E.S.E. HOSPITAL SAN ANTONIO DE SESQUILE FACTURA ELECTRÓNICA DE VENTA No.

651040
NIT 899999158-4 CODIGO
I.P.S. 257360001701 Fecha Factura: 02/02/2020
DIRECCION CALLE 5 No. 8 -
66 TELEFONO (091) Fecha Vencimiento: 02/02/2020
8568294, 8568317
Fecha Validación DIAN: 02/02/2020 10:14:00
Fecha Inicial: 02/02/2020

Cod. IPS: 257360001701 Fecha Final: 02/02/2020

Facturación Electrónica, según resolución de la DIAN No 18764018822066 con Representación Gráfica de la Factura de Venta Electrónica.
vigencia del 30-09-2021 al 30-09-2022. Numeración habilitada del 707916 al
CUFE:
747916 y prefijo HSA

Elaborado por: YEIMI TATIANA BARRAGAN MAHECHA Página 1 de 1

Paciente: CASTILLO HERRERA JUAN IGNACIO Forma pago: Crédito

Documento: CC 80396343 Plazo (Días): 0
Dirección: CHITIVA AKTO
Empresa: 860009578 - 6 SEGUROS DEL ESTADO S.A. (SOAT) Teléfono: 3224249859
Convenio: URGENCIAS - Plan Beneficio: Cobertura Póliza SOAT
Fecha Convenio: 01/01/2014 A 31/12/2021 Tipo Usuario: Tomador/Amparado SOA
Contratacion: Por servicio Póliza: 14452800006270

Reg. No. 63942 Nap. 1 Orden No. 1266229 Ingreso 02/02/2020 06:47:00 AEgreso 02/02/2020 11:57:00 A

Código Fecha Nap CUM MIPRES Descripción Cant. Vl.Unit Vl. Total

URGENCIAS CONSULTAS Y PR
A03FM016701 02/02/202 0 Metoclopramida (clorhidrato) Amp 10mg/2mL de bas 1 900.00 900.00
J01CP007721 02/02/202 0 Penicilina G sodica o potasica cristalina 1.000.000UI 1 2,700.00 2,700.00
B05BS004701 02/02/202 0 Sodio cloruro Fco o bol 0.9% 5 3,900.00 19,500.00
J06AT019701 02/02/202 0 Toxoide tetanicoAmp 1 14,500.00 14,500.00
N02AT020702 02/02/202 0 Tramadol clorhidratoAmp100 mg/ 2 mL 1 2,500.00 2,500.00
N02BD026701 02/02/202 0 Dipirona Amp2g 1 1,900.00 1,900.00
10300136 02/02/202 0 Venda Algodón laminado 6 x 5yds 4 2,500.00 10,000.00
10300138 02/02/202 0 Venda de yeso 6 x 5yds 3 15,000.00 45,000.00
10300140 02/02/202 0 Venda Elastica 6 x 5yds 4 3,200.00 12,800.00
10300034 02/02/202 0 Cateter Intravenoso No. 18 1 3,200.00 3,200.00
10300041 02/02/202 0 CUELLO ORTOPEDICO PARA INMOVILIZACION L 1 38,500.00 38,500.00
10300050 02/02/202 0 Equipo de Macrogoteo sin Aguja 1 2,900.00 2,900.00
890701 02/02/202 0 Consulta de urgencias por medicina general 1 57,600.00 57,600.00
S31301 02/02/202 0 Traslado terrestre básico de pacientes - primario 10 7,000.00 70,000.00
935304 02/02/202 Inmovilización Miembro inferior (Muslo - pierna - tobi 1 55,000.00 55,000.00
RADIOLOGIA - APOYO DIAGNO
871020-1 02/02/202 0 Radiografía de Columna Dorsal ó Toracica (-25%) 1 59,400.00 59,400.00
873333-1 02/02/202 0 Radiografía de Pie AP y Lateral (-25%) 1 37,200.00 37,200.00
871040-1 02/02/202 0 Radiografía de Columna lumbosacra (-25%) 1 74,000.00 74,000.00
871010-1 02/02/202 0 Radiografía de Columna cervical (-25%) 1 60,900.00 60,900.00
873312-1 02/02/202 0 Radiografía de Femur AP y Lateral (-25%) 1 48,000.00 48,000.00
SERVICIO DE AMBULANCIA - S
IS32000 02/02/202 0 TRASLADO SESQUILE - BOGOTA 80 7,000.00 560,000.00

OBSERVACIONES:
TOTAL CARGOS 1,176,500.00

DESCUENTO 0.00

TOTAL COPAGOS O CUOTAS MODERADORAS 0.00

Valor en letras: UN MILLON CIENTO SETENTA Y SEIS MIL QUINIENTOS PESOS MCTE
SALDO ADMINISTRADORA 1,176,500.00

Impreso por: CNT Sistemas de Información SAS, NIT. 800031148-6, Software PACIENTES