APENDICITIS

DEFINICIN

Proceso inflamatorio agudo del apndice

cecal por mltiples causas
Afecta a todas las capas del rgano,
incluso la serosa y tiene traduccin
morfolgica: microscpica y macroscpica
 Constituye la urgencia quirrgica
abdominal mas frecuente por el riesgo de
evolucionar a gangrena cecal, posterior
perforacin y finalmente peritonitis
Representa el 60% de todos los casos de
abdomen agudo
Su pronstico es mas favorable cuanto
mas precoz sea a intervencin
EMBRIOLOGA
El apndice aparece por primera vez hacia
la 8va semana de gestacin formando una
evaginacin del ciego
La base del apndice se mantiene en una
posicin fija con respecto al ciego,
mientras que la punta puede terminar en
distintas posiciones
RETROCECAL +frecuente
PLVICA 30%
SUBCECAL
PREILEAL
PERICLICA DERECHA
ANATOMA

El apndice mide de 6-20 cm de longitud y 4-8mm de

dimetro en adultos
La capacidad luminal es de 0.1 ml
HISTOLOGA

Posee las cuatro capas del intestino

En la submucosa se encuentra Tejido Linfoide desde la segunda
semana despus del nacimiento
El tejido linfoide aumenta al mximo entre los 12 y 20 aos
pero a partir de los 30 se reduce a la mitad
Se contina con el ciego y algunas veces se encuentra un
repliegue valvular llamado Vlvula de Gerlach
 La ARTERIA APENDICULAR nace mas comunmente de la
Arteria Cecal posterior y a la ves de la Arteria Ileoclica
Las venas drenan a la vena mesentrica
Los linfticos del ciego drenan a la cadena ganglionar Ileo
clica
Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentrico
superior
En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera
la luz.
 FISIOPATOLOGA

El factor predominante es la obstruccin de la luz del apndice

La causa usual son los fecalitos (espesamiento fecal)
OTRAS CAUSAS:
Hipertrofia del tejido linfoide
Semillas de vegetales o frutas
Gusanos intestinales (scaris lumbricoides)
Impacto de Bario por estudios de Rx.
SIN OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR
Compresin externa por bandas, bridas o una alta presin
intraluminal en el ciego
 BACTERIOLOGA

BACTERIA GRAM NEGATIVA AEROBICA

ESCHERICHIA COLI
(Supuradas y Flemonosas)

BACTERIA GRAM NEGATIVA ANAEROBICA

BACTEROIDES FRAGILES
(Gangrenadas y Perforadas)
ESTADIOS EVOLUTIVOS
APENDICITIS AGUDA
EDEMATOSA O CONGESTIVA

ASPECTO MACROSCPICO: Apndice normal con

hiperemia
Al abrir apndice: mucosa engrosada, edematosa y
enrojesida
Aumento de bacterias y reaccin del tejido linfoide
APENDICITIS AGUDA
FLEMONOSA O SUPURADA

Proliferacin bacteriana en todas las capas

Ulceraciones en mucosa
Infiltrado inflamatorio en submucosa y muscular
Serosa hipermica recubierta de exudado fibrinoso
Compromiso vascular
APENDICITIS AGUDA NECRTICA
O GANGRENOSA

Exudado peritoneal purulento con reas de color rojo

oscuro
Placas de necrosis sobre el apndice
Suele evolucionar a perforacin provocando peritonitis
difusa o circunscrita
Lquido purulento y olor fecaloideo
APENDICITIS AGUDA
PERFORADA A LAS 48 HRS

Con peritonitis local o circunscrita (mas frecuente)

Con absceso localizado
Con peritonitis difusa
Plastron apendicular
Absceso apendicular
 CUADRO CLNICO

FASE VISCERAL
PRIMERA FASE O PRODRMICA. DESCRITA POR MC
BURNEY:
Dolor epigastrico, visceral, difuso, persistente.
Anorexia
Naseas
Vmitos
Fiebre <1grado C en ausencia de perforacin
 FASE SOMTICA
Se inicia casi al cabo de 4-6 hrs.
Dolor localizado en el cuadrante inferior derecho ( punto
de Mc burney)
Dolor de gran intensidad, definido e irradiado a genitales
El dolor es debido al contacto del apendice inflamado con
las terminaciones nerviosas en el peritoneo
Este dolor se acenta con el movimiento, tos, esfuerzos
Nauseas y vomitos (en nios por lo general)
constipacin
SIGNOS

SIGNO DE McBURNEY
Puno de mxima sensibilidad dolorosa
Localizado en el tercio externo de una lnea recta
imaginaria entre la espina iliaca anterosuperior y el
ombligo
SIGNO DE BLUMBERG ( signo del rebote)
Dolor a la compresin en FID
Nos indica irritacin peritoneal
 SIGNO DE ROVSING
Presin en FII y descomprensin de la misma, causa dolor en fosa
iliaca contralateral, indica irritacin peritoneal.
SIGNO DEL PSOAS
Paciente acostado sobre su lado izquierdo, al extender el muslo
derecho presenta dolor, indica foco irritativo cercano al msculo
psoas iliaco
SIGNO DEL OBTURADOR
Al realizar rotacin interna del muslo derecho flexionado presenta
dolor, indica irritacin cercana al msculo obturador
SIGNO DE AARON
Dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa iliaca
derecha
Signo de rovsing
 SIGNO DE GUENEAU
Es un signo de peritonitis. Se investiga descomprimiendo
cualquier zona del abdomen, se produce dolor
PUNTO DE LANZ
Punto situado entre el tercio externo derecho y tercio medio
de la lnea biespinosa, indica apendice pelvico
PUNTO DE LECENE
Presin a dos traveces de dedo por encima y por detrs de
la EIAD derecha (patognomnico de apendicitis retrocecal y
ascendente externa)
PUNTO DE MORRIS
Situado entre el tercio interno de la lnea elo-umbilical
(apendicitis ascendente interna)
Tacto rectal

Examen muy importante en la exploracin fsica sin

excepciones
Ayuda en los pacientes con sintomatologa dudosa
Se encuentra sensibilidad en el fondo de saco de rectal,
abombamiento o presencia de una masa muy sensible
Jamas olvidar realizar tacto rectal en apendicitis aguda
de diagnstico dudoso
DIAGNSTICO

DIAGNOSTICO SER CLNICO

Dolor en CID (apendice en CD)
Dolor en flanco o dorso (apendice retrocecal)
Dolor suprapbico (apndice pelvico)
Dolor testicular (apndice retroileal)
Nauseas- vmitos
Anorexia- hiporexia
Fiebre
Constipacin o estreimiento ocasionalmente
Pruebas complementarias
HEMOGRAMA
LEUCOCITOSIS moderada (<15000/ml) con desviacin a la
izquierda
Leucocitosis importante (>20000/ml) puede indicar
apendicitis complicada con gangrena o perforacin
Neutrofilia 95% de casos
Examen de orina completo
ECOGRAFA ABDOMINAL 85% de sensibilidad y 90%
especificidad para diagnosticar apendicitis aguda
 TAC
Sensibilidad cercana al 90% y especificidad 80-90%
Los hallazgos aumentan con la gravedad del proceso
No debera de usarse como examen de rutina para el
diagnstico de apendicitis aguda
LAPAROSCOPA DIAGNSTICA
Uso en casos donde el diagnstico es difcil ya que permite
examinar directamente el apndice y explorar la cavidad
abdominal para identificar otras posibles causas de dolor
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

OTRAS CAUSAS DE DOLOR AGUDO INTRAABDOMINAL

Adenitis mesentrica aguda
Diverticulo meckel
Intuscepcin intestinal
Volvulo
Pancreatitis aguda
Ulcera pptica perforada
Hernia crural incarcelada
Gastroenteritis aguda
PATOLOGA URINARIA
Infeccin tracto urinario
Litiasis renal
Hipertrofia prosttica
DOLOR DE ORIGEN GINECOLGICO
Enfermedad inflamatoria pelvica
Foliculo de graff roto
Embarazo ectpico roto
Quiste ovario derecho con pedculo torcido
Ovulacin
Perforacin uterina
Endometritis
Tumoraciones
COMPLICACIONES

Perforacin
Peritonitis
Flemn apendicular
Piletromboflebitis supurativa
Obstruccin intestinal
Infeccin de la herida operada
TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento quirrgico de la apendicitis

consiste en la remocin del apndice inflamado antes de
que se produzca su perforacin.
Este objetivo presume que la perforacin tiene relacin
directa con el tiempo que transcurre entre el inicio de los
sntomas y el tratamiento quirrgico
 LAPAROSCOPA

APENDICECTOMA Abierta o por va laparoscpica:

desventaja de tener mayor tiempo operatorio
mayor costo
mayor cantidad de abscesos intraabdominales
 TRATAMIENTO
Cuando se sospecha apendicitis se debe canalizar una vena e
iniciar hidratacin con cristaloides
Una vez establecido el diagnstico de apendicitis aguda, se
lleva el paciente a ciruga; se aplican antibiticos profilcticos,
en dosis nica, durante la induccin anestsica con un agente
que cubra microorganismos Gram negativos y anaerobios, en
los siguientes esquemas:
Clindamicina 600 mg y amikacina 1g
Metronidazol 500 mg y gentamicina 80 mg
monoterapia con sulbactam-ampicilina 3 g
cefoxitn 1g u otros de acuerdo a la sensibilidad de la flora
en cada hospital
 APENDICECTOMA ABIERTA

A travs de una incisin transversal (de Rockey-Davis) en el

CID o de una incisin oblicua (de McArthur- McBurney)

Una vez que se penetra en el peritoneo, se identifica el

apndice inflamado por su consistencia firme y se moviliza
hacia el campo operatorio

Se debe manipular con mucho cuidado los tejidos inflamados

para limitar el riesgo de rotura durante la intervencin
 APENDICECTOMA ABIERTA
Hay que esqueletizar la base del apndice a nivel de su unin con
el ciego
Se aplica una ligadura fuerte y absorbible alrededor de la base
apendicular, y se pinza y secciona la pieza
Seguidamente, se aplica una sutura absorbible en bolsa de
tabaco o en Z en la pared cecal, y se invierte el mun
apendicular formando un pliegue en la pared del ciego
En presencia de un cuadro de abdomen agudo con peritonitis, el
paciente debe ser llevado a laparotoma a travs de una incisin
de lnea media.
Se toman muestras del lquido peritoneal para coloracin por
Gram y cultivo
La herida se deja abierta para cierre primario tardo
(laparostoma)
TRATAMIENTO POST OPERATORIO

Se administrarn antibiticos de acuerdo al cuadro clnico

Analgsicos y sedantes, si fuera necesario
Hidratacin
Mantener sonda nasogstrica hasta el inicio del
peristaltismo
Los estimulantes del peristaltismo se usarn,
excepcionalmente, de acuerdo con el juicio del cirujano
Inicio de la alimentacin oral y de la deambulacin lo antes
posible
Apendicitis aguda simple
La mayora de los pacientes se recuperan al 3 o 4 da
Apendicitis supurativa y complicada:
Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el leo
paraltico, etc.
Apendicitis aguda sin perforacin:
Apendicectoma inmediata
Apendicitis perforada y con peritonitis o flemn:
Ciruga
Preparacin con lquido I.v. Corregir el desequilibrio
Hidroelectroltico, antibiticos.
Apendicitis perforada y con peritonitis difusa:
Ciruga
Lavado profuso-drenes
PRONSTICO

Va a depender de diferentes criterios pero especialmente

del diagnstico precoz

EDAD DEL PACIENTE

PERFORACIN ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
PRESENCIA DE PERITONITIS GENERALIZADA (SEPSIS)