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Fecha: 04 de enero de 2021

Historia Clínica
DATOS PERSONALES
Interrogatorio Directo
Nombre: AGC
Genero: Femenino
Edad: 45 años
Lugar y Fecha de Nacimiento: Estado de México, 01 Agosto de 1975
Domicilio: Estado de México. CP. 52540
Estado Civil: Casada
Escolaridad: Universitaria
Profesión u ocupación: Enfermera en servicio
Religion: Cristiana evangelica

ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares: Abuelos maternos y paternos finados, desconoce causa. Padre finado a los
63 años por infarto agudo al miocardio sin antecedentes patológicos. Madre finada a los 65 por
complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2, sin otro antecedente patológico. Refiere una hermana con
diabetes mellitus tipo 2, un hermano con diabetes mellitus tipo 2 con antecedente de cáncer de próstata en
remisión desde hace 1 año, una hermana con hipertensión con sobrepeso y una hermana con obesidad.

Antecedentes personales no patológicos:


Alimentación: realiza tres comidas al día, consume verduras 5/7, frutas 6/7, carne 3/7, Pollo 3/7, pescado 1/7,
huevo 5/7, embutidos 3/7, intolerancia a los lácteos, agua 7/7 a razón de 1L al día, tortillas 7/7 a razón de una
tortilla al día
Habitación: habita casa propia construida con materiales perdurables (ladrillos, tabiques y concreto), con seis
habitaciones, una cocina, una sala, tres baños intradomiciliarios, cuenta con todos los servicios de
urbanización, habita con su esposo, una hija y dos hijos, sin mascotas.
Hábitos higiénicos individuales: baño una vez al día, cambio diario de ropa interior y exterior, lavado de manos
antes de cada comida y posterior al baño, cepillado dental; dos veces al día sin uso de hilo dental.
Ocupación actual y previa: Enfermera quirúrgica en Hospital municipal. Actualmente labora dos veces a la
semana (sábado y domingo) o días festivos en el turno nocturno. Anteriormente laboró en el turno nocturno
tres veces a la semana (lunes, miércoles y viernes) por 10 años. De los 20 a los 30 años de edad trabajo en la
confección de ropa, requería estar sentada alrededor de 10 horas al día.
Uso de tiempo libre: refiere 1 hora al día para convivir con su familia, realiza ocasionales caminatas y observar
televisión por 1 a 2 horas al día
Inmunizaciones: refiere esquema de vacunación aparentemente completo, con vacuna contra el neumococo e
influenza.
Grupo sanguíneo: OH+

Antecedentes gíneco-obstétricos:
Menarca a los 12 años. Ciclo menstrual 30 × 3 × 1, actualmente irregular. Inicio de vida sexual activa: 18 años.
Número de parejas sexuales: 1. E: 3, P:2, C:1, A:0. Método de planificación familiar: preservativo masculino de
látex. Fecha de última menstruación: 14 de diciembre de 2020. Papanicolau en enero 2020. Refiere
mastografía en diciembre del 2019

Antecedentes personales patológicos


Refiere varicela 11 años de edad, niega alergias, refiere una cesárea, transfusiones negadas, ingiere bebidas
alcohólicas ocasionalmente sin llegar a la embriaguez, tabaquismo negado, toxicomanías negadas.

PADECIMIENTO ACTUAL

Ciclo menstrual irregular con evolución de tres meses acompañado de dolores de cabeza frecuentes que inicio
hace dos meses, no le adjudica ninguna causa.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: niega rinorrea, epistaxis y tos


Aparato digestivo: refiere eructos posterior a cada alimento, meteorismo y distensión abdominal con
predominio por la tarde acompañados de flatulencias
Aparato cardiovascular: palpitaciones negadas, dolor precordial negado y disnea de esfuerzo negada
Aparato renal y urinario: refiere ocasional disuria, frecuente urgencia misional e incontinencia
Aparato genital femenino: refiere irregularidad en el ciclo menstrual desde hace tres meses. Chica
heterosexual. Número de parejas: 1. Método de protección contra ETS: preservativos masculinos de látex.
Sistema endocrino: refiere intolerancia al calor y pérdida de peso.
Sistema hematopoyético y linfático: niega palidez, disnea y fatigabilidad
Piel y anexos: refiere coloración amarillenta en las palmas y cabello quebradizo
Musculoesquelético: mialgias negadas, dolor óseo negado y artralgias negadas
Sistema nervioso: refiere cefalea tensional con predominio en la tarde con evolución de dos meses.
Órganos de los sentidos: refiere disminución en la visión cercana desde hace cuatro meses.
Esfera psíquica: alteraciones del sueño, terrores nocturnos e ideaciones negadas. Refiere buena relación con
el esposo e hijos.
Síntomas generales: refiere aumento de peso en los últimos cinco meses. Niega fiebre, astenia y adinamia.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales y somatometría:
Pulso: 72 pormin
Presiónarterial(PA): 110/80mm.Hg.
Temperatura: 36.4 oC
Frecuencia respiratoria(FR): 18 pormin
Frecuencia cardiaca (FC): 70 por min
Peso: 63 kg Talla: 1.57 m
Índice de masa corporal: 25.60
Inspección general (habitus exterior):
Cabeza
Cráneo: Normocéfalo. No se palpan nodulaciones, sin endostosis ni exostosis, sin zonas de alopecia
Cara: sin tinte característico, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en piel
Ojos: simétricos, equidistantes, medianos, sin exoftalmos ni enoftalmos, pupilas normoreflecticas e isocóricas,
adecuada coloración de conjuntivas, córnea sin alteración o infección, movimientos oculares sin alteración y
párpados íntegros.
Oídos: pabellones auriculares de adecuada implantación, conductos auditivos permeables sin signos de lesión
Nariz: simétrica, en posición central, permeable, sin pólipos o deformaciones corneales, mucosas
adecuadamente hidratadas y sin dolor a la palpación
Boca: cavidad oral hidratada, sin labios y comisuras desviadas, ligera halitosis sin olor característico, piezas
dentales completas sin caries, lengua sin alteraciones, sin datos de faringe hiperémica, sin hipertrofia
amigdilina y secreciones ausentes.
Cuello: cilíndrico, simétrico, alargado, sin adenomegalias. Adecuada movilidad traqueal. Pulsos caro tirios
presentes, sin soplos. Tiroides no palpable, sin datos de acantosis.
Tórax: normolíneo, movimientos de ampliación y amplificación presentes, sin masas palpables, a la percusión;
claro pulmonar, a la auscultación; murmullo vesicular presente
Región precordial: ruidos cardiacos rítmicos Y de buena intensidad, sin soplos, sin ruidos agregados ni
desdoblamientos.
Glándulas mamarias: No aplica
Abdomen: abdomen blando, globoso a expensas de panículo adiposo, sin red venosa visible. A la auscultación;
peristalsis aumentada, sin borburismo. Depresible a la palpación superficial, media y profunda sin dolor ni
datos clínicos relevantes.
Región inguino-crural: simétrico, sin masas visibles, a la palpación no hay dolor ni tumefacciones presentes
Genitales externos: no aplica
Tacto vaginal (idem): no aplica
Extremidades: extremidades simétricas con adecuada coloración, sin onicomicosis ni onicogrifosis. Arcos de
movilidad sin alteraciones, pulsos normales presentes, reflejos rotuliano, aquiliano y plantar presentes.
Columna vertebral: correcta alineación, sin dolor a la palpación, simétrica. Curvaturas adecuadas, rangos de
movimiento sin limitaciones, resto sin alteraciones.
Exploración neurológica: paciente se mantiene consciente y alerta durante el interrogatorio, lúcido y
colaborador, motilidad activa y pasiva conservada, funciones mentales superiores conservadas. Reflejos
osteotendinosos presentes. Pares craneales sin peculiaridades, sensibilidad profunda y superficial adecuada,
resto sin alteraciones.