Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Carrera Médico Cirujano
Ciclo 2019-1

Práctica Clínica IV

Docentes:
Federico Alberto Rendón Novoa
Elvira Bolaños Díaz

Historia clínica;
Sistema Nervioso

Alumna: Pinto Mata María de Jesús

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 INDICE

Historia Clínica

Ficha de identificación………………………………………..…………………3

Antecedentes heredo familiares……………………………….………………3

Antecedentes personales no patológicos…………...………………...…….4

Antecedentes personales patológicos…………….…………………………5

Antecedentes gineco-obstétricos o andrológicos……………………..…..6

Padecimiento actual…………………………………………………….……….6

Interrogatorio por aparatos y sistemas………………………………..……..7

Exploración física

Antropometría……………………………..………………………………………7

Signos Vitales……………………………….…………………………………….7

Resumen clínico…………………………….………………………………………..8

Resumen del padecimiento del paciente…………...……………………………9

Historia Natural de la Enfermedad adaptado al padecimiento…….……….13

Bibliografía…………………………………………………………………………..14

2
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
 Nombre: L.M.O.
 Edad: 52 años
 Sexo: femenino
 Estado civil: casada
 Fecha de nacimiento: 25 de junio de 1966
 Lugar de nacimiento: Mendoza, Salamanca, Guanajuato
 Lugar de residencia: Ciudad de México
 Nacionalidad: mexicana
 Escolaridad: primaria completada
 Ocupación: ama de casa
 Religión: católica
 Raza/ Grupo étnico: mestizo
 Domicilio: Adriana Lamar lote 2 manzana 15, Parque Metropolitano
 Teléfono(s): 53232765
 Institución a la que pertenece: IMSS
 Número de afiliación:0114980263-7
 Persona responsable: Doroteo P. A.
 Tipo de interrogatorio: directo
 Nombre de quien elaboró la Historia Clínica: María de Jesús Pinto Mata
 Fecha y hora en que se elaboró: 11/09/2018 a las 11:15 hrs.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelo paterno finado, desconoce causas de muerte.
Abuela paterna finada, desconoce causas de muerte.
Abuelo materno finado, desconoce causas de muerte.
Abuela materna finada, desconoce causas de muerte.
Padre finado a los 57 años de edad a causa aparente de abuso de bebidas
alcohólicas y tabaquismo.
Madre finada a los 30 años de edad a causa de complicaciones durante el
parto; hemorragia uterina.

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Hermano de 62 años de edad, aparentemente sano, fuma.
Hermana de 57 años de edad, aparentemente sana.
Hermana de 45 años de edad, aparentemente sana.
Esposo de 54 años de años padece hipertensión arterial de 5 años de
evolución, tratado desde entonces con antihipertensivos.
Hijo de 24 años de edad padece de rinitis crónica desde el nacimiento,
actualmente controlado y con tratamiento.
Hijo de 21 años de edad aparentemente sano.
Hija de 19 años de edad aparentemente sana.
 Enfermedades Congénitas:
Ninguna
 Enfermedades hereditarias:
Hipertensión arterial
 Predisposición familiar:
Toxicomanías (alcoholismo, tabaquismo)
 Enfermedades infectocontagiosas:
Ninguna
 Enfermedades crónico-degenerativas:
Ninguna

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

 GENERALES
- Higiene
Dice bañarse diariamente por las mañanas, se toma 30 minutos
en bañarse, por medio de jicarazos con agua tibia, shampoo y
jabón de diferentes marcas. Con cambio de ropa interior a diario.
Lavado de manos cada que sale del baño, cada que llega de la
calle y antes de preparar alimentos.
Lavado de dientes mediante dentífrico y cepillo de dientes, dos
veces al día, uno en la mañana y otro en la noche.
Diariamente se limpian pisos, mesas y estufa, se lavan trastes.
- Vivienda

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 Habita en una zona urbana, casa propia, habitan cinco personas
en total, hecha de cementos y ladrillos, piso de cemento y loseta,
tres habitaciones de dormir, una sala y comedor y una cocina, un
baño con regadera; iluminación en todos los cuartos. En la planta
baja no hay ventanas, en el primer piso hay 4 ventanas. Cuenta
con todos los servicios como agua, luz, drenaje, contando
internet y calentador solar. Promiscuidad: 2 perros de raza
pequeña.
- Alimentación
Come dos veces al día; durante el día come al menos 2 frutas.
Toma alrededor de un litro de agua al día. Los fines de semana
refiere tomar refrescos.
Desayuno: comida variada más una taza de café.
Comida: comida variada.
- Hábitos de sueño: duerme alrededor de 7 horas.
- Hábitos recreativos: ninguno.
- Inmunizaciones y grupo sanguíneo: con esquema de vacunación
incompleto. Grupo sanguíneo ARH positivo. Refiere
desparasitarse cada dos veces al año.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 Quirúrgicos:
Salpingoclasia a los 32 años de edad, sin ninguna complicación post
cirugía.
 Traumáticos:
A los 45 años de edad sufrió caída de las escaleras, la segunda de una
silla, acudió a traumatología, el cual se le colocó un collarín durante 8
días con evolución favorable, la tercera caída fue por caída, le colocaron
vendaje en la mano izquierda durante tres días con evolución favorable.
 Alérgicos:
Ninguna
 Hemotransfusionales:

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 Recibió suero durante los tres partos. Ha donado sangre en dos
ocasiones.
 Padecimientos crónico-degenerativos:
Ninguno
 Infecto-contagiosas:
Desconoce haber padecido sarampión o varicela o algún otro proceso
infecto-contagioso.
 Toxicomanias:
Ninguno

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
 Telarca: a los 13 años de edad
 Pubarca: a los 14 años de edad
 Menarca: a los 15 años de edad
Frecuencia cada 30 días
Cantidad abundante de sagrado (uso de 4 toallas a diario)
Duración de 4 días de menstruación
 FUM: 07 de enero de 2014
 Inicio de vida sexual: a los 24 años
 Número de parejas: una pareja
 Gestas, paras, abortos, cesáreas
3 G, 3P, 0A, 0C
 Presenta menopausia
 No manifiesta parafilias

PADECIMIENTO ACTUAL
Acude a consulta por no poder dormir en las noches ni poder descansar con
comienzo súbito, durante el día se siente con cansancio, acompañado de mala
memoria.
Refiere que el inicio del padecimiento es de 10 años, no ha sido diagnosticada
ni tratada anteriormente.

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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
 Aparato digestivo
Refiere presentar siempre estreñimiento y distensión abdominal
acompañado en algunas ocasiones con dolor. Presenta tenesmo.
 Aparato respiratorio
Negados
 Aparato cardiovascular
Negados
 Sistema hematopoyético
Refiere astenia durante el día.
 Sistema endocrino
Negados
 Aparato genitourinario
Refiere presentar la menopausia. También incontinencia urinaria.
 Sistema osteomioarticular
Negados
 Sistema nervioso
Refiere haber presentado cefaleas de un solo lado pulsátil, mala
memoria
 Sistema tegumentario
Negados

EXPLORACIÓN FÍSICA

 Antropometría
- Peso: 83 kg
- Talla: 1.50 m
- Perímetro cefálico: 57 cm
- Braza: 64 cm derecha, 64 cm izquierda.
- Brazada: 1.48 m
- Perímetro torácico:121 cm
- Perímetro abdominal: 122 cm

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 - Segmento superior: 81 cm
- Segmento inferior: 47 cm
- IMC: 36.8

 Signos Vitales
- Frecuencia cardiaca: 65 lpm
- Pulso: 71 lpm
- Tensión Arterial: 130/90 mmHg
- Frecuencia respiratoria: 18 rpm
- Temperatura: 35. 7 ºC

RESUMEN CLÍNICO

Paciente femenino de 52 años de edad, su madre finada a los 30 años a causa

de hemorragia uterina durante el parto, padre finado a los 57 años de edad a
causa aparentemente por abuso de bebidas alcohólicas y tabaquismo,
hermanos aparentemente sanos, uno de los hijos padece rinitis crónica desde
nacimiento actualmente tratado, vive con sus hijos y esposo de 54 años de
edad padece hipertensión arterial de hace cinco años de evolución tratado con
antihipertensivos, desconoce otros datos familiares. Tuvo cirugía de
salpingloclasia a los 32 años sin complicaciones algunas, a los 45 años sufrió
fracturas cervical, de antebrazo y caída de las escaleras en el transcurso de un
año tratado, evolución sin complicaciones, actualmente padece menopausia.
Acude a consulta por no poder conciliar el sueño rápidamente durante las
noches, refiere padecerlo desde hace diez años, con acompañamiento de
cansancio y pesadez durante el día y con alteraciones de la memoria para
poder recordar. EF: FC: 65 lpm, pulso: 71 lpm, TA: 130/90 mmHg. RF: 18 rpm,
temperatura: 35. 7 ºC. En medidas antropométricas; peso:83 kig, talla 1.50 con
un IMC de 36.8 (Obesidad grado ll).

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RESUMEN DEL PADECIMIENTO DEL PACIENTE

Insomnio

Los trastornos del sueño son uno de los motivos con mayor frecuencia en la
consulta médica. El ciclo sueño-vigilia es regulado por mecanismos
neurofisiológicos que pueden presentarse alterados en diferentes momentos
del día. El insomnio es un trastorno del sueño que consiste en la imposibilidad
para iniciar o mantener el sueño, o de conseguir una duración y calidad de
sueño adecuada para restaurar la energía. También es definido como carencia
parcial o total de sueño.

Suele presentarse en todos los grupos de edad, se hace más evidente a

medida que avanza la edad, aunque se han revelado estimaciones donde la
población económicamente activa también suele ser de las más afectadas por
este padecimiento. Su prevalencia por grupos etarios es la siguiente: 6 meses
a 5 años de edad un 30%, de 12 a 18 años de edad un 11-13%, adultos 20-
30% y adultos mayores de un 30-45% de padecer insomnio. En México se han
realizado tres estudios sobre la frecuencia del insomnio (2010), uno en la
población general de la ciudad de Monterrey, y dos en el Distrito Federal (DF):
en pacientes de consulta externa de un hospital general y en la población
general. En Monterrey se detectó un 36% de insomnio y en el DF la prevalencia
fue del 34%.

Datos de la Organización Mundial de la Salud revelan que el 10% de la

población refiere síntomas de insomnio crónico; es decir, por más de seis
meses, siendo las mujeres la población más afectada. Como consecuencia, se
ha reportado que el 5% de la población utiliza cotidianamente fármacos
inductores de sueño

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Se considera que un paciente padece insomnio cuando presenta uno o varios
de los siguientes síntomas:

- Dificultad para conciliar el sueño o para mantenerse dormido una vez

que lo ha logrado.
- Despertar prematuramente.
- Quejarse de sueño no restaurador o levantarse cansado.
- Presentar cansancio o pesadez durante el día.
- Problemas de atención, concentración o memoria.
- Disfunción social, laboral o bajo desempeño.
- Alteración de estado de ánimo o irritabilidad.
- Reducción de la motivación y energía
- Propensión a errores, accidentes en el trabajo o mientras conduce
- Preocupación relacionada al sueño
- Tensión, cefalea

Tipos de insomnio de acuerdo a la Clasificación Internacional de los Trastornos

del Sueño:

 Insomnio por desajuste (agudo)

 Insomnio psicofisiológico
 Insomnio paradójico (percepción inadecuada del sueño/ insomnio
subjetivo/ pseudoinsomnio)
 Insomnio idiopático
 Insomnio debido a desorden mental
 Higiene de sueño inadecuada
 Insomnio conductual de la infancia
 Insomnio por otra condición médica
 Insomnio no debido a sustancias o a condición fisiológica, sin especificar
(insomnio no orgánico, otro no especificado)
 Insomnio fisiológico (orgánico)

El insomnio es un trastorno que engloba factores físicos, mentales, ambientales

y conductuales, se considera como multifactoriales.

Factores internos:

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  Cambios hormonales durante el embarazo o en adultos mayores.
 Trastornos psiquiátricos, como depresión.
 Condiciones médicas como artritis, asma, insuficiencia cardiaca,
hipertensión, entre otros.
 Otros trastornos del sueño como apnea del sueño o de movimientos
anormales durante el dormir.

Factores externos:

 Consumo de medicamentos para cierta enfermedad, como por ejemplo,

hipertensión, enfermedad de Parkinson, antidepresivos.
 Consumo de agentes depresores del sistema nervioso central
(benzodiacepinas).
 Consumo de sustancias que alteran el sistema nervioso central como
alcohol, cafeína, nicotina, heroína.
 Ambientales como el ruido, luz excesiva, inadecuado lugar para dormir.

Las consecuencias de este trastorno van desde pérdida de la motivación,

actitud defensiva, juicios deficientes, alteraciones del estado de ánimo,
modificación de su rutina y de su persona, baja calidad de vida, estrés,
alteraciones en el sistema inmunológico, alteraciones de funciones metabólicas
y cognitivas. Síntomas físicos como tensión muscular, trastorno gastrointestinal
o cefalea también se pueden relacionar a este trastorno. Así mismo el insomnio
puede exacerbar o ser como un factor de riesgo para otras enfermedades.

El insomnio puede tener inicio cuando se presente problemas transitorios como

momentos de tensión, estrés, ansiedad, que puede resolverse por sí solo una
vez que el evento desencadenante desaparece.

El primer episodio puede aparecer en cualquier momento y puede variar con el

tiempo y la situación en la que se presente, puede normalizarse por semanas o
inclusive meses, pero los trastornos se repetirán.

El tratamiento no farmacológico tiene algunas ventajas con respecto al

farmacológico: es más económico y tiene menos efectos secundarios, con
menor riesgo de recaídas. Aunque suele ser más difícil de poder ponerlo en
práctica.

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Se deben tener medidas de higiene del sueño:

1. Despertarse y acostarse todos los días a la misma hora.

2. Limitar el tiempo diario en cama al tiempo necesario de sueño (5-8
horas).
3. Suprimir ingesta de sustancias con efecto activador o estimulador del
sistema nervioso central.
4. Evitar largas siestas durante el día.
5. Realizar ejercicio físico, evitando las últimas horas del día por su efecto
excitante.
6. Evitar actividades excitantes en las horas previas al acostarse.
7. Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante.
8. Comer a horas regulares y evitar comidas copiosas cerca de la hora de
acostarse.
9. Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse.
10. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura,
ruidos, luz, adecuado colchón, etc.)

Actualmente el tratamiento farmacológico se basa en el uso de

benzodiacepinas (BZD), que son agonistas no selectivos del complejo GABA,
entre sus efectos secundarios esta la tolerancia-dependencia, amnesia
retrógrada (fallo de la memoria de fijación), entorpecimiento psicomotor, efectos
en la respiración, supresión de la fase de REM, insomnio de rebote. Las
benzodiacepinas están contraindicadas en el glaucoma de ángulo estrechos y
antecedentes de alergia, en el síndrome de apnea del sueño, en personas
embarazas o en los que tienen afectaciones como insuficiencia hepática, renal
y respiratoria.

También se encuentran los hipnóticos no benzodiacepínicos, que son

agonistas selectivos del complejo GABA. Estos han mostrado mayor eficacia y
se han considerados como hipnóticos de primera selección en insomnio agudo.
No provocan insomnio de rebote, aunque pueden producir somnolencia diurna.

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 Inicio de síntomas como cansancio, sensación de pesadez.
Medio ambiente,
sustancias,
medicamentos que
alteren el SNC.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD (INSOMNIO)

Propensión a accidentes (de trabajo,

automovilísticos). Exacerbación de otras
Cambios hormonales,
enfermedades. Baja calidad de vida.
psiquiátricos,
enfermedades crónicas
degenerativas.
Alteraciones de concentración y memoria.
Depresión, bajo redimiento en trabajo-escuela.
Cambios de estado de ánimo
Imposibilidad de conciliar el sueño o una vez dormido despertarse
Hospedero prematuramente. Presentar cansancio o pesadez, baja
motivación.

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REFERENCIAS:

1. Reyes, V., Labra, A., Sánchez, F. Repercusiones médicas, sociales y

económicas del insomnio. El residente. 2010:3;130-138. Consultado de:
http://www.medigraphic.com/pdfs/residente/rr-2010/rr103g.pdf
2. Anzures, M., Kassab, J., Alvarado, R. Manifestaciones clínicas y
diferenciación de los tipos de insomnio. Primera parte y segunda parte.
Arch Neurocien (Mex). 2010: 15(2); 101-111 y 171-178. Consultado de:
http://www.medigraphic.com/pdfs/arcneu/ane-2010/ane102f.pdf,
http://www.medigraphic.com/pdfs/arcneu/ane-2010/ane103h.pdf
3. Próspero, O., Méndez, M., Ruíz, E., Alvarado, I, León, R. Insomnio,
estrés y cannaboides. Salud Mental. 2010; 34: 211-218. Consultado de:
http://www.medigraphic.com/pdfs/salmen/sam-2011/sam113d.pdf
4. Sarraias, F., Castro, P. El insomnio. Anales Sis Nan Navarra. 2007:
30(1). Consultado de : http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-
66272007000200011&script=sci_arttext&tlng=en
5. Reyes, A., Lemus, A., Manterola, O., Ramírez, J. Repercusiones
médicas, sociales y económicas del insomnio. Arch Neurocien (Mex).
2009; 14(4): 266-272. Consultado de:
http://www.medigraphic.com/pdfs/arcneu/ane-2009/ane094i.pdf

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