“HISTORIA CLÍNICA”

Alumno: Carmen Andrea Duarte Barreras

Grupo: A

Semestre: 6º semestre
HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Roberto Ávila Leyva Fecha de nacimiento: 12 de marzo de 1970

Edad: 49 años de edad Sexo: masculino Edo. Civil: casado Lugar de
origen: Cajeme Sonora Domicilio: Los Mochis Sinaloa, Ocupación: maestro,
Raza mestiza, Religión católica Escolaridad: licenciatura

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor en todo el cuerpo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre vivo de 79 años de edad aparentemente sano,

Madre viva de 72 años de edad con problemas de visión desde hace 10 años
desconoce la enfermedad, desconoce el tratamiento que toma

Hermana menor viva de 46 años de edad aparentemente sana

Hermano menor vivo de 42 años de edad aparentemente sano

Abuelos paternos fallecidos a la edad de 79 años y 73 años por causas

naturales

Abuelo materno fallecido a la edad de 88 años por causas naturales

Abuela materna fallecida a la edad de 74 años por infarto al corazón

ANTECEDENTES PESONALES PATOLOGICOS

Enfermedades infecciosas de la infancia: refiere haber padecido varicela de

niño desconoce la edad exacta sin complicaciones,

Antecedentes traumáticos: Negados

Antecedentes quirúrgicos: Negados

Enfermedades crónico-degenerativas: Negados

Enfermedades pulmonares: menciona tener asma bronquial desde los 10

años sin complicaciones que trata con salbutamol

Alergias: Negado

Antecedentes transfusionales: Negado

Hospitalizaciones: Negado

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Tabaquismo: Negado

Alcoholismo: ocasional desde los 18 años de edad

Drogas: Negado

Inmunizaciones: Presenta cartilla de vacunación con inmunización completa

Modus vivendi: refiere que habita en casa propia construida de techo y paredes
de concreto, la cual cuenta con tres habitaciones en las que habitan 5 personas,
cuenta con agua, luz y drenaje, cocina con gas, buena ventilación e iluminación

Zoonosis negativa
Hábitos alimenticios: Suficiente en cuanto a cantidad y calidad, a pesar de que
con cierta frecuencia acostumbra antojitos callejeros y refrescos embotellados.

Hábitos personales: refiere baño diario, aseo dental 3 veces por día,
alimentación suficiente en cuanto a calidad y cantidad

Actividad física: ejercicio 7 veces a la semana 2 horas diarias

Sueño: 8 horas de sueño al día.

ANTECEDENTES ANDROLOGICOS

Inicio de vida sexual: 29 años de edad

Enfermedades de transmisión sexual: Negados

Alteraciones escrotales: Negados

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 49 años de edad acude a consulta refiriendo dolor tipo

pulsátil en cuerpo con intensidad moderada en la espalda que irradia hacia los
hombros con 4 días de evolución tratamiento previo paracetamol sin ningún
resultado, causa aparente cansancio laboral.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sistema osteomuscular: mialgias

Aparato digestivo: Sin datos de importancia

Aparato cardiovascular: Sin datos de importancia

Aparato respiratorio: asma bronquial desde los 10 años sin complicaciones

Aparato urinario: Sin datos de importancia

Aparato genital: Sin datos de importancia

Aparato hematológico: Sin datos de importancia

Sistema tegumentario: Sin datos de importancia

Sistema endocrino: Sin datos de importancia

Sistema nervioso: Sin datos de importancia

Sistema sensorial: Sin datos de importancia

Psicosomático: Sin datos de importancia

DIAGNOSTICOS ANTERIORES

Ninguno

TERAPEUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE

Ninguno

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos Vitales: FC: 62 TA: 120/80 FR: 20 Temperatura: 36°C Peso: 1.80
Talla: 91 kg
Cabeza: Normocéfalo con buena implantación de cabello, implantación media de
las orejas, no hay presencia de deformaciones, exostosis, endostosis,
cicatrizaciones, la cabeza mide 56 cm

Cuello: sin presencia de adenopatías

Tórax: Forma y volumen normal,

Abdomen: normal

Miembros: ambos brazos y piernas simétricos con buena movilidad

Genitales: Normales

DIAGNOSTICO

Cansancio laboral

TRATAMIENTO

Reposo