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CARRERA DE MEDICINA

SEMIOLOGÍA I
Dra. Patricia Chafla

HISTORIA

CLÍNICA

Estudiante:
Camila Lucía Brito Haro
Semestre:
Quinto "A"

Noviembre 2021 - Marzo 2022


Datos de filiación

Nombre: NN

Sexo: Femenino

Edad: 23 años

Estado civil: Soltera

Sexualidad: Heterosexual

Raza: Mestiza

Religión: Católico

Profesión: Arquitecta

Lugar de nacimiento: Loja

Residencia actual: Riobamba

Dirección: Colón y Guayaquil

Instrucción: Superior

Teléfono: 0997954382

Grupo Sanguíneo: ORH+


Motivo de consulta
Dolor abdominal, vómito y diarrea.
Enfermedad

actual

Paciente con antecedentes de buena salud,


presenta cuadro de dolor abdominal tipo
cólico por primera ocasión de 5 horas de
evolución localizado en hipocondrio derecho
referido a epigastrio y lado derecho de
región escapular de gran intensidad 9/10
de 2 a 3 minutos de duración. El dolor
aumenta con el consumo de alimentos
grasos y no se modifica con los cambios de
posición, se acompaña de diarrea en 5
ocasiones (poca cantidad) de color amarillo,
fétidas y vómitos de color blanco espumoso
en 6 ocasiones (mucha cantidad que fue
disminuyendo con las siguientes
repeticiones). Se tiene como causa aparente
haber comido fritada y leche con chocolate,
además menciona haber consumido
remedios caseros (té de hoja de higo) que
no aliviaron el dolor. El estado actual del
paciente no ha mejorado por lo que acude al
médico.
Revisión por sistemas

Revisión general: Sensación


generalizada de cansancio desde que
empezó el cuadro de dolor abdominal.

Sistema Respiratorio: Sin patología


aparente.

Sistema Circulatorio: Sin patología


aparente.

Sistema Digestivo: Lo referido en la


enfermedad actual.

Sistema Aparato Urogenital: Sin


patología aparente.

Sistema Aparato Reproductor:


Dismenorrea, y secreción vaginal de
color blanco desde hace 5 horas.

Sistema Endócrino: Pérdida de peso


desde hace 1 mes.

Sistema Nervioso: Parestesia desde que


empezó el cuadro de dolor abdominal.

Aparato Locomotor: Sin patología


aparente.
Revisión por sistemas

Órganos de los
sentidos

Ojos: Oidos:
Sin patología Sin patología
aparente. aparente.

Nariz: Boca:
Sin patología Sin patología
aparente. aparente.
Antecedentes no

patológicos (HÁBITOS)

Alimentación: 3 veces al día, refiere una


dieta balanceada.

Alcohol: No refiere.

Tabaco: No refiere.

Medicamentos: No refiere.

Drogas: No refiere.

Ejercicio: No realiza actividad física.

Micción: 8 veces al día.

Defecación: 1 vez al día.

Sueño: 7 horas diarias.

Sexualidad: Activo, sin pareja


actualmente.
Antecedentes

patológicos

Alérgicos: No refiere.

Hospitalización: No refiere.

Quirúrgico: No refiere.

Traumatismo: No refiere.

Inmunización: Esquema de vacunación


completo e inmunizada con las 2 dosis
contra el Covid - 19.

Transfusiones: No refiere.
Antecedentes

familiares

Padre de 61 años: Sin


antecedentes.
Made de 49 años: Sin
antecedentes.

Historia social

El paciente reporta que vive en un


departamento arrendado, de
construcción de ladrillo, con 2
habitaciones, posee los servicios
básicos. En el departamento viven 5
personas junto a 1 gato y 1 perro
como mascotas. Sus ingresos
mensuales son de aproximadamente
$600.
Examen físico

Signos vitales:
TA: 125/80 mm Hg
Frecuencia cardíaca: 76 LPM

Descripción general:
Paciente consciente, alerta, orientado
en tiempo, espacio y persona, con
lenguaje coherente y fluido, cuya edad
aparente concuerda con la edad
cronológica, biotipo atlético, facie
adolorida, marcha normal, en posición
decúbito dorsal activo obligado, sin
alteración en el estado músculo
nutricional y esquelético.

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