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  • Enrique Tovar

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    juan carlos santos villadiego
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    Este documento es una autorización de servicios médicos expedida por CAJACOPI EPS para Medardo Enrique Tovar Domínguez. La autorización cubre un paquete de montura y lentes monofocales sencillos con consulta de optometría, para ser realizado en la óptica OPTILOOK S.A.S. en Sincelejo el 8 de febrero de 2021. La autorización está sujeta a auditoría médica y es imputable a la Administradora.

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    protocolo rca

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    enrique tovar

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    8/2/2021 Genesis

    CAJACOPI EPS Autorización de Servicios


    NIT: 890.102.044-1
    Número 7000100321957
    Cra 19 No. 16-42
    TEL: PBX: 22814724 - 2814743
    SINCELEJO CE OPTOMETRIA
    Beneficiario
    Nombre: TOVAR DOMINGUEZ MEDARDO ENRIQUE Fecha: 08/02/2021 Vence: 09/05/2021
    Identificacion: CC 3913260 Sexo: M Nacimiento: 28/07/1969 Diagnostico:H524 -
    Sede Afiliado: SINCELEJO Fecha Afiliacion: 01/09/2013 Regimen: SUBSIDIADO Nivel: 3
    Direccion: KR 6 B 5 B 4 1 Contrato Admin: 62 Modalidad:
    Telefonos: - Correo: Estado AFI: ACTIVO

    Reng Codigo Servicio Cantidad

    1 P00054 PAQUETE MONTURA + LENTES MONOFOCALES SENCILLOS (CONSULTA OPTOMETRIA-SUMINISTRO Y 1


    PROCESO DE ADAPTACION DE LOS LENTES)

    Medico Tratante: ana ricardo

    Numero Fecha 08/02/2021 Ubic. paciente Consulta Externa Servicio/cama

    Imputable a: Adminitradora ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA


    MIPRES: 0

    Prestador Recibo a Satisfacción


    Identificacion: 901153204
    Nombre: OPTILOOK S.A.S.
    Direccion: CL 22 15 P1 CL SANTANDER
    Telefono: 2787674 - 3183196206
    Ciudad: SINCELEJO Firma del Usuario
    Fecha de impresion: 08/02/2021 11:22 Autorizado por: DIAZ MORELO KARLA PATRICIA www.cajacopieps.com
    GENESIS GESTOR DE SALUD

    https://genesis.cajacopieps.com/views/autorizaciones/formatoautorizacionPrint.php?numero=321957&ubicacion=70001 1/1

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