UNIVERSIDAD DE MONTERREY

Departamento de Ciencias Clínicas

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA

Historia Clínica Materia:

Ficha de Identificación
Fecha: 14 de septiembre del 2022 Hora: 10:43 am N° de registro: 4384685549

Nombre: José Ángel Martínez Bautista

Edad: 53 años Género: Masculino Raza: Mulato Nacionalidad: Mexicana Ocupación: Obrero
Contacto de Emergencia: 8113073911
Tipo de interrogatorio: Directo
Tipo de asistencia médica: Público
Lugar de nacimiento: Monterrey, Nuevo León
Nombre del entrevistador: Ángel Eduardo Martínez Guerrero

Antecedentes Heredofamiliares
Ascendentes (vivo/enfermedad/tiempo de evolución/tx), (fallecido/causa/fecha)

Abuelo Paterno: VIVO / MUERTO

Finado a una edad desconocida por enfermedades desconocidas y en año desconocido.

Abuelo Materno: VIVO / MUERTO

Finado a una edad desconocida por enfermedades desconocidas y en año desconocido.

Abuela Paterna: VIVO / MUERTO

Finada a una edad desconocida por enfermedades desconocidas y en año desconocido.

Abuela Materna: VIVO / MUERTO

Finada a una edad desconocida por enfermedades desconocidas y en año desconocido.

Padre: VIVO / MUERTO

Finado en 2000 a la edad de 75 años por cáncer de pulmón con antecedente de consumo de tabaco por 35 años aproximadamente,
tratado con quimioterapia.

Madre: VIVO / MUERTO

Finada en 2004 a la edad de 72 años por cáncer de estómago sin ningún antecedente clínico de relevancia aparentemente,
tratamiento desconocido.

Descendentes (vivo/enfermedad/tiempo de evolución/tx), (fallecido/causa/fecha)

Hijos:
Hijo vivo de 27 años sin ningún antecedente clínico de relevancia, aparentemente sano.
Hija viva de 24 años sin ningún antecedente clínico de relevancia, aparentemente sano.
Hija viva de 21 años sin ningún antecedente clínico de relevancia, aparentemente sano.
Hija viva de 19 años sin ningún antecedente clínico de relevancia, aparentemente sano.
Hijo vivo de 16 años sin ningún antecedente clínico de relevancia, aparentemente sano.

Colaterales (vivo/enfermedad/tiempo de evolución/tx), (fallecido/causa/fecha)

Esposo (a):
Primera esposa finada en 2002 a la edad de 30 años por derrame cerebral sin ningún antecedente clínico de relevancia
aparentemente.
Segunda esposa viva de 52 años sin antecedentes clínicos de relevancia, aparentemente sana.

Otros familiares:
Hermano vivo de 54 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial con evolución de 7 años, tratado con
enalapril y metformina.
Hermano vivo de 50 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial con evolución desconocida, tratamiento
desconocido.
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Otros cuatro hermanos vivos, aparentemente sanos.

Antecedentes Personales No Patológicos

Estado Civil: Casado Escolaridad: Secundaria Religión: Católica
Actividad Laboral: El paciente trabaja como pintor

Características de la vivienda:
Casa prestada, construida con concreto y cemento. Posee tres baños (uno afuera) y cuatro habitaciones: cinco personas habitan en la
casa, de las cuales una habita en una habitación, otra habita en otra habitación, otra persona habita en otra habitación y otros dos
habitan en una sola habitación, También la vivienda tiene un porche y un baño afuera.

Zoonosis: No aplica

Entorno social y actividades sociales:

Actualmente el paciente no puede salir debido a que se encuentra incapacitado; acostumbraba a salir a ver partidos de futbol con la
familia en los fines de semana y durante la semana se la pasa viendo televisión.

Hábitos Alimenticios y consumo de agua (frecuencia, cantidad y calidad):

El paciente consume de 2L-3L durante la semana. Su consumo de proteínas es el siguiente: no consume carnes rojas en ningún día
de la semana por lo regular. En cuanto a los cereales acostumbra a comer arroz como complemento de platos fuertes por lo menos
tres veces a la semana y consume pan como un complemento del desayuno. Respecto a las leguminosas consume frijoles y lentejas
como acompañamiento durante las comidas de la tarde. No consume ningún tipo de refrescos ni tampoco consume comida chatarra.
Consume aguas naturales. Por último, suele consumir carnes blancas como pescados o pollos durante toda la semana y consume
huevos en el desayuno o cena. No consume ni frutas ni verduras por lo regular.

Actividad física:
Negada

Hábitos de higiene:
Se baña todos los días con un cambio completo de ropa de forma diaria, se lava los dientes tres veces al día, saca la basura todos los
días y su esposa se encarga de otras tareas del aseo como trapear o barrer.

Autoexploración:
Se autoexplora todos los días al bañarse. Aparentemente sano.

Hábitos Nocivos (uso de medicamentos no prescritos, herbolaria, etc.):

Negados

Tabaquismo: SÍ / NO
Fecha de Inicio: No aplica
Cantidad consumida: No aplica
Índice Tabáquico: No aplica

Alcoholismo: SÍ / NO
Fecha de Inicio (si lo suspendió fecha y motivo): Inició en el año de 1985. Suspendió en 2020 por su enfermedad.
Cantidad ingerida y frecuencia: Consumía tres vasos de bebida alcohólica mezclada, por lo general vodka, durante los fines de
semana, mientras que durante la semana se tomaba dos latas de cerveza como corona. Duró 35 años tomando.
Toxicomanías: SÍ / NO
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Fecha de Inicio (si lo suspendió fecha y motivo): No aplica
Cantidad consumida: No aplica

Otros: No aplica

Patrón del Sueño:

Reparador / NO Reparador
Tiempo: 8 horas diarias

Anamnesis Sexual
Actividad Sexual: Inactivo Preferencia Sexual: Heterosexual # de Parejas Sexuales: 9
Antecedente de ETS: Negado Relaciones sin protección: El paciente refiere usar protección con sus dos esposas pero
no con sus demás parejas
Uso de Anticonceptivos: Usa preservativo con sus esposas
IVSA (inicio de vida sexual activa): 13 años

Antecedentes Personales Patológicos

Estado General de Salud:

El paciente refiere que se encuentra bien de salud

Enf. Pediátricas o Perinatales (fecha, Tx., secuelas):

Negadas

Enfermedades previas (fecha, Tx., secuelas):

Negadas

Traumatológicos (fecha, Tx., secuelas)

Fractura del tobillo izquierdo en el año de 2019, tenía 49 años en ese entonces, el tratamiento fue con yeso y reposo. No manifestó
ninguna secuela ni complicación.

Quirúrgicos (fecha, evol., secuelas):

El paciente refiere que padecía colelitiasis en el año de 1992, tenía 23 años, se hizo una colecistectomía laparoscópica ese mismo
año. Como complicación padeció gastritis. Respecto a la evolución, con los años empezó a utilizar una sonda urinaria.

Internamientos hospitalarios (fecha, Tx., secuelas):

Dos internamientos hospitalarios: Una en 1992 por colecistectomía y otra en 2019 para el yeso. Tratamientos, secuelas y
complicaciones explicados anteriormente.

Transfusionales (fecha, causa, tipo, unidades):

Donación de sangre en 1990 para su madre con cáncer de estómago y donó 1 L de sangre.

Tipo de sangre: O+
Alergias (fecha, Tx.): Negadas
Esquema de vacunación: Completo
Estado Emocional: El paciente comenta que se siente “normal” y “relajado”.
COMBE: Negado

Antecedentes Ginecobstétricos
Menstruaciones
Edad de la menarquia: No aplica Regularidad, duración y cantidad de flujo: No aplica
FUM: No aplica Edad de la menopausia: No aplica
Fecha de última PAP: No aplica
Dismenorrea: No aplica
Prurito: No aplica
Secreción o sangrado intermenstrual: No aplica

Actividad Sexual
Libido: Disminuido
Frecuencia de relaciones sexuales: Ninguna vez a la semana
Dolor durante el coito: Negado
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Dificultades sexuales: Eyaculación precoz
Infertilidad: Negada

Embarazos

Hijos vivos: No aplica

Gestaciones (G): No aplica

Partos (P): No aplica

Cesáreas (C): No aplica Fecha(s): No aplica

Motivo de la(s) cesáreas: No aplica

Abortos naturales e inducidos (A): No aplica

Fecha(s): No aplica

Enfermedades propias del embarazo: No aplica

Partos múltiples: No aplica

Complicación durante algún embarazo o posparto o con neonatos: No aplica

Duración de los embarazos (Promedio): No aplica

Métodos de Planificación Familiar: No aplica

Detecciones de Ca. Mama con exploración de mama o mamografía (Fechas y resultado): No aplica

Perfil del Paciente (Interpretación de los apartados anteriores incluyendo factores de riesgo)
Iniciado por los antecedentes heredofamiliares del paciente, presentar cierto factor de riesgo para presentar algún tipo de cáncer de
forma genetica por el lado del padre y de la madre, por parte de los demás familiares tiene cierto riesgo a presentar a patologías
crónicas como diabetes mellitus tipo II o hipertensión arterial por parte de dos hermanos, sin embargo, se puede establecer como
factores de protección ya que ni su esposa (actual) ni sus hijos presentan antecedentes patológicos de relevancia. En cuanto a
antecedentes personales no patológicos tiene una dieta de calidad regular, se recomienda consumir más carnes rojas para sintetizar
más proteínas que ayuda a formar glóbulos rojos y mantener el sistema nervioso central y no consumir huevos todos los días para
conservar los niveles normales de colesterol cuanto con buenos hábitos de higiene pero carece de actividad física. El paciente
consume contenidos altos de alcohol que puede desarrollar enfermedades crónicas como enfermedades cardiovasculares,
digestivos o hepáticas. Respecto a los antecedentes personales patólogicos tiene factores de riesgo como dolor, ardor o mayor
frecuencia al orinar.

Motivo de Consulta
El paciente acude a consulta para revisión de sonda urinaria ya que no recoge orina y fistula gastrointestinal.

Principio, Evolución y Estado Actual (PEEA)

Paciente masculino de 53 años acudió a consulta por presentar dolor repentino localizado en el flanco derecho y que se irradia hacia el
mesogastrio, refirió que tuvo fiebre, náuseas, vómitos y leve ictericia. En el mismo año refiere haberse hecho una colecistectomía que
eliminaría síntomas a cambio de una gastritis como complicación. También refiere haberse realizado una colostomía Actualmente,
transporta sonda urinaria para la recolección de orina en la vejiga y padece fístula gastrointestinal.
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 Interrogatorio por Aparatos y Sistemas (5 síntomas cardinales de cada apartado)

Sx. Generales: 7. Anorexia

1. Fatiga
2. Debilidad
3. Fiebre
4. Diaforesis
5. Cambios de peso Genitourinario:
6. Astenia 1. Oliguria
7. Adinamia 2. Poliuria
3. Nicturia
4. Incontinencia urinaria
5. Goteo terminal
Ojos y Visión: 6. Prurito
1. Miopía 7. Disuria
2. Hipermetropía 8. Hematuria
3. Diplopía
4. Escotomas (zona donde la visión es nula)
5. Fosfenos (puntos de luz)
6. Presbicia Sist. Endócrino:
7. Fotofobia 1. Intolerancia al calor o frío
2. Cambio de peso inexplicable
3. Polidipsia
4. Polifagia
Oídos, Nariz y Garganta: 5. Hiporexia (pérdida gradual de apetito)
1. Hipoacusia 6. Bocio (aumento tamaño de tiroides)
2. Acúfenos (ruido en los oídos) 7. Alteraciones en líbido
3. Vértigo
4. Otalgia
5. Rinorrea
6. Odinofagia (dolor en faringe posterior) Sist. Nervioso central y pares craneales:
1. Cefalea
2. Desmayos
3. Convulsiones
Ap. Respiratorio: 4. Vértigo
1. Sibilancias 5. Desorientación
2. Disfonía (pérdida del timbre normal de la voz)
3. Tos
4. Apnea
5. Expectoración Sist. Nervioso periférico:
6. Hemoptisis 1. Flacidez
2. Tetania
3. Ataxia (falta de coordinación en movimientos
voluntarios)
Sist. Cardiovascular: 4. Parestesia (sensación de quemadura o pinchazos en
1. Dolor torácico manos, brazos, piernas, pies, etc.)
2. Cianosis 5. Paresia (parálisis)
3. Síncope
4. Palpitaciones
5. Disnea
Piel y Anexos:
1. Sudoración excesiva
2. Prurito
Ap. Gastrointestinal: 3. Alopecia
1. Disfagia 4. Cambio del color en uñas
2. Vómitos 5. Ictericia
3. Estreñimiento 6. Petequias
4. Diarrea 7. Equimosis
5. Pirosis (acidez estomacal)
6. Regurgitación

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 5. Artralgia
Sist. Musculoesquelético: 6. Hipotonía (disminución del tono muscular)
1. Mialgia 7. Calambres
2. Debilidad
3. Rigidez
4. Lumbalgia
Sx. Mentales y Conducta:
1. Depresión
2. Cambios de humor
3. Dificultad para concentrarse
4. Pensamientos suicidas
5. Ansiedad
6. Irritabilidad

Exploración Física

Signos Vitales (unidades internacionales)

T/A: 150/100

FR: 17 respiraciones/minuto

FC: 75

Temp: 36.5 ºC

Pulso: 73

Peso: 70 kg

Talla: 1,60 m

IMC: 27,34

Habitus exterior
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Cabeza
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Ojos
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Oídos, nariz, y garganta

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Cuello
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Tórax Respiratorio
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Tórax Cardiaco
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Sistema circulatorio
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Mamas
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Abdomen
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Genitales
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Sistema Locomotor
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Sistema Nervioso Central

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Sistema Nervioso Periférico

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Estudios de Laboratorio (unidades internacionales, fechas)

Estudios de Imagen (con fechas)

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Diagnósticos

1.- Diagnóstico etiológico:

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2.- Diagnóstico topográfico:

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3.- Diagnóstico fisiopatológico:

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4.- Diagnóstico sindromático:

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5.- Diagnóstico(s) diferencial(es) (Enumere por orden de importancia):

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6.- Diagnóstico(s) Presuntivo(s):

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7.- Diagnóstico(s) final(es):

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Tratamiento:_________________________________________________________________________________________________
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Pronóstico:
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Comentarios
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