República de Colombia

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
NIT. 899.999.092-7
CODIGO IPS: 110010606501

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA: 5560793

DOCUMENTO N°: 9004324424
N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

EMPRESA REMITENTE FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD

RESPONSABLE: FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD
NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
1 2021-07-09 20048683-1 1.00 Ampolla Paracetamol (Acetaminofen) 15,549.00 15,549.00
1G/100ml solucion para
infusion
2 13-FARM 1.00 Ampolla MEDICAMENTOS NO POS 15,549.00 15,549.00
3 2021-07-15 19904162-2 5.00 unidad Dalteparina 5.000UI Sol. 13,749.00 68,745.00
Inyectable
4 2021-07-14 32606-2 5.00 unidad Lactato Ringer 500ml 1,983.00 9,915.00
5 2021-07-14 ADECUACION MORFINA 4.00 unidad Morfina 3mg/1ml Unidosis 391.00 1,564.00
Hospitalizados
6 2021-07-14 19934768-20 1.00 Ampolla Diclofenaco sódico 75 mg 423.00 423.00
sln.inyectable
7 2021-07-14 19934768-20 2.00 Ampolla Diclofenaco sódico 75 mg 423.00 846.00
sln.inyectable
8 2021-07-14 19935303-4 6.00 Tableta Acetaminofen 500mg tableta 27.00 162.00
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N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
9 2021-07-14 19904162-2 1.00 unidad Dalteparina 5.000UI Sol. 13,749.00 13,749.00
Inyectable
10 2021-07-13 29523-3 4.00 unidad Solucion salina 0.9% 100ml 1,746.00 6,984.00
11 2021-07-13 32606-2 5.00 unidad Lactato Ringer 500ml 1,983.00 9,915.00
12 2021-07-13 32606-2 1.00 unidad Lactato Ringer 500ml 1,983.00 1,983.00
13 2021-07-13 0010080510 4.00 unidad Morfina 3mg/1ml Unidosis 391.00 1,564.00
Hospitalizados
14 2021-07-13 19935303-4 6.00 Tableta Acetaminofen 500mg tableta 27.00 162.00
15 2021-07-13 19904162-2 1.00 unidad Dalteparina 5.000UI Sol. 13,749.00 13,749.00
Inyectable
16 2021-07-12 32606-2 6.00 unidad Lactato Ringer 500ml 1,983.00 11,898.00
17 2021-07-12 52033-4 5.00 285nfor de acceso Bupivacaína simple 0,5% 2,586.00 12,930.00
sln.inyectable
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PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
18 2021-07-12 19935303-4 6.00 Tableta Acetaminofen 500mg tableta 27.00 162.00
19 2021-07-12 19904162-2 1.00 unidad Dalteparina 5.000UI Sol. 13,749.00 13,749.00
Inyectable
20 2021-07-11 S55201 12.00 unidad SUMINISTRO DE OXIGENO 1,000.00 12,000.00
X CATETER O CANULA
NASAL - HORA
21 2021-07-11 29523-2 4.00 unidad SOLUCION SALINA 0.9% X 1,817.00 7,268.00
50 ML.
22 2021-07-11 32606-2 5.00 unidad Lactato Ringer 500ml 1,983.00 9,915.00
23 2021-07-11 ADECUACION MORFINA 6.00 unidad Morfina 3mg/1ml Unidosis 391.00 2,346.00
Hospitalizados
24 2021-07-11 19935303-4 11.00 Tableta Acetaminofen 500mg tableta 27.00 297.00
25 2021-07-11 19931216-5 8.00 285nfor de acceso Sulbactam+Ampicilina 1+ 2,119.00 16,952.00
0.5g polvo inyec
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N° DE EPISODIO: 0003971872
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PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
26 2021-07-11 211363-3 3.00 Ampolla Potasio Cl. 20mEq/10 mL sln 918.00 2,754.00
inyectable
27 2021-07-11 20039073-1 2.00 Ampolla Calcio gluconato 10% sln. 776.00 1,552.00
inyectable
28 2021-07-11 19904162-2 1.00 unidad Dalteparina 5.000UI Sol. 13,749.00 13,749.00
Inyectable
29 2021-07-10 S55201 12.00 unidad SUMINISTRO DE OXIGENO 1,000.00 12,000.00
X CATETER O CANULA
NASAL - HORA
30 2021-07-10 29523-2 1.00 unidad SOLUCION SALINA 0.9% X 1,817.00 1,817.00
50 ML.
31 2021-07-10 29523-3 1.00 unidad Solucion salina 0.9% 100ml 1,746.00 1,746.00
32 2021-07-10 29523-4 1.00 unidad SOLUCION SALINA 0.9% X 2,173.00 2,173.00
250 ML.
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DOCUMENTO N°: 9004324424
N° DE EPISODIO: 0003971872
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HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
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OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
33 2021-07-10 32606-2 6.00 unidad Lactato Ringer 500ml 1,983.00 11,898.00
34 2021-07-10 32606-2 1.00 unidad Lactato Ringer 500ml 1,983.00 1,983.00
35 2021-07-10 20006959-1 2.00 285nfor de acceso Sugamadex 200mg Inyectable 343,396.00 686,792.00
100mg/ml
36 2021-07-10 ADECUACION MORFINA 5.00 unidad Morfina 3mg/1ml Unidosis 391.00 1,955.00
Hospitalizados
37 2021-07-10 52033-4 1.00 285nfor de acceso Bupivacaína simple 0,5% 2,586.00 2,586.00
sln.inyectable
38 2021-07-10 19931216-5 8.00 285nfor de acceso Sulbactam+Ampicilina 1+ 2,119.00 16,952.00
0.5g polvo inyec
39 2021-07-10 211363-3 4.00 Ampolla Potasio Cl. 20mEq/10 mL sln 918.00 3,672.00
inyectable
40 2021-07-10 20039073-1 2.00 Ampolla Calcio gluconato 10% sln. 776.00 1,552.00
inyectable
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FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
41 2021-07-10 19904162-2 1.00 unidad Dalteparina 5.000UI Sol. 13,749.00 13,749.00
Inyectable
42 2021-07-09 S55201 12.00 unidad SUMINISTRO DE OXIGENO 1,000.00 12,000.00
X CATETER O CANULA
NASAL - HORA
43 2021-07-09 S55201 12.00 unidad SUMINISTRO DE OXIGENO 1,000.00 12,000.00
X CATETER O CANULA
NASAL - HORA
44 2021-07-09 29523-3 4.00 unidad Solucion salina 0.9% 100ml 1,746.00 6,984.00
45 2021-07-09 29523-3 2.00 unidad Solucion salina 0.9% 100ml 1,746.00 3,492.00
46 2021-07-09 29523-06 1.00 unidad Solucion salina 0.9% 1000ml 3,670.00 3,670.00
47 2021-07-09 29523-06 2.00 unidad Solucion salina 0.9% 1000ml 3,670.00 7,340.00
48 2021-07-09 29523-4 2.00 unidad SOLUCION SALINA 0.9% X 2,173.00 4,346.00
250 ML.
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DOCUMENTO N°: 9004324424
N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
49 2021-07-09 32606-2 6.00 unidad Lactato Ringer 500ml 1,983.00 11,898.00
50 2021-07-09 32606-2 8.00 unidad Lactato Ringer 500ml 1,983.00 15,864.00
51 2021-07-09 ADECUACION MORFINA 6.00 unidad Morfina 3mg/1ml Unidosis 391.00 2,346.00
Hospitalizados
52 2021-07-09 19906735-01 1.00 Ampolla Dexmedetomidina 76,369.00 76,369.00
100mcg/mL amp 2ml sol In
53 2021-07-09 20008612-1 1.00 Ampolla Hidromorfona 2mg sol. 2,069.00 2,069.00
Inyectable
54 2021-07-09 19993036-8 2.00 Ampolla Dipirona 1g/2mL Sol. 380.00 760.00
Inyectable
55 2021-07-09 19934768-20 1.00 Ampolla Diclofenaco sódico 75 mg 423.00 423.00
sln.inyectable
56 2021-07-09 19931216-5 8.00 285nfor de acceso Sulbactam+Ampicilina 1+ 2,119.00 16,952.00
0.5g polvo inyec
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N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
57 2021-07-09 53704-7 2.00 285nfor de acceso Cefazolina 1 g polvo para 3,364.00 6,728.00
reconstituir
58 2021-07-09 20019105-10 1.00 Ampolla Dexametasona 8 mg/mL 395.00 395.00
susp. inyectable
59 2021-07-09 211363-3 6.00 Ampolla Potasio Cl. 20mEq/10 mL sln 918.00 5,508.00
inyectable
60 2021-07-09 19940783-1 6.00 Ampolla Norepinefrina 4mg Sol. 1,483.00 8,898.00
Inyectable
61 2021-07-09 19940783-1 6.00 Ampolla Norepinefrina 4mg Sol. 1,483.00 8,898.00
Inyectable
62 2021-07-09 19935299-1 1.00 Ampolla Magnesio sulfato 20% sln. 911.00 911.00
inyectable
63 2021-07-09 19901001-01 2.00 Ampolla Dopamina clorh 200 mg sln. 924.00 1,848.00
inyectable
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N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
65 2021-07-09 20039073-1 2.00 Ampolla Calcio gluconato 10% sln. 776.00 1,552.00
inyectable
66 2021-07-09 20039073-1 1.00 Ampolla Calcio gluconato 10% sln. 776.00 776.00
inyectable
67 2021-07-09 19930287-2 1.00 Ampolla Atropina sulfato 1 mg/mL sln. 415.00 415.00
inyectable
68 2021-07-09 54615-3 2.00 Ampolla Tranexamico ác. 500 mg sln. 8,480.00 16,960.00
inyectable
69 2021-07-09 19995297-1 1.00 285nfor de acceso Heparina (5000UI/mL) vial 19,507.00 19,507.00
5ml Sol.Inyec
70 2021-07-09 19904162-2 1.00 unidad Dalteparina 5.000UI Sol. 13,749.00 13,749.00
Inyectable
71 2021-07-09 19968918-1 4.00 285nfor de acceso Albúmina humana 20-25% 123,691.00 494,764.00
sln. inyectable
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HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
73 2021-07-09 20095751-3 1.00 Ampolla Ondansetron 8 mg/ 4 mLsln. 1,323.00 1,323.00
inyectable
74 2021-07-09 225064-17 1.00 Ampolla Hioscina N-butil Br. 20 mg/mL 1,553.00 1,553.00
sln. inyec
75 2021-07-08 ADECUACION MORFINA 4.00 unidad Morfina 3mg/1ml Unidosis 391.00 1,564.00
Hospitalizados
76 12-FARM 284.00 unidad MEDICAMENTOS POS 6,183.35 1,756,070.00
77 2021-07-09 0000030202 2.00 unidad APLICACIÓN DE 81,200.00 162,400.00
GLÓBULOS ROJOS O
SANGRE, EN PACIENTE
HOSPITALIZADO
78 10-BCOS 2.00 unidad MEDICINA BANCO DE 81,200.00 162,400.00
SANGRE
79 2021-07-14 0020020024 10.00 unidad Jeringa 10cc aguja 21x1 1/2 286.00 2,860.00
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FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
80 2021-07-13 0020080006 1.00 unidad Llave de 3 vias 1,222.00 1,222.00
81 2021-07-13 0020020031 1.00 unidad Cateter venoso 22 radiopaco 1,626.00 1,626.00
82 2021-07-13 0020020030 1.00 unidad Cateter venoso 24 radiopaco 1,626.00 1,626.00
83 2021-07-13 0020010007 1.00 unidad Equipo extension de 3,502.00 3,502.00
anestesia
84 2021-07-13 0020010006 2.00 unidad Equipo para bomba de 18,856.00 37,712.00
infusion
85 2021-07-13 0020010000 1.00 unidad Equipo bureta 3,737.00 3,737.00
86 2021-07-11 0030020005 1.00 unidad CANULA PARA OXIGENO 1,175.00 1,175.00
ADULTO
87 2021-07-11 0020080128 1.00 unidad CONECTOR CLAVE 3,829.00 3,829.00
88 2021-07-11 0020080006 1.00 unidad Llave de 3 vias 1,222.00 1,222.00
89 2021-07-11 0020080006 2.00 unidad Llave de 3 vias 1,222.00 2,444.00
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N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
90 2021-07-11 0020020416 5.00 unidad Jeringa 5cc sin aguja 337.00 1,685.00
91 2021-07-11 0020020031 1.00 unidad Cateter venoso 22 radiopaco 1,626.00 1,626.00
92 2021-07-11 0020020030 1.00 unidad Cateter venoso 24 radiopaco 1,626.00 1,626.00
93 2021-07-11 0020020027 2.00 unidad Jeringa gases arteriales 1cc 3,340.00 6,680.00
94 2021-07-11 0020020024 10.00 unidad Jeringa 10cc aguja 21x1 1/2 286.00 2,860.00
95 2021-07-11 0020020021 5.00 unidad Jeringa 20cc sin aguja 420.00 2,100.00
96 2021-07-11 0020010007 1.00 unidad Equipo extension de 3,502.00 3,502.00
anestesia
97 2021-07-11 0020010007 1.00 unidad Equipo extension de 3,502.00 3,502.00
anestesia
98 2021-07-11 0020010006 3.00 unidad Equipo para bomba de 18,856.00 56,568.00
infusion
99 2021-07-11 0020010000 1.00 unidad Equipo bureta 3,737.00 3,737.00
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N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
100 2021-07-10 0020020416 5.00 unidad Jeringa 5cc sin aguja 337.00 1,685.00
101 2021-07-10 0020020024 10.00 unidad Jeringa 10cc aguja 21x1 1/2 286.00 2,860.00
102 2021-07-10 0020020021 3.00 unidad Jeringa 20cc sin aguja 420.00 1,260.00
103 2021-07-09 0020080708 1.00 unidad Juego desechable 47,179.00 47,179.00
calentamiento ref l70ni
104 2021-07-09 0020080128 1.00 unidad CONECTOR CLAVE 3,829.00 3,829.00
105 2021-07-09 0020080095 1.00 unidad Recolector succion 3L 11,382.00 11,382.00
desechable
106 2021-07-09 0020080063 2.00 unidad CUCHILLA BISTURI NO. 11 552.00 1,104.00
107 2021-07-09 0020080055 2.00 unidad Transductor sencillo 97,583.00 195,166.00
108 2021-07-09 0020080006 2.00 unidad Llave de 3 vias 1,222.00 2,444.00
109 2021-07-09 0020080006 3.00 unidad Llave de 3 vias 1,222.00 3,666.00
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DOCUMENTO N°: 9004324424
N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
110 2021-07-09 0020080006 3.00 unidad Llave de 3 vias 1,222.00 3,666.00
111 2021-07-09 0020080006 2.00 unidad Llave de 3 vias 1,222.00 2,444.00
112 2021-07-09 0020080000 1.00 unidad Cuchilla Bisturi 20 552.00 552.00
113 2021-07-09 0020050687 1.00 unidad Reparos vasculares Azul 39,750.00 39,750.00
114 2021-07-09 0020050464 1.00 unidad Pinza ligasure Impact 1,454,017.00 1,454,017.00
115 2021-07-09 0020050269 1.00 unidad RESERVORIO 450ML. 114,451.00 114,451.00
CONEC EN Y VALV ANTIRE
116 2021-07-09 0020050213 2.00 Sobre POLIPROPILENO 6/0 C/A 2 17,656.00 35,312.00
BV-1 75 CM
117 2021-07-09 0020050210 2.00 Sobre POLIPROPILENO 2/0 C/A SC 7,048.00 14,096.00
26 45 CM
118 2021-07-09 0020050180 1.00 unidad DREN BLAKE 19 FR. 2230 136,392.00 136,392.00
SIN TROCAR
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N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
119 2021-07-09 0020050124 1.00 Sobre Poliglactina 1 1/2R 35mm 8,049.00 8,049.00
90cm
120 2021-07-09 0020050063 1.00 Sobre Catgut cromado 3/0 1/2R 5,805.00 5,805.00
25mm 70cm
121 2021-07-09 0020050014 1.00 Sobre SEDA # 0 X 75 CMS S/A 6,061.00 6,061.00
122 2021-07-09 0020050002 1.00 Sobre POLIPRO 5-0 CARDIOVAS 15,227.00 15,227.00
C/A 2 RB-1 75CM.
123 2021-07-09 0020040047 1.00 unidad CATETER DOBLE J 135,435.00 135,435.00
124 2021-07-09 0020020416 10.00 unidad Jeringa 5cc sin aguja 337.00 3,370.00
125 2021-07-09 0020020372 1.00 unidad Cateter venoso central de alto 275,799.00 275,799.00
flujo
126 2021-07-09 0020020336 4.00 unidad Cateter IV perisferico 20 1,312.00 5,248.00
transparente
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MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
NIT. 899.999.092-7
CODIGO IPS: 110010606501

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA: 5560793

DOCUMENTO N°: 9004324424
N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

EMPRESA REMITENTE FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD

RESPONSABLE: FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD
NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
128 2021-07-09 0020020036 1.00 unidad Set para anestesia peridural 35,306.00 35,306.00
18
129 2021-07-09 0020020031 1.00 unidad Cateter venoso 22 radiopaco 1,626.00 1,626.00
130 2021-07-09 0020020030 1.00 unidad Cateter venoso 24 radiopaco 1,626.00 1,626.00
131 2021-07-09 0020020026 1.00 unidad Jeringa 3cc aguja 21x1 1/2 206.00 206.00
132 2021-07-09 0020020024 10.00 unidad Jeringa 10cc aguja 21x1 1/2 286.00 2,860.00
133 2021-07-09 0020020023 1.00 unidad Jeringa 60cc sin aguja 2,177.00 2,177.00
134 2021-07-09 0020020021 1.00 unidad Jeringa 20cc sin aguja 420.00 420.00
135 2021-07-09 0020020021 1.00 unidad Jeringa 20cc sin aguja 420.00 420.00
136 2021-07-09 0020020008 1.00 unidad Cateter venoso 18 radiopaco 1,672.00 1,672.00
137 2021-07-09 0020020008 1.00 unidad Cateter venoso 18 radiopaco 1,672.00 1,672.00
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DOCUMENTO N°: 9004324424
N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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RESPONSABLE: FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD
NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
139 2021-07-09 0020010007 2.00 unidad Equipo extension de 3,502.00 7,004.00
anestesia
140 2021-07-09 0020010007 1.00 unidad Equipo extension de 3,502.00 3,502.00
anestesia
141 2021-07-09 0020010007 1.00 unidad Equipo extension de 3,502.00 3,502.00
anestesia
142 2021-07-09 0020010006 3.00 unidad Equipo para bomba de 18,856.00 56,568.00
infusion
143 2021-07-09 0020010006 1.00 unidad Equipo para bomba de 18,856.00 18,856.00
infusion
144 2021-07-09 0020010006 1.00 unidad Equipo para bomba de 18,856.00 18,856.00
infusion
145 2021-07-09 0020010000 1.00 unidad Equipo bureta 3,737.00 3,737.00
146 2021-07-09 0020010000 1.00 unidad Equipo bureta 3,737.00 3,737.00
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DOCUMENTO N°: 9004324424
N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

EMPRESA REMITENTE FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD

RESPONSABLE: FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD
NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
147 09-INS1 146.00 unidad INSUMOS GENERALES DE 19,416.69 2,834,837.00
ALMACEN
148 2021-07-09 0000039304 1.00 unidad MATERIALES: GRUPOS 10 - 476,100.00 476,100.00
11 - 12 - 13
149 09-DMAT 1.00 unidad DERECHO DE MATERIALES 476,100.00 476,100.00
150 2021-07-09 0040040051 2.00 unidad Bolsa recolección de sangre 190,770.00 381,540.00
con filtro p
151 2021-07-09 0020010001 2.00 unidad Equipo administracion sangre 12,670.00 25,340.00
sin aguja
152 09 -INS3 4.00 unidad INSUMOS DE BANCO DE 101,720.00 406,880.00
SANGRE
153 2021-07-09 0000039215 1.00 unidad DERECHOS DE SALA DE 1,004,200.00 1,004,200.00
CIRUGIA GRUPO 13
154 08-DSAL 1.00 unidad DERECHO DE SALA 1,004,200.00 1,004,200.00
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DOCUMENTO N°: 9004324424
N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
155 2021-07-09 0000039011 1.00 unidad SERVICIOS PROF. DEL 650,500.00 650,500.00
CIRUJANO GRUPO 13
156 07-HOCX 1.00 unidad HONORARIO DEL 650,500.00 650,500.00
CIRUJANO
157 2021-07-09 0000039124 1.00 unidad SERV. ESP. DE AYUDANTIA 186,900.00 186,900.00
GRUPO 13
158 07-HOAY 1.00 unidad HONORARIO DE 186,900.00 186,900.00
AYUDANTIA
159 2021-07-09 0000039111 1.00 unidad SERVICIOS PROF. DEL 385,200.00 385,200.00
ANESTESIOLOGO
GRUPO13
160 07-HOAN 1.00 unidad HONORARIO DEL 385,200.00 385,200.00
ANESTESIOLOGO
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DOCUMENTO N°: 9004324424
N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
162 2021-07-14 S11301 1.00 unidad INTERNACION EN 390,400.00 390,400.00
SERVICIO DE
COMPLEJIDAD A
163 2021-07-13 S11301 1.00 unidad INTERNACION EN 390,400.00 390,400.00
SERVICIO DE
COMPLEJIDAD A
164 2021-07-12 S11301 1.00 unidad INTERNACION EN 390,400.00 390,400.00
SERVICIO DE
COMPLEJIDAD A
165 2021-07-11 S11301 1.00 unidad INTERNACION EN 390,400.00 390,400.00
SERVICIO DE
COMPLEJIDAD A
166 2021-07-10 S12203 1.00 unidad INTERNACION EN UNIDAD 806,800.00 806,800.00
DE CUIDADOS INTERM
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DOCUMENTO N°: 9004324424
N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
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No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
168 2021-07-09 S12203 1.00 unidad INTERNACION EN UNIDAD 806,800.00 806,800.00
DE CUIDADOS INTERM
169 2021-07-08 S11301 1.00 unidad INTERNACION EN 390,400.00 390,400.00
SERVICIO DE
COMPLEJIDAD A
170 06-ESTA 7.00 unidad INTERNACIÓN GENERAL 509,371.43 3,565,600.00
ESTANCIA
171 2021-07-09 0000599110 1.00 unidad ESCISIÓN DE TUMOR 0.00 0.00
RETROPERITONEAL CON
DI
172 04-GAST 1.00 unidad PROC. QX. GASTRO 0.00 0.00
173 2021-07-09 M87000 1.00 unidad Equipo de radiología portátil 53,300.00 53,300.00
simple
174 2021-07-09 M87000 1.00 unidad Equipo de radiología portátil 53,300.00 53,300.00
simple
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FACTURA ELECTRONICA DE VENTA: 5560793

DOCUMENTO N°: 9004324424
N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
175 2021-07-09 0000871121 1.00 unidad RADIOGRAFIA DE TORAX 72,700.00 72,700.00
(P.A. ó A.P y LATE
176 2021-07-09 0000871121 1.00 unidad RADIOGRAFIA DE TORAX 72,700.00 72,700.00
(P.A. ó A.P y LATE
177 02-RXEC 4.00 unidad PROC. DIAG. RADIOLOGIA 63,000.00 252,000.00
178 2021-07-11 0000893812 1.00 unidad REGISTRO DE OXIMETRIA 36,300.00 36,300.00
CUTANEA
179 2021-07-10 0000903062 1.00 unidad MEDICIÓN DE GASES EN 153,800.00 153,800.00
SANGRE VENOSA
180 2021-07-10 0000903062 1.00 unidad MEDICIÓN DE GASES EN 153,800.00 153,800.00
SANGRE VENOSA
181 2021-07-09 0000893812 1.00 unidad REGISTRO DE OXIMETRIA 36,300.00 36,300.00
CUTANEA
182 02-NEUM 4.00 unidad PROC. DIAG. NEUMOLOGIA 95,050.00 380,200.00
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FACTURA ELECTRONICA DE VENTA: 5560793

DOCUMENTO N°: 9004324424
N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

EMPRESA REMITENTE FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD

RESPONSABLE: FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD
NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
183 2021-07-09 0000898241 1.00 unidad ESTUDIO DE COLORACION 404,000.00 404,000.00
BASICA EN ESPECIME
184 2021-07-09 0000898201 3.00 unidad ESTUDIO DE COLORACION 274,000.00 822,000.00
BASICA EN ESPECIME
185 2021-07-09 0000898103 10.00 unidad ESTUDIO DE COLORACION 53,000.00 530,000.00
INMUNOHISTOQUIMICA
186 02-LAB4 14.00 unidad PROC. DIAG. PATO Y CITO 125,428.57 1,756,000.00
187 2021-07-12 0000903859 1.00 unidad POTASIO 36,000.00 36,000.00
188 2021-07-12 0000902210 1.00 unidad HEMOGRAMA IV 25,100.00 25,100.00
[HEMOGLOBINA,
HEMATOCRITO,
189 2021-07-10 0000903895 1.00 unidad CREATININA EN SUERO U 14,500.00 14,500.00
OTROS FLUIDOS
190 2021-07-10 0000903864 1.00 unidad SODIO 29,700.00 29,700.00
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INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
NIT. 899.999.092-7
CODIGO IPS: 110010606501

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA: 5560793

DOCUMENTO N°: 9004324424
N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

EMPRESA REMITENTE FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD

RESPONSABLE: FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD
NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
191 2021-07-10 0000903859 1.00 unidad POTASIO 36,000.00 36,000.00
192 2021-07-10 0000903856 1.00 unidad NITROGENO UREICO ( BUN 12,100.00 12,100.00
)
193 2021-07-10 0000903854 1.00 unidad MAGNESIO 23,300.00 23,300.00
194 2021-07-10 0000903839 1.00 unidad GASES ARTERIALES (EN 48,000.00 48,000.00
REPOSO O EN EJERCIC
195 2021-07-10 0000903839 1.00 unidad GASES ARTERIALES (EN 48,000.00 48,000.00
REPOSO O EN EJERCIC
196 2021-07-10 0000903835 1.00 unidad FOSFORO INORGANICO 20,300.00 20,300.00
[FOSFATOS]
197 2021-07-10 0000903813 1.00 unidad CLORO [CLORURO] 11,500.00 11,500.00
198 2021-07-10 0000903810 1.00 unidad CALCIO POR 21,500.00 21,500.00
COLORIMETRIA +
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FACTURA ELECTRONICA DE VENTA: 5560793

DOCUMENTO N°: 9004324424
N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

EMPRESA REMITENTE FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD

RESPONSABLE: FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD
NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
200 2021-07-10 0000902210 1.00 unidad HEMOGRAMA IV 25,100.00 25,100.00
[HEMOGLOBINA,
HEMATOCRITO,
201 2021-07-10 0000902049 1.00 unidad TIEMPO DE 35,700.00 35,700.00
TROMBOPLASTINA
PARCIAL ( PTT )
202 2021-07-10 0000902045 1.00 unidad TIEMPO DE PROTROMBINA 36,600.00 36,600.00
( PT )
203 2021-07-09 0000903895 1.00 unidad CREATININA EN SUERO U 14,500.00 14,500.00
OTROS FLUIDOS
204 2021-07-09 0000903864 1.00 unidad SODIO 29,700.00 29,700.00
205 2021-07-09 0000903859 1.00 unidad POTASIO 36,000.00 36,000.00
206 2021-07-09 0000903856 1.00 unidad NITROGENO UREICO ( BUN 12,100.00 12,100.00
)
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N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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RESPONSABLE: FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD
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NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
207 2021-07-09 0000903854 1.00 unidad MAGNESIO 23,300.00 23,300.00
208 2021-07-09 0000903841 1.00 unidad GLUCOSA EN SUERO, LCR 15,100.00 15,100.00
U OTRO FLUIDO DIFE
209 2021-07-09 0000903839 3.00 unidad GASES ARTERIALES (EN 48,000.00 144,000.00
REPOSO O EN EJERCIC
210 2021-07-09 0000903835 1.00 unidad FOSFORO INORGANICO 20,300.00 20,300.00
[FOSFATOS]
211 2021-07-09 0000903813 1.00 unidad CLORO [CLORURO] 11,500.00 11,500.00
212 2021-07-09 0000903810 1.00 unidad CALCIO POR 21,500.00 21,500.00
COLORIMETRIA +
213 2021-07-09 0000903803 1.00 unidad ALBUMINA 10,300.00 10,300.00
214 2021-07-09 0000902210 1.00 unidad HEMOGRAMA IV 25,100.00 25,100.00
[HEMOGLOBINA,
HEMATOCRITO,
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N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
215 2021-07-09 0000902049 1.00 unidad TIEMPO DE 35,700.00 35,700.00
TROMBOPLASTINA
PARCIAL ( PTT )
216 2021-07-09 0000902045 1.00 unidad TIEMPO DE PROTROMBINA 36,600.00 36,600.00
( PT )
217 2021-07-08 0000906913 1.00 unidad PROTEINA C REACTIVA, 51,200.00 51,200.00
CUANTITATIVO DE ALT
218 2021-07-08 0000906625 1.00 unidad GONADOTROPINA 55,400.00 55,400.00
CORI0NICA, SUBUNIDAD
BETA
219 2021-07-08 0000906603 1.00 unidad ANTIGENO 128,700.00 128,700.00
CARCINOEMBRION ARIO
[ACE-CEA] +
220 2021-07-08 0000906602 1.00 unidad ALFA FETOPROTEÖNA 85,100.00 85,100.00
[AFP] SÉRICA
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N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
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HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
221 2021-07-08 0000903895 1.00 unidad CREATININA EN SUERO U 14,500.00 14,500.00
OTROS FLUIDOS
222 2021-07-08 0000903864 1.00 unidad SODIO 29,700.00 29,700.00
223 2021-07-08 0000903859 1.00 unidad POTASIO 36,000.00 36,000.00
224 2021-07-08 0000903856 1.00 unidad NITROGENO UREICO ( BUN 12,100.00 12,100.00
)
225 2021-07-08 0000903854 1.00 unidad MAGNESIO 23,300.00 23,300.00
226 2021-07-08 0000903841 1.00 unidad GLUCOSA EN SUERO, LCR 15,100.00 15,100.00
U OTRO FLUIDO DIFE
227 2021-07-08 0000903835 1.00 unidad FOSFORO INORGANICO 20,300.00 20,300.00
[FOSFATOS]
228 2021-07-08 0000903828 1.00 unidad DESHIDROGENASA 17,900.00 17,900.00
LACTICA [LDH]
229 2021-07-08 0000903801 1.00 unidad ACIDO URICO 17,000.00 17,000.00
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FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
230 2021-07-08 0000902210 1.00 unidad HEMOGRAMA IV 25,100.00 25,100.00
[HEMOGLOBINA,
HEMATOCRITO,
231 2021-07-08 0000902049 1.00 unidad TIEMPO DE 35,700.00 35,700.00
TROMBOPLASTINA
PARCIAL ( PTT )
232 2021-07-08 0000902045 1.00 unidad TIEMPO DE PROTROMBINA 36,600.00 36,600.00
( PT )
233 02-LAB1 47.00 unidad PROC. DIAG. LAB CLINICO 31,123.40 1,462,800.00
234 2021-07-08 0000039145 1.00 unidad CONSULTA DE URGENCIAS 59,700.00 59,700.00
235 2021-07-08 0000890494 1.00 unidad INTERCONSULTA POR 61,000.00 61,000.00
ESPECIALISTA EN
UROLOGIA
236 01-CEXT 2.00 unidad CONSULTAS MEDICAS 60,350.00 120,700.00
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FACTURA ELECTRONICA DE VENTA: 5560793

DOCUMENTO N°: 9004324424
N° DE EPISODIO: 0003971872
FECHA FACTURA: 15.07.2021
HORA FACTURA: 17:02:38-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000280478

PACIENTE: ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO
SEXO: Hombre EDAD: 31
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 1024500055 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C621-Tumor maligno del testiculo descendido
FECHA DE INGRESO: 2021-07-08 FECHA DE EGRESO: 2021-07-15

Cufe: aaf3fa0e6b4728a87be4c1d593715498db06e588bc64d0743adca18ae937da997ebaf734b4f6d3136890ee7be9041356

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NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
Total Items: 236 TOTAL GENERAL

TOTAL A CUENTA: 15,415,936.00

CUOTA A CARGO DE ZAMBRANO PACHECO LUIS EDUARDO:

TOTAL A CARGO DE FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD: 15,415,936.00

SON:

QUINCE MILLONES CUATROCIENTOS QUINCE MIL NOVECIENTOS TREINTA Y SEIS PESOS CON 00 CENTAVOS
M/CTE.

FORMA DE PAGO: Contado MEDIO DE PAGO: Acuerdo mutuo

USUARIO FACTURACION
GINA PAOLA VELANDIA LIZARAZO
Impreso por JHOAN ANDERSON LEAL BARRETO - Página 30 de 30.
NOTA: Somos agentes retenedores no sujetos a Retención en la fuente - ICA - IVA; Articulo 23 del estatuto Tributario.

ESTA FACTURA DE VENTA SE ASIMILA A LA LETRA DE CAMBIO ARTICULO 774 DE C.C ACTIVIDAD ECONOMICA 8610-9.66 X MIL
REGIMEN COMUN GRANDES CONTRIBUYENTES SHD RES. No. DDI-042065 20171013. ACT. DE FACTURACIÓN No. 18763005714290
DEL 20200506 AL 20211106. Habilitada FE5361650 AL FE6000000 18 meses. FACTURA GENERADA POR IFACTURA.
REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA FACTURA DE VENTA ELECTRÓNICA

FECHA VALIDACIÓN DIAN 20210715 17:03:43

Proveedor Tecnológico Autorizado DIAN Nit: 900.032.159-4