Historia Clnica

Fecha de elaboracin: 21/07/15

Elabor: -Tipo de Interrogatorio: Directo

Ficha de Identificacin
Nombre: Roco

Edad: 36 aos

Gnero: Femenino

Cama: 24

Lugar y fecha de nacimiento: Distrito Federal el 20 de julio de 1979

Domicilio: -Telfono: 5514138179

Estado Civil: Soltera

Escolaridad: Primaria

Ocupacin: Hogar
Religin: Creyente

Antecedentes Heredofamiliares
Abuelo Paterno: Desconoce datos
Abuela Paterna: Falleci de DM
Abuelo Materno: Muri por cornada de toro
Abuela Materna: Falleci de DM
Padre: Vivo con 55 aos de edad aparentemente sano
Madre: Viva con 54 aos de edad aparentemente sana
Hermano: Vivo con 33 aos de edad aparentemente sano y fue la segunda gesta
Hermana: Viva con 30 aos de edad aparentemente sana y fue la tercera gesta
Tos Paternos: Refiere tener 4 tos paternos pero desconoce los datos.
Tos Maternos: Refiere tener 10 tos de los cuales 1 falleci a causa de cirrosis a
los 65 aos de edad y de los 9 restantes desconoce los datos.
Hijo Mayor: Vivo con 14 aos de edad, operado de apndice
Hijo Menor: Vivo con 8 aos de edad aparentemente sano

Antecedentes Personales No Patolgicos

Habita en casa rentada que est construida a base de concreto y loza con piso de
cemento y paredes de ladrillo. Cuenta con dos cuartos que son utilizados uno
como recmara para la paciente y sus dos hijos el cual tiene su bao propio y el
segundo es ocupado como cocina, sin embargo tambin duerme la madre de la
paciente. La casa cuenta con dos ventanas de aproximadamente 2m X 2m que se
pueden abrir, propiciando una buena iluminacin y ventilacin. Tambin cuenta
con los servicios bsicos de agua, electricidad y drenaje. La paciente refiere
zoonosis negativa.
En el mbito alimenticio, la paciente refiere comer tres veces al da de la siguiente
manera: En el desayuno, acostumbra ingerir un plato de arroz con un huevo
estrellado y t o caf. En la comida, acostumbra ingerir un plato de sopa, un plato
de frijoles, un guisado y aproximadamente 200 mL de refresco. En la cena, solo
acostumbra tomar una taza de t o caf. La paciente refiere el consumo de lcteos
3/7, pollo 2/7, carnes rojas 0/7, productos del mar 1/30, frutas 7/7, verduras 3/7.
Todo lo acostumbra comer en casa.
En el aseo personal refiere bao diario con cambio de ropa interior y exterior,
lavado de manos antes y despus de ir al bao, antes de comer y preparar
alimentos. Tambin refiere cepillado de dientes tres veces al da con pasta dental y
cepillo. Durante su tiempo libre acostumbra ir al cine y no refiere actividad
deportiva.Refiere esquema de inmunizaciones completo.

Antecedentes Personales Patolgicos

Refiere tabaquismo positivo desde los 17 aos de edad con un consumo de 3
cigarrillos al da que contina actualmente.
Refiere etilismo positivo desde los 17 aos con un consumo de 4 veces al ao
con 2 o 3 cervezas solo en eventos sociales.
Refiere haber padecido de un esguince cervical y fractura de cccix debido a un
atropellamiento a los 34 aos de edad.
Niega toxicomanas y padecer HTA, DM, enfermedades tiroideas, cardacas y/o
broncopulmonares.

Antecedentes Gineco-Obsttricos

La paciente refiere menarca a los 13 aos, telarca a los 11 aos y pubarca a los
12 aos.
Inicio de vida sexual a los 16 aos.
Ritmo: Irregular
G: 2

FUR: 24 de junio de 2015

P: 1

C: 1

PF: Salpingoclasia

A: 0

Niega padecer de alguna enfermedad de transmisin sexual.

Padecimiento Actual
Paciente femenino de 36 aos de edad que llega a servicio por presentar dolor
constante de tipo clico en epigastrio y que se irradia hacia el flanco derecho.
Refiere que el dolor inicio el 24 de junio del 2015 despus de haber ingerido
alimentos. Acude a mdico particular, el cual receta omeprazol y disminuye el
dolor epigstrico pero en el flanco derecho permanece constante. El da 27 de
junio acude al servicio de urgencias de la institucin, donde se le administra
medicamento inyectado va intramuscular y aumenta el dolor, al no mejorar,
acude al hospital Rubn Leero donde se le administra ketorolaco va intravenosa.
El 28 de junio acude con mdico particular, el cual solicita USG de hgado y vas
biliares, que muestra datos de colecistitis. El 29 de junio es internada en el servicio
de urgencias de la institucin para ingresar a piso de ciruga el da 30 de junio. El
da 2 de julio es intervenida quirrgicamente y se le realiza una colecistectoma.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Cardiovascular: Refiere taquicardias sin razn aparente como

realizar ejercicio o algn tipo de esfuerzo.
Respiratorio: Interrogado y negado
Gastrointestinal: Interrogado y negado
Genitourinario: Interrogado y negado
Linfohemtico: Interrogado y negado
Endocrino: Intolerancia al fro y alopecia
Nervioso: Cefaleas constantes de dolor moderado que remedia con
cido acetilsaliclico automedicado
Musculoesqueltico: Interrogado y negado
Piel y anexos: Interrogado y negado

Signos Vitales

TA: 90/60

Temp: 36.5

FR: 22

Peso: 63.5 Kg

FC: 60

Talla: 1.60 m

IMC: 24.8

Inspeccin General
Paciente femenino que se encuentra alerta y orientada de acuerdo a tiempo, lugar
y persona, con buena coloracin de tegumentos, bien hidratada y sin patologa
aparente.

Exploracin Fsica

Habitus Exterior: Alerta, orientada, actica y reactiva

Cabeza: Crneo normocfalo, simtrico con implantacin normal de cabello
Boca: Mucosas mormales, con buena coloracin y sin malformaciones
Cuello: Cilndrico, sin adenomegalias, con trquea centralizada
Trax: Cardiopulmonar sin compromisos
Abdomen: Presenta herida quirrgica en el cuadrante inferior derecho, el
cual presenta un drenaje tipo Penrose con gasto de 50 cc de tipo seroso

Resultados Previos y Actuales de Laboratorio, Gabinete y Otros

Gluc 78, BUN 12, CREA 0.7, TBIL 0.7, DBI 0.3, IBIL 0.4. USG muestra vescula
con lito y pared abdominal engrosada.

Diagnsticos
Colecistitis Aguda Litiasica

Tratamiento Farmacolgico

Omeprazol 20 mg 1 cada 24 horas por 5 das

Paracetamol 500 mg 1 cada 8 horas por 5 das
Diclofenaco 100 mg 1 cada 8 horas por 5 das

Pronstico
Reservado a evolucin.