HEMORRAGIA CEREBRAL

Hemorragia cerebral parenquimatosa

La Hemorragia Parenquimatosa es una coleccin de sangre dentro del parnquima cerebral

secundaria a una rotura vascular no traumtica, su gravedad es variable dependiendo
del tamao, tiempo de evolucin y localizacin del hematoma, presentando, en general, una
alta morbimortalidad relacionada tanto con la gravedad del cuadro como con las complicaciones
secundarias al mismo.

Factores de riesgo

Hipertensin Arterial: El principal factor de riesgo de las HIP es la hipertensin arterial que est
presente en el 80% de los enfermos e induce alteraciones degenerativas de la pared de las
arteriolas de los vasos perforantes. La TA media no debe exceder de 150 mm. de Hg.,
recomendndose ejercer el control fundamental sobre la tensin arterial diastlica.

La Diabetes Mellitus constituye un factor de riesgo teniendo en cuenta la repercusin de esta

enfermedad metablica sobre el sistema vascular.

El hbito de fumar se ha planteado que favorece la aparicin de alteraciones vasculares, aunque

no est confirmado estadsticamente.

El consumo diario de 50-100 ml de alcohol es un factor de riesgo importante, se ha especulado

acerca de los posibles mecanismos de accin, pues el etanol no induce ninguna alteracin de la
pared de las arterias cerebrales y parece que sus efectos son consecuencia de las alteraciones
hepticas que puede inducir y su efecto sobre la tensin arterial sistmica.

Se han mencionado otros factores favorecedores como: colesterol alto, elevacin del
hematocrito, aumento de la urea en sangre, dieta, pero todos se relacionan en la repercusin
de los mismos sobre las paredes arteriales previamente daadas por una hipertensin arterial
conocida o no.

El uso de anticoagulantes incrementa los riesgos de la ocurrencia de una HIP

independientemente del sexo y edad del paciente, no se ha podido determinar bien la relacin;
pero pudiera depender de la causa que dio origen a la teraputica

Manifestaciones clnicas

Los sntomas y signos ms tempranos dependen de la localizacin del sangramiento

intraparenquimatoso. Si el hematoma se inicia en la regin putaminal derecha, al inicio el
paciente nota disfuncin de la cara, miembro superior, miembro inferior izquierdo o ambos. Si
el hematoma afecta la sustancia subcortical de la porcin laterosuperior del lbulo temporal
izquierdo, el primer sntoma puede ser el trastorno del lenguaje.

Si el sangramiento es cerebeloso deben predominar la ataxia y la sensacin de inestabilidad y

desequilibrio.

El vmito es un sntoma diagnstico importante, en especial si el hematoma se encuentra en el

compartimiento infratensorial. La cefalea se puede presentar con frecuencia, probablemente
menos que el vmito, pero puede estar ausente en los hematomas pequeos; de forma habitual
sigue a los signos focales iniciales.
La alteracin del estado de conciencia depende del tamao y la localizacin del hematoma. El
letargo, estupor o coma son comunes en pacientes con hemorragias que afectan tlamo y
protuberancia, debido a que afectan, de manera directa, el sistema reticular activador en esas
regiones. El hematoma cerebeloso o cerebral causa estupor por el aumento del contenido e
incremento de la presin intracraneal.

Diagnostico Topogrfico

La localizacin de las HIP depende en gran medida de la etiologa del proceso; pero presentan
topogrficas preferenciales: mas del 50% estn en regiones profundas, en reas de los ncleos
grises basales (la mayor parte putaminales, por compromiso de las arterias lentculo-estriadas,
seguidas por las talmicas por afectacin de las arterias tlamo-geniculadas), el 31% son lobares,
estando la mitad prximos a la encrucijada ventricular; el 10% son cerebelosas con lesiones en
las arterias cerebelosas postero-inferiores o cerebelosas superiores y 10% situadas en el tronco
cerebral, sobre todo a nivel protuberancial con compromiso de ramos perforantes de la arteria
basilar.

Diagnostico etiolgico

La HTA es la principal causa de este tipo de hemorragia, y se encuentra en el 60 % de los

pacientes. Se debe a los cambios degenerativos de los vasos perforantes producidos por HTA,
que provocan sangramientos en regiones profundas del encfalo; estas por orden de frecuencia
son:

Putamen.
Centro oval.
Tlamo.
Hemisferios cerebelosos.
Protuberancia.

Otras causas son: ruptura de aneurismas, angiomas cavernosos, drogas, alcohol, discrasias
sanguneas, terapia anticoagulante, angiopata amiloide y tumores cerebrales.

Diagnostico sindrmico

SINDROME CEREBELOSO: Cuadro Clnico: vrtigo, cefalea, vomito central. Trastornos

estticos: Ataxia cerebelosa: (No signo de Rombert, Traduce lesin vestivular).
Catalepsia cerebelosa. Desviacin espontanea. Oscilaciones de la cabeza y el tronco:
Trastornos cinticos: dismetrias (maniobra ndice- ndice), adiadococinecia. Trastornos
en los movimientos activos y pasivos: hipotonia muscular, reflejos osteotendinosos
pendulares.
Sndrome corticales de la arteria cerebral posterior
Sndromes proximales

Exmenes complementarios

La TAC de crneo es el medio diagnstico de eleccin para la determinacin de la hemorragia,

su topografa, extensin y apertura al lquido cefalorraqudeo (LCR). Permiten establecer la
presencia de edema y desplazamiento de estructuras, y evaluar, evolutiva-mente, su resolucin
o aparicin de complicaciones. Es prudente realizar TAC evolutiva simple y con contraste,
despus de la resolucin total del hematoma, lo cual puede aclarar la posible presencia de una
malformacin arteriovenosa o un tumor primario o metastsico de base. La angiografa cerebral
es, tambin, un estudio importante cuando se sospecha como causa una malformacin vascular
-aneurisma o malformacin arteriovenosa.

Los estudios de la coagulacin de la sangre y el funcionamiento heptico son imprescindibles

para el pesquisaje de esta causa.

Tratamiento: Otro aspecto fundamental en la evaluacin inicial del paciente es la deteccin de

posibles defectos de coagulacin que requieran tratamiento urgente. Estos son frecuentemente
iatrognicos, como el uso de anticoagulantes o fibrinolticos (en pacientes con infarto
miocrdico o cerebral). En estas circunstancias, el efecto de estos agentes debe ser revertido en
forma urgente, con el uso de: sulfato de protamina en infusin endovenosa lenta (1 mg por cada
100 U de heparina plasmtica, sobre un perodo de 10 minutos, sin exceder una dosis total de
50 mg, para evitar el riesgo de hipotensin arterial), en los pacientes con HIP secundario a un
tratamiento con heparina; plasma fresco descongelado (10 a 20 cc/kg) o complejo concentrado
de protrombina para los pacientes tratados con warfarina; crioprecipitado o plasma fresco
descongelado, junto a transfusin de plaquetas, para aqullos que han sangrado despus de
recibir agentes fibrinolticos.Debe descartarse la presencia de sustancias txicas sobre todo en
los enfermos jvenes; como drogas simpatomimticas, especialmente la cocana, y en menor
cuanta anfetaminas; sin olvidar las otras posibles etiologas de los HIP.

El aumento de la presin intracraneal (PIC) se trata con las medidas habituales: hiperventilacin,
diurticos osmticos, forosemida, drenaje ventricular de LCR, en caso de hidrocefalias. Lo ideal
es monitorear la PIC y as poder establecer la teraputica acorde a la respuesta ante cada
medida, con vistas a mantener una presin de perfusin cerebral entre 70 y 100 mm de Hg. y
as evitar se incremente la isquemia. No se recomienda el uso de esteroides en la HIP a no ser
que sea secundaria a un proceso tumoral.

Hemorragia cerebral hemisfrica

Se clasifica en hemorragia hemisfrico izquierda y derecha.Un derrame cerebral hemisfrico

izquierdo ocurre cuando la sangre no fluye en el hemisferio (la mitad) izquierdo de su cerebro.
Un derrame cerebral provocado por un cogulo de sangre se conoce como derrame cerebral
isqumico. Un derrame cerebral provocado por un vaso sanguneo que estalla o se desgarra se
conoce como derrame cerebral hemorrgico.

Manifestaciones clnicas

Dificultad para tragar, caminar o recordar las cosas

Parlisis o debilidad en el lado derecho de su cuerpo
Caerse hacia la derecha
Falta de conciencia del lado derecho de su cuerpo
Dificultad para hablar, leer, escribir o comprender el lenguaje
Cambios de humor o en la capacidad de prestar atencin o de aprender nueva
informacin
Exmenes para diagnostico
 Los anlisis de sangre podran usarse para revisar qu tan bien coagula su sangre o para
revisar los niveles de azcar en la sangre.

Es posible usar una tomografa computarizada (TC) o imgenes por resonancia

magntica (IRM)podran mostrar donde sucedi el derrame y cualquier dao a su
cerebro. Es posible que le administren un lquido de contraste para que las imgenes
del crneo y del cerebro se puedan observar con ms claridad en las imgenes. Dgale
al mdico si usted alguna vez ha tenido una reaccin alrgica al lquido de contraste. No
entre a la sala donde se realiza la resonancia magntica con algo de metal. El metal
puede causar lesiones serias. Dgale al mdico si usted tiene algo de metal por dentro o
sobre su cuerpo.

Una arteriografa se usa para tomar radiografas de las arterias para detectar si hay una
obstruccin del flujo sanguneo.

Tratamiento: Medicamentos podran ayudar a mejorar su capacidad de coagulacin y a detener

el sangrado. Es probable que en vez de eso usted necesite medicamentos para disolver cogulos
sanguneos o para evitar que se formen. Es probable que usted tambin necesite medicamentos
para el dolor, la presin arterial alta, el colesterol alto o la diabetes.

Tromblisis es un procedimiento que se usa para disolver los cogulos en una arteria. Un catter
ser guiado dentro de la arteria hasta que est cerca del cogulo. Pondrn medicamento en el
catter para ayudar a disolver el cogulo. Es posible que extraigan el cogulo de la arteria
durante el procedimiento.

La ciruga podra usarse para extraer un cogulo de sangre o para ayudar a aliviar la presin
dentro de su cerebro.

HEMORRAGIA VENTRICULAR

La hemorragia intraventricular primaria es aquella hemorragia cerebral no traumtica confinada

al sistema ventricular y de presentacin inhabitual, ya que supone el 3% de las hemorragias
cerebrales espontneas.

Manifestaciones clnicas

Los pacientes con HIV primaria generalmente debutan de forma brusca con cefalea, a menudo
asociada a nuseas, vmitos y disminucin del nivel de conciencia. El deterioro neurolgico se
valora mediante la escala de Glasgow Coma Scale (GCS) y tiene implicaciones pronsticas. El
vasoespasmo que es frecuente en caso de HIV secundaria a hemorragia subaracnoidea, es poco
comn en caso de HIV primaria

Diagnostico etiolgico: Las hemorragias ventriculares pueden tener las siguientes

caractersticas segn donde se originan:

1. aneurisma de la arteria comunicante anterior: suelen provocar invasin ventricular cuando la

sangre atraviesa la lmina terminal e invade el tercer ventrculo o los ventrculos laterales.

2. aneurismas de la arteria basilar distal o de la porcin terminal de la arteria cartida: la sangre

puede perforar el piso del tercer ventrculo.
3. aneurismas de la arteria cerebelosa posteroinferior: pueden provocar volcado directo hacia
el cuarto ventrculo a travs del agujero de Luschka.

Diseccin de la arteria vertebral (o aneurismas disecantes).

MAV (Malformacin Arterio-Venosa)

Tumores intraventriculares

En otras ocasiones puede ser debida a una hipertensin arterial

Tratamiento: Drenaje ventricular externo

Drenaje Ventricular externo, si el paciente se encuentra con menos de 10 puntos en la escala

de Glasgow o existan signos de hidrocefalia o signos de inminente obstruccin.

Existe la posibilidad que una determinada colocacin en un determinado punto pueda ayudar a
una ms rpida limpieza de la hemorragia (Jaffe y col., 2011).

Agentes fibrinolticos

El uso de agentes fibrinolticos para tratar esta enfermedad ha sido publicado en pequeos
ensayos clnicos con un nmero limitado de pacientes. La variabilidad en cuanto a los criterios
de inclusin , el mtodo de administracin y el resultado ha hecho que sea difcil sacar
conclusiones firmes con respecto a la eficacia del tratamiento antifibrinoltico .

En nueve pacientes tratados con alteplasa intratecal durante 3 a 5 das, se logr la evacuacin
rpida en comparacin con los controles retrospectivos , sin incidentes de resangrado , siendo
slo necesaria a colocacin de derivacin permanente en 33 % y un GOS de 4-5 en el 44% de los
pacientes. Por ello se inici un ensayo multicntrico aleatorizado prospectivo nacional 1)

Urokinasa

La trombolisis con urokinasa intraventricular acelera la resolucin de cogulos de sangre

intraventricular, en comparacin con el tratamiento con un drenaje ventricular solo Teniendo
en cuenta la posible neurotoxicidad de estos agentes, se necesita ms investigacin para
identificar el mejor tratamiento para la fibrinolisis intraventricular.

HEMORRAGIA PONTINA

Representa el siete por ciento de las hemorragias intracraneales. Salvo en las hemorragias de
muy pequeo volumen, el cuadro clnico est dominado por disminucin del nivel de conciencia,
parlisis completa, rigidez de descerebracin y alteraciones pupilares, en forma de pupilas
puntiformes, as como una amplia variedad de trastornos oculomotores como el bobbing ocular,
la oftalmoplejia internuclear, parlisis del VI par y en los casos ms severos oftalmoplejia
horizontal bilateral y, finalmente, alteracin del ritmo respiratorio e hipertensin arterial. Las
hemorragias protuberanciales grandes son casi todas fatales. Las de menor tamao pueden
preservar la conciencia y producir una variedad de hallazgos en la exploracin de los pares
craneales, debilidad de miembros y ataxia. No obstante, el pronstico es en general, poco
favorable.

. Manifestaciones clinicas
Diagnostico etiolgico:

Infarto aterotrombotico

El infarto aterotrombtico es debido a la estenosis u oclusin de una arteria cervicoceflica

extracraneal o intracraneal secundaria a la alteracin primaria de la pared del vaso. El rea de
necrosis puede ser todo el territorio vascularizado por la arteria afectada o solo una parte,
generalmente el territorio distal. En el caso de aterosclerosis de grandes vasos, podemos
considerar como tales a los infartos asociados a oclusin o estenosis arterial demostrada 50%
de las arterias extracraneales o intracraneales en ausencia de otra etiologa, o si la estenosis es
menor de 50% y asocia al menos dos de los factores siguientes: edad 50 aos, hipertensin,
diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia.

La causa ms frecuente es la aterosclerosis. La mayor parte de las enfermedades isqumicas

cerebrovasculares estn causadas por la aterosclerosis y sus complicaciones trombticas y
tromboemblicas.
Manifestaciones clnicas: dficit focal agudo en relacin con el territorio vascular afectado,
tiende a ocurrir durante el sueo, el paciente despierta paralizado ya sea durante la noche o
maana, suele ocurrir durante horas semanas o meses luego de AIT, vrtigo, diplopa,
insensibilidad, trastornos de la visin, disartria.

Exmenes diagnsticos
Las tcnicas para la visualizacin del rbol arterial carotdeo extra e intracraneal incluyen:
1. Estudio neurovascular mediante ultrasonidos.
Estudio de troncos supraarticos. Permite valorar la existencia de estenosis carotdeas
hemodinmicamente relevantes. Existen una serie de criterios para la estimacin del grado de
estenosis de la arteria cartida interna (ACI), basados en la velocidad sistlica mxima, el
cociente cartida comn/cartida interna y la velocidad diastlica

Estudio doppler transcraneal (DTC). En presencia de una estenosis carotdea extracraneal, el

DTC puede aportar informacin sobre la presencia de una adecuada circulacin colateral, lo que
resulta imprescindible si se plantean tratamientos de revascularizacin. Asimismo, el DTC
permite el diagnstico y seguimiento no invasivo de las estenosis intracraneales.

esonancia Magntica de Cerebro (RM). Tiene la ventaja de mostrar la lesin isqumica ms

tempranamente (en las primeras 6 horas) y ser ms resolutiva en lesiones ms pequeas o
localizadas en el territorio vertebrobasilar, pero puede plantear problemas de interpretacin y
en cualquier caso su disponibilidad en los servicios de urgencia es indudablemente menor que
en el caso de la TAC.

Diagnostico etiolgico:

Ictus isqumico (AIT o infarto cerebral) aterotrombtico por aterosclerosis de arteria

grande: es un infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa cortical o
subcortical y localizacin carotdea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los
dos criterios siguientes:

Presencia de aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al 50% del dimetro de la
luz vascular u oclusin de una arteria extracraneal o de una arteria intracraneal de gran calibre
(cerebral media, cerebral posterior o tronco basilar), en ausencia de otra etiologa que lo
explique.

Aterosclerosis sin estenosis por la presencia de placas o de una estenosis inferior al 50% en la
arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiologa. Deben
concurrir al menos dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: persona mayor de
50 aos, HTA, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia.

Ictus isqumico cardioemblico: generalmente es de tamao medio o grande, de

topografa habitualmente cortical, para el que existe evidencia (en ausencia de otra
etiologa alternativa) de alguna de las siguientes cardiopatas embolgenas: presencia de
un trombo o un tumor intracardiaco, estenosis mitral (EM) reumtica, prtesis artica
o mitral, endocarditis, fibrilacin auricular, enfermedad del nodo sinusal, infarto agudo
de miocardio en los tres meses previos con o sin aneurisma ventricular izquierdo o
acinesia extensa o presencia de hipocinesia cardiaca global o discinesia
independientemenete de la cardiopata subyacente.

Tratamiento:
AGENTESTROMBOLTICOS

Activador del Plasmingeno Tisular (rt-PA). El estudio NINDS [9] ha demostrado que la
tromblisis IV con rt-PA, mejora el pronstico, cuando se administra a dosis de 0.9 mg/Kg en las
primeras 3 horas del inicio de los sntomas en pacientes cuidadosamente seleccionados. La
administracin de rt-PA evita la mortalidad o la dependencia a los 3 meses en 130 de cada 1000
pacientes tratados, aunque 58 de cada 1000 tratados sufren una transformacin hemorrgica
sintomtica del infarto cerebral o hemorragia intraparenquimal.

TERAPIA ANTITROMBTICA

La terapia antitrombtica se usa para prevenir la trombosis progresiva o recurrente. Esta

categora incluye fundamentalmente heparina, aspirina y nuevos agentes antiplaquetarios.
Mltiples estudios han demostrado la eficacia de estos agentes anticoagulantes y
antiplaquetarios en la prevencin secundaria de ictus isqumico.

- Heparina. No se ha demostrado la eficacia de la heparina en infarto cerebral. Sin embargo,

varios autores estn de acuerdo sobre el uso de heparina en circunstancias especficas como
ictus parcial, ictus progresivo, ictus cardioemblico.
Antiagregantes plaquetarios. El rol de la aspirina en el tratamiento del ictus agudo ha sido
evaluado recientemente en 2 grandes estudios.

El estudio IST, concluy que haba una reduccin estadsticamente significativa en el progreso
del ictus, en los pacientes que recibieron aspirina 300 mg/da en la primeras 48 horas de inicio
del ictus y por 14 das.

Diagnsticos diferenciales de hemorragia cerebral

Hematoma subdural o epidural

Paralisis de Todd
Enfermedad de meniere
Paralisis de Bell
Encefalitis
Meningoencefalitis