Semiotecnia

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
Nombre: Andrés
Apellidos: Espinoza Flores
Edad: 5 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 27/04/2016
Estado civil: Soltero
Grado de escolaridad: Primaria
Ocupación: Estudiante
Procedencia: Cochabamba-Bolivia
Residencia: Cochabamba
Raza: Mestizo
Religión: católica
Domicilio: Calle 12 de septiembre entre 20 de diciembre y Cochabamba
Teléfono: 4356147
Grupo sanguíneo: ORH+
FUENTE DE LA HISTORIA

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente escolar de sexo masculino de 5 años de edad que acude a emergencias de
centro hospitalario acompañado de la madre que refiere cuadro clínico de
aproximadamente 5 días de evolución caracterizado por presentar alzas térmicas no
cuantificadas medicadas con paracetamol 10 gotas cada 8 horas en caso de fiebre por
2 días.
Hace 4 días presentó tos seca que progresa a húmeda de carácter continuo de
abundante cantidad siendo medicada con un jarabe adquirido en farmacia que no
recuerda el nombre sin mejoría clínica.
Hace 1 día presenta disnea, hipoactividad e incapacidad en la ingestión a los
alimentos por lo que acude al servicio de emergencia y se decide por la internación.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
+Gestación: 40 semanas parto eutócico cefálica APGAR 9/10 PN3340g. Pruebas
metabólicas negativas
+DPM y estatutoponderal: Normal
+Hábitos y costumbres: Paciente refiere no realizar ningún tipo de actividad física, y
deportes, conlleva una vida sedentaria.
+Tabaquismo: No indica
+Alcoholismo: No indica
+Drogas: No indica
+Alimentación: Indica comer 3 veces al día (desayuno, almuerzo y cena), refiere
tener una dieta rica en proteínas, verduras y frutas, también refiere tomar bastante
agua.
+Inmunizaciones: Indica estar al día y completas según el PAI.
+Mascotas: Indica tener un gato.
+Vida sexual: Inactiva

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

+Quirúrgicos: No refiere
+Traumáticos: No refiere
+Transfusiones: No refiere
+Alergia: No refiere
+Intoxicaciones: No refiere
+Infecciones: No refiere
+Hospitalizaciones: No refiere

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: Vivo, 31 años, aparentemente sano
Madre: Viva, de 30 años, sana
Hermanos: Indica tener 1 hermano de 7 años, aparentemente sano.
Hijos: No refiere.
Pareja: No refiere.

REVISIÓN POR SISTEMAS

+SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Sin particularidades
+SISTEMA CARDIOPULMONAR: Referido en enfermedad actual.
+SISTEMA GASTROINTESTINAL: Sin particularidades
+SISTEMA GENITOURINARIO: Sin particularidades
+SISTEMA LOCOMOTOR: Sin particularidades
+SISTEMA ENDOCRINO: Sin particularidades
+SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO: Sin particularidades
+SISTEMA HEMATOPOYÉTICO: Sin particularidades
+EMOCIONAL/PSIQUIÁTRICO: Sin particularidades

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente general en mal estado general, se encuentra consciente y orientada en las
tres esferas, febril, disneico, deshidratado, hipoactivo.

SIGNOS VITALES
+FRECUENCIA CARDIACA: 83 latidos/min
+FRECUENCIA RESPIRATORIA: 24 respiraciones/min
+PULSO: 70 latidos/min
+TEMPERATURA: 36,4 °C
+PRESIÓN ARTERIAL: 120/80 mm Hg
+TALLA: 105,95 cm
+PESO: 17,4 kg
+IMC: 15,4

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA: Clínicamente normal

CUELLO: Clínicamente normal

MAMAS: Clínicamente normal

CORAZON: Clínicamente normal (normofonetico, rítmico, regular, sin presencia de

ruidos sobreagregados)

PULMON: A la inspección se observa tórax asimétrico con dificultades respiratorias

uso de músculos accesorios a la auscultación se encuentra ruidos sobre agregados
roncus, estertores y sopló tu ático en ambos campos pulmonares

ABDOMEN: Clínicamente normal (blando depresible no doloroso a la palpación

profunda, ruidos hidroaéreos positivos normales)

EXTREMIDADES: Tono y trofismo conservado

GENITALES: De características masculinas, no se observan secreciones.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
1) Neumonía adquirida de la comunidad
2) Eutrófico
3) Vacunas completas para la edad
CONDUCTA Y TRATAMIENTO
Internación
Realizar un Rx de tórax y hemograma completo