5/5/2021 Pre-Autorizacion de Servicios

SOLICITUD MEDICA
Fecha de Solicitud : 05/05/2021 09:10:57 AM Número Pre-Autorización: 185037856
Fecha de Pre-autorización : 05/05/2021 09:11:01 AM Código EPS: EPS037

Afiliado: CC 16586820 - GENNER ALONSO GUTIERREZ CORTES

Fecha nacimiento: 04/02/1956 Edad 65 Semanas 26
Dirección KR 1 A 13 76 30 Telefono 370-7232
Celular (319) 472-9845 Email
Ciudad o Municipio: CALI Tipo Afiliado Cotizante
IPS Primaria: UT SALUD DE OCCIDENTE SEDE VILLACOLOMBIA Plan: Contributivo

Solicitado por: UT SALUD DE OCCIDENTE SEDE VILLACOLOMBIA Telefono: CARRERA 8 # 49 -76 B/VILLACOLOMBIA
Direccion: 4899995 Ciudad: CALI
NIT: 900665599 Codigo: 2
Ordenado por: LEIDY TATIANA MOLINAGARCIA RM y/o CC 1114813599
Especialidad: ESP_98 - MEDICINA GENERAL

Ubicacion del Paciente: Consulta Externa

Origen: Enfermedad General
Remitido a: FARMACIA ALTO COSTO AUDIFARMA NIT:
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED AUDIFARMA -
Telefono: Ciudad: BOGOTA, D.C. -
WWW.AUDIFARMA.COM.CO

Diagnosticos de la Solicitud
DIAGNOSTICO Código C.I.E. 10
DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION E109

Procedimientos de la Solicitud
CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION DOSIFICACION DIAS
APLCIAR SB 56 UNIDADES EN LA NOCHE PÒR 30
MD008419 6 INSULINA DETEMIR 100UI/ML (SOLUCION INYECTABLE PEN*3ML) 30
DIAS
APLICAR 14-18-12 ANTES DE LAS COMIDAS POR 30
MD008663 6 INSULINA ASPARTA 100UI/ML (PEN 3ML) 30
DIAS
MD016556 60 VILDAGLIPTINA + METFORMINA 50/1000MG (TABLETA) TOMAR UNA TABLETA CADA 12 HORAS POR 30 DIAS 30

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Firmado Electronicamente:
LEIDY TATIANA MOLINAGARCIA - Registro Medico:1114813599

Entrega numero: TRES Valida desde 05/07/2021 hasta 04/08/2021***

**Observación:Esta es una pre autorización. La IPS debe generar la autorización definitiva por internet o a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá 3077023, a nivel
nacional 018000 94 88 ANTES de prestar el servicio.
Fecha de Impresión: 05/05/2021 09:19:04 AM

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