CONSENTIMIENTO INFORMADO

PROGRAMA DE REHABILITACION PULMONAR

En _____________, ___ de ___________ de 20____

YO_________________________________________________
RUT:___________________________ declaro haber tomado conocimiento del protocolo
de rehabilitación pulmonar; se me ha permitido realizar preguntas y se me han aclarado mis
dudas, por lo que manifiesto sentirme satisfecho (a) con la información recibida.

DECLARO no haber omitido ni alterado datos sobre mi estado de salud, especialmente, en

relación con enfermedades, alergias o riesgos personales. Comprendiendo todo esto,
acepto participar, cumplir con la asistencia y seguir las indicaciones del equipo profesional
a cargo del programa de rehabilitación pulmonar.

Firma Usuario Firma Profesional

Responsable