P A T O L O G I A

TAREA 2
Apendicitis
aguda
Evelyn Reneé
Covarrubias
Morquecho
3 º B

Apendicitis aguda
Definición
Apendicitis Aguda (A A) es una entidad
patológica que suele manifestarse
inicialmente en epigastrio y posteriormente
como un dolor abdominal agudo localizado en
fosa ilíaca derecha, se acompaña de irritación
peritoneal, al igual que reacción sistémica.
La apendicitis aguda constituye la principal
causa de abdomen agudo quirúrgico en edad
pediátrica. Es la causa más frecuente de
abdomen agudo quirúrgico y de patología
aguda quirúrgica en la infancia y en el niño
mayor, y en general afecta a un niño por lo
demás sano.
Anatomia
La apendicitis se define como la inflamación
del apéndice vermiforme. El apéndice
vermiforme es una estructura tubular
localizada en la pared posteromedial del ciego
a 1.7 cm de la válvula ileocecal, donde las
tenias del colon convergen en el ciego; su
longitud promedio es de 91.2 y 80.3 mm en
hombres y mujeres,
respectivamente. (Hernández, J. et al 2020).
El signo clásico de dolor en el cuadrante
inferior derecho se manifiesta cuando el
apéndice cecal inflamado está ubicado
anatómicamente en posición anterior
(preileal, prececal, o en posición pélvica).
La inflamación del apéndice resulta de una
obstrucción de su luz, ya sea por materia fecal
espesada (fecalito), hiperplasia linfoidea,
cuerpo extraño, parásitos, tumor carcinoide,
etc.
Evelyn Reneé Covarrubias Morquecho
Epidemiologia
Es la patología quirúrgica abdominal más
común en el mundo y representa la principal
causa de cirugía abdominal de urgencia; se
informa que su mayor frecuencia es en la
población de entre 20 y 30 años y no
presenta predominio de género. (Hernández,
J. et al 2020). Dentro de éste, los hombres
resultan ser el género más afectado, con una
frecuencia de 8,6 %, en comparación con un
6,7% en mujeres. Las tasas de apendicitis son
1,5 veces más altas en población blanca en
comparación al resto. Se ha reportado que la
apendicitis aguda suele presentarse un 11,3%
más frecuentemente en verano.
Clínica
Los síntomas más frecuentes y característicos
de la apendicitis aguda consisten en la
aparición de dolor abdominal difuso o
localizado en epigastrio, que luego migra a
fosa ilíaca derecha, asociado a fiebre,
anorexia, náuseas y/o vómitos. Dentro del
examen abdominal se puede apreciar un dolor
que aumenta a la palpación en el punto de
McBurney, y es inducido por la tos.
Fisiopatologia
Fallas, J. 2012 propone que existen varias
teorías que intentan explicar esta patología. La
más aceptada por los cirujanos describe una
fase inicial que se caracteriza por obstrucción
del lumen apendicular causada por hiperplasia
linfoide, fecales, tumores o cuerpos extraños
como huesos de animales pequeños, o
semillas, esto favorece la secreción de moco y
el crecimiento bacteriano, generándose
entonces distención luminal y aumento de
presión intraluminal. Posteriormente se
produce obstrucción del flujo linfático y
venoso, favoreciendo aún más el crecimiento
bacteriano y desencadenando la producción
de edema.
Causas de obstrucción:
• Espesamiento fecal (Fecalitos).
• Hiperplasia linfoide.

• Parásitos.
• Materiales vegetales.
• Neoplasia.
El sobrecrecimiento bacteriano ocurre
dentro del apéndice enfermo. Los
microorganismos aeróbicos predominan en
las primeras etapas del curso, mientras que la
infección mixta es más común en la apendicitis
tardía. Los organismos comunes implicados en
la apendicitis gangrenosa y perforada
incluyen: Escherichia coli,
Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis y
especies de Pseudomonas. Posteriormente,
las bacterias intraluminales invaden la pared
apendicular y luego propagan un exudado
neutrofílico. El influjo de neutrófilos provoca
una reacción fibropurulenta en la superficie
serosa, irritando el peritoneo parietal
circundante. Esto da como resultado la
estimulación de los nervios somáticos, lo que
provoca dolor en el lugar de la irritación
peritoneal.
Una vez que se produce una
inflamación y una necrosis importantes,
el apéndice corre el riesgo de perforación,
lo que conduce a la formación de un
absceso localizado operitonitis difusa.
Otras teorías han sido descritas como el
compromiso del suministro vascular
extrapendicular, la ulceración de la mucosa
por infección viral y posterior colonización
bacteriana, así como una dieta pobre en fibra
con enlentecimiento del tránsito intestinal y
retención de las heces en el apéndice.
Nogales, J. A. (2017)
Obstrucción de la luz apendicular
• Hiperplasia linfoidea.
• Fecalito.
• Cuerpo extraño.
• Parásito.
• Tumor carcinoide.
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Infección
• Yersinia, salmonella, shigella, virus de la
parotiditis, coxsackie virus B, adenovirus,
actinomyces, etc.
Alteraciones histológicas
En la apendicitis aguda inicial, los vasos
subserosos están congestionados y existe un
moderado infiltrado neutrófilo perivascular
dentro de todas las capas de la pared. La
reacción inflamatoria transforma la serosa
brillante normal en una superficie
eritematosa, granular y opaca. Aunque a
menudo se encuentran neutrófilos y una
úlcera superficial focal de la mucosa, estos no
son marcadores específicos de apendicitis
aguda. El diagnóstico de apendicitis aguda
requiere una infiltración por neutrófilos de la
muscular propia. En casos más graves, un
notable exudado neutrófilo genera una
reacción fibrinopurulenta serosa. A medida
que continúa el proceso, pueden formarse
abscesos focales dentro de la pared
(apendicitis supurativa aguda). Una mayor
alteración de los vasos apendiculares puede
provocar isquemia, úlcera hemorrágica y
necrosis gangrenosa que se extiende a la
serosa, formando una apendicitis gangrenosa
aguda, que puede ir seguida de rotura y
peritonitis supurativa.
En los preparados histológicos no siempre
aparece una causa de obstrucción de la luz
apendicular, lo que sugeriría en esos casos una
obstrucción funcional.
Clasificación clínica
A. Apendicitis Aguda No Complicada
a) Leve: Los síntomas son iniciales y
pueden incluir dolor abdominal vago
alrededor del ombligo, que luego se
mueve hacia la parte inferior
derecha del abdomen (donde se
encuentra el apéndice). Puede haber
pérdida de apetito, náuseas y,
eventualmente, fiebre baja.
b) Moderada a Severa: El dolor
abdominal se vuelve más intenso y
localizado en la parte inferior

derecha del abdomen. La fiebre
puede aumentar, y los síntomas
generales de malestar se
intensifican.
B. Apendicitis Aguda Complicada
a) Perforada: En esta etapa, el apéndice
se rompe, lo que puede llevar a la
propagación de la infección en la
cavidad abdominal. Los síntomas
pueden empeorar, y la fiebre puede
ser más alta. El paciente puede
experimentar un dolor abdominal
severo y generalizado.
b) Absceso: La infección se encapsula y
forma un absceso, lo que puede
causar dolor localizado y aumentar la
fiebre. Es posible que se requiera
drenaje del absceso.
c) Apendicitis Crónica
d) Apendicitis Recurrente
Clasificación histológica
Histología del apéndice
Su pared tiene 4 capas: mucosa, submucosa,
muscular externa y serosa. En la mucosa
encontramos: epitelio, corion y muscular de la
mucosa (muscularis mucosae).
El epitelio es cilíndrico (también llamado
columnar o prismático) simple con
abundantes células caliciformes (productoras
de moco), células neuro- endocrinas, células
madres regenerativas y células M que captan
péptidos desde la luz y los presentan a los
linfocitos. Debajo del epitelio se encuentra la
lámina propia o corion con abundante MALT
diseminado y formando folículos linfoides, en
cuyos centros germinales se encuentran
macrófagos, algunos de ellos con cuerpos
apoptósicos (fragmentos de linfocitos). En la
profundidad del corion está la muscular de la
mucosa. La submucosa está formada por
tejido conjuntivo laxo muy vascularizado con
pequeños ganglios de neuronas motrices
parasimpáticas y delgados nervios mielínicos y
amielínicos. La muscular externa está formada
Evelyn Reneé Covarrubias Morquecho
por músculo liso unitario o visceral ricamente
inervado; entre las capas musculares se
encuentran pequeños ganglios
parasimpáticos. La adventicia está formada
por una membrana serosa compuesta por
epitelio escamoso simple que descansa sobre
una delgada capa de tejido conectivo laxo
(fig. 1 y 2).
Fig. 1: Apéndice normal. A:
luz, 1: mucosa, 2:
Submucosa, 3: Muscular, 4:
Serosa
Fig. 2: Apéndice normal.
Mucosa. 1: Epitelio, 2: Folículo
linfoide normal, obsérvense
algunos macrófagos con
cuerpos tangibles
(apoptósicos).
Histología de una apendicitis
Cuando se debe a oclusión de la luz se produce
un aumento de la peristalsis que a la vez causa
congestión, edema, aumento de las
secreciones mucosas y por ende, de la presión
intraluminal y erosiones de la mucosa, éstas
causadas por el material extraño. El aumento
de la presión intraluminal lleva a oclusión
parcial o total de la circulación sanguínea y de
la linfática. La oclusión sanguínea causa
necrosis de coagulación que se complica con
la ruptura de los vasos sanguíneos y, por ello,
de hemorragia. Las erosiones de la mucosa
son causadas por la lesión mecánica del
epitelio y posteriormente se complican por
invasión bacteriana, especialmente de la flora
anaeróbica (fig. 3).
Fig. 3: Apendicitis aguda. Vista
microscópica. 1:Mmucosa
necrótica con destrucción y
abundantes neutrófilos,
2:Folículo linfoide con necrosis.
3: Submucosa, 4: Muscular
externa, 5: Serosa; las tres
últimas capas con necrosis y
abundantes neutrófilos.

Cuadro clínico
El examen físico de estos pacientes debe
realizarse con la toma de signos vitales; se
puede encontrar temperatura corporal
mayor de 38 oC, taquicardia y, en algunos
casos, taquipnea. Conforme la inflamación
progresa, el involucramiento del peritoneo
parietal ocasiona sensibilidad en el cuadrante
inferior derecho y puede detectarse en la
exploración física; el dolor puede exacerbarse
con los movimientos o el reflejo de tos. El
punto máximo de dolor en el abdomen
corresponde casi siempre al punto de
McBurney, el cual se encuentra localizado a
dos tercios del ombligo en una línea trazada
del ombligo a la espina iliaca anterosuperior
derecha. (Hernández, J. et al 2020)
Semiologia
Dentro de las maniobras, puntos dolorosos y
signos des critos se encuentran los
siguientes:
• Punto doloroso de Mc Burney: Punto
doloroso a la palpación en la unión del tercio
medio con el inferior al trazar una línea
imaginaria entre el ombligo y la cresta
illaca derecha.
• Punto de Morris: Punto doloroso en la
unión del tercio medio con el tercio intemo
de la línea umbílico-espinal derecha. Se
asocia con la ubicación retroileal del
apéndice.
• Punto de Lanz: Punto doloroso en la
convergencia de la línea interespinal con el
borde externo del músculo recto anterior
derecho. Se asocia con la ubicación en hue
co pélvico del apéndice.
• Punto de Lecene: Punto doloroso
aproximadamente dos centímetros por
arriba y por afuera de la espina illaca
anterosuperior. Se asocia con la ubicación
retrocecal del apéndice.
• Signo de Sumner: Defensa involuntaria de
los músculos de la pared abdominal sobre
una zona de inflamación intraperitoneal. Es
más objetivo que el dolor a la presión y se
presenta en 90% de los casos.
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• Signo de Blumberg: Dolor en fosa iliaca
derecha a la descompresión. Se presenta en
80% de los casos.
• Signo de Mussy: Dolor a la descompresión
en cualquier parte del abdomen. Es un signo
tardío de apendicitis ya que se considera en
este momento una apendicitis fase IV.
• Signo de Aaron: Consiste en dolor en
epigastrio o región precordial cuando se
palpa la fosa ilíaca derecha.
• Signo de Rovsing: Dolor en fosa iliaca
derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda,
es explicado por el desplazamiento de los
gases por la mano del explorador del colon
descendente hacia el transverso, colon
ascendente y ciego, que al dilatarse se
moviliza produciendo dolor en el apéndice
inflamado.
Diagnóstico
Los exámenes de laboratorio son de gran
ayuda para evidenciar procesos infecciosos
agudos, parámetros como una leucocitosis
sobre 10.000 con desviación a izquierda y una
PCR elevada.
Zarate, A. et al. 2019
Anamnesis
El interrogatorio es de alta precisión
diagnóstica para determinar la causa del dolor.
Interrogar por el consumo de
antiinflamatorios que puede enmascarar el
cuadro. En la apendicitis aguda, la secuencia
descripta comienza con dolor difuso en
epigastrio, seguido de náuseas y vómitos.
Luego se generaliza y posteriormente, se
localiza en la fosa ilíaca derecha (cronología de
Murphy). El paciente puede presentar fiebre y
anorexia. El tiempo de evolución una vez que
se realizó la consulta es de 24 a 48 horas. Y
posteriormente evoluciona a la perforación,
plastrón y peritonitis.
Imágenes Radiografía de tórax.
Tiene indicación precisa ante la sospecha de
perforación de víscera hueca. Radiografía de
abdomen. Puede observarse asas de intestino
delgado dilatadas con niveles en el cuadrante
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inferior derecho. Ecografía abdominal. Tiene Con respecto al mejor esquema antibiótico de
una sensibilidad y especificidad en varios inicio, uno puede optar por alguno de los
estudios de 83% y 93%, y ayuda al diagnóstico siguientes regímenes:
diferencial. ECG. Para realizar valoración a) Triple terapia: ampicilina,
quirúrgica y descartar patología cardíaca. clindamicina, gentamicina, o
Nogales, J. A. (2017). penicilina, metronidazol,
gentamicina.
Este esquema constituye la terapia tradicional
para niños con apendicitis perforada, ya que
cubre gérmenes Gram -, Gram + y anaerobios,
pero tiene varios inconvenientes: requiere una
administración muy frecuente de antibióticos,
es muy costoso, y en general se usa por un
máximo de 10 días.

b) Doble terapia: cefotaxime +

metronidazol, o ceftriaxona +
aminoglucósido, o
Tratamiento
ceftriaxona + metronidazol.
A pesar de la elevada frecuencia de la
Diversos trabajos han demostrado la eficacia y
apendicitis, existen controversias sobre el
el menor costo de administrar una sola vez por
mejor manejo terapéutico clínico de esta
día ceftriaxona + aminoglucósido, o
enfermedad. Una vez hecho el diagnóstico de
ceftriaxona + metronidazol.
apendicitis aguda, existe consenso en que el
c) Monoterapia:
paciente debe recibir:
piperacilina/tazobactan, o
A. Fluidos endovenosos en cantidad
ceftriaxona.
adecuada en relación a su estado de
Se ha demostrado que la monoterapia o la
hidratación.
doble terapia con alguna de las drogas antes
B. Analgésicos endovenosos.
mencionadas, es tan eficaz como el triple
C. Antibióticos endovenosos
esquema antibiótico.
preoperatorios que cubran un amplio
En síntesis, los tres esquemas impresionan
espectro de organismos gastro-
brindar un excelente resultado terapéutico,
intestinales dado que está
siendo menos costosos y de más fácil
demostrado que el uso de an aplicación, aquellos regímenes que emplean
tibióticos endovenosos
una o dos drogas por día.
preoperatorios reduce la incidencia
Con respecto a la duración ideal del
de abscesos de pared e
tratamiento, en general los distintos
intraabdominales.
esquemas se usan por 7 a 10 días (sumando
vía endovenosa y vía oral). Cuervo, J. (2012)

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