ANEURISMA

EL PACIENTE CON UN ANEURISMA INTRACRANEAL

Un aneurisma intracraneal es una dilatación sacular de una arteria cerebral que se produce en el punto débil de la
pared vascular. Esta debilidad puede deberse a aterosclerosis, un defecto congénito, traumatismo craneal,
envejecimiento o hipertensión. La rotura de un aneurisma cerebral es la causa más frecuente de ictus hemorrágico.
Incidencia y prevalencia
Aproximadamente 5 millones de estadounidenses presentan aneurismas intracraneales; la mayoría vivirá sin
manifestaciones de hemorragia. Sin embargo, se estima que 30.000 personas sufrirán la rotura de un aneurisma
intracraneal cada año, y dos tercios de los supervivientes presentarán discapacidades graves. Los aneurismas
intracraneales son más frecuentes en los adultos de 30 a 60 años.
Se desconoce la etiología exacta, pero entre las teorías sobre las causas se incluyen: 1) un defecto congénito en la
pared vascular y 2) degeneración o fragilidad de la pared vascular, a causa de situaciones como hipertensión,
aterosclerosis, enfermedad del tejido conjuntivo o anomalías en el flujo sanguíneo. La hipertensión y el tabaquismo
pueden ser factores contribuyentes.
Fisiopatología
Los aneurismas intracraneales suelen producirse en las bifurcaciones y las ramas de las arterias carótidas, y en las
arterias vertebrobasilares, en el polígono de Willis, estando localizados la mayoría de los aneurismas (85%)
anteriormente. El tamaño oscila desde menos de 15 mm a más de 50 mm. Los aneurismas intracraneales suelen
aumentar de tamaño con el tiempo, disminuyendo el grosor de la pared y aumentando la posibilidad de rotura.
Existen varios tipos de aneurismas intracraneales: el aneurisma cerebral sacular es, probablemente, el resultado de
una anomalía congénita de la túnica media arterial. El aneurisma se rompe, normalmente, sin una señal previa. Un
aneurisma sacular es un aneurisma con una dilatación en forma de saco, que dilata sólo una parte pequeña de la
pared vascular. Este tipo de aneurisma a menudo está causado por un traumatismo. En el caso de un aneurisma
fusiforme toda la circunferencia del vaso sanguíneo se dilata para formar un tubo elongado. La mayoría de los
aneurismas de este tipo se producen como resultado de los cambios producidos por la arteriosclerosis. Los aneurismas
fusiformes actúan como lesiones compresivas. En un aneurisma disecante, la túnica íntima se separa de la túnica
media arterial, y la sangre se acumula entre ambas capas. La aterosclerosis, una inflamación o un traumatismo pueden
causar este tipo de aneurisma. Los aneurismas micóticos están provocados por émbolos infecciosos, como en el
caso de la endocarditis bacteriana.
Los aneurismas intracraneales se rompen, normalmente, por su bóveda, en lugar de por su base, impulsando la sangre
hacia el espacio subaracnoideo en la base cerebral. El aneurisma también se puede romper y expulsar la sangre hacia
el tejido cerebral, los ventrículos o el espacio subdural. Esta explicación se centra en las hemorragias intracraneales
debidas a la rotura de un aneurisma cerebral. Véase el capítulo 44 para obtener una mayor explicación de los tipos de
hemorragia intracraneal y de hematomas.
Manifestaciones
Un aneurisma intracraneal es, normalmente, asintomático hasta que se rompe, aunque aneurismas muy grandes
pueden causar cefalea o déficits neurológicos, o ambos, debido a la presión sobre las estructuras intracraneales
adyacentes.
El paciente puede manifestar también síntomas prodrómicos antes de la rotura, como cefalea, dolor ocular, déficit
visual y dilatación pupilar.
Complicaciones
Las principales complicaciones de la rotura de un aneurisma intracraneal son la repetición de la hemorragia,
vasoespasmo e hidrocefalia.
Repetición de la hemorragia
El período de mayor riesgo de que se produzca otra hemorragia es el día posterior a la rotura inicial y de
nuevo, al cabo de 7 a 10 días (cuando se rompe el coágulo inicial).
Vasoespasmo
El vasoespasmo cerebral es una complicación frecuente, pero peligrosa, entre 3 y 10 días después de una
hemorragia subaracnoidea. Se asocia a una alta mortalidad y discapacidad.
Hidrocefalia
La hidrocefalia, acumulación anómala de LCR dentro de la bóveda craneal y la dilatación de los ventrículos, es
una posible complicación de la rotura de un aneurisma intracraneal.
Se piensa que la hidrocefalia es el resultado de la obstrucción de la reabsorción del LCR a través de las
vellosidades aracnoideas. La obstrucción está causada por un aumento del contenido proteico del LCR, debido a la
hemólisis en el espacio subaracnoideo. La acumulación de líquido cefalorraquídeo aumenta la presión intracraneal.
 Hidrocefalia comunicante
Hidrocefalia La hidrocefalia comunicante ocurre cuando el flujo del líquido cefalorraquídeo se ve bloqueado
después de salir de los ventrículos al espacio subaracnoideo. Esta forma se denomina comunicante porque el
líquido cefalorraquídeo aún puede fluir entre los ventrículos, que permanecen abiertos. La reabsorción de este
líquido está alterada en las vellosidades aracnoideas por infecciones o hemorragias.
Hidrocefalia no comunicante
La hidrocefalia no comunicante, llamada también hidrocefalia obstructiva, ocurre cuando el flujo del líquido
cefalorraquídeo se ve bloqueado a lo largo de una o más de las vías estrechas que conectan los ventrículos.
Diagnóstico
Las pruebas diagnósticas que identifican el lugar y la extensión de un aneurisma intracraneal roto, y de la hemorragia,
son una TC y angiogramas carótido bilateral y cerebral vertebral. El angiograma cerebral es la prueba
fundamental para evaluar un aneurisma cerebral; puede demostrar su causa en, aproximadamente, del 80% al 85% de
los casos. Una punción lumbar revelerá si el LCR es sanguinolento.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
La asistencia de enfermería se planifica e implementa en el paciente con rotura de un aneurisma intracraneal, para
evitar que vuelva a producirse una hemorragia y para satisfacer las necesidades provocadas por las deficiencias
neurológicas.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Las intervenciones prioritarias en la fase de cuidados agudos del paciente con rotura de un aneurisma intracraneal se
centran en la perfusión tisular cerebral.
Estas intervenciones son para atender a los pacientes inmediatamente después de la rotura de un aneurisma
intracraneal. El resultado esperado de la asistencia es evitar otra hemorragia y mejorar la perfusión tisular cerebral.
■ Tome medidas para evitar otra hemorragia del aneurisma, como las siguientes:
■ Mantenga al paciente en una habitación privada, tranquila y a oscuras. Desconecte o retire el teléfono.
■ Levante el cabecero de la cama de 30o a 45o; cumpla las órdenes prescritas de actividad (normalmente de reposo
total en cama, pero en algunos casos se permite al paciente ir al baño).
■ Limite las visitas a dos familiares cada vez, y su duración.
■ Permita la lectura, ver la televisión o escuchar la radio para favorecer la relajación.
■ Evite el estreñimiento y el esfuerzo al defecar. Administre ablandadores de heces, si están prescritos. Colabore con
el paciente y el facultativo sobre el uso de la silla retrete o del retrete normal. No administre enemas.
Diagnóstico
Las pruebas diagnósticas que identifican el lugar y la extensión de un aneurisma intracraneal roto, y de la hemorragia,
son una TC y angiogramas carótido bilateral y cerebral vertebral.
El angiograma cerebral es la prueba fundamental para evaluar un aneurisma cerebral; puede demostrar su causa
en, aproximadamente, del 80% al 85% de los casos.
Medicamentos
Los bloqueantes del canal de calcio, como nimodipina, se emplean para mejorar los déficits neurológicos debidos al
vasoespasmo que sigue a una hemorragia subaracnoidea causada por la rotura de aneurismas intracraneales. Se ha
demostrado que su administración durante 21 días consecutivos aumenta el flujo sanguíneo colateral y reduce la
incidencia de trastornos isquémicos, provocados por el espasmo arterial, sin efectos secundarios.
Otros medicamentos prescritos son los anticonvulsivos, como fenitoína, para evitar convulsiones, si el paciente
presenta hipertensión intracraneal; analgésicos para la cefalea, y ablandadores de las heces, como docusato, para
evitar el estreñimiento y el esfuerzo al defecar (que aumentan la presión intracraneal y la presión arterial, que pueden
causar otra hemorragia).