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MODELO DE HISTORIA CLÍNICA MÉDICA (ESQUEMA COMPLETO Y EJEMPLO)

pag.

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 HISTORIA CLÍNICA

Fecha de admisión: 28/07/19 Fecha de entrevista: 08/08/19

TIPO DE ANAMNESIS: Mixta

INFORMANTES:

 Nombre y Apellidos: xxxxxxxxxxxxxxxx Parentesco: Conviviente

 Grado de Instrucción: Primaria completa Confiabilidad: Alta

 Nombre y Apellidos: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

 Confiabilidad: Alta

FILIACIÓN

 Nombres y Apellidos: xxxxxxxxxxxxxxxxxx

 Edad: 43 años Sexo: Masculino

 Estado Civil: Conviviente

 Grado de Instrucción: Primaria Completa

 Ocupación: Albañil

 Domicilio: Barrio 2B Mz. 10 Lt. 21. El Porvenir

 Procedencia: El Porvenir

 Lugar y fecha de nacimiento: Santiago de Chuco, La Libertad, 15 de Marzo de

1976

 Religión: Católica

PERFIL DEL EXAMINADO:

1. Modo de vida actual:

Hogar y familia:

El paciente refiere vivir con: su conviviente: xxxxxxxxxxxxxx de 36 años, tiene 3 hijas y

vive con ellas: xxxxxxxxxxxxxxx de 19 años, xxxxxxxxxxxxxxxxx de 16 años y
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx de 11 años. Además refiere tener buenas relaciones
interpersonales en el hogar.

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Vivienda:

El paciente refiere vivir en casa propia de 1 piso, de adobe de 72 m2, cuenta con 5
habitaciones: 1 sala-comedor, 1 corral, 1 baño y 2 dormitorios con piso de cemento
pulido, cocina a gas, con 2 o 3 personas por dormitorio, un dormitorio es para el paciente
y su conviviente, el otro dormitorio para sus 3 hijas: xxxxxxxxxxxxxxxxx, la casa tiene
buena ventilación, la sala cuenta con 2 ventanas y cada dormitorio con por lo menos 1
ventana, cuenta con el servicio básico de agua potable, luz y desagüe todo el día, la
eliminación de desechos se realiza en bolsas plásticas siendo recogidos interdiariamente
por el carro basurero. Tiene 4 gatos que cuentan con todas sus vacunas y duermen en el
corral. Niega exposición a insecticidas y contaminantes.

Situación económica:

El paciente refiere ser independiente económicamente percibiendo en promedio 1200

soles mensuales, así mismo su esposa contribuye con 600 soles a la economía del hogar

Ocupación:

Albañil

Actividades de recreación y sociales:

No refiere

Actividades religiosas:

No refiere

Hábitos Alimentarios:

 Desayuno (6:30 am): 1 taza de avena (54 kcal) + 3 panes (420 kcal)
 Almuerzo (12:00 m): 1 porción de arroz (358 kcal) + 2 papa (154 kcal)+ 1 plato
de caldo de gallina (34 kcal) + 2 vasos de jugo de manzana (85.6 kcal)
 Cena (8:00 pm): 1 taza de té (0 kcal) + 2 panes (280 kcal)
 Entre comidas: Ninguna comida

Total de Kcal: 474 kcal + 631.6 kcal + 280 kcal = 1385.6 kcal

Sueño: Duerme desde las 10:00 pm a 5:00 am, 7 horas durante la noche, despertándose
3 o 4 veces para ir a miccionar.

Higiene: El paciente se baña diariamente y se cepilla los dientes cada 2 o 3 días y se

lava las manos antes de cada comida

Consumo de café: Niega

Consumo de tabaco: Niega

Consumo de alcohol (tipo, graduación): Niega

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 Consumo de drogas ilegales: Niega

Medicamentos: Niega

Hábitos sexuales: No refiere

Actividad física diaria: Refiere estar en constante movimiento durante su trabajo

Descripción de un día rutinario en su vida:

El familiar refiere que el paciente se despierta a las 5:00 am, inmediatamente realiza su
aseo personal (bañarse, cepillarse los dientes, peinarse) , a las 6:30 am desayunaba en
compañía de toda su familia, termina de desayunar a las 7:00 am, a las 7:30 am se dirige
a su trabajo, llegando a las 8:00 am y comenzando a trabajar hasta las 12 m, desde las 12
m. hasta las 2:00 pm almuerza en su trabajo retoma su trabajo a las 2:00 pm hasta las 6:00
pm , inmediatamente después se dirige a su casa, llegando a las 6:30 pm, conversa con su
familia y a las 8:00 pm cena y a las 10:00 pm se dirige a dormir.

2. Datos biográficos:

El paciente es el segundo de 5 hermanos. Nació el 15 de Marzo de 1976 en Santiago de

Chuco, departamento de La Libertad. No estudió inicial, a los 6 años comenzó su
primaria en el caserío Huaracal, donde estudia hasta 4to de primaria ya que dicha
institución no contaba con los demás grados de primaria, de 5to a 6to de primaria estudió
en el caserío Colpaseca, en esta etapa se encontró bajo el cuidado de sus padres y
compañía de sus hermanos, terminó su primaria a los 12 años, después de esto se dedicó
a trabajar en agricultura hasta los 22 años, cuando decide ir a trabajar a Trujillo ya que
deseaba vivir y tener una casa allí, conoce a su conviviente, por 6 meses trabajó como
estibador y luego comenzó su trabajo como albañil hasta la actualidad

MOTIVO DE CONSULTA:

 Dolor torácico
 Disnea en reposo

ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de enfermedad: 4 días

 Forma De Inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo

Paciente varón de 43 años de edad sin antecedentes patológicos

4 Días Antes del Ingreso paciente presenta disnea de esfuerzo y debilidad que dificulta
su deambulación mientras trabajaba en la mañana, presenta dolor epigástrico de tipo
urente que irradia a la parte media inferior del esternón por lo que acude a la farmacia en

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la tarde y le indican gaseovet, lo consume y le calma el dolor por 2 o 3 horas
aproximadamente, en la noche presenta náuseas y fiebre toda la noche por lo que reposa
y al día siguiente no asiste al trabajo.

3 Días antes del ingreso Paciente vuelve a presentar fiebre durante la tarde (4 horas
aprox.) acompañado de náuseas y disnea de esfuerzo, no ingiere medicamentos y solo
reposa.

Día del Ingreso El paciente se encuentra sentado en casa de un amigo cuando siente que
el dolor se vuelve más intenso, siendo urente en el epigastrio que irradia a la zona
escapular izquierda y disnea en reposo que se intensifica por lo que es llevado a
emergencia del Hospital Belén

Funciones biológicas:

• Apetito: Disminuido, come la mitad de lo que comía

• Sed: Disminuido, Antes tomaba aproximadamente 2 vasos refresco, ahora 4 vasos

• Orina: Frecuencia conservada. Orina de color amarillo, observa espuma, mociona

4 veces durante el día y 2 a 3 veces durante la noche.

• Deposiciones: Frecuencia conservada, de color marrón oscuro, de consistencia

dura, sin rastros de sangre, defeca 2 veces al día

• Sueño: Frecuencia conservada

• Peso: Disminuido, el paciente refiere haber corrido 2 agujeros de su correa en 1

semana.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 Inmunizaciones: El paciente refiere no saber cuáles ni cuándo recibió vacunas

en su infancia pero admite haber sido vacunado contra Neumococo hace 5 años.

 Enfermedades previas: Niega.

 Hospitalizaciones previas: 1 vez a los 20 años en Santiago de Chuco.
 Alergias y reacciones a fármacos: Niega.
 Intervenciones quirúrgicas: Niega.
 Transfusiones sanguíneas: El paciente refiere haber donado 2 unidades sangre
hace 10 años
 Traumatismos y fracturas: Paciente refiere haber sido golpeado en la cara por
una piedra, motivo por el cual le colocaron 36 puntos de sutura en la cara.

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ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padres: Madre y Padre vivos ambos de 60 años de edad, referidos como sanos.
 Hermanos: Sus 4 hermanos vivos, referidos como sanos.
 Abuelos: Fallecidos y desconoce motivo de sus fallecimientos.
 Hijos: Sus 3 hijos vivos, referidos como sanos.

REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

Astenia, fiebre, escalofríos, sudoración nocturna y mareos

EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES:
 Temperatura: 37 °C
 Pulso: 84 pulsaciones/min
 Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones/min
 Presión arterial: 110/70 mmHg

2. SOMATOMETRÍA:
 Talla: no evaluado
 Peso: no evaluado
 IMC: no evaluado
 Perímetro de cintura: no evaluado

3. EXAMEN GENERAL:

APRECIACIÓN GENERAL:

Paciente en regular estado general, regular estado nutricional, bajo estado de hidratación,
regulares condiciones de higiene. Orientado en persona y espacio pero no en tiempo;
lenguaje coherente y fluido. En regular estado de aseo. Colaborador. Posición decúbito
dorsal indiferente. Facies no características. Ventilando espontáneamente. Portador de
una cánula binasal y catéter central derecho

PIEL Y ANEXOS

Piel de color trigueña, normotérmico, piel seca al tacto, excepto en cara donde se muestra
grasosa, elástica, móvil y turgente. Pelo negro, lacio, delgado, de buen estado de
implantación y regular distribución. No evidencia infestaciones. En las extremidades
superiores se observa placa ungueal transparente, en regular estado de higiene; con un
lecho ungueal pálido, llenado capilar igual a 2 segundos.

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

• Alta cantidad, distribuido según su sexo. Signo de fóvea (-).

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GANGLIOS LINFÁTICOS:

• No se evidencian masas palpables aumentadas ni dolorosas en cuello, axila y

cabeza.

3. EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

Cráneo:

El paciente presenta un cráneo normocéfalo, de superficie lisa, sin masas

evidenciables a la observación, sin hundimientos y sin dolor a la palpación; su cuero
cabelludo es uniforme, sin lesiones. Posee cabello liso, de regular cantidad, de color
negro, de buena implantación y regular implantación. Cuero cabelludo móvil, seco y
sin lesiones.

Cara:

Facies no característica, simétrica, de forma ovalada; asimismo no se evidencia la

presencia de edemas ni masas. Presenta cicatriz a nivel fronto-temporal derecho

Ojos:

Cejas normales, simétricas, de forma semilunar, cejas de color negro. Párpados

móviles, elásticos, no hay signo de edemas, simétricos, no hay inflamación. Pestañas
cantidad disminuida, orientadas de arriba hacia abajo diagonalmente. Conjuntiva
normal, vascularizaciones disminuidas, húmedas, sin secreciones. Esclerótica
hipocromica, vascularización disminuida, sin lesiones. Córneas, simétricas,
transparentes, húmedas, presencia de gerontoxon. Iris marrones calros, redonda,
simétricas. Pupilas simétricas, circulares, isocóricas, reflejas de acomodación y
consensuales conservadas. Cristalinos transparentes, sin opacidades. Fondo de ojo no
evaluado, campo visual no evauado.

Oídos:

Pabellones auriculares correctamente alineados, línea de implantación que pasa por

la línea imaginaria desde el canto externo del ojo al occipucio, orientados hacia
arriba y atrás, forma ligeramente curva, simétricos en ambos lados, consistencia
elástica y firme, morfológicamente con todas sus partes completas, superficie lisa,
color rosado, bien vascularizados, no presenta masas ni lesiones. Conducto auditivo
externo permeable, piel intacta sin lesiones con secreción ceruminosa, con escasos
vello. Prueba del tic-tac del reloj negativo, responde ante la prueba de la voz hablada
y susurrada.

Nariz:

Pirámide nasal de forma triangular, ausencia de masas, inflamación y dolor a la

palpación, orificios nasales permeables. Vestíbulo nasal con vibrisas, sin inflamación

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 ni lesiones. Mucosa nasal húmeda, de color rojo, bien vascularizada, con inflamación
ni lesiones. No dolor en los senos paranasales (frontal y maxilar) a la palpación. No
hay secreciones.

Boca:

Labios medianos simétricos, con movilidad, de color rosado, húmedo, sin lesiones ni
grietas y comisura labial delimitada sin lesiones.

CUELLO:

Cuello simétrico, cilíndrico, móvil, sin dolor a la digitopresión ni presencia de lesiones.

Tiroides no palpable. Tráquea en posición central, móvil y no se palpan ganglios
linfáticos. Pulso carotideo palpable.

TÓRAX:

Pared torácica:

Pared torácica simétrica, móvil con la respiración, diámetro anteroposterior menor

que el transversal, sin dolor a la palpación, con regular cantidad de tejido celular
subcutáneo. Piel normotérmica, elástica. No hay dolor a la palpación

Mamas: No evaluadas

APARATO RESPIRATORIO:

Tráquea ubicada en la línea media esternal, piel de color trigueña uniforme, no se observa
cianosis en lechos ungueales ni en labios, no se observa dedos en forma de palillo de
tambor, ni uñas en luna de reloj, sin labios fruncidos, con respiración tóraco-abdominal,
movimientos respiratorios simétricos y rítmicos, con amplitud conservada, espontánea,
con una frecuencia de 18 respiraciones/minuto, ciclos respiratorios regulares, sin uso de
músculos accesorios, no presenta tirajes, ni retracciones.

Ambos músculos esternocleidomastoideos simétricos y sin dolor, descenso de la tráquea

conservado. No hay dolor, masas o tumoraciones en los espacios intercostales, expansión
torácica conservada, frémito vocal conservado. Ausencia de hipersensibilidad.

Resonancia en ambos hemitórax conservados, el área cardiaca y hepática

Se ausculta ruido laringotraqueal, murmullo vesicular y ruido broncovesicular

conservado en ambos hemitórax. No se perciben ruidos anormales. No se perciben soplos.

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APARATO CARDIOVASCULAR

Arterias:

Pulso arterial:

Pulso: rítmico, simétrico y sincrónico, de intensidad regular, sin alteraciones

en arterias: carótida, braquial y radial. Frecuencia de pulso de 84
pulsaciones/min (arteria radial izquierda).

Venas:

Ausencia de ingurgitación yugular en la posición semisentada 45º. Reflujo

hepatoyugular ausente. No se observan várices. No hay circulación venosa
colateral en abdomen. Se observan venas superficiales en miembros
superiores e inferiores. Signo de Homans ausente.

Corazón:

Inspección y Palpación: Impulso apical presente, no desplazado.

Auscultación: Ruidos cardíacos presentes en todos los focos pulmonares,
rítmicos, frecuencia cardíaca 84 lat. /min. No observa el choque de punta a
la altura del quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medio
clavicular. Se observa la piel con aumentada cantidad de tejido celular
subcutáneo. No soplos, ni frote.

ABDOMEN

A la inspección, el abdomen tiene regular cantidad de tejido subcutáneo, es simétrico,

cicatriz umbilical invaginada. No se observó cicatrices. No hay tumoraciones ni
herniaciones.

A la auscultación. Ruidos hidroaéreos con una frecuencia de 6/min, de carácter

conservado. No se apreciaron ruidos vasculares, ni frotes hepáticos ni esplénicos.

A la percusión, el borde hepático no fue determinado, ni el tamaño del bazo. El

timpanismo estuvo conservado. La puñopercusión lumbar no fue dolorosa.

A la palpación superficial y profunda, no hay defensa muscular, no hay dolor, no hay

masas.

Signo de Murphy negativo, No hay edema.

RECTO: no evaluado

GENITALES: no evaluado

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MUSCULO ESQUELÉTICO

- Miembro superior:

Hombros y clavículas sin enrojecimiento, ni masas. Brazos, antebrazos, manos

simétricas, morfológicamente completas, sin deformidades, masas, ni enrojecimiento.
Articulaciones del hombro, codo y muñeca sin enrojecimiento, masas ni dolor a la
palpación, articulaciones de los dedos sin dolor a la palpación con facilidad en los
movimientos de flexión extensión, rotación interna, externa, abducción y aducción y sin
dolor. Fuerza muscular conservada.

- Miembro inferior:
Muslos, piernas, pies y dedos simétricos, morfológicamente completos, sin deformidades,
masas, enrojecimiento ni dolor a la palpación. Articulaciones de la cadera, tobillo y pie
sin enrojecimiento, masas, ni dolor a la palpación, con facilidad en los movimientos de
flexión, extensión, rotación interna, externa, abducción y aducción.

Sin dolor en la articulación de la rodilla al movimiento, no dolor a la palpación.

- Columna vertebral:
A la inspección, curvaturas fisiológicas normales, movilidad conservada. No dolor a la
palpación de apófisis espinosas

SISTEMA NERVIOSO

 Estado de conciencia: Paciente despierto, orientado, en persona, en tiempo y

espacio.
 Marcha: No evaluada.
 Facies: simétricas
 Actitud y bipedestación: Paciente en posición semisentado indiferente de 30º.

FUNCIÓN MOTORA:

o Movimientos voluntarios: Prueba de juramento, prueba de Mingazzini y

Barré negativos
o Movimientos involuntarios: Tono muscular conservado, reflejos
superficiales superficiales conservados, reflejos profundos no evaluados y no
presencia de movimientos involuntarios.
o Coordinación: Marcha conservada, Prueba de dedo-nariz, talón-rodilla y

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 diadococinecia realizada con éxito.
o Trofismo: Conservado

}FUNCIÓN SENSITIVA: Sensibilidad a la presión, dolor y temperatura no evaluada.

NERVIOS CRANEALES:

I. Olfatorio:
No evaluado.
II. Óptico:
Percepción de colores (a 50 cm) no evaluado. Reflejo pupilar presente
(bilateral). Presencia de fotosensibilidad.
III, IV, VI. Oculomotores:
Pupilas isocóricas, redondeadas, de posición central; reflejo fotomotor
presente. Movimientos oculares conservados
V. Trigémino:
Motor: Tono y fuerza de los músculos masticadores conservados,
simétricos y sin fasiculaciones.
Sensitivo: Sensibilidad conservada
VII. Facial:
Motor: simetría en movimientos faciales con distintas expresiones como reir,
soplar, gesto de enojo.
VIII. Auditivo:
Escucha la voz susurrada a 50 cm. Prueba de tic tac negativa
IX. Glosofaríngeo, X. Vago:
Reflejo nauseoso no evaluado (1/3 posterior de la lengua).
XI. Espinal:
Esternocleidomastoideos con tono disminuido.
XII. Hipogloso:
Lengua simétrica con fuerza, movimiento y tono conservado

SIGNOS MENÍNGEOS: Ausentes.

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FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES: Paciente no comprende ni obedece
órdenes de forma adecuada. Presenta un lenguaje oral no entendible. Paciente no
reconoce objetos.

● LENGUAJE: Comprende y se expresa sin dificultad.

● CÁLCULO: Realiza sumas, restas , multiplicaciones y divisiones sin dificultad
y responde con seguridad
● PRAXIA: responde adecuadamente a las indicaciones.
● GNOSIA: reconoce un lapicero, reloj y corrector sin dificultad, responde con
seguridad.

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4. BASE DE DATOS
1. Varón de 43 años
2. Dolor torácico de tipo punzada en hemitórax izquierdo
3. Disnea en reposo
4. Dolor epigástrico de tipo urente
5. Apetito disminuido
6. Sed disminuida
7. Peso disminuido
8. Astenia
9. Fiebre
10. Escalofríos
11. Sudoración Nocturna
12. Mareos
13. Lecho ungueal pálido
14. Gerontoxon

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