UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

Faculta de estudios Superiores Iztacala

IMSS Unidad Médica de Alta Especialidad
HG “Dr. Gaudencio González Garza” CMN “La Raza”

Historia Clínica

Alumna: Martínez Cortez Diana Lizbeth

Rotación: Neurología pediátrica

Dra. Verónica Loman Zúñiga
Grupo: 2709
Equipo 4

Fecha de entrega: Febrero 18, 2022

 Historia clínica

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Rojas Gómez Araní NSS: 9006-87-2052-

32007ORD
Sexo: Femenino Servicio: Neurología pediátrica
Edad: 14 años
Fecha de nacimiento: 19 de Noviembre de 2007
Lugar de nacimiento: Cuidad de México, México
Nacionalidad: Mexicana.
Domicilio actual: Calle Sierra Taxco Núm. 10, Benito Juárez C.P. 53790
Teléfono: 5574865220
Estado civil: Soltera
Ocupación: Estudiante
Escolaridad: Cursa el segundo año de secundaria
Religión: Católica.
Tipo de Interrogatorio: Mixto

 Ficha de identificación de persona responsable del paciente:

Parentesco con el paciente: Madre

Nombre: Gómez María Cruz
Sexo: Femenino
Edad: 33 años
Nacionalidad: Mexicana.
Domicilio actual: Calle Sierra Taxco Núm. 10, Benito Juárez C.P. 53790
Teléfono: 58295129
Estado civil: Casada
Ocupación: Ama de casa
Escolaridad: Medio superior completa
Religión: Católica.

Fecha de realización de la historia: 10 de Febrero de 2022

Nombre de la persona que elaboró la historia clínica: Martínez Cortez Diana
Lizbeth
Médico responsable: Dra. Verónica Loman Zúñiga

Firma
__________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

La paciente refiere abuelo y abuela paterno vivos con Diabetes Mellitus tipo 2,
desconche la edad.
Padre de 39 años, con cago administrativo en la SEP, escolaridad superior
incompleta, toxicomanías negadas, aparentemente sano. Madre de 33 años, ama
de casa, escolaridad media superior completa, tabaquismo ocasional, niega otras
toxicomanías que goza de buena salud. Hermana viva, de 9 años de edad
aparentemente sana.
Prima paterna, viva de 18 años de edad diagnosticada con epilepsia, desconoce
evolución o si lleva tratamiento.
 Enfermedades hereditarias: Ninguna
 Enfermedades congénitas: Ninguna
 Enfermedades de predisposición familiar: Ninguna
 Enfermedades familiares: Infecciones de las vías respiratorias superiores
de leve a moderada presentadas un par de veces al año en alguno de los
miembros de la familia y transmitida a los demás; tratada en casa sin
necesidad de auxilio médico en la mayoría de los casos.

No se detectó: Nefropatías, cirrosis hepática, cáncer (de ningún tipo), retraso

mental, paraplejia, neuritis óptica, apendicitis aguda ni enfermedades reumáticas.

 Diagnóstico de familia:
Tipo de familia nuclea con dinámica funcional aparentemente normal. No se
demuestran hallazgos de maltrato ni violencia física o verbal hacia la paciente.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

GENERALES

 Hábitos alimenticios:
La paciente manifiesta tener tres comidas por día, con una colación entre la
primera y segunda comida del día, refiere comer alimentos preparados en casa,
debidamente lavados, desinfectados y cocinados por su madre o por el personal
de servicio; así como alimentos preparados en la calle.

Desayuno refiere que ocurre su primer ingesta aproximadamente a las 5:40 a.m.
tomándose 20 minutos para esto; puede variar entre: dos huevos con 2 rebanadas
de jamón, atún preparado con verduras o frutas. Para la colación refiere comer
una manzana o un sándwich de jamón alrededor de las 12:00 horas, tomando 10
minutos para esto.

Comida alrededor de las 4:00 p.m. ingiere un tazón de sopa de fideo o arroz o
frijoles, pollo tres veces por semana, carne roja dos veces por semana y pescado
una vez por semana, siempre acompañado de verduras, lo cual le toma 40
minutos.
Cena la toma a las 8:00 p.m. con una duración de 30 minutos, consistiendo ésta
en una fruta o pieza de pan dulce acompañada de un vaso de té.

Entre comidas por lo regulas consume fruta variada y de temporada, y abundante

agua simple en promedio de 1 L a 1.5 L. Se valora que su dieta es en cantidad es
rica en carbohidratos y normales en lípidos-proteínas. Además de referir no
consumir mucho lácteos así como sus derivados (yogurt, quesos, crema, etc.) por
los problemas gastrointestinales que estos le pueden llegar a provocar.

Tabla de alimentos por semana

Alimento Núm. Observaciones
por
seman
a
Carne 6 Solo carnes blancas (4/7) y rojas (2/7)
Leche <1 no consumir mucho lácteos así como sus derivados
(derivados) (yogurt, quesos, crema, etc.) por problemas
gastrointestinales
Huevos 3 Cocido, asado, frito.
Verduras 6 Frescas, lavadas y de temporada.
Frutas 6 Variadas y de temporada.
Cereales 6 Arroz, avena, tortilla
Leguminosas 4 Frijol, lenteja, etc.
Agua (líquidos 10L Varía de 1L a 1.5L a lo largo del día.
en general)
 Vivienda
Habita en zona urbana, la casa es propiedad de sus padres. Hecha de cemento,
pintada de dos plantas y tabique, recubierta de pintura y azulejo puertas de
madera y acero. Cuenta con 8 habitaciones, dos baños y medio, 12 ventanas,
refiriendo buena iluminación a través de éstas, cuanta varios aparatos
electrodomésticos entre ellos, refrigerador, microondas, lavadora, entre otras,
Refiere vivir con ambos padres y hermano; y contar con todos los servicios
intradomiciliarios de agua, drenaje, electricidad y gas además de personal que
ayuda a las tareas domésticas. Menciona tener jardín en el cual habitan dos
perros, sin promiscuidad mencionada. No refiere cambio de domicilio previo ni
haber vivido en otro lugar durante los últimos 13 años.
  Hábitos higiénicos
Baño: diariamente por las mañanas, tomando de 5 a 10 minutos para esto. Utiliza
agua tibia, shampoo y jabón neutro. Diariamente se cambia de ropa interior y
exterior y el cambio de ropa de dormir lo realiza 1 o dos veces por semana. Lava
sus manos siempre antes de cada comida, después de ir al baño y/o cuando la
suciedad es evidente. Aseo bucal: Con el uso de pasta dentífrica y un
cepillo personal por lo general de dos a cuatro veces al día, por la mañana,
después de cada comida y antes de dormir.
Ropa de cama: Cambio de sabanas, colchas, fundas y cobijas se cambian y lavan
2 veces por mes.
Higiene de vivienda: Se hace tres veces a la semana la limpieza de baños, pisos,
ventanas y muebles con productos especiales para cada uno de ellos (no se
refiere cuales específicamente).

 Hábitos de sueño
Refiere dormir alrededor de 8 horas continuas, con descanso adecuado en un
periodo entre las 21:00 y las 5:00 horas con ocasional siesta de 30 minutos por la
tarde.
 Hábitos recreativos
Dice tener al menos dos horas libres por día, en las cuales practica básquetbol 3
veces por semana.
 Inmunizaciones
Esquema de vacunación completo de acuerdo a la edad hasta los trece años,
siendo la única faltante la última aplicación Influenza estacional H1N1 en el
periodo de Octubre-Diciembre del 2020.

ESPECIFICOS O PEDRIATICOS
Perinatales
 Antecedentes Prenatales
Embarazo normo evolutivo con control prenatal de 1 consulta por mes, los
primeros dos trimestres y cada 15 días en el último semestre. Estado emocional
de la madre durante la gestación estable. Sin enfermedades acompañantes a la
gestación o amenaza de aborto. La madre niega haber consumido medicamentos
durante la gestación o haber ingerido cualquier otra droga aparte de ácido fólico
antes y durante todo el embarazo; y tener aumento de peso gestacional de 11 kg
con un peso final de 75 kg. Rubéola, sífilis, toxoplasmosis o varicela negadas.
TORCH negado.
 Antecedentes Neonatales
Producto de la segunda gesta planeado y deseado, recién nacido de término a las
38 semanas de gestación parto por canal vaginal complicaciones para el producto
ni maternas, respiró y lloro al nacer. Edad materna a 29 años para el final de la
gestación. Atendida por médico en Hospital de Medicina Familiar No. 58. El
producto nace el día 16 de Septiembre del 2008, con un peso de 3,050 kg., talla
de 49 cm, perímetro cefálico: 32cm, perímetro torácico: 35cm, perímetro
abdominal: 32cm, pie: 7 cm. Sin datos de insuficiencia respiratoria o necesidad de
maniobras especiales, incubadora o fototerapia, sufrimiento fetal, hipoxia neonatal,
aspiración meconio, bilirrubina negadas. APGAR de 8/9. SILVERMAN a los 5
minutos de 0 coloración rosada.
 Antecedentes Postnatales
Lactancia materna exclusiva en la primera hora de vida, aplicación de vacunas
BCG, Hepatitis B Convulsiones y caídas negadas. Se le realizo la prueba de tamiz
neonatal a los 5 días de vida, teniendo como resultado ausencia de hipotiroidismo
congénito, hiperplasia suprarrenal congénita, fenilcetonuria y galactosemia. Niega
otros datos e importancia.
 Ablactación
La madre de la paciente refiere lactancia materna exclusiva desde el primer día de
vida hasta los 18 meses, incorporando la leche de formula después del año y
medio. Iniciando suplementación alimentaria con papillas de verduras y frutas a
partir de los 8 meses de edad, sin datos de alergia alimentaria.
 Desarrollo
Psicomotor: Refiere que la paciente se pudo sentar hasta los 6 meses y camino
sola a los once meses de vida, no recuerda con precisión más datos, como inicio
de seguimiento de objetos, sonrisa, o sostener la cabeza por si sola.
Lenguaje: Inicio de holofrases a los 12 meses de edad, y articulación correcta a
los 2 años. Desconoce edad de balbuceo.
Conductual: Se adaptó con facilidad a los cambios, personas y nuevos lugares,
identifico emociones y gustos, control de emociones, maneja formulas sociales,
comparte cosas como juguetes, imita su rol sexual, responde por su nombre,
convive con niños de su edad y personas mayores de una manera normal
demostrando afecto como a su familia. Se NEGARON conductas sexuales
anormales, onicofagia, berrinches, cambios de repentinos de humor como llorar o
reír con facilidad, datos de agresividad a sí mismo u otras personas, hábitos
extraños, tics, depresión, estrés, aislamiento, y manifestaciones de retraso o
comportamiento retraído

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 Crónico – Degenerativos
Niega Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial Sistémica y otras.
 Toxicológicos
Niega hábito tabáquico, consumo de bebidas alcohólicas o drogas.
 Quirúrgicos
No se le ha realizado ninguna intervención quirúrgica
 Traumatismo
Indica haber sufrido esguince de primer grado en dedo meñique izquierdo a los 10
años, atendido por médico particular, sin ninguna complicación aparente después
del proceso hasta la actualidad.
 Transfusiones
No ha recibido ni donado sangre.
 Alérgicos
Niega alergias (incluyendo medicamentosas)
 Infecto-contagiosas:
Refiere enfermar de 3 a 4 veces por año, de vías respiratorias altas, así como
enfermedades gastrointestinales las cuales son tratadas con atención médica y de
buena evolución, sin secuelas. Niega haber padecido varicela, rubéola, sarampión,
parasitosis.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

Inicio de la pubertad a los 10 años, presentando aparición de vello púbico y

caracteres sexuales secundarios. Telarca a los 11 años, pubarca a los 12 años,
menarca a los 12 años con ciclos regulares de con un ciclo de 29 x 4, FUM: 23 de
Abril de 2021. Aun no inicia con vida sexual, nunca ha usado métodos
anticonceptivos ni ha recurrido a métodos de planificación familiar.
 PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenino de 13 años de edad acompañado de su madre, acude a

consulta por dolor difuso predominante en fosa iliaca derecha e izquierda con
irradiación al hipogastrio con EVA 7 a 8, durante los últimos 3 días de manera
intermitente de inicio gradual 9 meses, acompañado de episodios esporádicos de
diarrea y periodos de constipación; que cuando se presenta mejora o desaparece
con la evacuación y lo asocia con cambios en la frecuencia de las deposiciones y
en la consistencia de éstas; también refiere tener sensación de evacuación
incompleta y distensión abdominal. Refiere la exacerbación de los síntomas
después de la ingesta de alimentos con alto contenido en grasas y especialmente
lácteos, y aparecen síntomas de reflujo gastroesofágico, eructos, flatulencias,
incremento de frecuencia urinaria, saciedad temprana y náuseas ocasionales.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS

Signos y síntomas generales: no hay presencia de fiebre, cefalea, astenia y
adinamia.
 Sistema Osteomioarticular
Marcha normal y puede correr si dificultad. No refiere trastornos, artralgias,
mialgias, inflamación o dolor de articulaciones u óseas de las extremidades
superiores ni inferiores, ni alteraciones de movimiento, chasquidos, ruidos o roses.

 Sistema Nervioso
No refiere a trastornos de la marcha, parálisis, parestesia, cinestesias,
convulsiones ni epilepsia, trastornos de sueño, conciencia, conducta ni esfínteres
o ausencia de pérdida de sensibilidad. Niega vértigo, acufenos, fosfenos y
alteraciones del gusto ni debilidad muscular, somnolencia, obnubilación, sopor,
estupor, coma, euforia, angustia, miedo, fobias, ilusión, agresividad. Refiere
control voluntario de esfínteres

 Sistema Tegumentario
Ausencia de acné. No refiere palidez, ictericia, cianosis, hipocromías o
hipercromías, lesiones secundarias, ni equimosis.

 Sistema Respiratorio
Se niegan total mente signos de insuficiencia respiratoria. No se reporta cianosis,
sudoración nocturna, no ronca. Sin presencia de amigdalitis, faringitis,
palpitaciones, sinusitis, rinorrea, epistaxis, tos, expectoraciones, cambios en las
características de la expectoración, dolor torácico, dolor sinusal, obstrucción en
nariz, disnea, disnea nocturna asma de esfuerzo, bronquitis, alergias, disfonía u
otros.
  Sistema Cardiovascular
No se reporta cianosis, edemas, palpitaciones, dolor precordial o torácico,
cianosis, palpitaciones, disnea durante o después del ejercicio, ortopnea,
lipotimias o desmayos, soplos cardiacos, edema de miembros pélvicos, várices,
edema en extremidades, hipertensión, otros. Ruidos cardiacos normales.
 Sistema Urinario
Refiere incremento de frecuencia urinaria después de la ingesta de alimentos con
alto contenido en grasas y especialmente lácteos. No refiere disuria, polaquiuria,
urgencia vesical, tenesmo, nicturia, la orina es de color amarrillo sin tener un olor
penetrante sin síntomas de infección de vías urinarias y no presenta dolor vesical
y niega enuresis nocturnal
 Sistema Endocrino
Niega, intolerancia al frio o calor, diaforesis, enaftalmos o exaftalmos perdida o de
peso, temblores, polidipsias, polifagias, palpitaciones, episodios de
desvanecimientos, cansancio y polidipsia. Refiere sensación de hambre cada 3
horas aproximadamente.

 Sistema Hematopoyetico
No presenta datos de anemia, linfadenopatías, petequias, hemorragias, astenia ni
adinamia.

 Sistema Reproductor Femenino

Correcto desarrollo en los caracteres sexuales secundarios sin datos de
irregularidad en su ciclo menstrual como amenorrea, hipermenorrea,
hipomenorrea, menometrorralgia, opsomenorrea, proiomenorrea, oligomenorrea,
ni polimenorrea. Ausencia de flujos u olores anormales por vía vaginal.

 Sistema Digestivo
Dolor difuso predominante en fosa iliaca derecha e izquierda con irradiación al
hipogastrio de tipo opresivo con aparición de manera esporádica con evolución 9
meses acompañados de episodios esporádicos de diarrea y constipación
abdomen globoso por distensión abdominal, además de reflujo gastroesofágico,
regurgitaciones, eructos, flatulencias, incremento de deposiciones, sin alteraciones
de apetito pero con saciedad temprana y nauseas ocasionales sin llegar al vómito,
exacerban en estado postprandial de productos lácteos, así como presencia de
disfagia. Niega alteraciones en la masticación, asalia, tialismo, xerostomía,
periodontitis, halitosis, vómito, pirosis, aerofagia, hipo, meteorismo, hematemesis,
ictericia, esteatorrea, rectorragia, prurito rectal y proctalgia. El paciente no tiene
datos de alarma como sangrado rectal (melena o hematoquecia), dolor abdominal
nocturno o progresivo, pérdida de peso inexplicable, fiebre sin causa aparente de
origen gastrointestinal.
 EXPLORACION FISICA

 Somatometría/Antropometría
- Peso: 52 kg
- Talla: 1.56 m
- IMC: 21 kg/m2
- Percentil: 74
- Circunferencia de cadera: 85 cm
- Circunferencia de cintura: 65 cm
- ICC: 0.75 (sin riesgo)
- Perímetro cefálico: 55 cm
- Brazo: Derecho: 25 cm Izquierdo: 25 cm
- Perímetro torácico: 73 cm
- Miembro pélvico: 90 cm
- Miembro torácico72.5 cm
- Perímetro abdominal: 73 cm
- Segmento superior: 66 cm
- Segmento inferior: 90 cm
 Signos vitales:
- Frecuencia Cardiaca: 89 lx´
- Frecuencia Respiratoria: 23 rpm
- Pulso: 89 x min
- T.A.: 100/80 mmHg
- Temperatura: 36.3 °C

 Inspección general:
Habitus exterior: Buena postura, edad aparente correspondiente a la cronológica,
sexo femenino, con buen estado nutricional conforme a edad y talla, de
constitución mesomórfica. Integro, bien conformado. Facie con dolor aparente, con
actitud coherente y cooperativa; marcha normal. Orientada en tiempo y espacio.
La paciente presenta abdomen globoso por distención abdominal, vestimenta
adecuada para la ocasión, cooperador al interrogatorio, sigue órdenes. La marcha
es adecuada, sin movimientos antiálgicos, movimientos coordinados, lenguaje
coordinado y coherente.
 Cabeza:
Relación cráneo-corpórea adecuada, forma y volumen adecuados, con correcto
cierre de fontanelas, sin hundimientos o tumoraciones, correcta implantación del
cabello, cuero cabelludo con cicatriz de 1.5 cm en región temporal sin
complicaciones detectables, con buena higiene.

Ojos: globos oculares normales, sin hemorragias, pestañas y cejas normales.

Pupilas simétricas con respuesta normal a reflejos y movimientos oculares
normales, presencia de miopía y astigmatismo. Agudeza visual OI: 10 /25 OD:
20/25

Oído: oído externo integro, simétrico, con implantación correcta, con todos sus
componentes, no presenta dolor a la palpación del antitrago y región mastoidea,
coloración normal, sin descamaciones o lesiones visibles. Conducto externo
permeable, sin secreciones, sin inflamación, con ligero crecimiento piloso con
presencia de cerumen. Membrana timpánica de color normal, superficie normal y
presencia de reflejo luminoso.

Nariz: Nariz mesorrina, con correcta alineación del tabique, narinas permeables,
mucosa en buen estado, presencia de vibrisas, sin secreciones.

Boca: labios sin lesiones visibles, coloración normal. Encías de color normal, sin
hemorragias ni lesiones. Piezas dentales completas, integras y con correcta
alineación. Lengua normal, con coloración normal, sin lesiones, integra, con
correcta movilidad. Glándulas de color normal, sin lesiones y de tamaño normal.

Faringe: coloración normal, sin lesiones, integra. Paladar de coloración normal,

con movimiento normal, sin lesiones. Úvula con implantación normal, de color
normal y tamaño normal.

 Cuello:
Forma, tamaño y movilidad de ambos lados sin alteraciones, se palpa el pulso
carotídeo y submaxilar fácilmente, sin complicaciones y sin dolor, ausencia de
adenopatías a la palpación. Glándula tiroides bien localizada, consistencia blanda,
correcto desplazamiento, sin presencia de bocio, u otra alteración palpable.

 Tórax:
Tórax normal, integro, con movimientos respiratorios normales, simétricos,
movilidad normal (amplexión y amplexación) adecuados, sin dificultad o dolor y
sincrónica de ambos hemitórax. Ruidos cardiacos y pulmonares normales.

Axilas y mamas: Implantación y tamaño normal correspondientes al sexo, con

pezones y areolas normoimplantados, sin hiperpigmentación. Ausencia de
edemas, ganglios, ni aspecto arrugado o áspero de la piel, sin dolor, papila
mamaria no se encuentran secreciones, ausencia de adenopatías en mamas, cola
de Spencer y región axilar.
  Abdomen:
Abdomen globoso, blando, depresible, con datos distención abdominal con cicatriz
umbilical normal, simétrico, sin lesiones. Tono muscular normal, a la palpación
hígado de consistencia normal y bien ubicados. A la percusión se encuentra
presencia de sonido mate en hígado y timpánica en el resto del abdomen.

 Extremidades
Torácicas: normales, simétricas, con buena movilidad articular, volumen
adecuado, longitud acorde al resto del cuerpo, integras. Pulsos braquial y radial
sincrónicos de intensidad adecuada. Fuerza muscular adecuada, reflejos
osteotendinosos, bicipital y tricipital presentes, normorefléxicos

Pélvicas: normales, simétricas, con buena movilidad articular, volumen adecuado,

longitud acorde al resto del cuerpo, integras. Pulsos poplíteos y pedios con ritmo e
intensidad adecuados. A la pedigrafía presencia de pie plano grado 1 en ambos
pies y ausencia de genu varo y genu valgo

 Columna vertebral: Integra, con correcta alineación, movimientos normales,

sin dolor.

 Genitales:
Se encuentra genitales correspondientes al sexo en un estadio de Tanner de 3, de
acuerdo a la edad con presencia de vello púbico, meato urinario normal.

 Piel y faneras
Piel íntegra, limpia, tez morena, bien hidratada, sin presencia de lesiones
dermatológicas de adecuada turgencia o solución de continuidad de la piel.
Cabello de implantación adecuada, limpio, bien hidratado, abundante. Vello axilar
y púbico normal para la edad. Uñas de manos y pies de forma y tamaño
adecuado sin presencia de lesiones o dolor.

 Ganglios linfáticos
A la palpación no se encuentran ganglios linfáticos retroauriculares, carotídeos,
axilares, supraclaviculares, cubitales o inguinales.

EXPLORACIÓN FISICA POR SISTEMAS

SISTEMA NERVISO
 Exploración neurológica de nervios craneales
  Olfatorio (I): capacidad olfatoria adecuada en ambas fosas nasales y
distinticion de olores.
 Óptico (II): agudeza visual normal (20/20). Campo visual amplio y ausencia
de daltonismo.
 Oculomotor común externo e interno y abducens (III, IV y VI):, reflejo
fotomotor normal, alineación adecuada de ambos ojos, no hay presencia de
lesión en el par VI. Movimientos oculares normales.
 Trigémino (V): reflejo corneal correcto y sensibilidad adecuada en los
territorios del nervio.
 Facial (VII): gesticulaciones faciales normales, existe simetría en los
movimientos de la cara, funciones sensoriales adecuadas, sensibilidad
gustativa normal.
 Glosofaríngeo, vago (IX, X): presencia del reflejo nauseoso, fonación
adecuada.
 Accesorio (XI): fuerza adecuada de los músculos trapecio y
esternocleidomastoideo.
 Hipogloso (XII): Posición, forma, movimientos y fuerza adecuada en la
lengua.

 Funciones cerebrales superiores

Atención adecuada, Memoria aparentemente adecuada. Lenguaje adecuado.
Juicio apropiado. Ausencia de trastornos psicológicos. Gnosias y praxias
completamente normales.
 Funciones cerebelosas

 Pruebas dedo-nariz: coordinación adecuada

 Talón-rodilla: coordinación adecuada.
 Marcha sobre una línea recta: coordinación adecuada
 Maniobra de Romberg: Ausente.
 Reflejos miotáticos: Normales
 Bicipital, tricipital, braquioradial, rotuliano, aquileano: Todos los reflejos
hechos fueron normales.
 Respuesta platar: flexión de los dedos,
 Signo de Babinski: Negativo
 Reflejo de Chaddock: Negativo
 Reflejo de Oppenheim: Negativo
 Reflejo de Gordon: Negativos.
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
No hay presencia de marchas anormales. Extensión y flexión normal en columna
vertebral cervical, rotación correcta de la región dorsal, y flexión normal en región
lumbar.
 Articulaciones del miembro torácico:
 Hombros: simétricos, movimientos sin complicaciones, sin dolor.
 Codo: presencia del ángulo de carga, movilidad sin afectaciones y sin dolor.
 Muñeca: movimiento normales, sin dolor.

 Articulaciones del miembro pélvico:

 Cadera: movilidad normal, Maniobra de Volkman y Ericksen: Negativa
 Prueba de Gaenslen: no hubo presencia de dolor.
 Rodilla: ante maniobra de choque no se encontró derrame articular,
movimientos normales (flexión, extensión flexión lateral y rotación)
Maniobra de cajón: Negativa. Maniobra de bostezo: Negativa
 Tobillo: movimientos articulares normales, de buena amplitud e indoloros.
 Pie: No hay presencia de alteraciones.
 Tono y fuerza muscular adecuados.

SISTEMA RESPIRATORIO
Nariz mesorrina, fosas nasales permeables, con presencia de vibrisas, correcta
alineación del tabique, mucosa en buen estado con coloración normal, sin lesiones
y sin secreciones. Tórax normal, integro, con movimientos respiratorios normales
y simétricos, sincronía de ambos hemitórax. Ruidos pulmonares normales.
Se niegan total mente signos de insuficiencia respiratoria. No se reporta cianosis,
sudoración nocturna, no ronca. Sin presencia de amigdalitis, faringitis,
palpitaciones, sinusitis. rinorrea, epistaxis, tos, expectoraciones, cambios en las
características de la expectoración, dolor torácico, dolor sinusal, obstrucción en
nariz, disnea, disnea nocturna asma de esfuerzo, bronquitis, alergias, disfonía u
otros.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
No se reporta cianosis, edemas, palpitaciones, dolor precordial o torácico,
cianosis, palpitaciones, , disnea durante o después del ejercicio, ortopnea,
lipotimias o desmayos, soplos cardiacos, edema de miembros pélvicos, várices,
edema en extremidades, hipertensión, otros. Ruidos cardiacos normales.

 Maniobras exploratorias de vascular periférico

 Prueba de Allen: Negativa
  Prueba de Adson: Negativa
 Prueba de Ratschow: Negativa
 Prueba de la hiperemia: Negativa
 Prueba de Moschcowitz: Negativa
 Prueba de Moser: Negativa
 Prueba de Weese o de palpación arterial con sobrecarga: Negativa
SISTEMA DIGESTIVO
Dolor intestinal de tipo difuso con aparición variable, localizado en fosa iliaca
izquierda y derecha con irradiación al hipogastrio, de duración variable y
discontinua en los últimos tres días de manera intermitente de inicio gradual 9
meses, se exacerba principalmente después de ingerir productos y derivados
lácteos y grasas y disminuye con las evacuaciones acompañado de síntomas de
reflujo gastroesofágico, eructos, flatulencias, estreñimiento ocasional, incremento
de frecuencia urinaria, saciedad temprana y náuseas ocasionales.
Criterios de Roma II positivos: Inicio de los síntomas por lo menos 6 meses antes
del diagnóstico. Dolor o molestia abdominal recurrente más de 3 días por mes en
los últimos 3 meses. Por lo menos dos de los siguientes: Mejora con la
defecación. Se acompaña de alteraciones de la frecuencia de las deposiciones. Se
acompaña de variación de la forma de las deposiciones.
 Puntos dolorosos
 Cístico: Negativo
 Epigástrico: Negativo
 Morris: : Negativo
 Mc Burney derecho: Negativo
 Mc Burney izquierdo: Negativo
 Lanz: Positivo
 Uretral superior: Negativo
 Signos y puntos de apendicitis
 Punto Mac-Buney: Negativo
 Punto Dunphy: Negativo
 Talopercusión: Negativo
 Signo Blumber: Positivo
 Signo Chutró: Negativo
 Signo de Rovsing: Negativo
 Signo de Obturador: Negativo
 Signos de Pancreatitis
 Signo de Grey Turner: Negativo
 Signo de Cullen: Negativo
 Signo de Fox: Negativo

ESTUDIOS PARACLÍNICOS
PRUEBAS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS DE GABINETE

 Biometría Hemática.
Hematocrito: 45%, Hemoglobina: 14.7 g/L, Leucocitos: 10,000 x10*3/L
Neutrófilos: 6.5 x 10*3, Linfocitos: 2.5 x10*3, Eosinofilos 1 x10*3. Eritrocitos: 5.02
x10/L, VSG: 15 mm/h, PCR: 16 mg/L.

 Química sanguínea
Glucosa: 88 mg/dl, Urea: 21mg/dl, Acido úrico: 3.1 mg/dL Creatinina 0.67 mg/dL
Albumina: 4.4 mg/dL Colesterol: 122 mg/dl, Triglicéridos: 103 mg/dL,

Electrolitos séricos: Na: 140 mEq/L K: 3.9 mEq/L Ca: 9.3 mEq/L, Cl: 100 mEq/L, P:
3,3 mEq/L y Mg: 0.8 mmol/L

***No se tienen datos de anemia, ni elevación en VSG o PCR y/o alteraciones

electrolíticas
 Examen serológicos:
Ausencia de anticuerpos anti-Saccharomycescerevisiae (ASCA) y anticuerpos
citoplásmicos antineutrófilos perinucleares (pANCA)
****Se descarta enfermedad inflamatoria intestinal (CUCI y EC)
 Endoscopia
Normal, sin presencia de afecciones en parches, mucosa normal sin aspecto
empedrado o granular, y ausencia de ulceras profundas.
 Radiografía
Se realiza una radiografía simple de abdomen en proyección AP en bipedestación
y de cubito para comparación de niveles hidroaèreos por distensión abdominal y
dolor abdominal en fosa iliaca derecha e izquierdo.
*****Se descartan alteraciones del patrón aéreo como ileo obstructivo o no
obstructivo, abscesos, perforación y presencia de gas en localizaciones, masas
abdominalas o calcificaciones anomalías.
 Test de Prick: Negativa
 Prueba de IgE especifica: Sin sensibilización.
***Se realizó una prueba reto oral, en la cual no se encontraron datos de alergia
alimentaria o datos de intolerancia a alimentos
PIRAMIDE DIAGNOSTICA
 Diagnostico presuntivo: alteración funcional del tubo digestivo
  Diagnostico sintomático: el paciente refiere tener dolos abdominal
recurrente al menos por tres días por mes, acompañado de un cambio en la
forma y frecuencia de las deposiciones y mejora con la defecación
 Diagnostico signológico: dolor en hemiabdomen inferior, desaparece con la
evacuación, dolor a la palpación en el colon sigmoide
 Diagnostico sindromático: Síndrome diarreico agudo, de constipación y
síndrome doloroso abdominal
 Diagnostico anatómico: colon sigmoideo, colon ascendente y colon
descendente.
 Diagnostico topográfico: dolor acentuado con la palpación en fosa iliaca
derecha, fosa iliaca izquierda e hipogastrio
 Diagnostico anatomopatologico: marco colónico doloroso a la palpación, en
especial a nivel del colon sigmoide.
 Diagnostico nosológico: síndrome de intestino irritable
 Diagnóstico diferencial: Adenocarcinoma de colon, enfermedad diverticular
del colon, deficiencia de lactosa, enfermedad intestinal inflamatoria, cáncer
colorectal, infecciones intestinales por parasitosis o bacterias, intolerancia a
los alimentos, enfermedad celiaca.
 Diagnóstico definitivo: Síndrome de intestino irritable
 Diagnóstico integral: Paciente femenino de 13 años con marco colonico
doloroso en hemiabdomen inferior, cambio de forma y frecuencia de
deposiciones por lo menos durante 3 días por al menos una vez al mes
debido a síndrome de intestino irritable

PLAN DE SEGUIMIENTO

TRATAMIENTO
Iniciar tratamiento para síndrome de intestino irritable con patrón mixto (diarrea y
constipación) Loperamida 2 mg. con Bromuro de Pinaverio 100 mg cada 8 horas
junto con Dimeticona 100 mg antes de cada alimento para disminuir gas y mejorar
la distención abdominal. Durante las próximas 4 semanas.

Además de implementar terapia nutricional retirando alimentos como café, lácteos

e irritantes. Incremento de líquidos y fibras, se le da una copia a la paciente de los
alimentos sugeridos (Anexo 1) así como una lista de los alimentos que debe de
evitar (Anexo 2)

PRONOSTICO
Pronóstico favorable para la vida, solicitar consulta de seguimiento en un mes.
ANEXOS

Anexo 1

Anexo 2

Referencias bibliográficas
1. GPC: Diagnóstico y tratamiento de Intestino Irritable. CENETEC SALUD.
Actualización 2015. Consultado el 11 de Mayo de 2021. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/042_GPC_Colo
nIrritable/IMSS_042_08_GRR.pdf
2. Modificado de: Mullin GE, Shepherd SJ, Chander Roland B, Ireton-Jones C,
Matarese LE. Irritable bowel syndrome: contemporary nutrition management
strategies. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 Sep;38(7):781-9