CASO CLINICO

F. Arturo Galaviz Terriquez

 FICHA DE IDENTIFICACION

• Nombre: Juan “N”

• Raza/etnia: latino
• Sexo: Masculino, Edad: 52 años
• Religión: Católico
• Fecha de nacimiento:
• Origen: Mexicali
05/marzo/1970
• Domicilio: Brasil #558 colonia
• Estado civil: casado
Cuauhtémoc Norte
• Escolaridad: licenciatura
• Grupo sanguíneo: A+
• Ocupación: empleado
• Derechohabiencia: IMSS
administrativo
 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

• Desconoce antecedentes paternos

• Antecedentes maternos:
oAbuela finada a los 74 años por Infarto al Miocardio, padeció
Hipercolesterolemia. Abuelo finado a los 84 años de Cáncer de
Próstata, padeció Hipertensión Arterial Sistémica e Hiperlipidemia
Mixta. Tío materno finado a los 64 años por complicaciones de
Diabetes Mellitus 2, padeció Hipercolesterolemia e Hipertensión
Arterial. Madre finada por Cáncer de Mama a los 59 años por
Cáncer de Mama, padeció Hipercolesterolemia y Diabetes Mellitus
2. Hermano de 64 años vivo, padece Hipertensión Arterial.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
• Originario: Hermosillo/Sonora, radica en Mexicali desde hace 24 años
• Vivienda: casa propia
o 3 dormitorios, sala, comedor, cocina, 3 baños completos, área de construcción aproximada de 220 m2,7
ventanas, 2 puertas al exterior, habitada por 4 personas
o Material de construcción: piso de concreto con cerámica, paredes de block con techo de concreto aislada
o Servicios; luz eléctrica, agua potable, drenaje, pavimentación, recolección de basura, telefonía y alumbrado
publico.
o Hacinamiento, mascotas y fauna nociva: negados
• Higiene personal: baño diario, 2 veces al día con cambio de ropa. Cepillado dental 3 veces al día
• Alimentación: se realiza recordatorio de 24 horas de 3 días con ingesta calórica promedio/día de
2550 kcal a expensas de alimentos en vía publica de preparación rápida (tacos de guisado, pizza y
comida china) con periodos de ayuno prolongados sin respetar horario de alimentos. Refiere
ingesta nocturna de alimentos 3 noches/semana.
• Actividad física: negada
• Uso de tiempo libre y esparcimiento: ver televisión con familia
• Inmunizaciones: las correspondientes al paquete básico en la infancia. En la etapa adulta SARS-
COV2 (3 dosis), Influenza hace 2 meses.
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

• Infancia y adolescencia: amigdalitis recurrente.

• Diagnósticos etapa adulta:

o Obesidad desde los 24 años con múltiples intentos de control de peso con
profesionales de nutrición sin lograr objetivo
o Hipertensión Arterial desde los 37 años, tratado con enalapril 10mg cada 12
horas, hidroclorotiazida 25mg cada 24 horas, sin tratamiento regular (el
compra su medicamento y lo sigue tomando)

Niega antecedentes de hospitalizaciones, cirugías, hemotransfusiones,

trauma, alergias y otras patologías
 ANTECEDENTES ANDROLOGICOS

• Inicio de cambios puberales desde los 11 años y no circuncidado

• Inicio de vida sexual activa a los 21 años, numero de parejas 4,

método de planificación con preservativo.

• Ultima detección de cáncer de próstata hace 3 años con antígeno

prostático (lo refiere normal)

• Niega otros antecedentes

 PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 50 años con antecedente de diagnostico de

Hipertensión Arterial, asintomático referido de medicina familiar al
servicio de medicina y nutrición de la unidad medica en la que usted
presta servicio social por alteraciones detectadas en feria de servicios
de promoción a la salud empresarial en donde presento
detección/tamizaje de glucosa capilar con resultado de 248mg/dL de
glucosa capilar en ayuno y tensión arterial de 165/90
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

• Neurológico: cefalea y vértigo ocasional, resto sin datos patológicos

• Cardiovascular: sensación de palpitaciones al subir escaleras (1 nivel), cefalea ocasional. Resto de

interrogatorio sin datos patológicos

• Respiratorio: disnea de medianos esfuerzos, estridor severo nocturno al dormir

• Endocrino: refiere poliuria, polifagia y polidipsia, desconoce tiempo de evolución. Menciona

además perdida de peso en 6 meses, niega otros datos patológicos.

• Musculoesquelético: astenia de 4 meses de evolución, resto de interrogatorio sin datos

patológicos.

• Sexual: disfunción eréctil desde hace 2 años con incremento desde hace 8 meses

• Otros aparatos y sistemas: sin datos patológicos

EXPLORACION FISICA
 SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES

Signos Vitales:
• FC: 84x´, Pulso:84x´, FR: 18x´, TA: 170/95, T: 36.7°C

Somatometría:
• Peso Habitual (hace 6 meses): 115.6kg, Peso Actual:
104.0kg, Talla: 1.68m, Perímetro abdominal 126cm
EXPLORACION FISICA CABEZA Y CUELLO
EXPLORACION FISICA DE TORAX
EXPLORACION FISICA DE ABDOMEN
EXPLORACION FISICA DE EXTREMIDADES
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
 AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
Resultados
• BHC: Hb 15.2, Hto 46.0, VCM 87, HCM 31, Leucocitos 5,300, Neutrófilos
56%, Linfocitos 39%, Plaquetas 278 000.
• QS: Glucosa 248mg/dL, CT 288mg/dL, C-HDL 36mg/dL, C-LDL 162mg/dL,
Triglicéridos 308mg/dL, Hb A1C 9.3%, Acido Úrico 9.7mg/dL
• PFR: BUN 16mg/dL, UREA 34mg/dL, Creatinina 1.0
• Función Hepática: BT 0.3, BD 0.2, BI 0.1, TGO 94, TGP 92, GGT 124
• EGO: Normal
• PCR Ultrasensible: 7
• Antígeno Prostático: 0.49
• 1-25, Hidroxicolecalciferol: 12.33ng/dL
ANALISIS DE CASO Y
RECOMENDACIONES
• Diagnóstico Clínico
Determinar
• Diagnostico Nutricio

• Diagnostico Laboratorial

• Determinación de Interacción Fármaco/Nutriente

• Calculo:

o Necesidades energéticas

o Considerar las necesidades de recuperación nutricia

o Establecer ritmo de incremento y metas de ingesta energética

• Tipo de dieta y/o vía de alimentación

• Cuadro Dieto sintético / incluir cantidad de sodio

• Plan de nutrición de 24 horas (incluir platillos, técnicas de preparación)

• Necesidades de suplementación

• Identificación e inferencia de riesgo nutricio

• Recomendaciones generales y comentarios

• Redacción de una nota nutricia para el expediente clínico (posterior a la información redacte una nota clínica en base y cumplimiento a la normatividad NOM-004).