Nombre y apellido

Sexo

Edad

Cedula de identidad

Raza

Dirección

Ocupación

Número de teléfono

Motivo de consulta: dificultad para respirar

Historia de enfermedad actual: Se trata de paciente femenina de (35) años de edad natural de San
Carlos, procedente de la comunidad “Los Malabares” sin antecedentes de salud aparente, quien
acude a consulta el día de hoy (31/03/23), refiriendo disnea de moderada intensidad en horario
matutino que se exacerba al esfuerzo físico desde hace aproximadamente 5 días, disfagia desde
hace aproximadamente 3 días (29/03/23), la cual predomina al momento de la deglución de
alimentos, concomitantemente palpitaciones paroxísticas desde hace 1 día, la cual presenta
periodos de acalmia en decúbito supino motivo por el cual se decide toma de conducta
terapéutica.

Antecedentes de salud personales: no refiere

Alergia a medicamentos: no refiere

Alergia a alimentos: no refiere

Intervenciones quirúrgicas: no refiere

Transfusiones sanguíneas: no refiere

Inmunización: esquema de vacunas completo de acuerdo a la edad

Hábitos tóxicos: refiere ingesta de 2 tazas de café al día

Antecedentes de salud familiares:

Padre vivo con antecedentes de hipertensión arterial

Madre viva aparentemente sana

Hermano vivo aparentemente sana

Hijo vivo aparentemente sano

Historia Psicosocial: se trata de familia pequeña nuclear, bigeneracional, refiere habitar casa
propia construids con material solido tipo bloques de cemento, frisada, techo de acerolit, piso de
cerámica, consta de 3 habitaciones de las cuales 2 son ocupadas, cuanta con buena iluminación y
ventilación, además con los servicios públicos como electricidad, agua por tuberías, gas doméstico,
servicio de aseo y cloacas.

Interrogatorio por Sistema

Sistema Respiratorio: no refiere taquipnea, no refiere bradipnea, no refiere polipnea, tiraje no

visible

Sistema Cardiovascular: refiere palpitaciones, refiere disnea, no refiere taquicardia, no refiere

frialdad cutánea, no refiere dolor precordial, no refiere edema

Sistema Digestivo: refiere disfagia, no refiere diarrea, no vómitos, no refiere nauseas, no pujos al
defecar, no melena, no enterorragia

Sistema genitourinario: no refiere dolor lumbar, no hematuria, no nicturia, no disuria, no

polaquiuria, no refiere retención urinaria

Sistema osteomioarticular: no refiere artralgia, no refiere mialgia, no refiere deformaciones óseas,

no refiere tumefacción o nódulos

Sistema hemolinfopoyetico:no refiere adenopatías,