APÉNDICE

Dr. José Asilis Záiter

ANATOMÍA
- El apéndice es un divertículo verdadero del ciego que se origina en su cara posteromedial (ostium) donde convergen las tenias
del colon, unos 2.5 cm por debajo de la válvula ileocecal. Sus extremos se denominan base y vértice. Tiene una longitud promedio de
8 cm (5 – 35 cm) con un diámetro de 5 – 10 mm. El mesoapéndice es un pliegue triangular de peritoneo que une el apéndice a la cara
izquierda del mesenterio del íleon terminal; contiene los vasos apendiculares y sus ramas.

- La localización del vértice apendicular varía entre los individuos: (a) Retrocecal (64%); (b) Pélvica (32%): (c) Subcecal (2%); (d)
Anteileal (1%); y (e) Retroileal (0.5%).

- Histológicamente es similar al resto del colon. La lámina propia de la mucosa y la submucosa son ricas en linfocitos T y B en
tejido linfoideo: pocos al nacer, aumentan entre los 12-20 años de edad y luego disminuyen; esto se correlaciona directamente con la
incidencia de apendicitis. Presenta una capa muscular circular interna y otra longitudinal externa. Está cubierta por serosa.

- La irrigación arterial proviene principalmente de la a. apendicular, rama de la a. ileocólica. Ocasionalmente existe una arteria
apendicular accesoria, rama de la a. cecal posterior; puede ser causa de sangrado profuso durante una apendicectomía si es
seccionada inadvertidamente.

FISIOLOGÍA
- Produce diariamente un máximo de 2 a 3 ml de fluido que contiene mucina, amilasa y enzimas proteolíticas, que es vaciado
gracias a un gradiente de presión a lo largo de todo el órgano, con una presión intraluminal de 10 mm Hg en el vértice y de 5 mm Hg
en la base.

- La función del apéndice es enigmática. Algunos investigadores han especulado: (a) Sitio de diferenciación de linfocitos B; y (b)
Rol importante en la respuesta inmune de la mucosa ante las bacterias entéricas. Hay quienes sostienen que es un reservorio de
bacterias útiles para repoblar la flora intestinal normal afectada como consecuencia de procesos diarreicos.

CIRUGÍA
Abordajes
Abierto
Laparoscópico

Procedimiento
Apendicectomía

APENDICITIS AGUDA

GENERALIDADES
- Es la inflamación aguda del apéndice cecal. Es la causa más común de emergencia abdominal aguda quirúrgica. Aunque puede
presentarse a cualquier edad, es más común en los adolescentes y adultos jóvenes con una incidencia pico en la segunda y tercera
décadas de la vida. El riesgo de apendicitis de por vida es 6 – 7%.

- Es más común en países industrializados. Sin embargo, no se ha podido relacionar algún factor etiológico.
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ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
- La teoría más aceptada señala a la obstrucción intraluminal como el evento inicial desencadenante, que puede ser causada por
hiperplasia de los folículos linfoideos submucosos (más común en niños), un fecalito (más común en adultos), tumor (más común en
ancianos), parásitos o cuerpo extraño. La secreción continua de moco produce distensión y aumento de la presión intraluminal; en
forma sucesiva ocurre: obstrucción venosa y linfática – isquemia de la mucosa – penetración transmural de bacterias (comunes:
Escherichia coli, Peptoestreptococo, Bacteroides fragilis y especies de pseudomonas) (- supuración) – obstrucción arteriolar – infarto
(gangrena) – perforación – flemón periapendicular / absceso / peritonitis / tromboflebitis séptica vena porta (pileflebitis) – abscesos
hepáticos / Sepsis.

- En un porcentaje apreciable de las apendicitis no perforadas no hay aumento de la presión intraluminal. Esto sugiere que el
aumento de la presión intraluminal es un resultado y no la causa de apendicitis aguda. Se ha propuesto que el evento
desencadenante sería un daño a la mucosa con invasión bacteriana causada por diversos agentes: obstrucción, trauma, isquemia,
dieta bajo en fibras, virus…

- Por lo general, la mayoría de los pacientes presentan inflamación y quizás gangrena, pero no perforación, a las 24 horas del
inicio de los síntomas. La perforación suele ocurrir después de este período de tiempo, y la mayoría de los que se presentan con ella
dan una historia de una sintomatología con una duración mayor de 48 horas.

PATOLOGÍA SEGÚN PRESENTACIÓN

1. Apendicitis no complicada sin masa palpable.
- Puede afectar el apéndice en toda su longitud o parcialmente (generalmente distal). Los primeros cambios macroscópicos
observados son dilatación de los vasos serosos y pérdida del brillo de esta capa. Progresivamente, aumenta el diámetro apendicular
por edema y dilatación, exudado en la luz con formación de abscesos (supurativa) y engrosamiento del mesoapéndice
(periapendicitis). El signo histológico diagnóstico es infiltración neutrofílica de la muscularis propria.

- El proceso pudiera cicatrizar mediante fibrosis. Histológicamente se observa un infiltrado crónico inflamatorio.
Subsecuentemente pudieran presentar cuadros recurrentes de apendicitis (apendicitis aguda recurrente) o persistencia vaga de
síntomas (apendicitis crónica).

2. Apendicitis gangrenosa o perforada con masa periapendicular: plastrón / absceso.

- La necrosis de la pared se asocia con el desarrollo de apendicitis gangrenosa (o necrotizante): la pared se torna friable
mostrando una decoloración púrpura o verde. La necrosis transmural conlleva a perforación.

- Los mecanismos de defensa del huésped localizan el proceso una vez ocurrida la perforación: el apéndice es rodeado de
epiplón y asas delgadas adheridos, resultando en una masa inflamatoria (plastrón) que eventualmente puede formar un absceso.

- Si no se trata, estos cambios pueden progresar de diversas maneras: (a) Sanar mediante fibrosis; (b) Fístula crónica a la piel u
otras vísceras; (c) Formación de abscesos en otros espacios: pélvico, subfrénico, …; (d) Pileflebitis – abscesos hepáticos; o (e) Masa
inflamatoria crónica: palpable en el cuadrante inferior derecho.

- El diagnóstico diferencial de una masa inflamatoria crónica incluye enfermedad de Crohn, yersiniosis, fibromatosis
mesentérica, mesenteritis esclerosante y fibrosarcoma inflamatorio.

3. Apendicitis perforada con peritonitis difusa.

- La perforación no es contenida progresando hacia una peritonitis difusa aguda. Es la principal causa de mortalidad por
apendicitis.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Historia
- La descripción clásica (55%) es un cuadro clínico que inicia con dolor mal localizado en el área periumbilical o epigastrio; al
cabo de 4 a 6 horas, el dolor migra hacia el cuadrante inferior derecho. Característicamente, el dolor precede las náuseas y vómitos.
La anorexia puede estar presente o no, pero la presencia de apetito continuo es inusual y sugiere otro diagnóstico.

- Manifestaciones atípicas incluyen dolor inicialmente localizado en cuadrante inferior derecho u otra región distinta al
epigastrio o periumbilical; dolor en flanco derecho o síntomas genitourinarios (apendicitis retrocecal); diarrea, frecuencia urinaria,
tenesmo y dolor pélvico (apendicitis pélvica); dolor cuadrante superior derecho (ciego alto); dolor mal localizado o no manifiesto
(niños y ancianos). Otros síntomas atípicos o inespecíficos que pueden presentarse inicialmente son indigestión, flatulencia y malestar
general.

Examen físico
Sensibilidad (en cuadrante inferior derecho)
- Es dolor a la palpación o percusión. Máxima intensidad en el punto de McBurney (unión 1/3 externo con los 2/3 internos de
una línea que une la espina ilíaca anterosuperior con la cicatriz umbilical). Presentan inicialmente defensa (contractura muscular)
voluntaria y luego involuntaria en esta zona.

Rebote
- Es dolor a la descompresión súbita del área luego de una palpación profunda. Puede ser provocado indirectamente al toser
(signo de Dunphy), movilizarse, percutir sobre el talón (en infantes) o al brincar.

Signo de Rovsing
- Es dolor en el cuadrante inferior derecho con la palpación del cuadrante inferior izquierdo.

Signo del psoas

- Es dolor en el cuadrante inferior derecho con la extensión de la pierna derecha en dirección hacia su espalda con el paciente
en posición decúbito lateral izquierdo o con la flexión del muslo contra la resistencia de la mano del examinador mientras el paciente
está en posición decúbito supino. Ambas definiciones son aceptadas. Indica apendicitis retrocecal: el apéndice está en contacto con
el m. psoas derecho.

Signo del obturador

- Es dolor en el cuadrante inferior derecho mediante flexión de la cadera y la rodilla derechas seguido de rotación interna de
la cadera derecha. Es indicativa de apendicitis pélvica: contacto con el m. obturador interno derecho.

Otros
- El examen físico debe incluir tacto rectal y vaginal. Los signos se evocan cuando el proceso inflamatorio alcanza el peritoneo
parietal y dependen de la localización del apéndice. Las retrocecales no producen sensibilidad porque no afectan el peritoneo
parietal; más bien el dolor es sordo y la sensibilidad puede ser provocada con examen rectal o pélvico.

- Inicialmente puede haber fiebre y taquicardia ligeras. Éstas aumentan con la progresión del proceso inflamatorio.

LABORATORIO
- No hay prueba de laboratorio específica para apendicitis.

- La mayoría de los pacientes presentan leucocitosis ligera (promedio: 15,000/mm3), neutrofilia relativa y desviación a la izquierda
(aumento en la proporción de formas inmaduras). Hasta un 30% presentan conteo normal de leucocitos pero con un diferencial

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anormal mostrando aumento de las células inmaduras. Solo un 4% está completamente normal.

- El análisis de orina puede mostrar algunas células rojas y blancas si el apéndice está en contacto con la vejiga o el uréter. Los
caribeños deben ser evaluados por falcemia y en las mujeres en edad reproductiva se determina hormona gonadotropina coriónica
humana fracción beta en suero para descartar embarazo, aunque ambas condiciones pueden coexistir con apendicitis.

- La hiperbilirrubinemia (BT >1.0 mg/dL) puede indicar perforación apendicular. La proteína C-reactiva elevada, particularmente si
hay leucocitosis, aumenta la probabilidad diagnóstica de apendicitis.

IMAGEN
Radiografía simple de abdomen
- Puede mostrar un fecalito opaco en el cuadrante inferior derecho (5 – 8%), gas en el apéndice, íleo paralítico localizado,
pérdida de la sombra cecal, imagen borrosa u obliterada del m. psoas derecho, escoliosis derecha de la columna lumbar, cambios
vagos sobre la articulación sacroilíaca derecha y aire o líquido intraperitoneal libre. Sin embargo, su uso no es recomendado porque
carece de sensibilidad y especificidad para diagnosticar apendicitis, además de no ser costo-efectiva.

Ultrasonografía
- La visualización del apéndice ha mejorado con las últimas generaciones de ultrasonógrafos que poseen mayor resolución para
observar estructuras pequeñas. La técnica consiste en aplicar compresión gradual a la pared abdominal para reducir la distancia entre
el transductor y el apéndice, con lo que también se eliminan los artefactos por gas al resultar comprimidas las asas suprayacentes y se
observan las estructuras retroperitoneales para comparación.

- Son signos ultrasonográficos de apendicitis: (a) Inmovilidad; (b) No compresibilidad; (c) Estructura tubular ciega con luz
anecoica, rodeada de una mucosa ecogénica y de la pared cecal adyacente engrosada e hipoecoica; y (d) Aumento flujo sanguíneo en
la pared apendicular (Doppler a color). El signo más útil es engrosamiento del diámetro transverso del apéndice > 6 – 7 mm.

- Al ser operador-dependiente (destrezas clínicas y técnicas variables), esta prueba es muy sensible pero de baja especificidad:
útil cuando encuentra apendicitis, pero no descarta el diagnóstico cuando es negativa. En consecuencia, su papel principal consiste en
ayudar a confirmar el diagnóstico de probable apendicitis, particularmente en mujeres.

Tomografía computarizada
- La imagen del apéndice generalmente se obtiene utilizando uno de los siguientes tres protocolos:
(1) TC abdomen-pelvis estándar con contraste oral e IV
- Son signos sugestivos de apendicitis: (a) Diámetro apendicular aumentando >6 mm con la luz ocluida; (b)
Engrosamiento pared apendicular (>2 mm); (c) Trabeculación grasa periapendicular; (d) Pared apendicular realzada (signo de
isquemia); y (e) Apendicolito (25% casos).

- La presencia de aire o contraste intraluminal en un apéndice con apariencia normal virtualmente excluye el
diagnóstico de apendicitis, no así la no visualización del apéndice.

- Es el protocolo más utilizado porque permite evaluar todo el abdomen y pelvis; de hecho, se encuentra otro
diagnóstico hasta en un 15% de los casos. Tiene como inconvenientes la exposición a radiación (riesgos de teratogenia en
embarazadas y cáncer a largo plazo, particularmente en niños) y el uso de contraste IV (posibilidad de alergia severa o nefropatía,
además de que su administración tarda hasta dos horas).

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(2) TC apéndice focalizada con contraste rectal

- Son signos sugestivos de apendicitis: (a) Trabeculación de la grasa del cuadrante inferior derecho del abdomen; (b)
Engrosamiento pared cecal; y (c) Adenopatía.

- Se obtiene una visualización adecuada de la región periapendicular en 15 minutos.

- Tiene como desventajas importantes: (a) Personal para administrar el contraste rectal y un radiólogo que verifique la
posición; y (b) Solo evalúa el apéndice. Si el estudio resulta negativo, la investigación debe continuar en busca de otras patologías.

(3) TC sin contraste

- Tiene como atractivo que elimina los riesgos del contraste IV y el tiempo consumido con el contraste oral. Sin
embargo, tiene limitaciones importantes: (a) Disminución de la posibilidad de encontrar otras patologías intraabdominales; y (b)
Disminución de la precisión cuando el IMC >25.

- Pudiera tener cierta utilidad en pacientes clínicamente inestables o con falla renal.

- Los tomógrafos helicoidales modernos tienen una resolución excelente, están ampliamente disponibles y son operador-
independiente. Es una modalidad altamente precisa y efectiva para evaluar al paciente con sospecha de apendicitis aguda:
sensibilidad 90% - 100%, especificidad 91% - 99%, valor predictivo positivo 92% - 98% y valor predictivo negativo 95% - 100%.

- En general, cuando el diagnóstico clínico de apendicitis aguda es dudoso, las opciones serían la exploración quirúrgica versus
una TC abdomen-pelvis estándar con contraste IV.

Resonancia magnética
- Signos sugestivos de apendicitis aguda: (a) Engrosamiento apéndice (>7 mm); (b) Espesor pared apendicular >2 mm; y (c)
Signos cambios inflamatorios periapendiculares: trabeculación de la grasa, flemón o absceso.

- Es el estudio de elección para evaluar sospecha de apendicitis aguda en mujeres embarazadas y niños, porque: (a) Evita
exposición a radiación ionizante y (b) Es muy precisa para diagnosticarla: sensibilidad 100%, especificidad 98%, valor predictivo
positivo 98% y especificidad 99%. Estas cifras corresponden a la población general; en embarazadas es similar: 100%, 93.6%, 94% y
100%, respectivamente.

- Limitaciones: costos, disponibilidad (equipo y radiólogo entrenado), mayor duración del procedimiento y degradación con los
movimientos (problema en niños).

DIAGNÓSTICO
- El diagnóstico de apendicitis se fundamenta en los hallazgos clínicos y de laboratorio, y se establece con certeza durante la
cirugía si se procedió según criterio del cirujano o preoperatoriamente con un estudio por imagen (p. ej., TC).

- Ningún síntoma, signo o prueba de laboratorio por sí solo es confiable para diagnosticar o descartar apendicitis. En
consecuencia, el clínico debe utilizar todos los datos obtenidos en la historia clínica y en el examen físico para considerar la posibilidad
de una apendicitis. El síntoma más útil es dolor en el cuadrante inferior derecho (su ausencia hace poco probable el diagnóstico de
apendicitis). La presencia de los signos físicos mencionados aumenta ligeramente la probabilidad diagnóstica. El conteo de glóbulos
blancos tiene poco valor predictivo.

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- Escala de Alvarado modificada

Escala de Alvarado modificada (Alvarado Score)
1 punto
• Dolor cuadrante inferior derecho migratorio
• Anorexia
• Náuseas o vómitos
• Rebote cuadrante inferior derecho
• Fiebre >37.5ºC
2 puntos
• Sensibilidad cuadrante inferior derecho
• Leucocitosis >10,000/μL

§ Es el sistema de puntuación más utilizado para estandarizar la evaluación a partir de criterios clínicos y de laboratorio de pacientes con
sospecha de apendicitis aguda. La puntuación se obtiene sumando los componentes (máxima: 9). En la medida que aumenta tiene
mayores posibilidades de apendicitis. Los estudios de validación lo sitúan como una herramienta útil para triaje: pacientes con puntuación
0 a 3 tienen muy baja probabilidad de tener apendicitis y deben descartarse otros diagnósticos probables; puntuación >4, por tener
variabilidad entre series para diagnosticar apendicitis, deben ser evaluados por un cirujano y/o estudios por imagen.

- Un médico con experiencia suele hacer correctamente el diagnóstico en la mayoría de las veces utilizando la información
obtenida de la historia, el examen físico y el laboratorio. En estas circunstancias, si el diagnóstico es extremadamente probable, se
procede con la cirugía; por el contrario, si es dudoso, se recurre a la observación (por temas de logística: no disponibilidad de estudios
por imagen en un tiempo no mayor de 3 horas) o a estudios por imagen (preferiblemente TC abdominopélvica con contraste IV).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Niños
- Causas quirúrgicas: obstrucción intestinal, malrotación intestinal, intususcepción, torsión ovárica, embarazo ectópico (fem.
posmenarquia), torsión testicular, torsión del epiplón, …

- Causas no quirúrgicas: síndrome urémico-hemolítico, cetoacidosis diabética, peritonitis primaria, falcemia, nefrolitiasis,
faringitis estrepcocócica, gastroenteritis, infección de vías urinarias, neumonía, púrpura de Henoch-Schönlein, enfermedad
inflamatoria pélvica, linfadenitis mesentérica…

Masculinos jóvenes
- Diverticulitis de Meckel, gastroenteritis aguda, enfermedad de Crohn, …

Adultos en edad media o mayores

- Úlcera duodenal o péptica (por presencia de fluido en la corredera parietocólica derecha), colecistitis, pancreatitis,
diverticulitis cecal, diverticulitis sigmoidea (por sigmoides redundante que alcanza el cuadrante inferior derecho), cáncer de ciego
perforado, apendicitis por obstrucción del ostium apendicular por un tumor.

Mujeres en edad reproductiva

- Además de las mencionadas en masculinos jóvenes: ruptura quiste o folículo ovárico, torsión ovárica, embarazo ectópico,
salpingitis aguda, absceso tubo-ovárico, … El diagnóstico de apendicitis aguda puede ser particularmente difícil en este grupo de
pacientes conllevando a una mayor incidencia de diagnósticos erróneos.

Embarazo
- Además de las anteriores incluye condiciones específicas del embarazo: embarazo ectópico, corioamnionitis, labor de parto
prematura, desprendimiento de placenta y dolor del ligamento redondo.

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CONSIDERACIONES ESPECIALES
Niños
- Es la causa más común de emergencia abdominal quirúrgica en niños mayores de 1 año.

- El diagnóstico de apendicitis aguda en niños es difícil por varias razones: (a) Incapacidad para dar una buena historia; (b)
Apendicitis es infrecuente (2 casos por 10,000 entre 0 - 4 años de edad); y (c) El dolor abdominal agudo inespecífico es muy común en
este grupo de edad. En consecuencia, el niño suele presentarse con perforación.

- La distensión abdominal es el signo más consistente en neonatos (hasta 30 días de edad). En niños menores de 2 años,
predominan fiebre y sensibilidad abdominal difusa (por perforación); se ha implicado, además, el pobre desarrollo del epiplón mayor.
En los preescolares (2 – 5 años de edad) es más común fiebre y sensibilidad en cuadrante inferior derecho. En los escolares (6 – 12
años de edad) es muy común fiebre y sensibilidad en cuadrante inferior derecho; la presencia de defensa involuntaria y rebote es más
común cuando ha ocurrido perforación.

- Cuando el diagnóstico es dudoso pero sugestivo, se procede con estudios por imágenes. El mejor es la TC pero la exposición a
radiación ionizante es de alto riesgo para el desarrollo subsecuente de cáncer. El estudio inicial es US, excepto en niños obesos; se
recomienda que los departamentos de emergencia cuenten con imagenólogos bien entrenados en esta técnica para mejorar los
resultados y así limitar la utilización de la TC. Ésta estaría indicada: (a) Sospecha de perforación; (b) Absceso intraabdominal; o (c)
Hallazgos US inespecíficos en los que persiste la sospecha clínica. Se debe hacer énfasis en reducir al mínimo la cantidad de radiación
administrada sin comprometer la calidad del estudio.

Ancianos
- La perforación es más común en este grupo de edad porque tienen una respuesta inflamatoria reducida dando lugar a un
cuadro clínico atípico. La mortalidad es mayor por la coexistencia frecuente de comorbilidades. Por estas razones, todo dolor en el
cuadrante inferior derecho en un anciano debe ser investigado agresivamente, incluyendo TC, si el diagnóstico es dudoso.

Embarazadas
- Es la causa más común de emergencia abdominal quirúrgica en el embarazo. La incidencia de apendicitis es similar a la
población en general. Es más común durante el segundo trimestre y la perforación lo es durante el tercer trimestre.

- El dolor en el cuadrante inferior derecho es el síntoma más común, incluso durante el tercer trimestre en el que ocurre
desplazamiento cefálico de unos cuantos centímetros del apéndice; sin embargo, algunos casos se presentan con dolor en el
cuadrante superior derecho o en el flanco derecho.

- La leucocitosis pudiera ser o no por apendicitis. Normalmente, la mujer embarazada presenta un conteo de blancos 6,000 –
16,000/mm3 durante los primeros dos trimestres y se eleva hasta 20,000 – 30,000/mm3 durante la labor de parto.

- Hay riesgo de aborto espontáneo (o labor de parto prematura) por la cirugía (3 – 5% por apendicectomía no perforada) o por
la perforación (20% - 25% con una mortalidad materna de un 4%).

- El estudio por imagen de elección es ultrasonografía con compresión gradual. Es muy precisa durante el embarazo y carece de
efectos adversos en el feto. Si no es diagnóstica, se recomienda resonancia magnética siempre y cuando esté disponible; de lo
contrario, TC: aun con riesgos por la radiación, generalmente la cantidad que se administra está por debajo del umbral de 5 rads en el
cual se comienzan a observar efectos teratogénicos.

- La decisión de proceder con cirugía se fundamenta en los hallazgos clínicos, estudios de imagen (si se consideraron necesarios)
y criterio clínico. El retraso de una cirugía por más de 24 horas aumenta los riesgos de perforación

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Inmunocomprometidos
- El cuadro clínico de una apendicitis aguda pudiera estar modificado. El síntoma cardinal es dolor abdominal, pero el
diagnóstico diferencial es muy amplio (p. ej., hepatitis, pancreatitis por medicamentos o citomegalovirus, infecciones
intraabdominales oportunistas, malignidades secundarias como linfoma o sarcoma de Kaposi, …), lo que suele retrasar el diagnóstico
y, en consecuencia, aumentar la incidencia de perforación.

TRATAMIENTO
Generalidades
- El tratamiento es apendicectomía de urgencia una vez hecho el diagnóstico de apendicitis aguda. El objetivo es evitar la
perforación; sin embargo, cuando ésta ocurre, la mayoría de las veces está presente al momento de presentación del paciente. Por
otra parte, decisiones agresivas de indicar la cirugía originan un número mayor de apendicectomías negativas.

- El hallazgo por TC de un apendicolito asintomático no es indicación de apendicectomía: no es patognomónico de apendicitis.

- La preparación preoperatoria incluye: (a) Rehidratación y corrección de cualquier déficit electrolíticos si es necesario; y (b) Uso
de antibióticos IV profilácticamente: reduce la incidencia de infección de herida y absceso intraabdominal posoperatorios. La flora del
apéndice se parece a la del colon: incluye aeróbicos gramnegativos (princ., E. coli) y anaerobios (Bacteroides spp.). Basta una sola
dosis preoperatoria en casos de apendicitis no perforada, pero si hay perforación, el uso se extiende cuando menos durante 5 días.

Abordaje
Apendicectomía abierta versus laparoscópica
- En general, la apendicectomía abierta: se practica en menor tiempo, desarrolla menos abscesos intra-abdominales y menos
costos de hospitalización. Por el contrario, la apendicectomía laparoscópica: menos dolor posoperatorio, menor tiempo de estancia
hospitalaria, menos infección de herida y regreso más rápido a sus labores.

- La apendicectomía laparoscópica se prefiere en casos de diagnóstico incierto -particularmente en mujeres en edad

reproductiva-, obesos –mejor exposición- y ancianos –estancia más corta, mayor proporción de alta hacia la casa y no a una facilidad
intermedia y menos complicaciones si no está perforada y mortalidad similar si lo está-.

Apendicitis abierta
- Incisión transversa (Rocky-Davis) u oblicua (McBurney) centralizada sobre el punto de McBurney. Una vez extirpada el
apéndice, el muñón resultante puede ser invaginado o no (no hay diferencias entre ambas opciones en cuanto a incidencia de
adherencias o de infecciones).

Apendicitis laparoscópica
- Utiliza tres puertos: umbilical, suprapúbico y cuadrante inferior izquierdo (esta última localización puede variar).

Apendicitis perforada: incipiente, flemón, absceso o peritonitis difusa.

Incipiente
- Se procede igual que en las no perforadas, pues apenas se encuentra líquido abdominal turbio y, ocasionalmente, algunos
exudados. Debe irrigarse profusamente el área.

Flemón / Absceso
- El flemón o el absceso periapendicular se presentan como masa. Idealmente, deben evaluarse con una TC para confirmar o
descartar la presencia de un absceso; si no lo hay, se denomina flemón.

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- En casos de flemón, la cirugía pudiera resultar difícil por la presencia de adherencias densas e inflamación, predisponiendo a
enterotomía accidental, formación de fístula enterocutánea, absceso intraabdominal posoperatorio, … Por estas razones, una opción
muy recomendable es tratarlo conservadoramente con hidratación, antibióticos IV y vigilancia estrecha difiriendo la apendicectomía
de intervalo. Por el contrario, si el paciente presenta evidencias de falla al tratamiento (obstrucción intestinal, sepsis, dolor
persistente, fiebre o leucocitosis), debe ser sometido a apendicectomía urgente.

- El absceso puede ser drenado dirigido por TC o por US o por vía abierta abdominal extraperitoneal (absceso en CID) o
transrectal (pélvico). Se difiere la apendicectomía de intervalo.

- La apendicectomía de intervalo es la excisión del apéndice aproximadamente 6-8 semanas después que la inflamación haya
cedido. Es controversial con proponentes a favor y otros en contra. En general, se recomienda para descartar una neoplasia
apendicular (razón principal) y apendicitis recurrente (5-38%). En individuos mayores de 40 años de edad es recomendable practicar
una colonoscopía antes del procedimiento (para descartar un carcinoma de ciego).

Peritonitis difusa
- El cuadro clínico es el de un síndrome peritoneal agudo. Hay diseminación generalizada de pus y material fecal. Si el
abordaje es abierto, la incisión de elección es una mediana infraumbilical. En caso de que el diagnóstico se haga durante la cirugía, la
incisión puede extenderse medialmente o se practicaría una segunda incisión (mediana). La conducta corresponde al de una
peritonitis: lavado peritoneal generalizado. El apéndice es extirpado.

Apéndice normal
- Es el hallazgo de un apéndice sin patología durante una cirugía con el diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda. Ocurre
en un 15% de los casos, siendo mayor en niños, mujeres en edad reproductiva y ancianos. Lo ideal sería evitar esta situación pues la
cirugía implica posible morbilidad y costos.

- Ante el hallazgo de un apéndice normal, ésta debe ser extirpada porque: (a) Descartar apendicitis entre los diagnósticos
diferenciales si eventualmente ocurren nuevos episodios de dolor abdominal; y (b) Puede haber apendicitis aun con apéndice
aparentemente normal. Previamente, debe extenderse la exploración en busca de otras patologías, particularmente el íleon
(enfermedad de Crohn, diverticulitis de Meckel, …) y los genitales internos en la mujer.

- Dos situaciones a considerar: (a) La existencia de una cicatriz previa en los cuadrantes inferiores del abdomen no descarta la
posibilidad de que el apéndice no haya sido extirpada; y (b) Algunas apendicectomías practicadas erróneamente de manera parcial
recurren el ataque en el segmento remanente.

Apendicectomía incidental
- Es la extirpación del apéndice aparentemente normal durante una cirugía practicada por otros motivos. El escenario usual es
una cirugía ginecológica. Ha sido muy controversial: prevención de morbimortalidad ante una eventual apendicitis versus morbilidad
adicional (mínima) y probabilidades (es muy rara a partir de los 35 años). Sería más útil en la población pediátrica y adolescente y,
quizás, en los adultos jóvenes. La decisión final depende del criterio del cirujano, preferentemente documentada en el
consentimiento informado.

Complicaciones posoperatorias
Infección sitio quirúrgico
- La infección del sitio quirúrgico es la complicación posoperatoria más común: herida quirúrgica o intraabdominal.

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- La infección de la herida quirúrgica se trata abriendo la piel y el tejido celular subcutáneo con empacamiento de gasas, que
son cambiadas 1 – 2 veces por día. El cierre del defecto es por segunda intención. Raras veces requiere uso de antibióticos
sistémicos.

- El absceso intraabdominal generalmente se trata con drenaje percutáneo o transrectal dirigido por imagen (TC o US) o
quirúrgico utilizando las vías extraperitoneal (preferiblemente) o transperitoneal. Se administran antibióticos IV. Los drenajes son
retirados gradualmente.

Fístula fecal
- Puede aparecer después del drenaje simple (sin apendicectomía) de un absceso periapendicular. Es rara. Suele cerrar
espontáneamente con drenaje del área periapendicular.

Obstrucción intestinal
- Puede presentarse en casos de apendicitis aguda perforada contenida (un asa se adhiere y angula como parte de la
respuesta del huésped) o con peritonitis difusa (mismo mecanismo que el anterior, solo que requiere alto índice de sospecha porque
puede corresponder a íleo paralítico prolongado; de hecho, cuando esto último sucede es obligatorio descartar una causa mecánica).

Pileflebitis
- Es una complicación muy rara en esta era moderna de los antibióticos. Se sospecharía si se presentara fiebre y alteraciones
de las pruebas de función hepática.

TUMORES DEL APÉNDICE

GENERALIDADES
- Los tumores del apéndice son extremadamente raros: 1% de los especímenes de apendicectomía y 0.5% de las neoplasias del
tubo digestivo. Los más frecuentes son tumores neuroendocrinos (carcinoides), seguidos de las neoplasias mucinosas. Otros:
adenocarcinoma, metástasis, benignos (neurofibromas, leiomiomas, adenomas vellosos, …), malignos muy raros (linfoma, tumores del
estroma, sarcoma de Kaposi, …).

- Suelen descubrirse durante una apendicectomía por apendicitis aguda –que pudo haber sido causada por el tumor. Otras
presentaciones incluyen masa palpable, intususcepción, síntomas urológicos o el hallazgo de una masa incidental por imagen o
durante una cirugía.

TUMORES NEUROENDOCRINOS (CARCINOIDES)

- Presumiblemente se forman de las células neuroendocrinas de la lámina propia y submucosa. Presentación promedio: 41 años
edad. La mayoría se localiza en el tercio distal del apéndice donde no causa obstrucción (- no apendicitis); solo un 10% se localiza en la
base (- apendicitis). Por tanto, la presentación suele estar relacionada con el hallazgo casual en el espécimen quirúrgico o, más raro,
por el tamaño de la masa y metástasis. Puede causar síndrome carcinoide.

- El tamaño guarda relación con el potencial de malignidad. Para tumores mayores de 2 cm (<10% casos) se recomienda
hemicolectomía derecha, para los menores de 1 cm (75% casos) y limitados en el apéndice basta la apendicectomía, y, para los de 1 –
2 cm el tratamiento es controversial: la mayoría de los autores propone la hemicolectomía en pacientes jóvenes o en aquellos en los
que el tumor afecta la base o ha invadido el mesoapéndice (pronóstico desconocido).

- Sobrevida a 5 años: 90%.

Dr. José Asilis Záiter

jasilis@unphu.edu.do
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NEOPLASIAS MUCINOSAS (MUCOCELES)

- Incluyen: quiste simple, cistoadenoma mucinoso, cistoadenocarcinoma mucinoso y pseudomixoma peritoneal. El término
mucocele se refiere al aspecto macroscópico del apéndice distendido con moco.

• El quiste es la acumulación de moco distal a una obstrucción no neoplásica; (diámetro <2 cm; hallazgo incidental).

• Los benignos (cistoadenoma mucinoso) se forman de la acumulación gradual de moco distal a la obstrucción de la luz
apendicular (>8 cm; asintomáticos –hallazgo incidental), mientras que los malignos (cistoadenocarcinoma mucinoso)
se desarrollan por proliferación de las células tumorales (sintomáticos: dolor y/o masa abdominal, pérdida de peso,
signos de apendicitis, …).

• La ruptura de un cistoadenoma maligno da origen al pseudomixoma peritoneal: siembras de masas gelatinosas en la

cavidad peritoneal (aumento progresivo de la circunferencia abdominal, …); tienen un curso indolente, progresivo y, si
no se trata, muerte.

- El tratamiento de un cistoadenoma mucinoso es apendicectomía abierta, incluyendo excisión de cualquier mucina residual o
derramada en el peritoneo por ruptura o manipulación quirúrgica del tumor. La vía laparoscópica no es recomendada por la
posibilidad de malignidad y el derrame de células secretoras de mucina en la cavidad peritoneal.

- El tratamiento del cistoadenocarcinoma mucinoso es hemicolectomía derecha, citorreducción de siembras y extracción de toda
la mucina. Si el diagnóstico se hizo a partir del hallazgo patológico casual en el espécimen, también se recomienda hemicolectomía
derecha (sobrevida 5 años: 75%, que se reduce a menos de 50% si se limita a la apendicectomía). Las recidivas se tratan con
reoperaciones.

- El pseudomixoma peritoneal se trata agresivamente con cirugía: citorreducción repetida por enfermedad sintomática. Algunos
centros de referencia utilizan quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria caliente con mejoría en la sobrevida en casos bien
selectos.

- En general, la sobrevida a 5 años de las neoplasias mucinosas malignas es de 71%.

ADENOCARCINOMA
- Es de dos tipos: mucinoso (ver antes) y colónico. Este último es menos común, no suele secretar mucina y tiene mayor
probabilidad de presentarse como apendicitis aguda. El tratamiento de elección es hemicolectomía derecha si está limitada o si se
descubre en el espécimen de apendicectomía. Sobrevida a 5 años: 41%.

Dr. José Asilis Záiter

jasilis@unphu.edu.do