ACV

 Accidente cerebrovascular.
 Enfermedad cerebrovascular.
 Ataque cerebrovascular.
 Todas consideradas como sinónimo.
Definición/es

 Es una enfermedad grave que ocurre cuando el suministro de sangre de

una zona del cerebro se interrumpe, causada por cualquier anomalía en
el cerebro como resultado de un proceso patológico de los vasos
sanguíneos, incluyendo la oclusión de la luz por embolia o trombosis,
ruptura de un vaso, una alteración de la permeabilidad de la pared del
vaso, o aumento de la viscosidad u otro cambio en la calidad de la
sangre que fluye a través de los vasos cerebrales.
 Déficit neurológico focal de aparición brusca, de más de 24 horas de
evolución.
 Infarto cerebral es necrosis neuronal y glial debido a la falta de irrigación
cerebral provocada por la obstrucción de una arteria.
Definición/es, Guía ACV Minsal
Tipos

 Isquémico (trombótico/embólico).
 Lacunar.
 Causa desconocida (trombofilia).
80%

 Hemorrágico. 20%
Factores de riesgo

No modificables Modificables
 Edad.  TBQ.
 Sexo.  Consumo excesivo OH.
 Raza.  Obesidad/sedentarismo.
 Hereditarios.  Uso de drogas.
 ACV previo.  HTA.
 DLP.
 DM.
 FA.
Trombóticos

 Más frecuente es la arteria carótida interna, inmediatamente distal a la

bifurcación.
 La trombosis se produce al ocurrir el accidente de placa, se forma un
trombo blanco (formado principalmente de plaquetas), el cual puede
crecer para ocluir la arteria o embolizar a una arteria distal (embolia
arterio-arterial).
Embólicos

 La embolia encefálica corresponde a un trombo rojo (producto de la

activación de la cascada de coagulación).
 Uno blanco, es formado en un lugar proximal, viaja por el torrente sanguíneo
hasta impactarse en una arteria intracraneana.
 Las fuentes embólicas más frecuentes son el corazón y las arterias aorta y
carótida interna.
 La causa más frecuente de embolia cerebral es la fibrilación auricular.
 El estudio de la fuente embólica debe ser expedito y consta de una ecografía
cardíaca transtoráxica, un holter de arritmias y una ecografía doppler
carotídea vertebral.
 En casos especiales, se complementa con una ecografía transesofágica del
corazón y del arco de la aorta y de una angiografía del arco de la aorta.
Lacunar

 Los infartos lacunares corresponden a un síndrome.

 La patogenia es, en la gran mayoría de los casos, la oclusión de una arteria penetrante
por una placa de ateroma en el lumen de la arteria madre o lipohialinosis en el mismo
lumen del vaso penetrante.
 Al ser vasos pequeños y tener una circulación terminal, es decir, su territorio a irrigar no
tiene colaterales, se produce un infarto pequeño, de hasta 15 mm. de diámetro.
Clínicamente podemos definir infarto lacunar a los siguientes 5 síndromes :
 Hemiparesia motora pura (la más frecuente).
 Hemihipoestesia pura.
 Hemiparesia y hemihipoestesia
 Ataxia-hemiparesia
 Disartria y Mano-torpe.
Causa desconocida

 A pesar de un buen estudio etiológico de infarto cerebral, existe un

porcentaje en que no se logra conocer su causa.
 Generalmente son las trombofilias y etiologías poco frecuentes y debatidas
de embolias cerebrales, últimamente van a la baja.
 Corresponde a un grupo de enfermedades poco frecuentes que se
caracterizan por presentar un estado procoagulante. Pueden ser
hereditarias o adquiridas.
Hemorrágico

 Un vaso sanguíneo debilitado se rompe y produce daños cerebrales,

provocando hemorragia .
 Pertenece a las hemorragias intracraneanas.
Según su localización :
 Extradural o epidural (generalmente post-traumático).
 Subdural (generalmente post-traumático).
 Subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea).
 Intraparenquimatoso.
 Intraventricular (50% son intraparenquimatosos que por su proximidad drena a
ventrículo inmediatamente).
 Sitios típicos: Putamen y Tálamo (55%).
Cual es peor ¿?

Porque ¿?
Fisiopatología

 Al producirse la oclusión de una arteria se generan dos áreas, una central,

que recibe una irrigación menor a 10 ml/100 g/min (normal 50 ml/100
g/min). Esta zona está destinada a la necrosis. La zona periférica tiene una
irrigación intermedia y se la denomina área penumbra, muchas veces su
volumen es mucho mayor al área central. En el área penumbra las
neuronas, aunque vitales, no se encuentran activas y por lo tanto pueden
contribuir a la clínica del paciente. Si se protege precozmente el área
penumbra puede recuperarse parcial o totalmente (ver tratamiento), en
caso contrario, se producirá necrosis.
Clinica y manejo

 Aparición brusca de un déficit neurológico, su fenomenología dependerá

de la zona cerebral afectada.
 No se acompaña de vómitos ni compromiso de conciencia precoz, a
excepción de los de territorio vertebro-basilar, debido a vértigo y
compromiso de la sustancia reticular ascendente respectivamente.
 No es posible diferenciar clínicamente un infarto de un hematoma
cerebral, por lo que antes de decidir una conducta terapéutica, debe
realizarse una TAC de cerebro, la que descarta una hemorragia en el 100%
de los casos.
Transformación Hemorragica

 Se estima que ocurre en el 5% de los ACV isquémicos no complicados, en ausencia de

agentes trombo líticos.
 La transformación hemorrágica no siempre se asocia con el deterioro neurológico y va
desde pequeñas petequias a la evacuación de hematomas que se requieran.
 Los mecanismos propuestos incluyen la re perfusión del tejido lesionado isquémicamente,
ya sea desde la recanalización de un vaso ocluido o de la circulación colateral al
territorio isquémico o la interrupción de la barrera hematoencefalica.
 Con la destrucción de la barrera hematoencefalica, la extravasación de eritrocitos al
lecho capilar débil produce una hemorragia petequial o un hematoma franco
intraparenquimatoso.
 La transformación hemorrágica de un infarto isquémico ocurre dentro de los 2-14 días
después del ictus, por lo general en la primera semana.
 Se observa con mayor frecuencia después de un ACV cardioembólico y es mas probable
con el mayor tamaño del infarto.
Edema cerebral post ACV

 Puede ocurrir después del ACV isquémico en la circulación anterior, es raro

q se presente.
 El edema y la herniación son las causas más comunes de muerte
prematura en pacientes con derrame cerebral hemisféricos.
 Las convulsiones ocurren en 2-23% de los pacientes dentro de los primeros
días después del ACV.
 Una fracción de pacientes que han sufrido ACV desarrolla trastornos
convulsivos crónicos.
Neuroimagenes, diferencias
TAC
 Rápida aplicación.
 Bajo costo.
 Alta sensibilidad a HIC.
 Baja especificidad.
 Baja resolución.
 Pocas modalidades (con o sin
contraste).
 No delimita zona de penumbra.
RNM
 Aplicación lenta.
 Alto costo.
 Alta demanda.
 Alta especificidad.
 Mejor resolución.
 Muchas modalidades (T1, T2, Flair,
etc).
 Permite identificar penumbra.
• Leve 0-5.
• Moderado 6-10,
• Moderado-Severo 11-15,
• Severo 16-19.
• Muy severo 20 y más.
Signos vitales, Exámenes y
Neuroimagenes
 Presión arterial (PA).  Tomografía axial computada
(TAC).
 Saturación de oxigeno (SAT).
 Resonancia nuclear magnética
 Presión arterial media (PAM).
(RNM).
 Presión de perfusión cerebral
(PPC).
 Presión intracraneana (PIC).
 Flujo cerebral (FSC).
 Hematocrito (HMT).
 International normalized ratio
(INR).
PA

 La presión arterial es una medida de la fuerza sobre las paredes de las

arterias a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo.

Valores normales:
 120/80.
 130-140/90.
 Condiciones especiales.

DE QUE NOS SIRVE ?????

PAM

 El valor de presión arterial media, es aquella presión constante que, con la

misma resistencia periférica produciría el mismo caudal (volumen minuto
cardíaco) que genera la presión arterial variable (presión sistólica y
diastólica).

 Se puede estimar por:

DE QUE NOS SIRVE ??????

PPC

 Es el gradiente de presión que causa el flujo de sangre al cerebro

(la perfusión cerebral).
 Debe ser mantenido dentro de límites estrechos, porque puede causar
isquemia cerebral y también puede elevar la presión intracraneal (PIC).
 La PPC se puede definir como el gradiente de presión que causa el flujo
sanguíneo cerebral (FSC).
PIC

 Presión intracraneal, la sangre, el tejido cerebral y la presión de perfusión

cerebral, conocido como la hipótesis Monro-Kellie.
Valores normales:
 1 ATM
 10 a 15mmHG por sobre = anormal.
FSC
 El flujo sanguíneo cerebral (FSC), es el suministro de sangre al cerebro en
un momento dado.
 Mayor en la sustancia gris que en la sustancia blanca (25 ml/100g/min
S.blanca y 70-90 ml/100g/min S.gris).
 Relativamente constante a pesar de las fluctuaciones de la presión arterial
media (PAM) siempre y cuando se encuentre dentro del rango 60-140
mmHg.
 Por encima de 140 mmHg se produce edema vasogénico y por debajo de
60 mmHg se produce isquemia.
Hematocrito

 Es un examen de sangre que mide la cantidad de sangre de una persona

que está compuesta por glóbulos rojos. Esta medición depende del
numero de glóbulos rojos.

Valores normales:
 Hombres: de 40.7% a 50.3%
 Mujeres: de 36.1% a 44.3%

DE QUE NOS SIRVE ???

INR y PT

 Muy relacionado al tiempo de protrombina.

 Es una forma de estandarizar los cambios obtenidos a través del tiempo de
protrombina.
 Se usa principalmente para el seguimiento de pacientes bajo tratamiento
anticoagulante.
Valores Normales:
 El rango normal para una persona sana es desde 0.9 hasta 1.3.
 Personas en tratamiento con ACG, 2.0 a 3.0.
 PT ente 12 a 15seg.