Historia clínica

Ficha de identificacion

Nombre: Graciela Moreno Aguilar Edad: 62 años Sexo: Femenino

Estado Civil: Casada Ocupación: Ama de casa Fecha nacimiento: 26/09/19
Religión: Católica Lugar de Nacimiento: Pachuca hidalgo
Escolaridad: Bachillerato
Domicilio: Metepec, Edo. de México.
Fecha, hora: 19/03/2022
Persona que elabora la Historia Clínica: Roberto Carlos Sanchez Ruiz

Antecedentes heredofamiliares
Abuelos: Fallecidos a edad y causas desconocidas
Padre: Falleció a los 70 años por un infarto agudo al miocardio, padecía
hipertensión y obesidad.
Madre: Falleció a los 60 años por un infarto cerebral, padecía hipertensión y
diabetes mellitus.

Hermanos: Paciente refiere tener 5 hermanos, los cuales 3 fallecieron, 2 de estos

murieron cuando eran niños (meses de edad) de diarrea y neumonia ; el 3 hermano
murió a los 60 años de insuficiencia renal aguda. 2 Hermanos siguen vivos el mayor
tiene 70; sufre hipertensión y embolias, el menor; tiene 64 años sufre problemas
óseos y hipertensión.

Familia: Esposo de 68 años, sufre hipertensión. Tiene 4 hijos vivos, 2 hijas de 40 y 38,
2 hijos de 36 y 31 años, tiene 3 nietos.
 Antecedentes personales no patológicos.
Lugar de origen y lugar de residencia: Originaria de Pachuca, Hidalgo y reside en
Metepec Edo de México.

Vivienda: Habitación en casa propia, casa de ladrillo, techo de cemento y lamina,

piso firme y mosaico, Hacimiento positivo (7 personas), cuenta con 3 cuartos, cocina
y una letrina fuera de la casa, cuenta con buena iluminación y ventilación, cuenta
con servicios básicos ( agua, luz, drenaje), no tiene mascotas o animales de granja,
esquema de vacunación incompleto para la edad del paciente.

Alimentación: Realiza de 2 a 3 comidas al dia, como 3 veces a la semana carne,

cereales 5 veces por semana, frutas y verduras 1 vez por semana, consumo de
refresco diario y bajo nulo consumo de agua.

Higiene: Frecuencia de baño 2 o 3 veces por semana, cepillado dental ocasional,

cambio de ropa de cama 1 vez al mes.

Actividad física: No realiza ningún deporte o ejercicio, ve a diario la tele y realiza

tareas del hogar.
COMBE y Biomasa negativos, tabaquismo negado y consumo de alcohol ocasional.

Antecedentes personales patológicos:

Niega enfermedades congénitas
Niega enfermedades graves de la infancia
Se ha realizado 2 procedimientos quirúrgicos, una apendicetomía a los 23 años y
una hernia a los 31 años
Niega complicaciones de los procedimientos
Niega algun traumatismo
Niega transfusiones sanguineas
Niega algun tipo de alergia
Niega alguna hospitalizacion
Niega tener alguna enfermedad cronica diagnosticada
 Antecedentes gineco-obstétricos o andrológicos.
Menarca: 13 años de edad
Periodo regular
Gestaciones: 6
partos: 4
abortos: 2
Ultima menstruación: 55 años
Niega recientes papanicolaous y mastografías

Padecimiento actual

Dolor de cabeza con 3 meses de evolución y mareos

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo: Aparato digestivo interrogado y negado- sin datos patologicos

Aparato cardiovascular:

Aparato respiratorio: Refiere disnea de esfuerzo, lo demás interrogado y negado.

Aparato urinario: Paciente refiere incontinencia por esfuerzo el resto interrogado y

negado

Sistema endocrino: Paciente refiere 3-4 veces por día Miccion, lo demás interrogado
y negado.

Sistema osteomuscular: Interrogado y negado- sin datos patologicos

Sistema nervioso: Paciente refiere fosfenos y acufenos relacionados con la cefalea y

el esfuerzo físico, Resto interrogado y negado.

Sistema sensorial: Interrogado y negado

Apariencia general:
Facie: sin facies característica.
Marcha: Normal
Postura: Libre
Piel y Faneras: piel trigueña, implantación de cuero cabelludo con cabello color negro, cejas
pobladas, no presenta edema, laceración, sarpullido, ni masas.
Edad: aparenta la edad que tiene
Ropa: con ropa civil
Estado de consciencia: una escala de Glasgow de 15/15 por una apertura de ojos
espontánea, uso de palabras apropiadas y obedece órdenes.
Estado nutricional: de acuerdo con la edad, sin sobrepeso ni malnutrición