APENDICITIS AGUDA

IM. ROJAS YACTAYO STEFANI

 DEFINICION

• Inflamación del apéndice

vermiforme que se traduce
como un cuadro inflamatorio
abdominal.
• Latín appendere: Colgar
• Griego itis: inflamación
 Anatomía:
El apéndice es un órgano vestigial que se desarrolla a partir del
intestino medio del embrión.
El apéndice cecal representa la parte inferior
del ciego primitivo.
Forma: pequeño tubo cilíndrico, flexuoso,
implantado en la parte inferior interna del
ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal,
en la confluencia de las tres cintillas del
intestino grueso.
Dimensiones: varían desde 2,5 cm hasta 23
cm, su anchura de 6-8 mm siendo el
promedio aproximadamente 9 cm, es mayor a
nivel de la base del órgano.
Posición
• El apéndice puede adquirir una posición normal en fosa ilíaca derecha, en región lumbar derecha
delante del riñón o debajo del hígado (posición alta), en la cavidad pelviana (posición baja) y muy raras
veces en la fosa ilíaca izquierda (posición ectópica). 

• El apéndice en relación al ciego presenta varias situaciones. Si en la ampolla cecal, donde aboca el
apéndice (base del apéndice) trazamos una línea horizontal y otra vertical, entonces el apéndice puede
ser: ascendente, descendente interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra
variedad que adquiera según la posición con respecto a estas líneas.
IRRIGACION
• Recibe irrigación de la arteria apendicular, rama de la
ileocólica que deriva de la arteria mesenterica superior.
La AV es irrigada por la arteria apendicular y está acompañada generalmente de la vena
apendicular que va a unirse a las venas del ciego.
Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides atraviesan directamente la túnica
muscular y van a continuarse con los linfáticos subserosos del apéndice, del ciego, del colon
ascendente, del mesenterio, etc.
Los nervios del AV proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del plexo
mesenterio superior.
 EPIDEMIOLOGÍA

Condición quirúrgica más común de Abdomen Agudo.

1 de cada 15 personas (7 % ) lo presenta en alguna vez de su

vida.
rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad es mayor
por lo dificultoso del diagnóstico y porque el organismo adolece
de un buen sistema de defensa
Mayor incidencia entre 7 y 30 años de edad.
Masculino > Femenino (20 % más).
Mayor de 30 años Masculino = Femenino
 Apendicitis Aguda en el Perú
En el año 2013, la tasa de apendicitis fue 9,6 x 10 000 habitantes. La
región con la mayor tasa de incidencia fue Madre de Dios (22,5 x 10
000 hab.). Por otro lado, la región con la menor tasa de incidencia
de apendicitis fue Puno (2,7 x 10 000 hab.). Las demás tasas de
incidencias se encuentran detalladas por departamentos y grupo etario
en la tabla 1.
ETIOLOGÍA
la inflamación del apéndice es secundaria a una obstrucción de la
luz apendicular en un 85%, causada por la presencia de una
hiperplasia linfoide o un fecalito. Otras causas mucho menos
frecuentes de obstrucción son: restos de vegetales o semillas,
restos de bario de estudios previos, la torsión apendicular, la
presencia de áscaris y tumores, como el carcinoide.
En el 15% restante la causa es desconocida.
PATOGENIA
Secreción de mocoDistención luminal
Crecimiento bacteriano
Aumento de la presión intraluminal

Obstrucción delHiperplasia linfoide

lumen apendicular
Fecalitos
Tumores
Cuerpos extraños
 Ac
O u Fa
cl m lta
ul de
u aci
dr
ón
si de en
ó m aj
oc e
Obstrucción de flujo n o
linfático y venoso.
Proliferac
Estasis ión Aumento de la presión
intestinal bacterian intraluminal
a

Mayor presión venosa de los capilares

Oclusión de capilares y vénulas

Fiebre
Absorción
Isquemia
Taquicardia
de toxinas
Bacterias
Leucocitosis
Congestión e inflamación
Infección de
Irritación > P.
la serosa y Dolor Infartos Perforación
peritoneal Arteriolar
peritoneo

Anaerobios

Aerobios La infección producida

por la apendicitis
aguda es típicamente
polimicrobiana.
FORMAS
ANATOMOPATOLÓGICAS
A.A. no complicada

Apendicitis ●
Edema y congestión de la serosa
Congestiva o ●
Aumento de bacterias
●
Reacción del tejido linfoide
Catarral

Apendicitis ●
Compromiso vascular
●
Ulceraciones pequeñas
Supurada o ●
Exudado fibrino purulento
●
No perforación de pared apendicular
Flemonosa
A.A. complicada

Apendicitis ●
● Áreas de color rojo oscuro
●
● Microperforaciones
Gangrenosa o ●
● Liquido purulento
Olor fecaloideo
Necrótica
●
●

●
● Perforación, borde antimesentérico
Apendicitis ●
● Liquido peritoneal purulento
●
● Plastrón apendicular
Perforada ●
● Absceso apendicular
CUADRO CLÍNICO
 SINTOMAS 50 % de los pacientes presentan la clasica secuencia visceral - somática

• Dolor
• Anorexia
Primera fase – fase • Nauseas
visceral ó prodrómica • Vómitos
• Fiebre

• Se inicia casi siempre al cabo de 4 – 6

horas.
• Dolor localizado en el cuadrante inferior
Segunda fase –
derecho del abdomen. (PUNTO DE
Fase somatica
mcburney)
• Dolor de gran intensidad, definido e
irradiado a genitales.
La cronología de Murphy comprende un orden de aparición de síntomas: dolor,
nauseas, vómito y temperatura.

 El dolor está siempre presente, inicio en epigastrio.

 Náuseas y vómitos reflejos.
 Temperatura comienza a elevarse a las 2 hrs.
 Dolor abdominal generalizado 4 hrs.
 Náuseas y vómitos por inflamación peritoneal.
 Dolor localizado a las 6 hrs.
 En Fosa ilíaca derecha.
 Fiebre

A la cronología de Murphy podemos incluir lo siguiente:

 Hipertono de la región Fosa Ilíaca derecha.

 Dolor a la descompresión después de la 6ta. Hora.
 Calma traidora de Dieulafoy: el dolor desaparece a las 10 - 12 hrs., el
apéndice se perforó.
 Dolor agudo: a las 12 Hrs de iniciado el cuadro por la presencia de peritonitis
generalizada.
 Apendicitis

Es más
más difícil
difícil establecer
establecer elel diagnóstico
diagnóstico Se presenta en 1 dede 2000
2000 embarazos.
embarazos. Aunque la incidencia de apendicitis
apendicitis en
La
La progresión
progresión más más rápida
rápida aa una
una rotura
rotura Es
Es mas común en los dos primeros adultos mayores es es menor
menor que
que en
en
y la
la incapacidad del del epiplón
epiplón mayor trimestres.
trimestres. pacientes más
más jóvenes
jóvenes
subdesarrollado
subdesarrollado Nauseas y vómitos reiniciados al La
La morbilidad yy mortalidad
mortalidad son altas
La
La perforación
perforación yy complicaciones
complicaciones sonson principio
principio del
del primer
primer trimestre,
trimestre, El
El diagnóstico
diagnóstico dede apendicitis
apendicitis puede
puede
mas frecuentes.
frecuentes. descartar
descartar apendicitis. ser más sutil
sutil y menos
menos típico que en
Dolor
Dolor -- 82%
82% Leucocitos
Leucocitos por
por encima
encima dede 15000
15000 oo personas
personas másmás jóvenes
jóvenes yy es
es necesario
necesario
Mareos
Mareos –– 79%79% 20000
20000 XX ul. conservar un un índice
Pierda
Pierda del
del apetito
apetito –– 75%
75% La
La ultrasonografía
ultrasonografía yy laparoscopia
laparoscopia son
son alto de
de sospecha.
sospecha.
Vómitos – 66% útiles. En sujetos
sujetos mayores
mayores de de 80
80 años
años se
se han
han
Fiebre – 47% notificado
notificado tasas
tasas dede perforación
perforación de
de
Diarrea-
Diarrea- 16%
16% 49% y mortalidad de
49% y mortalidad de 21%. 21%.
 Punto de Mc Burney

A la palpación el punto
máximo de dolor se percibe
a 3.5 cm. de la espina ilíaca
antera superior, sobre una
línea imaginaria que se une
con el ombligo, o en la
unión del tercio distal con el
medial.
Signo de Blumberg Signo de Rovsing

Signo del obturador

Signo del psoas

1. Signo de Blumberg: El dolor a la descompresión se provoca al retirar en forma brusca la mano, se presenta
en el 80% de los casos.
2. Signo del Psoas: Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca derecha hasta provocar un suave dolor y se
aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el
miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular
movilizando el ciego y proyectándolo contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen lo que
provoca dolor.
3. Signo del Obturador: Se lo provoca flexionando la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una
rotación interna pasiva de la extremidad inferior mientras el paciente está en posición supina lo que causa
dolor en caso de apendicitis pélvica.
4. Signo de Thorkild Rovsing: Dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda, es explicado por
el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon descendente hacia el transverso, colon
ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en la apéndice inflamada.
DIAGNÓSTICO

Exploración
HC Dx
física

• Dolor
• Nauseas – vómitos
• Anorexia - hiporexia
• Fiebre
• Estreñimiento ocasional.
 PRUEBAS DE
LABORATORIO

Hemograma:

• Leucocitosis mayor de 10,000 / mm3

• Leucocitosis mayor DE 18,000 / mm3 podría significar
apendicitis complicada
• Neutrofilia (95% casos)
• Desviación a la izquierda: > 5 % abastonados
• Examen de orina completo
 EXAMENES POR IMAGENES

Radiografía simple de abdomen: utilidad limitada

a) Estudio del patrón gaseoso del intestino
b) Impactacion fecal

Ecografía abdominal:
a) Sensibilidad de 85 % - especificidad de 90 %
b) Ayuda en el diagnostico diferencial en mujeres
c) Su valor en diagnósticos dudosos

• Aumento del diámetro transverso del apéndice > 6 mm

• Engrosamiento de la pared del apéndice > 1mm
TAC • Realce anormal y heterogéneo de la pared
• Edema submucoso
Escala de Alvarado
 COMPLICACIONES

PERFORAC PILETROMBOFL
EBITIS
ION SUPURATIVA

PERITONIT OBSTRUCCIO
IS N INTESTINAL
 EL TRATAMIENTO ES QUIRURGICO

APENDICITIS AGUDA APENDICECTOMIA

SIN PERFORACION INMEDIATA

APENDICITIS CIRUGIA: PREPARACION CON LIQUIDOS

PERFORADA CON
EV – CORREGIR EL DESEQUILIBRIO HIDRO
PERITONITIS
ELECTROLITICO – ANTIBIOTICOS SISTEMICO
APENDICITIS CIRUGIA:
PERFORADA CON PREPARACION MAS
PERITONITIS DIFUSA PROLONGADA, PERO NO MAS
DE 3 HORAS

APENDICITIS CIRUGIA:
PERFORADA CON PREPARACION, SIGNOS VITALES
ABSCESO - LEUCOCITOSIS Y TAMAÑO DE
PERIAPENDICULAR
LA MASA
 TRATAMIENTO
QUIRURGICO

CIRUGIA CIRUGIA
CONVENCIONAL LAPAROSCOPICA
CIRUGIA CONVENCIONAL

• INCISION TRANSVERSA ó de ROCKY DAVIS

• INCISION OBLICUA o de Mc BURNEY
• INCISION MEDIANA INFRAUMBILICAL
• INCISION PARAMEDIANA DERECHA
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
 INCISIONES (estadío, dx certeza, posición y experiencia del
cirujano).
a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz
umbilical y se centra en la línea medio clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y
EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales)
d) Medianas (más en mujeres).
TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
APENDICECTOMIA:
1.- Localización del apéndice
2.- Transección del meso (arteria)
3.- Sección de la base (coprostasia)
4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o combinación de
ambos,pto. En Z o jareta)
PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + Drenaje)
PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)
APENDICE NORMAL
COMPLICACIONES:
Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo
2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula
4° o 5° día: Infección de herida
7° día: Absceso Intrabdominal
10° día o más: Bridas o Adherencias.
COMPLICACIONES
Infección de Herida Operatoria:
- 5% No perforadas
-30 % Perforadas
Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y no siempre quirúrgicos)
Fístula Cecal o Estercorácea (generalemente cierran
espontáneamente)
Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)
Ileo Paralítico (más de 72 horas)
GRACIAS