UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

UNAM
FACULTAD DE MEDICINA UNAM

Secretaría de Enseñanza Clínica e Internado Médico

Actividad: Historia clínica

Grupo 3678

Alumno: Morales Martínez Axel Alain

Fecha: 5/5/2023 Ciclo escolar 2023

 Historia clínica
INTERROGATORIO Fecha: 22/10/21
Tipo de interrogatorio: Directo. Elaborado por: Morales Martínez Axel Alain.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: Ramírez de Jesús Juan Carlos
Género: Masculino.
Edad: 32 años.
Lugar y fecha de nacimiento: 22 de enero de 1991, México, Ciudad de Queretaro.
Domicilio: Priv. San Miguelito l1, Col. Carrillo Puerto Rico, z6138 Tel: 5538879989
Estado civil: Soltero.
Escolaridad: Media superior.
Profesión u ocupación: Ingeniero
Religión: Católica.
Nacionalidad: Mexicana.
Tipo de sangre: O+
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares
Abuelos paternos: Abuelo paterno finado a los 75 años de edad, desconoce la
causa. Abuela paterna finada a los 75 años de edad a causa de Insuficiencia renal
crónica
Abuelos Maternos: Abuelo materno finado a los 90 años de edad, desconoce la
causa. Abuela materna finada a los 84 años de edad a causa de cirrosis hepática,
padecía de Diabetes Mellitus tipo 2 a la edad de 45 años, contaba con control
farmacológico, el paciente desconoce el medicamento.
Padre: Vivo, de 75 años de edad, portador de diabetes mellitus e hipertensión con
25 años de evolución, cuenta con tratamiento
Madre: Viva, de 78 años de edad, portadora de Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace
Antecedentes personales no patológicos:
Habitación: Casa propia, vive con su familia (3 personas), casa de planta baja con
piso de cemento, muros y techo de cemento, 2 recamara ventilada y con buena
iluminación. Tiene un baño completo intradomiciliario, 1 cocina intradomiciliaria, 1
sala-comedor. Bien ventilados y buena iluminación. Cuenta con todos los servicios
(agua por tubería, luz, gas, teléfono e internet) intradomiciliarios. La basura es
colocada en depósitos y se tira en el camión cada 4 días. Sin convivencia con
animales. Habitualmente limpia la casa a profundad cada 3 semanas, cambio de
ropa de cama cada semana, sin fauna nociva. Cuenta con calle pavimentada y
alumbrado público.
Hábitos higiénicos: Baño diario con cambio de ropa exterior e interior, lavado de
manos antes de comer, después de ir al baño y usar el transporte público, aseo
dental 3 veces al día después de comer con solo cepillado, corte de uñas de manos
cada 10 días, de pies cada mes y corte de cabello cada mes.
Alimentación: 3 comidas al día sin horario fijo, de mala calidad y cantidad, consume
alimentos preparados en casa
Leche: 0/7 vaso mediano de leche entera de vaca
Carne: Pollo 2/7, res 2/7, pescado 1/15, cerdo 1/30.
Huevo: 3/7.
Frutas: 4/7.
Verduras: 3-4/7.
Cereales: Tortilla 1 pieza diaria, 1 piezas de bolillo 1/7, arroz 7/7.
Leguminosas: Frijoles 7/7, lentejas 1/7.
Embutidos: Jamón 1/7, salchicha 1/15.
Derivados de la leche: Queso 2/7, yogurt 1/7, crema 2/7.
Alimentos chatarra: 1/15.chicharrones.
Agua: 3 vasos medianos al día de agua simple
Refresco: 1 vasos 1/7
Ocupación actual y previa: Ingeniero en sistemas
Uso de tiempo libre: Ver partidos de futbol
Inmunizaciones: Cuenta con todas las vacunas, Covid-19 Astra Zeneca (2 dosis).

Antecedentes andrológicos
Inicio de vida sexual: 17 años de edad
Número de parejas sexuales: 3
Orientación sexual: Heterosexual.
Método de planificación familiar: Condón masculino
Alteraciones de la libido: Sin alteraciones.
Alteraciones de erección: Sin alteraciones.
Alteraciones testiculares: Sin alteraciones.
Alteraciones en eyaculación: Sin alteraciones.
Enfermedades de transmisión sexual: Sin enfermedades.
Antecedentes personales patológicos
Infectocontagiosos negados, diagnóstico de varicela a los 7 años, enfermedades
crónicas degenerativas negadas, enfermedades parasitarias negadas, alergias
negadas. Quirúrgicos negados, traumáticos negados, convulsiones negadas,
adicciones; alcoholismo esporádico en las fiestas, tequila, tabaquismo esporádico a
razón de 2 cigarros de sabor menta cada mes, solo consume cigarrillos, índice
tabáquico: 0.9, hospitalizaciones previas negadas.
Enfermedad sustitutiva renal hipoplasia renal en 2017 diagnosticada desde el 2017 carga genética
para la enfermedad negada catéteres iniciando con diálisis peritoneal hasta marzo del 2022 se
colocaron 2 cateteres Tenckhoff (abandonando diálisis peritoneal por peritonitis en dos ocasiones
con un intervalo de 3 años) comienza con hemodiálisis en mayo 2022 las primeras dos semanas y se
valora funcionalidad de cavidad peritoneal la cual no es viable por lo que continúa en hemodiálisis.
Quirurgicos postivo, fístula AV en el antebrazo izquierdo en mayo del 2022, colocación de catéter
en 2017, el segundo retiro y colocación catéter Tenckoff se colocó en el 2018. Alergias negadas,
alcoholismo negago, tabaquismo negado, drogas negadas, inmunizaciones: esquema completo de
acuerdo a grupo etario, COVID 19 2 dosis Astra Zeneca

PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de consulta
Paciente masculino de 32 años que acude a consulta por seguimiento de protocolo
posterior a trasplante renal en la UTR, se muestra en buen estado general.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: Niega rinorrea, niega rinolalia, niega epistaxis, niega tos, niega
expectoración, niega disfonía, niega hemoptisis, niega vómica, niega cianosis, niega
dolor torácico, niega disnea y sibilancias audibles a distancia.
Aparato digestivo: Niega hambre, niega apetito, niega alteraciones de la
masticación y salivación, niega disfagia, niega halitosis, niega nausea, niega vómito,
niega rumiación, niega regurgitación, niega pirosis, niega aerofagia, niega eructos,
niega meteorismo, niega distención abdominal, niega flatulencia, niega
hematemesis, niega ictericia, niega diarrea, niega constipación, niega acolia, niega
hipocolia, niega melena, niega rectorragia, niega parásitos, niega lientería, niega
esteatorrea, niega pujo, niega tenesmo y prurito anal. Refiere heces con forma de
salchicha y grietas en la superficie.
Aparato cardiovascular: Niega palpitaciones, niega dolor precordial, niega disnea de
esfuerzo, niega disnea paroxística, niega apnea, niega cianosis, niega acúfenos,
niega, niega fosfenos, niega tinnitus, niega síncope, niega lipotimias y edema. Niega
cefalea.
Aparato renal y urinario: Niega dolor renoureteral, niega disuria, niega anuria, niega
oliguria, niega poliuria, niega polaquiuria, niega hematuria, niega piuria, niega
coluria, niega urgencia, niega incontinencia, características de chorro normales,
niega nictámero, niega goteo terminal y edema.
Sistema endócrino: Niega intolerancia al frío y al calor, niega hipo e hiperactividad,
niega aumento de volumen del cuello, niega polidipsia, niega polifagia, niega
poliuria, niega cambios en los caracteres sexuales secundarios, refiere pérdida de
peso.
Sistema hematopoyético y linfático: Niega palidez, niega disnea, refiere fatigabilidad
niega astenia, niega palpitaciones, niega sangrado, niega equimosis, niega
petequias, niega adenomegalias.
Piel y anexos: Refiere coloración y pigmentación sin alteraciones, niega prurito,
refiere características de pelo y uñas normales, niega hiperhidrosis y xerodermia.
Músculo esquelético: Niega mialgias, niega dolor óseo, niega artralgias, niega
alteraciones de la marcha, niega hipotonía, niega disminución de volumen muscular,
niega limitación de movimientos y deformidades.
Sistema nervioso: Niega cefalea, niega paresias, niega plegias, niega parálisis,
niega parestesias, niega movimientos anormales, niega alteraciones de la marcha,
niega vértigo, niega mareos.
Órganos de los sentidos: Niega alteraciones de la visión, niega alteraciones de la
audición, niega alteraciones del olfato, niega alteraciones del gusto, niega
alteraciones del tacto, niega presencia de líquido en el oído.
Esfera psíquica: Niega tristeza, niega euforia, niega alteraciones del sueño niega
terrores nocturnos, niega ideaciones niega miedo exagerado a situaciones
comunes, niega irritabilidad y apatía. Refiere buena relación con las personas que
lo rodean y su familia.
Síntomas generales: Niega fiebre, niega astenia, niega adinamia, refiere pérdida de
peso y niega modificaciones del hambre.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Inspección general:
Paciente de sexo masculino con edad aparente a la cronológica, sin facies
característica, actitud libremente escogida, mesomórfico, bien conformado, integro,
marcha normal, sin movimientos anormales, vestimenta limpia y adecuada para el
clima, orientado en tiempo, persona y lugar, colabora con el interrogatorio y
exploración física.

Signos vitales y somatometría:

Pulso: 80 lpm
Presión arterial: 141/85 mmHg
Temperatura: 36.4°C
Frecuencia respiratoria: 19 rpm
Frecuencia cardiaca: 80 lpm
Peso: 68 kg
Talla: 1.70 m
IMC: 23.5

Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin hundimientos ni exostosis, sin movimientos

anormales, sin alteraciones en la sensibilidad. Implantación de cabello adecuado,
sin alopecia, cabello negro, grueso y bien hidratado.
Cara: Forma ovalada, sin facies características, simétrica, adecuada coloración de
piel, sin presencia de lesiones o manchas cutáneas, sin cicatrices. Sin alteraciones
en la sensibilidad.
Ojos: Simétricos.
Cejas; Correcta implantación, simétricas, con cabeza, cuerpo y cola, sin alopecia.
Pestañas; situadas en el borde inferior del párpado superior, curvatura hacia afuera
adecuada distribución y sin alopecia.
Párpados; adecuada coloración, sin presencia de cicatrices, lesiones, edemas o
hematomas. Amplitud adecuada.
Conjuntiva palpebral y bulbar; coloración adecuada, adecuada hidratación, sin
presencia de lesiones.
Globo ocular; forma esférica, coloración de esclera adecuada, sin presencia de
lesiones, pupilas isocóricas, presencia de reflejos foto motor y consensual, cornea
sin opacidades, sin lesiones aparentes, presencia de reflejo de parpadeo bilateral,
movimientos oculares sin alteraciones en: recto superior, inferior, lateral, medial,
oblicuo superior y oblicuo inferior en ambos ojos.
Fondo de ojo: No evaluado
Campimetría: Sin alteraciones visuales para ambos ojos
Agudeza visual: No evaluado
Nariz: Caucásica, simétrica, coloración adecuada y sin presencia de lesiones,
puente nasal con ligera movilidad, alas nasales íntegras, mucosa bien hidratada y
de buena coloración, vibrisas cortas, cornetes sin alteraciones.
Boca: Simétrica, coloración de labios adecuada, sin lesiones, sin movimientos
anormales de apertura, sin halitosis, piezas dentales completas, sin caries, mucosa
oral bien hidratada y de buena coloración, sin presencia de lesiones, carillos de
adecuada coloración e hidratación, lengua de adecuada coloración, movilidad y
fuerza, frenillo de adecuada coloración e hidratación, amígdalas de adecuada
coloración e hidratación, sin alteraciones en la sensibilidad, paladar duro de
adecuada coloración e hidratación, paladar blando de adecuada coloración e
hidratación, úvula íntegra, de adecuada coloración e hidratación, pilares de la boca
de adecuada coloración e hidratación, sin exudados retrofaríngeos, glándulas
salivales sin sensibilidad dolorosa ni alteraciones en la secreción salival.
Articulación temporo-maxilar sin movimientos anormales, sin alteraciones en la
movilidad articular y sin dolor a la palpación, sin ruidos anormales a la movilidad.
Músculos masticatorios sin alteraciones en la sensibilidad, sin dolor a la palpación,
correcta apertura y sin alteraciones en la movilidad.
Oído: Pabellón auricular izquierdo y derecho de adecuada implantación, simétricos,
sin perforaciones, conducto auditivo externo permeable en ambos oídos, de
adecuada coloración. Sin dolor a la movilización del pabellón articular y paredes del
conducto en ambos oídos.
Membrana timpánica: Sin evaluar
Cuello: Forma media, tamaño normal, simétrico y centralizado, superficie cutánea
de adecuada coloración e hidratación, sin presencia de ingurgitaciones venosas, sin
edema ni cadenas ganglionares.
Tráquea central, movible y sin dolor a la palpación.
Maniobra de Quervain: Tiroides en forma de mariposa, simétrica, sin alteraciones
en la superficie, presenta movilidad sin dolor a la palpación, no se palpa alguna
nodulación ni tumoración. Sin alteraciones palpables vasculares y sin alteraciones
vasculares en la auscultación.
Tórax: Normolíneo, simétrico, superficie cutánea de adecuada coloración e
hidratación, sin lesiones ni cicatrices, sin alteraciones en la columna. No presenta
movimientos anormales en la respiración, adecuada amplexión y amplexación,
elástico y simétrico, vibraciones vocales sin alteración, movilidad diafragmática.
Campos pulmonares, murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos rítmicos, de
buen tono e intensidad, sin ruidos agregados.
Región precordial sin dolor a la palpación, sin presencia de cuerpos extraños, ruidos
cardiacos sin alteraciones, sin ruidos agregados ni soplos.
Abdomen: plano, simétrico, no se observan masas, tumoraciones u órganos,
adecuada coloración e hidratación de piel, cicatriz en flanco derecho, ombligo
central y sin alteraciones. Ruidos hidroaéreos presentes a frecuencia de 8 por
minuto. Blando, depresible y sin dolor a la palpación, puntos dolorosos negativos,
sin tumoraciones o eventraciones y sin visceromegalias,
Región inguino-crural: Adecuada coloración de piel, sin presencia de lesiones, sin
dolor a la palpación, no se palpan masas ni cuerpos extraños. Vejiga lisa, redonda,
tensa y sin dolor a la palpación, uréteres no son palpables.
Genitales externos: No evaluado
Tacto rectal: No evaluado
Extremidades
Torácicas: Integras, simétricas, estado de superficie cutáneo con equimosis en
miembro izquierdo 1/3, fuerza muscular 5/5 escala de Daniels, presencia de reflejo
osteotendinoso bicipital y radial, arcos de movimiento sin limitaciones, sin
alteraciones articulares, pulso radial y cubital de adecuada intensidad, llenado
capilar de 2 segundos. Sensibilidad al tacto fino y grueso sin alteraciones
Pélvicas: Integras, simétricas, estado de superficie cutáneo sin lesiones o cicatrices,
de adecuada coloración e hidratación, fuerza muscular 5/5 escala de Daniels,
presencia de reflejo osteotendinoso patelar y aquileo, arcos de movimiento sin
limitaciones, sin alteraciones articulares, pulso femoral, poplíteo y pedio de
adecuada intensidad llenado capilar de 2 segundos. Sensibilidad al tacto fino y
grueso sin alteraciones
Columna vertebral: Central, sin escoliosis ni cifosis, sin dolor a la palpación, apófisis
espinosas palpables, curvaturas normales, sin alteraciones en flexión, extensión,
inclinación y rotación
Exploración neurológica: Sin evaluar
Estudios de laboratorio y gabinete
Química sanguínea
Biometría hemática
EGO
Concentración de Tacrolimus
EKG

DIAGNÓSTICO
Trasplante renal
PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO
Continua con cobertura antibiótica, vigilancia de cifras de hemoglobina

PRONÓSTICO
Bueno pero no exenta de complicaciones que pongan en peligro su vida