTO
5. ETIOLOGÍA
6. FISIOPATOLOGÍA
7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
8. DIAGNÓSTICO
9. TRATAMIENTO
APENDICITIS AGUDA

1. EMBRIOLOGÍA

El apéndice aparece desde la 6ta a la 8va semana de gestación junto con el ciego, aparecen como
evaginaciones del extremo caudal del intestino medio. Se comienza a elongar alrededor del 5to mes
para obtener su aspecto vermiforme.
Después, mantiene su posición en la punta del ciego durante todo su desarrollo.
El apéndice puede ubicarse en cualquier parte del cuadrante inferior del abdomen, ya sea en la pelvis
o en el retroperitoneo, pero en pxs con malrotación del intestino medio y con situs inversus, el ciego y
por lo tanto el apéndice no estarán en su posición habitual:
-Malrotación del intestino medio: El apéndice está en hipocondrio izquierdo
-Situs inversus: Apéndice se ubica en fosa iliaca izquierda.

2. ANATOMÍA

El apéndice es una estructura delgada y hueca que varía en tamaño (5-35 cm de longitud), aunque en
adultos su promedio es de 8 a 9 cm y el diámetro luminal va de 1 a 3mm. Su base puede identificarse
definiendo el área de convergencia de las tenias, en la punta del ciego y, a continuación, elevando la
base apendicular para determinar la dirección y posición de la punta del apéndice, ambas variables. La
punta puede hallarse en diversas localizaciones, y las más comunes son la retrocecal (aunque
intraperitoneal) en alrededor del 60% de las personas, la pélvica en un 30% y la retroperitoneal en un
7-10%. Se han comunicado casos de agenesia apendicular, así como de duplicación e incluso
triplicación.

La mucosa apendicular es de tipo cólico, con epitelio cilíndrico y células neuroendocrinas y

caliciformes productoras de mucina que revisten su estructura tubular.

En tanto que originario del intestino medio, la irrigación del apéndice deriva de la arteria
mesentérica superior. La arteria ileocólica, una de sus ramas principales, origina la arteria
apendicular, que discurre a través del mesoapéndice. Este contiene también los vasos
linfáticos del apéndice, que drenan a los ganglios ileocecales, junto con la irrigación
procedente de la arteria mesentérica superior.

Está inervado por el plexo mesentérico superior y las fibras aferentes a través del nervio vago.

El conocimiento de estas variaciones anatómicas es importante, ya que la posición variable de

la punta del apéndice origina diferencias en la presentación clínica y en la localización de las
molestias abdominales asociadas. Por ejemplo, los pacientes con apéndice retroperitoneal
presentan dolor dorsal o lumbar, mientras que los que tienen la punta apendicular en la línea
media de la pelvis pueden experimentar dolor suprapúbico.
El apéndice retrocecal es la más típica de las atípicas, los datos abdominales aquí son menos
notorios y por su ubicación se puede pensar en una infección del tracto urinario (ITU), pero si
salen los nitritos negativos, podemos pensar en una apendicitis.
3. FISIOLOGÍA

Se reconoce que el apéndice es un órgano inmunitario que participa activamente en la

secreción de las inmunoglobulinas, sobre todo en la A.
Tiene una participación en el sistema inmunológico por el abundante tejido linfoide que se
encuentra en la submucosa de la pared, tejido que aparece por primera vez durante las
primeras dos semanas del nacimiento, después aumenta en la pubertad y permanece constante
en las siguientes décadas de la vida y tiende a involucionar con la edad posteriormente.
Aunque históricamente no se consideró que la extirpación del apéndice produjera secuelas
adversas, esto ha sido cuestionado recientemente.
Por ejemplo, se ha demostrado que los pacientes que han sufrido una apendicectomía previa
presentan una evolución clínica más difícil y, en general, peores evoluciones en los casos
recurrentes de infección por Clostridium difficile en comparación con los pacientes que no
han sido sometidos a una apendicectomía.
La teoría es que el microbioma del apéndice posee una función protectora y que la pérdida de
este elimina un elemento redundante inmunológico beneficioso.
Sin embargo, estudios han descrito que la apendicectomía tiene un efecto protector antes de
los 20 años y en otros estudios dicen que el apéndice puede funcionar como depósito de
bacterias intestinales «buenas» y contribuye a recolonizar y mantener la flora cólica normal.

4. CONCEPTO
El término apendicitis fue propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz en su notable
“Inflamación perforante del apéndice vermiforme” y suele provocar dolor abdominal,
anorexia y dolor a la palpación abdominal.

5. ETIOLOGÍA

Etimológicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la apendicitis

aguda, la obstrucción de la luz apendicular. Ésta podría ser generada por múltiples factores,
entre ellos:

Los fecalitos o coprolitos que son la causa más frecuente y otros menos comunes incluyen
las semillas de vegetales y frutas, el aumento de tamaño de los linfáticos locales, los
cuales actuarían igual que las amígdalas faríngeas y sufrirían a su vez el ataque de gérmenes
dando lugar a la inflamación aguda. En los pródromos del sarampión la hiperplasia linfoide
puede obstruir el apéndice y causar apendicitis, en estos casos, células características
multinucleadas (células de Warthin Finkeldey) son encontradas en los folículos linfoides.
Otro factor desencadenante son los cuerpos extraños localizados en la luz apendicular y,
aunque es muy común encontrar enterobius vermicularis en pacientes operados de
apendicitis, ellos muy raramente producen obstrucción apendicular, en cambio los Ascaris
lumbricoides son causa frecuente de obstrucción. Asimismo la tuberculosis peritoneal, así
como el tumor carcinoide y linfomas ocasionalmente pueden causar obstrucción o
apendicitis.
6. EPIDEMIOLOGÍA

La apendicitis representa la indicación más común de cirugía abdominal no traumática de

urgencia en el mundo
En Colombia, fueron diagnosticados en total 345.618 pacientes con apendicitis. De ellos, eran
mujeres 179.170 (51,8 %). Tanto el diagnóstico de la enfermedad como el procedimiento
presentaron su pico de incidencia entre los 15 y 20 años. Así mismo, se observó que después
del pico hubo una desaceleración uniforme de la incidencia a medida que aumentó la edad.

Además se calculó una incidencia de 1,44 por cada 1.000 mujeres, mientras que la incidencia
fue de 1,31 por cada 1.000 hombres.

7. FISIOPATOLOGÍA

El proceso inflamatorio inicia cuando el único extremo permeable del apéndice se obstruye
debido a alguno de los factores que se mencionaron anteriormente.
Dicha obstrucción condiciona la acumulación de líquido y de secreciones en la luz del
apéndice, posterior a esto se da proliferación bacteriana y aparte una inflamación de la pared
y de los tejidos circundantes. El aumento de la presión endoluminal, secundario a la
acumulación de fluidos, somete a la pared del apéndice a tensionarse y, a su vez, genera una
disminución de la perfusión sanguínea que genera isquemia, gangrena y, por último,
perforación. Hay que tener presente que la capacidad intra-apendicular es de solo 0.1 ml, y al
superarse este volumen la presión intraluminal podrá elevarse rápidamente a los 50-65
 mmHg; cuando la presión es de 85 mmHg o más, la presión venosa es excedida y el
desarrollo de isquemia de la mucosa es inevitable.
La perforación apendicular es uno de los estadios finales del proceso inflamatorio y el
objetivo de la intervención terapéutica en los pacientes es evitarla. Una vez que ocurre la
perforación la mortalidad se eleva al 3 % y la morbilidad se vuelve del 47 %.
Se dice que a pesar de ser diagnosticado temprano, hasta el 26 % de las apendicitis ya están
perforadas al momento del diagnóstico.

8. FASES
La evolución progresiva de los mecanismos inflamatorios e infecciosos se traduce en cambios
patológicos que se corresponden habitualmente con la expresión clínica. Se distinguen dos
situaciones clínicas: la apendicitis no complicada (catarral, fibrinopurulenta) y las formas
complicadas (gangrenosa y perforada).

Edematosa (8-12 hrs)
-Hay aumento de la presión
intraluminal
-Dolor difuso en epigastrio
- Cólicos, anorexia
- Glóbulos blancos normales
- No presenta fiebre
- El dolor no es localizado, es
visceral
Fibrinopurulenta (12-24
hrs)
-Dolor en fosa iliaca derecha,
nauseas y vomito
-Hay irritación del peritoneo
parietal y la serosa
-Presión en el apéndice
excede la presión venosa
- Proliferación de bacterias
-↑ Leucocitos
Necrosante (24-48 hrs) Perforada (>48 hrs)
-↑Inflamación, -Perforación con salida
Disminución flujo de material purulento y
Necrosis y microinfartos fecaloide
por falta de irrigación -Signos de shock
-Fiebre y signos de -PAS <90 mmHg
irritación peritoneal -Creatinina >2
-Peritonitis localizada -INR >1.5
-Deshidratación por -Leucocitosis >18.000
extravasación de líquidos -Plaquetopenia
-Leucocitosis entre 18-20
mil/mm3
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El dolor abdominal es el síntoma más frecuente que se presenta en los pacientes, aunque
también están descritos otros síntomas como anorexia, náuseas, constipación/diarrea y fiebre.
El dolor es típicamente periumbilical y epigástrico, y más tarde migra hacia el cuadrante
inferior derecho; no obstante, a pesar de ser considerado un síntoma clásico, el dolor
migratorio ocurre sólo en 50 a 60% de los pacientes con apendicitis aguda.La aparición de
náuseas y vómitos ocurre después de la instalación del dolor, y la fiebre suele manifestarse
alrededor de seis horas después del cuadro clínico; éste varía en forma considerable de una
persona a otra, lo cual, en algunos casos, es atribuible a la localización de la punta del
apéndice. Por ejemplo, un apéndice de localización anterior produce dolor marcado y
localizado en el cuadrante inferior derecho, mientras que uno retrocecal puede ocasionar
dolor abdominal sordo y en la región lumbar baja. Asimismo, por la irritación que produce el
apéndice, pueden presentarse otros síntomas como urgencia miccional, disuria o síntomas
rectales como tenesmo o diarrea.

El examen físico de estos pacientes debe realizarse con la toma de signos vitales; se puede
encontrar temperatura corporal mayor de 38 oC, taquicardia y, en algunos casos, taquipnea.
Los signos clínicos tempranos de apendicitis son frecuentemente inespecíficos.Sin embargo,
conforme la inflamación progresa, el involucramiento del peritoneo parietal ocasiona
sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y puede detectarse en la exploración física; el
dolor puede exacerbarse con los movimientos o el reflejo de tos.

El punto máximo de dolor en el abdomen corresponde casi siempre al punto de McBurney, el

cual se encuentra localizado a dos tercios del ombligo en una línea trazada del ombligo a la
espina iliaca anterosuperior derecha. El paciente se encontrará sensible y mostrará signos de
irritación peritoneal con defensa muscular localizada (se presenta sólo si hay peritonitis).La
exploración rectal y/o vaginal puede suscitar dolor en los casos de pacientes con apendicitis
de localización pélvica, por lo que su presencia o ausencia no descarta la patología
apendicular y su empleo de manera rutinaria en la exploración de estos pacientes es
controvertido.

Por lo anterior, se han descrito distintos signos clínicos en la exploración física para facilitar
el diagnóstico; cabe mencionar que se encuentran reportados en 40% de los pacientes con
apendicitis, por lo que su ausencia no descarta el diagnóstico. Entre ellos se encuentran
Blumberg (dolor ante la descompresión brusca en la fosa iliaca derecha), Rovsing (palpación
en la fosa iliaca izquierda con dolor referido en la fosa contralateral), psoas (dolor en la fosa
iliaca derecha -FID-por la extensión de la cadera derecha), obturador (dolor en la FID tras la
flexión y rotación interna de la cadera derecha), etcétera
DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la apendicitis aguda se realiza de acuerdo con los hallazgos del

interrogatorio, la exploración física y los resultados de laboratorio y/o imagen. Inicialmente el
diagnóstico es fundamentalmente clínico.

Existen distintos sistemas para el diagnóstico de apendicitis aguda; la escala de Alvarado es

la más utilizada para su diagnóstico y ha sido modificada desde su introducción. Existen
revisiones en donde se compara dicha escala con el juicio clínico y se ha encontrado que la
escala tiene menor sensibilidad (72 versus 93%) para descartar cuadros apendiculares, ya que
algunos casos que se descartan por puntaje de Alvarado cursan con cuadros apendiculares.

La escala de Alvarado modificada asigna un puntaje de acuerdo con los siguientes criterios:
39-41 dolor migratorio hacia la fosa iliaca derecha (1 punto), anorexia (1 punto), náusea
y vómito (1 punto), dolor ante la palpación en la fosa iliaca derecha (2 puntos), rebote
positivo en la fosa iliaca derecha (1 punto), temperatura mayor de 37.5 (1 punto) y
leucocitosis (2 puntos).

De acuerdo con la suma de puntos será el manejo:

• Puntaje 0-3: bajo riesgo para apendicitis y podría egresarse con la consejería de regresar si
no presenta mejoría sintomática.

• Puntaje 4-6: hospitalización; si el puntaje se mantiene igual después de 12 horas, se

recomienda la intervención quirúrgica.

• Hombre con puntaje de 7-9: apendicectomía.

• Mujeres no embarazadas con puntaje de 7-9: laparoscopia diagnóstica y apendicectomía

si se encuentra indicada por los hallazgos transoperatorios.

Existen otros sistemas para el diagnóstico de apendicitis aguda: RIPASA (por sus siglas
en inglés), respuesta inflamatoria apendicular (AIR), puntaje en adultos para apendicitis
(AAS). Comparando las escalas, el sistema AIR (en contraparte con Alvarado) reduce el
número de admisiones hospitalarias innecesarias, optimiza la utilidad de los estudios
radiográficos y previene las exploraciones abdominales negativas.
Se interpreta de la siguiente forma:

- Menos de 5 puntos; Improbable: Observación del paciente en hospitalización

temporal y revalorar en 1 a 2 horas. Si disminuye el puntaje, egreso; si aumenta, tratar
de acuerdo con el puntaje.

- De 5-7 puntos; Baja probabilidad: Observación en hospitalización temporal y

revalorar en 1 a 2 horas, o realizar estudio de imagen para descartar apendicitis aguda.

- De 7.5-11 puntos; Alta probabilidad: Interconsulta a cirugía y admisión. Revalorar

en 1 a 2 horas. Si permanece alto, preparar al paciente para apendicectomía. En
mujeres, sugerir realización de ecografía para descartar causa ginecológica.

- Más de 12 puntos; Diagnóstico de apendicitis aguda: más de 12 puntos. Referir

para apendicectomía.
Apendicitis en el adulto mayor y en la gestación

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Resultados de laboratorio

Leucocitos, neutrófilos y proteína C reactiva: considerándose uno de los criterios

específicos de apendicitis según la escala de Alvarado es esencial un valor reportado en el
hemograma mayor a 10.000 células en conjunto a valores de neutrófilos mayor a 75% y
elevación de la proteína C reactiva que es indicativa de proceso inflamatorio.

Si el hemograma reporta un valor por encima de 20.000 leucocitos es probable la

presencia de perforación apendicular.

La denominada “prueba triple” que engloba a la proteína C reactiva mayor a 8

microgramos/ml, leucocitos más de 11.000 y más del 75% de neutrófilos tiene un alto índice
de probabilidad.

Un valor de PCR mayor a 55 microgramos/ml es sugestivo de perforación

apendicular.

Reporte de imágenes

Radiografía simple de abdomen: con el paciente en supino y en proyección anteroposterior:

es un examen complementario poco específico, sin embargo, se puede evidenciar una serie de
signos que en cuestión podría corroborar la presuntiva de apendicitis, entre los que tenemos:

Signo del psoas: borramiento del músculo psoas.

• Ciego engrosado.
• Presencia de coprolito impactado en el ciego o en el apéndice.
• El signo de la carga fecal cecal que consiste en la presencia de una masa con densidad
similar a la de los tejidos blandos con “burbujas” radiolúcidas en su interior impactada en el
apéndice.
• Presencia de gas en todo el cuadrante abdominal inferior de lado derecho.
• Íleo paralítico.

Tomografía axial computarizada: considerado el Gold estándar en adultos, aunque su uso

también está recomendado a cualquier edad, algunos datos que se pueden encontrar son:

• Diámetro apendicular mayor a 7 milímetros. • Líquido libre circundante

• Ausencia de medio de contraste endoluminal. • Coprolitos endoluminales.
• Presencia de medio de contraste en pared apendicular. • Adenopatías adyacentes.
• Pared de ciego engrosada. • Gas externo y circundante
• Aumento de grasa apendicular adyacente.
COMPLICACIONES
Las complicaciones se relacionan fundamentalmente con el retraso diagnóstico inicial. Se
presentan en alrededor del 5% de los pacientes con una apendicitis aguda no complicada,
pero en más del 30% de los pacientes con una apendicitis complicada. Las complicaciones
más frecuentes, posterior a una apendicectomía, son la infección del sitio quirúrgico,
colección intraabdominal, fístula cecal, pileflebitis y obstrucción intestinal. Las
complicaciones quirúrgicas más frecuentes pueden ser abscesos, fístulas, hemorragia,
hematoma, evisceración peritonitis. Dentro de las complicaciones generales postoperatorias
se puede destacar hemorragia digestiva, tromboembolismo, neumonía, infección urinaria,
oclusión intestinal por adherencias, etc.

La infección del sitio quirúrgico es la complicación más frecuente después de la

apendicectomía, cuando se manifiestan signos tempranos de infección de herida tales como
dolor, rubor, edema, deben explorarse la piel y el tejido celular subcutáneo, para realizar
curaciones subsecuentes. Las colecciones intraabdominales ocurren en cerca del 20% de los
pacientes con apendicitis aguda complicada, se caracterizan por fiebre recurrente, malestar y
anorexia de inicio paulatino.

Es importante tener en cuenta las posibles complicaciones porque a la hora de dar el manejo
terapéutico a pacientes estas son importantes a la hora de enfocarlos, ya sea con el manejo
con antibióticos o por el contrario el manejo quirúrgico.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la Apendicitis Aguda consiste en la resección quirúrgica inmediata del

apéndice. Procedimiento que se conoce como Apendicectomía. La cual puede ser abierta o
por vía laparoscópica, esto con el fin de buscar la extracción del apéndice cecal. Además,
existe cierta evidencia que permitiría utilizar un tratamiento clínico en los pacientes en que se
sospeche una apendicitis aguda no complicada a base de antibióticos que cubran la flora
regular del colon y que tome en cuenta patrones de resistencia local.

Al momento de hacer la intervención se debe tener en cuenta que el paciente no se encuentre

deshidratado, también podría estar en estado febril, acidótico y séptico. Por ello el médico
debe preocuparse inicialmente por la administración de fluidos endovenosos y antibióticos
preoperatorios. La elección del antibiótico a usar debe ser activo contra la flora encontrada en
el apéndice, correspondiente principalmente a microorganismos anaerobios así como
bacterias gram negativas.

El uso de profilaxis antibiótica se hace con el fin de disminuir las complicaciones

postquirúrgicas como una infección de sitio operatorio, la formación de abscesos
intra-abdominales. Los antibióticos que se usen dependen de si es una apendicitis perforada o
una apendicitis no perforada.
Tomando lo anterior en cuenta, el tratamiento óptimo en los casos de apendicitis aguda no
perforada seria:
1. Resucitación inicial con fluidos endovenosos.
2. Administración de una dosis única de antibiótico preoperatorio, pudiendo ser cefalotina o
ampicilina.
3. Apendicectomía en calidad de urgencia.

Sin embargo esto no aplica para casos de apendicitis perforada, donde se ha propuesto el
manejo no quirúrgico, con tratamiento antibiótico y posterior apendicectomía luego de 8-12
semanas de resuelto el cuadro. En el caso de la Apendicitis perforada estudios han utilizado
una triple asociación antibiótica con ampicilina, gentamicina y metronidazol/clindamicina,
dando estos buenos resultados.

Respecto al procedimiento quirúrgico ha surgido la cuestión durante las últimas 2 décadas

sobre cuál es el abordaje más beneficioso, si la técnica laparoscópica o la apendicectomía
abierta. En adultos la técnica laparoscópica ha mostrado disminución en la aparición de
infecciones de herida, dolor postoperatorio y estancia hospitalaria, teniendo en su contra un
aumento en la incidencia de abscesos intra-abdominales. Recientemente se ha promovido la
aplicación de la apendicectomía laparoscópica para casos de apendicitis complicada.

Ahora bien tenemos que tener en cuenta que las posibles complicaciones que surgen
generalmente después de una apéndice aguda perforada, estas también reciben tratamiento.

En el caso de una peritonitis debemos tener en cuenta si esta es generalizada (se presenta pus
en más de dos cuadrantes) o localizada (se presenta pus en un solo cuadrante). En caso de ser
una peritonitis localizada se hace drenaje más la terapia antibiótica, mientras que en el caso
de una peritonitis generalizada en esta se hace un lavado en la cavidad más la respectiva
terapia antibiótica de 7 - 10 días .

Masas apendiculares

Estas las podemos dividir en dos grupos Plastrón y Abscesos, ahora cómo diferenciamos esto
por medio de un TAC, además de que en el plastrón no hay presencia de pus y tampoco
signos de peritonitis, mientras que en el absceso si hay presencia de pus y de signos de
peritonitis.

El tratamiento en el plastrón es antibiótico de 7 - 14 días, mientras que en el absceso el

tratamiento es el drenaje percutáneo. Se debe hacer un seguimiento de las masas
apendiculares, la apendicectomía no se hace enseguida se hace en un intervalo de 8- 12
semanas, lo que quiere decir que la cirugía no es de urgencia.
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