APENDICITIS

OBJETIVOS

• Repasar la anatomía y función del apéndice

• Recordar la fisiopatología de la apendicitis
• Conocer las fases y etapas de la apendicitis
• Conocer la clínica de apendicitis para llevar a cabo el correcto manejo
terapéutico

Generalidades

Apéndice

Embriologia
En la sexta semana del desarrollo embrionario humano, el apéndice y el ciego aparecen como
evaginaciones del extremo caudal del intestino medio. La evaginación apendicular, inicialmente
observada en la octava semana, se comienza a elongar alrededor del quinto mes para adquirir
un aspecto vermiforme.

Anatomía

El apéndice vermiforme es una prolongación del ciego que nace de su pared medial 2 o
3 cm inferiormente al orificio ileal. El apéndice vermiforme presenta por lo general la
forma de un tubo cilíndrico más o menos flexuoso Mide de 7 a 8 cm de longitud y de 4
a 8 mm de diámetro.
Presenta una luz en su interior que se abre al ciego y tiene un diámetro que varía de 3-
8mm

Irrigación

El apéndice vermiforme está irrigado por la arteria apendicular, que suele originarse de
la arteria cecal posterior, y a veces de la arteria ileocólica, que es rama de la mesentérica
superior, quien es rama a su vez de la aorta abdominal, esta arteria se origina por detrás
del íleon terminal, entrando en el mesoapéndice cerca de la base del apéndice. Las venas del
ciego son satélites de las arterias y tributarias de la vena mesentérica superior.
Los vasos linfáticos del ciego siguen el trayecto de los vasos sanguíneos, atravesando a
menudo pequeños nódulos linfáticos prececales y retrocecales, y se drenan en los
nódulos linfáticos ileocólicos
Los nervios del ciego proceden del plexo celíaco por medio del plexo mesentérico
superior.

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Configuración.

El apéndice vermiforme se dispone, con relación al ciego, de manera muy variable. Lo

más frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego (situación normal
o descendente).
A veces se dirige, siguiendo una dirección oblicua o transversal, por la cara anterior del
ciego (situación prececal) o por su cara posterior (situación retrocecocólica);
A veces bordea de izquierda a derecha el fondo del ciego y asciende por su cara lateral
(situación subcecal)
Finalmente puede dirigirse oblicua o transversalmente en sentido medial, inferior al
íleon (situación medial).

Capas

• Serosa externa: extensión del peritoneo.

• Muscular externa
• Submucosa
• Mucosa

Función

En la actualidad se sabe que es un órgano inmunitario que participa de forma activa en

la secreción de inmunoglobulinas, en particular inmunoglobulina A (IgA).

Apendicitis

Antecedentes
A pesar de la función preponderante de este órgano en la atención a la salud hoy día, el apéndice
humano no se identificó hasta el año de 1492. Leonardo da Vinci dibujó el apéndice en sus
dibujos anatómicos, pero éstos no se publicaron hasta el siglo xviii.1 En 1521, Berengario Da
Capri y en 1543, Andreas Vesalius publicaron dibujos que reconocían el apéndice.

Se da el crédito a Jean Fernel en ser el primero en describir la apendicitis en un estudio publicado

en 1544. Informó sobre una niña de siete años de edad cuya diarrea trató con dosis de
membrillo, una fruta parecida a la manzana utilizada en remedios folclóricos. La niña presentó
dolor abdominal y falleció. En la necropsia, se observó que el membrillo había obstruido la luz
del apéndice, causado necrosis y perforación.3 En 1711 Lorenz Heister efectuó la primera
descripción de la apendicitis característica.

La primera apendicectomía conocida fue realizada en 1736 por Claudius Amyand en Londres.
Operó a un niño de 11 años de edad con hernia escrotal y una fístula fecal. Dentro del saco de
la hernia, Amyand describió un apéndice perforado rodeado por epiplón. Se efectuó amputación
del apéndice y epiplón. El paciente fue dado de alta un mes después en buen estado. Fue hasta
un siglo después que la apendicitis se reconoció ampliamente como una causa frecuente de
dolor en la fosa iliaca derecha y se recomendó la apendicectomía como tratamiento en una
etapa temprana.

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En 1886, Reginald H. Fitz presentó sus hallazgos en relación con la apendicitis y recomendó
considerar el tratamiento quirúrgico. En 1889, Charles McBurney publicó su artículo de
referencia en New York State Medical Journal donde describió las indicaciones para la
laparotomía temprana en el tratamiento de la apendicitis.

Es la inflamación del apéndice, que puede ser una infección local, o incluso una infección
generalizada

Fisiopatología y bacteriología

Fisiopatología y bacteriología La apendicitis se produce por obstrucción luminal. El

apéndice es vulnerable a ella por su escaso diámetro luminal en relación con su longitud.
La obstrucción de la luz proximal del apéndice eleva la presión de su porción distal, por
la secreción de moco y la producción de gas por bacterias en su interior. Con la
progresiva distensión del apéndice, el drenaje venoso se altera, lo que provoca isquemia
mucosa. Al continuar la obstrucción, sobreviene isquemia en todo el espesor del
apéndice, que, en última instancia, produce perforación. La proliferación bacteriana en
el apéndice se debe a estasis bacteriana distal a la obstrucción. Ello resulta significativo,
puesto que la proliferación induce liberación de un mayor inóculo bacteriano en caso de
apendicitis perforada. El tiempo transcurrido desde el inicio de la obstrucción hasta la
perforación varía entre pocas horas y pocos días. La presentación tras la perforación es
asimismo variable. La secuela más común es la formación de un absceso en la región
periapendicular o la pelvis, aunque a veces se produce perforación libre, que deriva en
peritonitis difusa.3 Dado que el apéndice es una evaginación del ciego, su flora es similar
a la del colon. Las infecciones asociadas a apendicitis deben considerarse
polimicrobianas, y su cobertura antibiótica incluye fármacos contra bacterias
gramnegativas y anaerobias. Entre los aislamientos frecuentes se cuentan Escherichia
coli, Bacteroides fragilis, enterococos, Pseudomonas aeruginosa y otros.

1. Obstruccion de la luz apendicular: se da una obstruccion de asa cerrada, esta

puede ser debida a fecalitos, material vegetal que se solidifica y por hipertrofia
del tejido linfoide, que aumenta de tamaño por un proceso infeccioso o
inflamatorio, obstruyendo la luz y provocando apendicitis. Tambien puede
obstruirse por parasitos como el áscaris lumbricoides, neoplasias o un cuerpo
extraño. Los fecalitos y el tejido linfoide son las dos causas mas comunes.
2. Luego tenemos la distension del apéndice, que es debida a que aumenta la
secresion de la mucosa aprendicular.
3. Luego aparece dolor difuso en la parte media del abdomen debido a que se
activan las vias aferentes viscerales, lo que produce un dolor visceral, dolor
inespecífico., es un dolor referido a la parte media del abdomen y el epigastrio
pero no es bien definido sino que es difuso en la pared abdominal.
4. Luego aparecen nauseas y vomitos, esto es debido a la distension del apéndice
que de forma refleja produce nauseas y vomitos y también a la proliferación
bacteriana dentro del apéndice.

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 5. Se produce ingurgitación y congestion vascular, porque aumenta la presión
dentro del apéndice producto de la distension, lo que hace que se sobrepase la
presión venosa y esto hace que las venas colapsen por lo que se produce la
ingurgitación y congestion.
6. Aumenta la distension entonces ahora aparece dolor en fosa iliaca derecha,
debido a que se afecta la capa serosa y el peritoneo parietal, recordando que el
apéndice esta ubicado en fosa iliaca derecha, entonces cuando se afecta la capa
serosa siendo esta la mas externa histológicamente hablando, esta puede
inflamar o irritar el peritoneo parietal de la fosa iliaca derecha y provocar el
dolor.
7. Por ultimo se produce perforación del apéndice por la falta de irrigación que
daña las paredes, se compromete tanto la irrigación venosa como arterial. El
aumento en la proliferación bacteriana y también la necrosis, todo eso ayuda a
que se produzca la perforación.

Etiología

Intraluminales

• Cuerpos extraños
• Parasitosis (Enterobius vermicularis, Áscaris lumbricoides)
• Fecalitos o coprolitos
Extraluminales

• Hiperplasia del folículo linfoide (Mas común en niños)

• Tumor del ciego
• Bridas y acodamiento

Etapas de la apendicitis

• No complicada
Congestiva o catarral

• Obstrucción en luz apendicular

• Aumento de la presión intraluminal provocando obstrucción venosa y de
linfáticos
• Macroscópicamente habrá edema y congestión de la serosa
Flemosa o supurativa

• La mucosa presenta pequeñas ulceraciones o en ocasiones es completamente

destruida, hay una invasión de enterobacterias y la secreción se convierte en
mucopurulenta endoluminal, de ahí viene una producción de neutrófilos,
linfocitos y eosinófilos, estos invanden hasta la capa serosa del apéndice.
• Macroscópicamente veremos: intensa congestión, edema, coloración rojiza y
con exudado fibrino-purulento.

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Complicada
Gangrenada

• Proceso efitematoso intenso

• Color verdoso, purpura o rojo oscuro
• Se produce gran cantidad de liquido purulento y olor fecaloide
• Microperforaciones en la serosa
Perforada

• Se perfora mayormente en la parte media, debido a que al fecalito no poder salir

del apéndice, se obstruye en la parte media, provocando una compresión y
menos riego sanguíneo.
• Perforaciones pequeñas que se van haciendo más grandes.
• Peritonitis franca
• Liquido purulento y fétido.
• Se perfora en el borde anti mesentérico por fecalitos.

Cuadro apendicular
¿Cuáles son los síntomas clásicos? En primer lugar, ocurren síntomas inespecíficos. Los pacientes
pueden observar cambios en el hábito intestinal, malestar y quizá dolor abdominal vago,
intermitente, de tipo cólico, en el epigastrio o en la región periumbilical. Más tarde, en 12 a 24
h, el dolor migra hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen, donde se torna más agudo y
puede ubicarse de manera definitiva a causa de la inflamación transmural cuando el apéndice
irrita el peritoneo parietal. La situación del peritoneo parietal puede relacionarse con resistencia
muscular localizada. Los pacientes con apendicitis más a menudo reportan que la náusea, si está
presente, apareció después del desarrollo de dolor abdominal, lo que puede ayudar a diferenciar
a estos pacientes de aquellos con gastroenteritis, por ejemplo, cuando ocurre primero la náusea.
El vómito, si se presenta, también ocurre después del inicio del dolor abdominal y por lo general
es leve y escaso. Así, deben valorarse con cuidado el momento de inicio de los síntomas y las
características del dolor del paciente y cualquier otro dato asociado. La anorexia es común, de
forma que debe cuestionarse el diagnóstico en ausencia de este síntoma

Diagnostico:
Se hace evaluando los signos y síntomas, la aparición cronológica de los signos y
síntomas.
Cronología de Murphy
Primero aparece el dolor abdominal, segundo aparecen las nauseas y los vómitos y de
tercero aparece la fiebre.

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Tríada de Dieulafoy:
1. Hipersensibilidad de la piel.
2. Contracción muscular refleja (defensa muscular).
3. Dolor a la presión en el punto de MacBurney;
En niños

• Irritabilidad
• Aletargados
• Anorexicos
Embarazadas

• Los síntomas son confundidos con los producidos por el embarazo, asimismo la
leucocitosis es normal en estas pacientes.
• El aumento del útero facilita la torción o angulación provocando la obstrucción,
la posición mas frecuente es la retrocecal y subserosa
• Puede producir parto prematuro y muerte en útero por sepsis y peritonitis.

Signos apendiculares

Punto de McBurney
• Es el punto máximo de dolor, se encuentra a 3.5 a 5 cm de la espina iliaca
anterosuperior derecha.
Signo de Blumberg
• Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.
Signo de Rovsing
• La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney
en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el
sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).
Signos del obturador
• Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera
hacia adentro.
Signos de psoas
• La maniobra se realiza con el paciente en decúbito lateral izquierdo, el examinador
realiza una hiperextensión de cadera derecha, y si genera dolor se considera
positiva. Esto sucede en un apéndice retrocecal que esta en contacto con musculos
de la cadera por lo que ese movimiento produce movimiento del apéndice lo que
produce dolor.

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Signo de Infante Díaz

• Consiste en indicarle al paciente que se pare de puntillas y que deje caer los talones
con rapidez hacia el suelo, se define positivo cuando esto ocasiona dolor en el
abdomen.
Puntos Apendiculares
PUNTO DE LECENE
• Se obtiene presionando a 2 travesees de dedo por encima y por detrás de la EIAS
derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retro-cecales y ascendentes
externas.
PUNTO DE MORRIS
• Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se observa en
apendicitis ascendente interna.
PUNTO DE LANZ
• El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión del 1/3
externo derecho y 1/3 medio de la línea bi-espinosa. Se obtiene cuando el apéndice
tiene localización pélvica.
Criterios de evaluación de la escala diagnóstica de Alvarado

Criterio Valor
Dolor en cuadrante inferior derecho 2
Signo de Blumberg positivo 1
Migración del dolor 1
Náuseas o vómito 1
Anorexia 1
Temperatura oral superior a 37,2 °C 1
Recuento de leucocitos mayor de 10.000 por mm3 2
Neutrofilia mayor de 72% 1

Criterios de decisión de la escala diagnóstica de Alvarado

Decisión Puntaje
Baja probabilidad de apendicitis -3
Considerar más pruebas de imágenes 4-6
Alta probabilidad de apendicitis +7

Escala diagnóstica de Alvarado Modificada

a) 1-4 considerar otra causa, manejo conservador

b) 5-6 observacion e ingreso hospitalario. Posible cuadro, realizar TAC
c) 7-10 certeza de apendicitis, practicar abordaje qx

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Escala de RIPASA
La escala The Raja Isteri Pengiran Anak Saleha appendicitis (RIPASA) es relativamente
nueva. Fue elaborada en 2010 en el Hospital RIPAS, al norte de Borneo, en Asia, y
presenta una mejor sensibilidad (98%) y especificidad (83%). La interpretación de la
escala de acuerdo al puntaje sugiere 4 grupos de manejo: a) <5 puntos (improbable,
observación del paciente); b) 5-7 puntos (baja probabilidad, observación en urgencias,
realizar ultrasonido abdominal); c) 7.5-11.5 puntos (alta probabilidad, valoración por
cirujano y preparar para apendicectomía); y d)>12 puntos (diagnóstico de apendicitis,
apendicectomía)

Criterio Puntaje
Hombre 1
Mujer 0.5
<39.9 años 1
>40 años 0.5
Extrajero 1

Dolor en FID 0.5

Nauseas/ vomitos 1
Dolor migratorio 0.5
Anorexia 1
Síntomas <48h 1
Síntomas >48h 0.5

Hipersensibilidad en FID 1
Resistencia muscular voluntaria 2
Rebote 1
Rovsing 2
Fiebre >370C <390C 1

Leucocitosis 1

Examen general de orina negativo 1

Datos de laboratorio

HEMOGRAMA:
• Leucocitosis: 10,000 a 16,000 celulas / mm3
• Neutrofilia con Desviación Izquierda
• 86% de px tiene hemograma patológico

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EXAMEN DE ORINA:
• Patológico en 25 % de casos
Estudios de imagen

RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE

• Fecalito: 14% de casos
• Asa Centinela con niveles hidro-aéreos: aparición de un asa dilatada en la parte
media del abdomen que contiene gas.
• Borramiento del Psoas
• Aire subdiafragmático en perforación
• Apéndice lleno con gas
En el ultrasonido: vamos a encontrar que
• Hay un engrosamiento de la pared
• hay un amento del diámetro apendicular
• Aumento del flujo intra y extraparietal
Complicaciones
• Perforación: ocurre en 20 % de pacientes (80 – 90 % en lactantes y 30 % en
ancianos)
• Peritonitis difusa.
• Plastrón apendicular: masa dolorosa en el cuadrante inferior derecho o en
pelvis. La masa es un flemón inicialmente la que después contiene pus.
• Pileflebitis: es la tromboflebitis séptica de la vena porta, como consecuencia de
la migración de trombos sépticos provocando fiebre, elevada, escalofríos e
ictericia.
• Infección de herida operatoria: ocurre en 10 % de apendicitis perforada.
• Absceso residual intraabdominal.
Tratamiento
1. Se debe obtener la consulta con el servicio de cirugía antes de obtener estudios
de imagen cuando se considera que no hay dudas sobre el diagnóstico. Los
pacientes no deben recibir nada por vía oral y es indispensable el acceso
intravenoso (IV) y la administración de líquidos. El tratamiento de la apendicitis
aguda es la apendicectomía.
2. Se controla el dolor con analgésicos opiáceos, como fentanilo, 1 a 2 μg/kg IV cada
1 a 4 h o bien, morfi na, 0.1 mg/kg.
3. Los antibióticos administrados antes de la intervención quirúrgica disminuyen la
frecuencia de infecciones posoperatorias de la herida o, en casos de perforación,
la formación de abscesos posoperatorios. Se han recomendado diversos
esquemas de antibióticos con actividad contra anaerobios, enterococos y
microflora intestinal gramnegativa, como piperacilina/tazobactam, 3.375 g IV, o
ampicilina/sulbactam, 3 g IV. Se consulta con el cirujano el esquema de
antibióticos y el momento oportuno para su administración.
4. Cuando hay dudas sobre el diagnóstico, se efectúa el ingreso para observación,
exámenes seriados y la consulta con el servicio de cirugía. Ésta es una opción

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 segura en personas con riesgo alto (niños, ancianos, embarazadas o individuos
con inmunodepresión).
5. En pacientes estables, de aspecto no tóxico, con analgesia adecuada, que
pueden tolerar la hidratación oral, no tienen trastornos concomitantes
importantes y pueden regresar para revaloración en un lapso de 12 h, se puede
considerar el alta y el seguimiento en 12 h.

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 BIBLIOGRAFIA

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