República de Colombia

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
NIT. 899.999.092-7
CODIGO IPS: 110010606501

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA: 5559408

DOCUMENTO N°: 9004322057
N° DE EPISODIO: 0003970355
FECHA FACTURA: 13.07.2021
HORA FACTURA: 14:54:32-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000286016

PACIENTE: FAJARDO CORREA OSCAR JAVIER
SEXO: Hombre EDAD: 50
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 79582906 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C73X-Tumor maligno tiroides
FECHA DE INGRESO: 2021-07-07 FECHA DE EGRESO: 2021-07-07

Cufe: c039b21640ab559161bed9b445e740f827824d8331e61f69207854738843ae79cc3d 11f064632b0e8bbdcc8f545c2918

EMPRESA REMITENTE FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD

RESPONSABLE: FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD
NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
1 2021-07-07 0020080328 1.00 unidad RECOLECTOR DE SUCCI 2L 10,305.00 10,305.00
CON O SIN VALVULA
2 09-INS1 1.00 unidad INSUMOS GENERALES DE 10,305.00 10,305.00
ALMACEN
3 2021-07-07 0000039305 1.00 unidad MATERIALES DE SUTURA Y 70,000.00 70,000.00
CURACIÓN,
MEDICAMENTOS Y
SOLUCIONES, OXÍGENO,
AGENTES Y G
4 09-DMAT 1.00 unidad DERECHO DE MATERIALES 70,000.00 70,000.00
5 2021-07-07 0000039208 1.00 unidad DERECHOS DE SALA DE 458,200.00 458,200.00
CIRUGIA GRUPO 06
6 08-DSAL 1.00 unidad DERECHO DE SALA 458,200.00 458,200.00
 República de Colombia
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
NIT. 899.999.092-7
CODIGO IPS: 110010606501

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA: 5559408

DOCUMENTO N°: 9004322057
N° DE EPISODIO: 0003970355
FECHA FACTURA: 13.07.2021
HORA FACTURA: 14:54:32-05:00

HISTORIA CLINICA N°: 0000286016

PACIENTE: FAJARDO CORREA OSCAR JAVIER
SEXO: Hombre EDAD: 50
TIPO DE DOCUMENTO: CC
N° DE IDENTIFICACION: 79582906 REGIMEN: Especial
OBSERVACION: CLASIFICACION: Cat. A: Cotizante
DIAGNOSTICO: C73X-Tumor maligno tiroides
FECHA DE INGRESO: 2021-07-07 FECHA DE EGRESO: 2021-07-07

Cufe: c039b21640ab559161bed9b445e740f827824d8331e61f69207854738843ae79cc3d 11f064632b0e8bbdcc8f545c2918

EMPRESA REMITENTE FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD

RESPONSABLE: FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD
NIT EMPRESA: 9014959432 CODIGO INTERNO EMPRESA: 0020002166
NUMERO DE CONTACTO: 3108240145 CODIGO SUPERSALUD: 0
Dirección: Av EL DORADO No. 69 A - 51 P 3 BL B BOGOTA. D.C. -

No. Items FECHA PRESENTACION CANT. UNI. MEDIDA DESCRIPCION VR.UNIT VALOR A PAGAR
8 2021-07-07 0000039004 1.00 unidad SERVICIOS PROF. DEL 232,600.00 232,600.00
CIRUJANO GRUPO 06
9 07-HOCX 1.00 unidad HONORARIO DEL 232,600.00 232,600.00
CIRUJANO
10 2021-07-07 0000332202 1.00 unidad BRONCOSCOPIA 0.00 0.00
11 02-NEUM 1.00 unidad PROC. DIAG. NEUMOLOGIA 0.00 0.00
Total Items: 11 TOTAL GENERAL

TOTAL A CUENTA: 771,105.00

CUOTA A CARGO DE FAJARDO CORREA OSCAR JAVIER:

TOTAL A CARGO DE FIDEICOMISO FONDO NACIONAL DE SALUD: 771,105.00

SON:

SETECIENTOS SETENTA Y UN MIL CIENTO CINCO PESOS CON 00 CENTAVOS M/CTE.

FORMA DE PAGO: Contado MEDIO DE PAGO: Acuerdo mutuo

USUARIO FACTURACION
LEIDY JOHANA ROCHA
Impreso por JHOAN ANDERSON LEAL BARRETO - Página 2 de 2.
NOTA: Somos agentes retenedores no sujetos a Retención en la fuente - ICA - IVA; Articulo 23 del estatuto Tributario.

ESTA FACTURA DE VENTA SE ASIMILA A LA LETRA DE CAMBIO ARTICULO 774 DE C.C ACTIVIDAD ECONOMICA 8610-9.66 X MIL
REGIMEN COMUN GRANDES CONTRIBUYENTES SHD RES. No. DDI-042065 20171013. ACT. DE FACTURACIÓN No. 18763005714290
DEL 20200506 AL 20211106. Habilitada FE5361650 AL FE6000000 18 meses. FACTURA GENERADA POR IFACTURA.
REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA FACTURA DE VENTA ELECTRÓNICA

FECHA VALIDACIÓN DIAN 20210713 14:57:43

Proveedor Tecnológico Autorizado DIAN Nit: 900.032.159-4