PARÁMETROS ANALÍTICOS RELACIONADOS CON LA HEMOSTASIA.

La hemostasia es un sistema de defensa del organismo cuya principal función es prevenir la salida de sangre del interior de los
vasos, detener la hemorragia, mantener la integridad de la pared vascular y restablecer la circulación sanguínea cuando se ha
obstruido un vaso. Es un fenómeno complejo, consecuencia de la interacción de tres tipos de elementos:
● Elementos vasculares: vasos sanguíneos y factores tisulares.
● Elementos trombocitarios: plaquetas y factores plaquetarios.
● Factores plasmáticos: Conjunto de proteínas producidas mayoritariamente en el hígado.
Mantiene un fino equilibrio entre los mecanismos activadores y los mecanismos inhibidores. La alteración de este equilibrio da
lugar a hemorragia o trombosis.

1. Hemostasia clínica y fases de la hemostasia.

La hemostasia es el mecanismo responsable de detener y cohibir los procesos hemorrágicos. Esto se consigue mediante:
● Hemostasia primaria:
○ Fase vascular.
○ Fase plaquetaria.
● Hemostasia secundaria: coagulación sanguínea.
● Fibrinólisis: eliminación del coágulo.
Todos estos procesos o etapas funcionan de manera simultánea.

1.1. Hemostasia primaria.

Respuesta de los vasos sanguíneos y formación de tapón plaquetario.
Fase vascular.
Ruptura en un vaso sanguíneo → espasmo o vasoconstricción → reducción del aporte de sangre a la zona lesionada. La
constricción vascular se debe a un doble mecanismo:
● Producción de un reflejo nervioso involuntario inducido por el dolor.
● Acción de ciertas catecolaminas (adrenalina, serotonina) contenidas en las plaquetas que se van adhiriendo.
Fase plaquetaria.
Se inicia segundos después de la aparición de la lesión y persiste durante varias horas, formando el tapón plaquetario. Para
que las plaquetas se adhieran a los bordes de la herida, existe la presencia de fibras de colágeno, que quedan expuestas tras
la lesión, y del factor de Von Willebrand. La adhesión requiere que la plaqueta forme una unión estable con la superficie
lesionada del vaso. Esta fijación se consigue mediante la unión de distintas proteínas de la membrana de las plaquetas con el
factor de Von Willebrand, sintetizado por las células endoteliales de la pared vascular, y con las fibras de colágeno
subendotelial expuestas en la zona dañada. Las plaquetas se van adhiriendo sobre la lesión formando una monocapa. El
contacto de las plaquetas con la superficie vascular lesionada (adhesión) provoca la activación de las mismas. Este proceso
implica la liberación de una serie de sustancias contenidas en los gránulos plaquetarios que, junto con el ADP liberado por el
tejido lesionado, harán que nuevas plaquetas se agreguen al tapón y se activen (también interviene la trombina, que se forma
muy precozmente tras la lesión tisular). Durante el proceso de activación, las plaquetas sufren una serie de cambios:
● Modificaciones morfológicas: desarrollo de hinchazón y fusión del citoplasma. Plaquetas con aspecto esférico y
emiten pseudópodos ricos en trombostenina.
● Modificaciones bioquímicas: degradación del ATP y ADP plaquetario con interrupción del metabolismo de la plaqueta.
● Liberación o desgranulación del contenido plaquetario:
○ Sustancias vasoactivas (serotonina, adrenalina) que inducen vasoconstricción.
○ Factores plaquetarios (FP), que son indispensables en la secuencia de la hemostasia al incrementar la
formación de trombina, estimular la metamorfosis viscosa y aumentar el tamaño del tapón plaquetario.

1.2. Hemostasia secundaria. Fases de la coagulación.

La coagulación sanguínea comienza minutos después de la rotura vascular y persiste durante varios días. Consiste en la pérdida
de la fluidez sanguínea por transformación de la sangre en un coágulo; por la conversión del fibrinógeno en fibrina. Esta forma
una red que refuerza el tapón plaquetario. La coagulación es posible gracias a la existencia en el plasma de factores de
coagulación, que tras ser activados, llevan a cabo la conversión del fibrinógeno. Fases del proceso de coagulación sanguínea:
1. Formación del activador de la protrombina (activación del factor X).
2. Formación de trombina.
3. Conversión de fibrinógeno en fibrina.

1.2.1 Formación del activador de la protrombina.

La protrombina es una proteína plasmática que, cuando resulta activada, se transforma en trombina, la cual se encargará de
catalizar el paso del fibrinógeno a fibrina. El activador de la protrombina es un complejo formado por el factor X, el factor V, los
fosfolípidos (FP3) y el calcio, también denominado complejo protrombinasa.
La activación del factor X puede alcanzarse por dos vías diferentes denominadas intrínseca y extrínseca.
 Vía intrínseca Vía extrínseca

La activación intrínseca supone que la La activación extrínseca se produce

sangre no ha salido fuera de los vasos. cuando la sangre se pone en contacto
El contacto anómalo de la sangre se con los tejidos perivasculares
produce dentro de los vasos, fibras de lesionados y material procedente de
colágeno del subendotelio vascular, estos penetra en la circulación, factor
placas de ateroma en arteria, prótesis tisular o tromboplastina tisular o hística
vasculares o con sangre extraída de los (factor III). El factor VII (proconvertina),
vasos y puesta en contacto con un tubo calcio y el factor tisular (factor III) forman
de cristal. un complejo que activa el factor X.
El factor tisular (tromboplastina tisular o hística), es una proteína presente en las células de las paredes de los vasos sanguíneos
que en condiciones fisiológicas no está en contacto con la sangre.

1.2.2. Trombina y formación de la fibrina.

Tras la activación del factor X, factor Xa, y la formación del complejo protrombinasa; actúa sobre la protrombina y la transforma
en trombina. La trombina actúa sobre el fibrinógeno para transformarlo en fibrina. El fibrinógeno es un polímero soluble
compuesto por varias cadenas. Por acción de la trombina, dicho polímero se convierte en monómeros de fibrina; estos
monómeros polimerizan entre sí para convertirse en fibrina insoluble. Para ello es necesario que actúe el factor XIIIa que forma
enlaces covalentes entre los distintos monómeros de fibrina. Estabiliza la malla de fibrina y da lugar al trombo definitivo.
Retracción del coágulo.
Cuando las fibras de fibrina se fijan sobre los pseudópodos emitidos por las plaquetas, tiene lugar la retracción del coágulo. La
retracción es un proceso que sirve para darle consistencia al coágulo.
● La coagulación se desarrolla principalmente sobre las membranas celulares activadas de plaquetas, células
endoteliales y monocitos.
● No existe una clara separación entre la vía extrínseca e intrínseca.
● La presencia de factor tisular (FT), se considera la única circunstancia con importancia fisiopatológica para que se
desencadene el proceso de coagulación.

1.2.3. Control de los mecanismos de la coagulación.

La coagulación se limita a la zona vascular afectada y no se propaga a otras zonas gracias a los inhibidores plasmáticos que
neutralizan a los factores de coagulación activados. Frente al mecanismo de coagulación se contrapone otro de inhibición.
Los mecanismos que actúan como inhibidores de la coagulación son:
● El flujo sanguíneo que arrastra fuera del lugar de la formación del trombo a las sustancias procoagulantes.
● El sistema reticuloendotelial que elimina de la sangre los factores activados de coagulación (hígado, bazo y pulmón).
● Los anticoagulantes naturales conocidos como antitrombinas.
○ Antitrombina III (ATIII): Forma un complejo con la trombina y la inactiva. Favorecido por la heparina.
○ Los productos de degradación del fibrinógeno. Resultan de su transformación en fibrina y tienen poder
anticoagulante.
● La proteína C, que inactiva a los factores V y VIII.
● El sistema fibrinolítico, que es el más importante complejo inhibidor.

1.3. Fibrinólisis.
Una vez que el coágulo ha cumplido su función de detener la hemorragia, pasa a ser considerado por el organismo como un
cuerpo extraño del que ha de desprenderse; para ello dispone del sistema fibrinolítico, que consigue la lisis del coágulo y la
reabsorción de los productos residuales. La fibrinolisis es el conjunto de procesos que tienen como finalidad la destrucción del
trombo de fibrina, se produce por acción de la fibrinolisina o plasmina. La plasmina proviene a su vez de un precursor llamado
plasminógeno. El plasminógeno es una globulina que se encuentra en el plasma, ciertos tejidos, linfa y exudados. Se sintetiza
en el hígado. El paso de plasminógeno a plasmina se produce cuando hay lesión tisular y se ve afectado por sustancias
activadoras e inhibidoras.
Activadores:
● Activadores tisulares o citoquinasas: todos los tejidos, menos hígado.
● Activadores humorales: Uroquinasa, estreptoquinasa, estafiloquinasa.
Inhibidores:
● Sustancia estabilizadora del plasminógeno.
● Inhibidores artificiales (antihemorrágicos sintéticos del tipo de ácido ε amino caproico).
Cuando se produce la degradación de la fibrina, se forman los llamados PDF (productos de la degradación de la fibrina).

2. Alteraciones de la hemostasia.
Cuando el mecanismo hemostático falla por defecto se produce una hemorragia. Las hemorragias por fallo hemostático dan
lugar a una infiltración de sangre en piel y mucosas denominada púrpura, la cual, dependiendo de su extensión y forma, puede
clasificarse en petequia (puntiforme, como picadura de pulga), equimosis (de un tamaño similar a la palma de la mano) y
víbice (alargada, con forma de coma). Según la fase de la hemostasia que falla, podemos distinguir:
Alteraciones de la hemostasia primaria.
● Trastornos de la pared vascular: Las malformaciones o fragilidades excesivas de las paredes de los vasos sanguíneos,
capilares sobre todo, dan lugar a las llamadas hemorragias por angiopatías.
● Trastornos de las plaquetas: Tanto la disminución de su número, como su mal funcionamiento.
Alteraciones de la hemostasia secundaria.
● Trastornos en los factores de la coagulación: La disminución o ausencia de ellos, o la presencia de inhibidores da lugar
a las hemorragias por coagulopatías.
Muchos trastornos de la hemostasia mezclan los mecanismos de producción, apareciendo cuadros de patogenia mixta. El
proceso hemostático puede fallar por exceso, dando lugar entonces a la aparición de trombosis.

2.1. Alteraciones de la hemostasia primaria.

Hemorragias angiopáticas.
Pueden aparecer por alteraciones estructurales de los vasos sanguíneos o por una excesiva fragilidad de sus paredes, que se
rompen ante traumatismos mínimos. Debemos diferenciar dos grandes grupos:

Angiopatías congénitas.
Enfermedades hereditarias, suelen transmitirse de acuerdo a un patrón autosómico. Destacamos:
● Enfermedad de Rendu Osler: Púrpura telangiectásica hemorrágica familiar. Aparición de telangiectasias cutáneas y
mucosas (dilataciones capilares con neoformación de pequeños vasos que dan lugar a una imagen en estrella o araña,
puede ser pulsátil y desaparece con la presión).
● Síndrome de Ehlers Danlos: Afectación del colágeno de la pared vascular que perturba la activación de las plaquetas
y origina equimosis frecuentes. Se acompaña de cutis hiperelástico e hiperlaxitud ligamentosa.
● Síndrome de Marfan: Aparición de hemorragias provocadas acompañadas de aracnodactilia, hiperlaxitud ligamentosa,
ectopia del cristalino, etc.
● Fragilidad capilar constitucional: Se da sobre todo en mujeres con desequilibrios neurovegetativos en las que
aparecen equimosis ante traumatismos mínimos o de manera espontánea.

Angiopatías adquiridas.
● Enfermedad de Schölein Henoch (Púrpura reumatoide): Púrpura secundaria a una capilaritis inmunoalérgica en la
que los vasos sanguíneos de piel, articulaciones, mucosa digestiva y riñón reaccionan de manera excesiva frente a
determinadas sustancias que se comportan como antígenos.
● Escorbuto: Enfermedad rara en el mundo desarrollado; consiste en un déficit de vitamina C que daña la pared
vascular dando lugar a petequias, gingivitis hemorrágicas, hematomas subperiósticos, etc.
● Angiosarcoma de Kaposi: Proliferación neoplásica de los vasos sanguíneos que se acompaña de proliferación de
células del sistema de fagocitos mononucleares. Suele aparecer en individuos inmunodeprimidos, sobre todo con SIDA.

2.2. Alteraciones de la hemostasia secundaria.

Alteraciones del proceso de coagulación, fundamentalmente, cuando los factores de la coagulación son deficitarios o están
ausentes. Se les denomina coagulopatías. Las coagulopatías pueden desarrollarse fundamentalmente por dos motivos:
Alteraciones en la formación de los factores de la coagulación.

Congénitas.
● Hemofilia: Defecto congénito de la porción coagulante del factor VIII (hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B o
enfermedad de Christmas) que se transmite de forma recesiva ligada al cromosoma sexual X; dado que la asociación
de dos cromosomas X da lugar a un embrión inviable, la enfermedad es transmitida por las mujeres y padecida por los
hombres. Se caracteriza por la tendencia a las hemorragias difíciles de controlar que aparecen ante situaciones apenas
preocupantes. Son características las gingivorragias, los hematomas musculares tras inyecciones y los hemartros de
repetición que acaban conduciendo a la artrosis.
● Enfermedad de von Willebrand: Cuadro autosómico dominante caracterizado por la afectación global del factor VIII
de la coagulación.

Adquiridas.
Déficits en la formación de factores de coagulación secundarios al padecimiento de otras enfermedades. Usualmente se
produce un fallo en la síntesis de protrombina o de los factores VII, IX y X, todos ellos relacionados con la vitamina K.
● Provocadas o artificiales: Administración de fármacos anticoagulantes.
● Espontáneas: Malfuncionamiento hepático, síntesis insuficiente de vitamina K, destrucción de la flora bacteriana,
malabsorción intestinal, etc.

2.2.1. Alteraciones por consumo excesivo de factores de la coagulación.

C.I.D. o síndrome de coagulación intravascular diseminado (coagulopatía de consumo). Activación de los mecanismos de la
coagulación con depósito de fibrina en los vasos sanguíneos, descenso del fibrinógeno y otros factores de la coagulación,
plaquetopenia y tendencia a las hemorragias. El síndrome hemorrágico se ve reforzado por los efectos inhibidores de los
productos de degradación del fibrinógeno. Puede desencadenarse de un modo directo, por acción del veneno de ciertas
serpientes o de tromboplastina tisular liberada tras traumas diversos, o de un modo indirecto, por acción de ciertas endotoxinas
bacterianas o de complejos Ag-Ac.

2.3. Alteraciones de la fibrinólisis.

Poco frecuentes. Congénitas o adquiridas. Cuadros caracterizados por una destrucción del coágulo excesivamente rápida e
intensa. Las más importantes son:
Déficit de α-2-antiplasmina.
Enfermedad hereditaria autosómica recesiva. Aparición de hemorragias graves a partir de lesiones mínimas.
Hiperfibrinólisis primaria.
Determinadas situaciones o patologías pueden desencadenar está enfermedad hemorrágica por exceso de plasmina.

2.4. Trombosis.
Formación de un trombo o masa intravascular de fibrina, plaquetas, eritrocitos y leucocitos que interfiere el flujo normal de la
sangre por el espacio vascular. Cuando este trombo o parte de él se desprende, se forma un émbolo, el cual circula por el
torrente vascular hasta atascarse en un vaso de menor diámetro, produciendo una embolia, que puede causar isquemia o
infarto de órganos.
Clasificación y etiología de las trombosis.
● Trombosis arteriales: suelen aparecer cuando existen alteraciones del endotelio vascular sobre las cuales se adhieren
y agregan las plaquetas; este trombo se denomina blanco debido a la escasez de glóbulos rojos que contiene. Existen
distintos factores favorecedores de la aparición de trombos arteriales; destacamos → dietas ricas en colesterol,
tabaquismo, anticonceptivos orales, hipertensión, diabetes y arteriosclerosis.
● Trombosis venosas: suelen aparecer cuando se dan circunstancias de hipercoagulabilidad o de estancamiento de la
sangre; el trombo es rico en eritrocitos atrapados entre la malla de fibrina, por lo que se denomina rojo.
● Trombosis capilares: suelen ser de tipo mixto, conteniendo plaquetas, fibrina y eritrocitos. Trombofilia o
hipercoagulabilidad.
El riesgo aumentado de padecer una trombosis se denomina trombofilia o hipercoagulabilidad. Podemos distinguir dos
tipos: Trombofilia primaria y secundaria. Los estados de trombofilia primaria están causados por problemas de origen genético:
● Déficit de antitrombina III.
● Déficit de proteína C.
● Deficiencia del factor XII.
En los estados trombofilia secundaria, el riesgo aumentado de trombosis se debe a causas adquiridas:
● Traumatismos.
● Cirugía.
● Hipertensión arterial.
● Tabaquismo.
● Sedentarismo.
● Obesidad.

3. Pruebas de laboratorio para la valoración de la hemostasia primaria.

Pruebas para la evaluación de la hemostasia primaria

Prueba Valores normales

Recuento de plaquetas. Entre 150.000 y 400.000 plaquetas/µl.

Tiempo de sangría. Método de Duke. De 1 a 4 minutos.

Tiempo de sangría. Método de Ivy. De 3 a 9 minutos.

Agregación plaquetaria (en porcentaje). Hasta el 75%.

3.1 Tiempo de sangría. Métodos de Duke e Ivy.
El tiempo de sangría consiste en medir el tiempo que dura una hemorragia producida en el laboratorio. Investiga tanto la fase
vascular como la acción de las plaquetas. Se estudia la adhesión de las plaquetas al endotelio vascular y su capacidad para
formar el trombo, que cohíbe la hemorragia a nivel de un vaso de pequeño calibre. Consiste en efectuar una pequeña herida y
medir el tiempo que tarda en dejar de sangrar. Puede realizarse de dos formas:
Método de Duke.
Se realiza una incisión horizontal con lanceta en la cara anterior lóbulo de la oreja y se limpia la sangre sin frotar cada 30
segundos con papel absorbente hasta que cese el sangrado. Resultados normales: 2-4 min, patológico superior a 5 min.
Método menos exacto que el método de Ivy.
Método de Ivy.
Se coloca un esfigmomanómetro en el brazo del paciente y se regula la presión a 40mm de Hg. Se hace una incisión en el
antebrazo, buscando una zona muscular alejada de los vasos, sin vello, a unos 3 cm por debajo de la flexura del codo y
paralelo al pliegue del mismo. Valores normales: 6-8 min, tiempo de sangrado superior a 10 min es patológico. Al realizar la
prueba hay que tener en cuenta que la ingesta previa de ácido acetilsalicílico puede alterar los resultados.

3.2. Pruebas para la valoración de la agregación plaquetaria.

La valoración de la agregación plaquetaria se realiza cuando, siendo normales las cifras del recuento de plaquetas, se presume
una anomalía en la hemostasia primaria. Los estudios de agregación plaquetaria se realizan en un agregómetro. La prueba
consiste en colocar plasma rico en plaquetas (PRP) en una cubeta a 37º con agitación. La cubeta está atravesada por un haz
de luz. Al añadir un agente agregante como ADP, adrenalina, ristocetina o colágeno se produce la agregación de las plaquetas
lo que provoca el aclaramiento del plasma y aumento de la luz transmitida. Los resultados de la prueba se obtienen mediante la
interpretación de las gráficas obtenidas. Se representa en una curva de agregación de las plaquetas. La curva presenta
diferentes fases. Esta se debe comparar con la curva de agregación de una muestra obtenida de una persona sana, que
servirá como patrón. Uno de los equipos más utilizados en la evaluación de la función plaquetaria es el sistema automatizado
denominado PFA 100. Este analizador de la función plaquetaria representa una simulación in vitro del tiempo de hemorragia.
Para ello utiliza membranas de colágeno perforadas que contienen adrenalina o ADP, y mide el tiempo que tarda en obturarse
el orificio de la membrana mediante las plaquetas.

4. Pruebas de laboratorio para la valoración de la coagulación.

Las determinaciones analíticas que realizan una evaluación global de la coagulación no sirven para el diagnóstico del déficit de
un factor en particular, pero suministran una idea general sobre el estado de la vía intrínseca y de la vía común. Son de gran
utilidad como pruebas despistaje. Actualmente casi todas las pruebas de coagulación se realizan mediante coagulómetros.

4.1. Obtención de las muestras.

Respecto a las muestras utilizadas para realizar las pruebas de coagulación son importantes las siguientes consideraciones:
● Estas determinaciones suelen emplear plasma como muestra. Dependiendo de la prueba podemos distinguir varios
tipos de plasma, aunque los más frecuentes son los siguientes:
○ Plasma pobre en plaquetas (PPP): Se obtiene por centrifugación de sangre fresca recogida con citrato sódico
durante 15 minutos a 3.000 r.p.m. A continuación el plasma sobrenadante se separa.
○ Plasma rico en plaquetas (PRP): Se obtiene por centrifugación suave de sangre fresca recogida con citrato
sódico durante 10 minutos a 750 r.p.m. A continuación el plasma sobrenadante se separa.
● La toma de la muestra se realiza por punción venosa.
● Se utilizarán tubos de plástico o de vidrio siliconado que contengan citrato sódico al 0.9%. Una vez extraída la sangre,
se centrifuga a 3.000 r.p.m durante 15 minutos, obteniéndose PPP. Se recoge el sobrenadante y se puede conservar
hasta 4 horas a 4 ºC antes de su utilización.
● Si se quiere un plasma rico en plaquetas, se realiza una centrifugación suave de la sangre.
● La mayoría de las pruebas utilizan PPP para evitar las interferencias del factor plaquetario 3.
● La determinación se realizará dentro de las primeras 4 horas tras la extracción. En caso contrario, se debe congelar el
plasma a -20 ºC.
● La conservación prolongada a temperatura ambiente inactiva parcialmente los factores V y VIII, la refrigeración
prolongada activa al factor VII.
Pruebas para la evaluación de la hemostasia secundaria

Prueba Valores normales

Tiempo de protrombina (en segundos). De 12 a 14 segundos.

Tiempo de protrombina (en porcentaje de actividad de Del 85 al 110%.

protrombina).

Tiempo de protrombina (como INR). De 0,9 a 1,1.

Tiempo de tromboplastina parcial activada. De 25 a 38 segundos.

Tiempo de trombina. De 15 a 20 segundos.

4.2 Tiempos globales de coagulación: TP, TTPA, TT. (I).

Tiempo de protrombina (TP).
Consiste en comprobar cuánto tarda en coagular una muestra de PRP en presencia de tromboplastina y cloruro cálcico (para
que se active la vía extrínseca). La tromboplastina utilizada en las pruebas de laboratorio es una sustancia compleja que
contiene factor tisular o hístico y fosfolípidos. Los resultados pueden expresarse de diferentes maneras:
 ● Tiempo en segundos que tarda en formarse el coágulo. Se utiliza en el preoperatorio y como técnica de escrutinio.
● En % sobre los valores normales (patológico por debajo del 70%). Es necesario elaborar una curva de calibración a
partir de diluciones en tampón citratado de un plasma testigo, considerando como 100% el plasma sin diluir.
● Como INR (razón normalizada internacional). Se utiliza para el control y seguimiento de personas tratadas con
anticoagulantes orales. ISI es la sensibilidad de nuestra tromboplastina (dato aportado por el fabricante).
Esta forma de expresión permite comparar resultados para el control del tratamiento anticoagulante oral realizados en
diferentes laboratorios con reactivos de distinta sensibilidad. No es correcto su uso para realizar estudios diagnósticos. El TP
estudia los factores II, V, VII y X, así como el fibrinógeno (I). Investiga la coagulación en personas afectadas por hepatopatías,
C.I.D, déficit de vitamina K y el seguimiento de pacientes tratados con anticoagulantes orales.

4.2.1 Tiempos globales de coagulación: TP, TTPA, TT. (II).

Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA).
La tromboplastina parcial o cefalina debe su nombre a que procede de la tromboplastina tras la eliminación del factor hístico o
tisular, contiene una mezcla de fosfolípidos y un activador del contacto, el caolín, que actúa como activador del factor XII. Esta
prueba mide el tiempo que tarda en coagular un PPP recalcificado en presencia de cefalina caolín; sus valores se dan en seg.
Una diferencia de 8 a 10 segundos con respecto a lo normal es significativa de que hay una alteración de los factores
antihemofilicos (VIII y IX), de los del sistema contacto (XI y XII) o de los factores de la vía común. No mide los factores VII y
XIII. Se realiza en las siguientes situaciones:
● Cuando se sospecha la alteración de algunos de los factores de la vía intrínseca.
● Para descartar la presencia de algún anticoagulante circulante.
● En el seguimiento de pacientes tratados con heparina.

4.3. Concentración de fibrinógeno.

● Métodos inmunológicos: Inmunodifusión radial. Se coloca el plasma, que contiene el fibrinógeno a determinar, en
unos pocillos realizados sobre el agar contenido en una placa petri. Dicho agar contiene un Ac contra el fibrinógeno. Al
difundir el plasma a través del mismo, el fibrinógeno se une a los Acs existentes en el agar formando complejos Ag-Ac
que precipitan, formándose un anillo de precipitación alrededor del pocillo. El diámetro del anillo es proporcional a la
cantidad de fibrinógeno presente en el plasma problema.
● Nefelométricos: Midiendo el coágulo que se forma en el tiempo de protrombina, se denomina fibrinógeno derivado y
da resultados aceptables salvo en valores muy bajos que se deben confirmar por el método coagulativo de Clauss.
● Método coagulativo de Clauss: La cantidad de fibrinógeno se determina en plasma al provocar la coagulación por la
adición de un exceso de trombina, de modo que todo el fibrinógeno presente se convierte en fibrina. El tiempo de
formación del coágulo se mide con un cronómetro y será inversamente proporcional a la concentración de fibrinógeno
(se tiene que utilizar una curva de calibración).
El intervalo de valores normales de fibrinógeno en plasma es de 2 a 4 g/L.

4.4. Dosificación de factores de la coagulación.

Pruebas empleadas en la rutina diaria para el estudio elemental de la coagulación:
1. Tiempo de protrombina (TP).
2. Tiempo de cefalina (TTPA).
3. Tiempo de trombina (TT).
Existen en el mercado preparaciones comerciales de plasma carentes de cada uno de los factores de la coagulación, lo que
permite la determinación empleando los métodos rutinarios.
● Con el TP se pueden detectar los factores II, V, VII y X. Se emplea un plasma control carente del factor a estudiar y el
plasma del paciente diluido. El tiempo de coagulación será inversamente proporcional a la concentración de dicho
factor en el plasma problema.
● Con el TTPA se determinan los factores VIII, IX, XI y XII.
Una anomalía en alguna de dichas pruebas básicas puede obedecer esquemáticamente a dos causas:
● Presencia de un anticoagulante circulante.
● Déficit de uno o varios factores de la coagulación.

4.5. Investigación de Acs circulantes.

Podemos clasificarlos según su especificidad:
● Específicos: Cuando actúan neutralizando la actividad de un factor de la coagulación.
● Inespecíficos: Se unen a los fosfolípidos procoagulantes alterando su actividad.
Entre los anticoagulantes circulantes hay que destacar los siguientes:
● El anticoagulante lúpico, denominado así por aparecer frecuentemente en personas afectadas por lupus eritematoso,
que interacciona con los fosfolípidos de las membranas celulares, especialmente plaquetas.
● El Ac antifactor VIII que provoca hemofilia A adquirida.
Respecto al anticoagulante lúpico:
● Es un subgrupo de Acs antifosfolípidos.
 ● Aunque in vitro, alteran las pruebas de coagulación, alargando los tiempos de las mismas al interaccionar con los
fosfolípidos utilizados en las pruebas de laboratorio para inducir el proceso coagulativo, las personas que presentan
estos Acs no presentan problemas de sangrado, al contrario, frecuentemente tienen problemas trombóticos.
La forma más sencilla de detectar la presencia de Acs circulantes es mezclar el plasma del paciente con un plasma control
normal (a partes iguales) y tras la incubación a 37 ºC 60 min, repetir las pruebas TP, TTPA y TT. Si el tiempo de coagulación de
la mezcla es similar al del plasma control, se puede asegurar que se trata de un déficit de alguno de los factores de la
coagulación que ha sido corregido por el exceso de factores presentes en el plasma control. Si, por el contrario, no existe
corrección del defecto, éste debe atribuirse a la presencia de un anticoagulante circulante, capaz de inhibir los factores de la
coagulación presentes en el plasma control normal.

4.6 Determinación de déficits de factores de la coagulación.

Si el TP es normal y el TTPA alargado se pensará en un déficit del factor VIII (hemofilia). La segunda alteración en frecuencia
es un déficit del factor IX, y si los factores VIII y IX son normales, debe dosificarse el factor XI (muy raro). Si todos los factores
citados son normales, debe pensarse en un déficit del factor XII (Es un hallazgo de laboratorio, no produce patología
hemorrágica). Cuando el TTPA es normal y solo está alargado el TP, debe dosificarse el factor VII, ya que es el único que
afecta al TP. Cuando están alargados el TP y el TTPA, con un TT normal, se deben dosificar los factores X, V y la protrombina,
ya que son comunes a ambas vías de coagulación y por tanto afectan simultáneamente al TP y TTPA. Si el TT está alargado,
debe realizarse el tiempo de reptilasa, y si éste está alargado, debe dosificarse fibrinógeno y productos de degradación de la
fibrina (PDF).

4.7. Control del tratamiento anticoagulante.

Dentro del tratamiento con anticoagulantes distinguimos el tratamiento con heparina y la administración de anticoagulantes
orales. El control del tratamiento con heparina se realiza mediante la determinación periódica de TTPA, aunque el uso de las
llamadas heparinas de bajo peso molecular ha disminuido enormemente la necesidad de este tipo de control.
Control del tratamiento con anticoagulantes orales.
La razón normalizada internacional (INR) es la única expresión de los resultados analíticos que permite establecer márgenes
terapéuticos para las diversas indicaciones de los tratamientos con anticoagulantes orales. Para la realización de un control
analítico correcto del tratamiento anticoagulante oral es necesario utilizar una tromboplastina de elevada sensibilidad, es decir,
con índice de sensibilidad internacional (ISI) menor de 1,5. La utilización de este tipo de tromboplastinas disminuye la
imprecisión analítica y facilitan el trabajo de los hematólogos a la hora de relacionar dosis y valores cronométricos obtenidos.
En el control del tratamiento anticoagulante se consideran correctos tanto los métodos que utilizan la toma de sangre total
capilar, como los que realizan el tiempo de protrombina sobre plasma o sangre total citratados, procedentes de punción
venosa. En caso de utilizar sangre total citratada se deberá aplicar el ISI calculado específicamente para este método. Las
mejoras en el control y seguimiento de los tratamientos con anticoagulantes orales es el objetivo de numerosas
investigaciones.

5. Pruebas de laboratorio para la valoración de la fibrinólisis.

5.1. Determinación de α2-antiplasmina.
La α2-antiplasmina es el inhibidor fisiológico más potente de la plasmina. Es una glucopoteína que se une a la plasmina
formando un complejo que la inactiva. Utilidad de su determinación:
● Evaluación de la hiperfibrinólisis.
● Monitorización de tratamientos trombolíticos.
● Diagnóstico de defecto de síntesis por daño hepático o déficit congénito de α2 antiplasmina.
● Evaluación de episodios hemorrágicos por déficits de α2 antiplasmina.
Dosificación de α2-antiplasmina.
● Añadir al plasma problema un exceso de plasmina. Toda la α2-antiplasmina formará el complejo
α2-antiplasmina/plasmina, quedando una cantidad residual libre de plasmina. Esta cantidad será menor cuanto mayor
sea la cantidad de α2-antiplasmina presente en el plasma.
● A continuación se añade una sustancia, que denominamos sustrato cromogénico, sobre la que actúa la plasmina
residual liberándose un producto coloreado que podemos medir espectrofotométricamente.
● La intensidad de color que medimos en esta reacción es inversamente proporcional a la cantidad de α2 antiplasmina
presente en el plasma problema.
Niveles bajos de α2-antiplasmina se observan en hepatopatías graves y en hiperfribinólisis, déficits congénitos muy raros.

5.2. Determinación del Dímero D.

Subpoblación de los PDF que proceden de la lisis de la fibrina, una vez estabilizada por el factor XIII. El dímero D está
incrementado en las siguientes situaciones:
● Coagulopatías por consumo (C.I.D).
○ Infecciones.
○ Tumores.
○ Trastornos obstétricos.
 ● Trombosis.
○ Trombosis venosas profundas.
○ Tromboembolismo pulmonar.
Es en el diagnóstico de trombosis donde se ha generalizado su determinación gracias a su utilidad como prueba de despistaje,
ya que posee una gran sensibilidad como valor de predicción negativa, si la prueba es negativa se pueden descartar trombosis.
La determinación del dímero D se realiza mediante técnicas inmunológicas:
● Aglutinación con partículas de látex. Es una técnica semicuantitativa.
● Técnicas automatizadas. (cuantitativas)
○ ELISA.
○ Turbidimetría.
○ Inmunonefelometría.

6. Pruebas para la evaluación de la tendencia trombótica.

Denominamos trombofilia a cualquier situación de tendencia trombótica incrementada. Causas que pueden provocar trombofilia:
Adquiridas.
Síndrome de Acs antifosfolípidos. Ac lúpico.
Congénitas.
La trombofilia congénita o familiar está relacionada con el déficit de alguno de los principales inhibidores de la coagulación,
como son la antitrombina III, la proteína C o la proteína S o alteraciones genéticas como.

6.1. Determinación de los inhibidores de la coagulación.

Estas determinaciones se pueden realizar por diferentes métodos. Debemos optar, siempre que sea posible, por realizar
determinaciones funcionales que valoren la actividad de los sistemas reguladores. Para ello utilizamos sustratos cromogénicos.
Otro método de investigación es la utilización de placas de inmunodifusión radial que contengan en el gel de la placa Acs
específicos contra la antitrombina u otros reguladores. En este método no obtendremos resultados de la actividad de la
proteína sino resultados de la cantidad de antitrombina presente en el plasma. La medición del diámetro del anillo nos dará la
concentración del inhibidor presente en el plasma.
Determinación de la actividad de la antitrombina III.
El procedimiento se basa en añadir al plasma investigado un exceso de heparina de manera que toda la antitrombina presente
en el mismo forme el complejo antitrombina III/heparina. A continuación se añade trombina en exceso, una cantidad fija y
conocida. En ese momento se formará el complejo antitrombina III/heparina/trombina, quedando una parte de la trombina libre.
Esta trombina libre actúa sobre la sustancia cromogénica, que habitualmente libera p-nitroanilina (p-NA) produciendo una
reacción coloreada. La intensidad de la reacción coloreada será inversamente proporcional a la cantidad de antitrombina III
presente en el plasma. Cuanta más trombina haya quedado libre para actuar sobre el sustrato cromogénico y producir reacción
coloreada, menor cantidad de complejo antitrombina III/heparina habrá para fijarla.
Determinación de las proteínas C y S.
La determinación de la proteína C activada se realiza habitualmente mediante la utilización de sustratos cromogénicos sobre
los que actúa esta enzima, es decir, realizamos una valoración funcional de la misma, al determinar su actividad sobre el
sustrato. La prueba consiste en activar a la proteína C mediante la adición de una enzima contenida en el veneno de una
especie de serpiente y, a continuación, añadir un sustrato cromogénico del cual se libera p-NA, midiéndose la intensidad de la
reacción coloreada. Es un procedimiento similar a los utilizados anteriormente. La proteína C actúa inhibiendo al factor Va. Sin
embargo, existen determinadas personas que poseen un factor V modificado debido a una mutación en el gen que lo codifica,
denominado factor V Leiden. Esta modificación impide la acción de la proteína C sobre el mismo produciéndose un aumento
del riesgo trombótico. Para valorar esta situación se realiza una prueba que denominamos determinación de la resistencia a la
proteína C activada. Esta prueba se basa en añadir al plasma investigado una cantidad de proteína C activada; en plasmas
normales supone que TTPA se alarga de manera significativa mientras que en plasma con factor V modificado este
alargamiento es mucho menor. La proteína S potencia la acción de la proteína C. Su determinación se realiza mediante
métodos inmunológicos, siendo uno de los más habituales el ELISA.