HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DEFINICION: Es uno de los tipos de hemorragia intracraneal donde el sangrado se localiza en el espacio subaracnoideo o en el sistema ventricular

donde habitualmente solo hay LCR. EPIDEMIOLOGIA: Tiene una incidencia de aproximadamente 10/100.000 habitantes HSA espontanea. La incidencia de HSA aumenta con la edad (edad media alrededor de los 50 aos). El 80% se producen entre los 40 y 65 aos Es ms comn en mujeres que en hombres (3/2) Representa entre el 4% y el 7% de todos los ictus y, a pesar de la considerable evolucin de los procedimientos diagnsticos y las tcnicas quirrgicas, endovasculares y anestsicas, sigue caracterizndose por su elevada morbimortalidad: el 45% de los pacientes fallece en los primeros 30 das y en el 50% de los supervivientes queda algn tipo de secuela irreversible. Un importante porcentaje de los casos de HSA no son diagnosticados. Hasta el 12% de los pacientes fallecen antes de llegar al hospital.

ETIOLOGIA: La causa ms frecuente de HSA no espontanea son los traumatismos. La causa ms frecuente de HSA espontanea con una incidencia del 80% del total de los casos es la rotura de un aneurisma intracraneal sacular, el 20% restante se reparte entre malformaciones arteriovenosas (MAV) (3%-7%), etiologa no aclarada (10%), otras causas raras (HSA perimesenceflica o idioptica, tumores, discrasias sanguneas, trombosis venosas, infecciones del sistema nervioso central (SNC), uso de frmacos, angetis granulomatosa, etc. Los pacientes que presentan una HSA secundaria a una rotura aneurismtica tienen distinto pronstico mayores dificultades de tratamiento teraputico y ms probabilidades de presentar complicaciones que los que sufren HSA de distinta etiologa. Aneurisma cerebral: es la dilatacin patolgica de un segmento de un vaso sanguneo, es una zona debilitada y abultada en la pared de una arteria, parecida a un globo muy fino.

Estructura del aneurisma: Pared normal de un vaso sanguneo: 1. ntima fina compuesta de endotelio, tejido conjuntivo subendotelial y una lmina elstica interna. 2. una gruesa tnica media, compuesta de clulas musculares lisas y una matriz extracelular 3. una adventicia, compuesta fundamentalmente por tejido conjuntivo que encierra los vasos vasculares y los nervios vasculares. Pared del aneurisma: defecto congnito de la capa media y de la membrana elstica interna. Clasificacin del aneurisma CLASIFICACION SEGN TAMAO La clasificacin angiogrfica segn valoracin es segn tamao de saco aneurismtico: Pequeos Menores de 15 mm de dimetro Grandes Entre 15-25 mm de dimetro Gigantes Mayores de 25 mm de dimetro El aneurisma verdadero afecta a las tres capas del vaso El seudoaneurisma en que en este ltimo estn alteradas las capas ntimas y media y la dilatacin est rodeada slo por la adventicia, y a veces por un cogulo perivascular. CLASIFICACION MORFOLOGICA Fusiformes: es un agrandamiento difuso de una arteria sin cuello definido. A menudo, tanto la arteria aferente como la eferente entran y/o se originan en el agrandamiento fusiforme. Esta tipo de aneurismas suele estar causado por ateromatosis, de forma similar a los aneurismas articos. afectan a toda la circunferencia del segmento vascular, originando una lesin dilatada difusa. se ubican preferentemente en la basilar y rara vez se rompen. Clnicamente se pueden manifestar como: 1) compresin nerviosa de V, VII y VIII pares, 2) mimificar tumores del ngulo pontocerebeloso, o 3) hidrocefalia no comunicante por interferir el drenaje del LCR a nivel del tercer ventrculo. Disecantes: son disecciones intraluminales de arterias, y son raros en la vasculatura intracraneal.

Aneurismas saculares o sacciforme (o bayas): Son el tipo ms comn de aneurisma cerebral. En general tienen un cuello definido y una porcin ms larga llamada la cpula, que sobresale solo de un lado de una pared arterial.

Localizacin ms frecuente: Los 4 sitios ms frecuentes son: en relacin con a. comunicante anterior, en el origen de a. comunicante posterior, en la primera mayor bifurcacin de la arteria cerebral media y en la bifurcacin de la arteria cartida interna en la circulacin posterior, los sitios ms frecuentes son la punta de la basilar y el origen de la arteria cerebelosa posteroinferior.

Factores de riesgo para ruptura aneurismtica El tamao del aneurisma (cuanto mayor sea, ms riesgo), la existencia de aneurismas mltiples, la localizacin (los de mayor riesgo son los de bifurcacin de la arteria basilar, comunicante anterior y comunicante posterior), los aneurismas sintomticos (es decir, aquellos que manifiestan sntomas relacionados con la lesin, excluyendo los derivados de la hemorragia), la edad del paciente (a mayor edad, ms riesgo), el tabaco y la hipertensin arterial (aunque este ltimo no es concluyente). FISIOPATOLOGIA 1. RUPTURA DEL FONDO DEL ANEURISMA: el cuello del aneurisma es grueso por la proliferacin de la adventicia, mientras que el fondo se expande a causa de la fuerza pulstil transmural, esta expansin con adelgazamiento de la pared es la que ocasiona su ruptura. El dao cerebral inicial se produce como consecuencia del efecto mecnico causado por la salida de la sangre al espacio subaracnoideo, ya que el factor inicial que produce el vasoespasmo cerebral es el contacto de la sangre con la pared de los vasos cerebrales. De los productos de la degradacin que resultan al lisar el eritrocito, la oxihemoglobina es la nica que produce mayor efecto de vasoconstriccin arterial. El endotelio vascular y las fibras nerviosas perivasculares sintetizan o liberan sustancias que regulan el calibre arterial. Endotelio - contraccin (endotelina 1, tromboxano A, anin superoxido) y dilatacin (prostaciclina, antitrombina III, factor relajante derivado del endotelio); fibras nerviosas perivasculares -contraccin (noradrenalina, serotonina, acetilcolina). La oxihemoglobina inhibe la vasodilatacin dependiente del endotelio y de las fibras nerviosas vasodilatacin neurognica. Como consecuencia del vasoespasmo y el desplazamiento del LCR, se produce un aumento generalizado de la presin intracraneal (pic), y disminuye de forma aguda la presin de perfusin cerebral. La hipoperfusin produce isquemia cerebral aguda. La vasoconstriccin sostenida en el periodo de vasoespasmo cerebral induce la formacin de cambios estructurales y morfolgicos de la pared arterial, ya que produce mionecrosis de la capa media y lesin endotelial, que promueve agregacin plaquetaria y libera sustancias vasoactivas (serotonina y tromboxano)- constriccin y estimulan factores de crecimiento que estimulan la proliferacin del musculo liso.

2. COMPRESION SOBRE ESTRUCTURAS NERVIOSAS: cuando el aneurisma aumenta de tamao, puede producir compresin sobre estructuras nerviosas vecinas, con frecuencia pares craneales y ocasionar parlisis de estos. 3. TROMBOEMBOLISMO: el saco aneurismtico estimula en su interior la formacin de trombos, los cuales en forma muy ocasional salen a la circulacin y ocluyen una arteria cerebral distal produciendo lesin isqumica focal. MANIFESTACIONES CLINICAS Las personas que sufren la ruptura de un aneurisma cerebral (hemorragia subaracnoidea) con frecuencia presentan seales de advertencia. Las siguientes seales de advertencia preceden a cerca del 40% de todas las grandes rupturas: El peor dolor de cabeza de la vida Nuseas y vmitos Rigidez del cuello Visin borrosa o doble Sensibilidad a la luz (Fotofobia) Prdida de sensibilidad Sangrado mayor: cefalea intensa y sbita (explosiva e intolerante, localizada frontal y occipital en el inicio y luego se generaliza) perdida del conocimiento seguida de cefalea intensa signos menngeos (12 horas pos sangrado) Sangrado menor (pequeo escape de sangre que precede en varias horas o das al sangrado mayor). cefalea severa nucal u occipital, que se irradia al vertex o espina se asocia a nauseas, vmitos. paciente en 48 horas se reincorpora a su trabajo. COMPRESION DE ESTRUCTURAS 1) Afectacin de tercer par con midriasis arreactiva en aneurismas de comunicante posterior, cerebral posterior o cerebelosa anterosuperior. 2) Oftalmopleja, afectacin de rama oftlmica del V par y cefalea retroocular en aneurismas del seno cavernoso. 3) Afectacin de campo visual en aneurismas de la porcin supraclinoidea de la arteria cartida interna.

SIGNOS: En el fondo de ojo se puede objetivar papiledema y hemorragias subhialoideas Existen una serie de escalas para clasificar la hemorragia subaracnoidea en funcin de la situacin neurolgica inicial del paciente, las cuales tienen valor pronstico. La ms utilizada en la actualidad es la de la World Federation of Neurologic Surgenos (WFNS), que proporciona un estadiaje del paciente en funcin de su nivel de conciencia medido segn la escala de Glasgow y la presencia o no de focalidad neurolgica. La Clasificacin de (WFNS) Evala Pronstico. la Federacin Mundial de Neurocirujanos

Otra de las ms aceptadas y empleadas es la de Hunt y Hess. Se ha comprobado que la puntuacin en la escala de Hunt y Hess en el momento del ingreso constituye un valor predictivo de mortalidad. Se clasifican por grados de acuerdo con su funcin neurolgica, es de importancia pronostica y ayuda para el manejo quirrgico.

EXAMENES

Existen escalas que valoran la localizacin y magnitud de la HSA en la TC, como la de Fisher. Son menos empleadas que las clnicas. CLASIFICACION DE FISHER

1. La tomografa computarizada (TC) craneal sin contraste: es el primer escaln diagnstico. Cuando la TC se realiza en las primeras 24- 48 horas del inicio de los sntomas se puede observar en el 92% de los casos la hiperdensidad de seal de la sangre en el espacio subaracnoideo. La sensibilidad diagnstica de la TC decrece a medida que se va reabsorbiendo la sangre del espacio subaracnoideo, por lo que, ante la sospecha clnica y si la TC es negativa, se ha de realizar una puncin lumbar (PL). La distribucin de la hemorragia subaracnoidea en la TC sin contraste puede sugerir la localizacin del aneurisma. La hemorragia intraparenquimatosa es ms frecuente con aneurismas de la arteria cerebral media y arteria cerebral anterior. La hemorragia interhemisfrica es caracterstica de aneurismas de la arteria comunicante anterior y de la arteria cerebral anterior y la extensin intraventricular nos debe hacer sospechar un aneurisma de arteria comunicante anterior o aneurismas de la circulacin posterior. 2. Puncin lumbar: Es la prueba ms sensible, pero de segunda eleccin. Est indicada cuando la TC es negativa y existe una fuerte sospecha clnica. La presencia de xantocroma se detecta en todos los casos a partir de las 12 horas tras la hemorragia subaracnoidea, si bien puede evidenciarse a partir de las 4-6 horas; adems, puede verse incluso 3 semanas despus de haber tenido el cuadro. Las protenas pueden estar elevadas y la glucosa ligeramente disminuida. La puncin traumtica se diferencia de la HSA por aclaramiento del LCR en la prueba de los tres tubos (en la HSA los tres tienen el mismo aspecto

hemtico) y por la formacin de cogulo. Si sta fuera negativa, la sintomatologa tuviera menos de 12 horas de evolucin y persistiera una gran sospecha de HSA, determinadas secuencias de resonancia magntica (RM) pueden resultar diagnsticas. 3. Resonancia magntica. Esta tcnica no se utiliza mucho para el diagnstico de HSA en la fase aguda porque, hasta hace poco, mostraba una relativa insensibilidad para detectar sangre subaracnoidea; por el contrario, se ha mostrado bastante til para casos con TC y puncin lumbar negativos con cefalea intensa y dficit neurolgicos focales, identificar el origen de la HSA cuando se encuentran varios aneurismas en la angiografa y detectar la etiologa de la HSA antes de la angiografa, en aquellos pacientes con contraindicaciones para la misma. Su papel en el diagnstico de HSA es muy limitado. Puede ser de valor para detectar sangre subaracnoidea tras pasar el tiempo en que esta es detectable por TC. 4. Angiografa: constituye la prueba diagnstica de eleccin para detectar la etiologa de la HSA. La rpida realizacin de una angiografa precoz aumenta el riesgo de resangrado, por lo que es preferible realizarla una vez estabilizado el paciente, pasadas 24 horas, salvo que se vaya a realizar un tratamiento quirrgico o endovascular precoz del aneurisma. Angiografa de cuatro vasos. Debe incluir los sistemas carotdeos y vertebrobasilar, dada la elevada incidencia de aneurismas mltiples. Permite delinear los vasos adyacentes al aneurisma y valorar el grado de vasoespasmo. Si la angiografa no revela ningn aneurisma, debera ser repetida en 2-3 semanas, dado que la existencia de trombos dentro del aneurisma o la existencia de vasoespasmo pueden interferir la visualizacin angiogrfica. Los estudios con TC por angiografa y RM por angiografa tambin son tiles para el diagnstico etiolgico, aunque no son tan sensibles ni dan tanto detalle de la circulacin cerebral, necesaria a la hora de la intervencin quirrgica, como la angiografa convencional. Tratamiento: Los objetivos principales del tratamiento de la hemorragia subaracnoidea son prevenir el resangrado y el vasoespasmo. Medidas inciales:

 INGRESO EN UCI: Una vez valorado por parte de Neurociruga en el servicio de urgencias y, tras la realizacin del angio-TC, todos los pacientes diagnosticados de hemorragia subaracnoidea ingresaran en el servicio de Medicina Intensiva. cabecera elevada 30o Reposo para facilitar el drenaje venoso intracraneal. Aislamiento del entorno Monitorizacin de constantes (ECG, SatO2) Monitorizacin de la TA, Objetivos de TA: TAM 80-110, TAS habitual del paciente y evitar TAS>160mmHg en los aneurismas no excluidos. diuresis horaria, Temperatura hoja neurolgica Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin Oxigenoterapia e IOT cuando GCS8, o por criterios respiratorio Profilaxis: Gastrointestinal: omeprazol, laxantes (lactulosa). TVP: AVI al ingreso. Posteriormente se asociaran siempre HBPM, en pacientes con mas 48 horas de evolucin, tras 24h de intervencin, y si no requieren intervencin y/o no existen signos de resangrado. Anticomicial: fenitoina o valproato. Analgesia: con paracetamol, metimazol u opiodes ya que el dolor conlleva una descarga simptica importante que hace elevar la tensin arterial. Sedacin: diazepan Complicaciones medicas: Disfuncin hipotalmica: existe sobreactividad del eje simptico por ruptura del aneurisma y sobreestimulacion de la corteza y la medula adrenal Hiponatremia: supone la complicacin mdica ms frecuente de la hemorragia subaracnoidea; se produce habitualmente entre el 4 y 10 da, suele ser debido a la perdida de sodios por la orina por liberacin del pptido natriurtico, se acompaa de disminucin de volumen intravascular se corrige la hipovolemia y se administra infusiones de cloruro sodio al 3% Arritmias cardiacas: (taquicardia sinusual) Debido a una excesiva estimulacin simptica, Isquemia subendocrdica: con los consiguientes cambios electrocardiogrficos, ondas p picudas, intervalos PR cortos, segmentos QT largos ondas t picudas

Deterioro de la funcin cardaca y edema pulmonar: En estos casos se pueden utilizar nitratos y antagonistas del calcio. Hipertensin arterial: puede ser manejada con betabloqueantes que adems reducen el riesgo de arritmias. Neurolgicas: Resangrado: Es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en las 2 semanas siguientes al inicio del episodio.50-70% La mortalidad entre los pacientes que resangran es el doble que la de aquellos en los que no se presenta esta complicacin. El perodo de mayor riesgo para el resangrado es en las primeras 24 horas tras el episodio y se produce en el 4% de los pacientes. en los 14 das siguientes el riesgo acumulado de resangrado se mantiene en torno al 15%-25% posteriormente disminuir al 0,5%/da durante los das 15 a 30 Factores de riego: Pacientes que permanecen con un bajo nivel de conciencia tras el episodio, edad avanzada, mujeres los que presentan una presin arterial sistlica (PAS) mayor de 170 mmHg Tratamiento: Tratamiento antihipertensivo: se debe buscar un balance dinmico entre el nivel de tensin arterial requerida para mantener un adecuado flujo sanguneo cerebral y el nivel que producira una nueva ruptura del aneurisma. Se recomienda utilizar Labetalol IV. (Bolo 10-20mg en 5 y pasar a 0,5mg/min hasta un max de 2mg/min, condicionado a que la Fc sea mayor de 55 pmin) Tratamiento antifibrinoltico: -aminocaproico [AEAC]) inhiben la activacin del plasmingeno a plasmina estabilizando el cogulo Y disminuyen el riego de resangrado en un 10% en las primeras 2 semanas, pero producen un aumento del 60% en la incidencia de vasoespasmo sintomtico, adems aumenta la incidencia de hidrocefalia, trombosis sistmica, debido a estos efectos secundarios su uso es limitado y solo se utilizara en cx tarda cuando se hayan tomado todas las medidas para prevenir el vasoespasmo

Ciruga temprana: Clipaje: en las primeras 72 horas para eliminar la posibilidad de resangrado y todo el esfuerzo se dirige al prevencin de vaso espasmo Vaso espasmo: Se manifiesta caractersticamente entre 3 y 5 das despus de la HSA, como mximo entre 5 y 14 das despus, y se resuelve de forma gradual en 2-4 semanas Es la principal causa de morbimortalidad retardada. vasoespasmo angiografico: Entre el 60- 75% de los pacientes cerca de la mitad quedaran con sntomas isqumicos vasoespasmo clnico o sintomtico: el estrechamiento del calibre arterial disminuye el FSC Hasta llegar al os umbrales de isquemia el paciente presenta sntomas neurolgicos, esto ocurre en un 30% las 2 semanas siguientes al HSA.la mitad de estos quedara con secuelas neurolgicas o mueren. Factores de riesgo: Suele ser ms frecuente en mujeres, pacientes con gran deterioro neurolgico, pacientes que presentan alteraciones electrocardiogrficas, el principal predictor de la aparicin de vasoespasmo es la cantidad de sangre en el espacio subaracnoideo. Diagnostico: Clnico: alteraciones del sensorio somnolencia, desorientacin, confusin con dficit neurolgico focal de inicio progresivo. Diagnstico Imgenes: angiografa o por medio de un doopler transcraneal que mide la velocidad del flujo sanguneo a travs de las arterias cerebrales y as se pueden inferir cambios en el calibre del vaso Tratamiento: Hipertensin, hipervolemia y hemodilucin (triple H) Objetivo en la HSA es evitar una situacin de hipovolemia, buscando un estado de normovolemia con un balance de lquidos neutro, debido a que el forzar la hipervolemia se asocia a efectos indeseables en forma de sobrecarga cardaca o edema pulmonar, entre otros. aumentar la presin de perfusin cerebral (elevando la presin sistlica sangunea y el volumen intravascular)

 mejorar la microcirculacin cerebral por medio de una disminucin de la viscosidad sangunea. Ha de comenzarse una vez clipado o embolizado el aneurisma empleando bolos de solucin salina a dosis de 15 ml/kg en 1 h. y albumina al 5%... se pueden emplear vasopresores como la dopamina y la dobutamina hasta llevar la presin arterial a un mximo de 240 sistlica y 150 media, hemodiluir la sangre hasta lograr un hto 30-35% para aumentar el Fsc al disminuir la viscosidad sangunea Antagonistas del calcio: Los mecanismos por los cuales estos medicamentos mejoran el pronstico del vasoespasmo sintomtico son: la mejora del flujo sanguneo en la microcirculacin dilatan los vasos piales de conduccin disminuyen la agregacin plaquetaria, aumenta la deformabilidad del eritrocito efecto directo que protege la neurona: evitando la entrada del calcio en la clula bloqueando los canales transportadores de ste se ha comprobado que con ciruga temprana y la administracin de un calcio antagonista iv en las primeras 72 horas de la ruptura de un aneurisma, el vaso espasmo sintomtico que se asocia a incapacidad severa o muerte es solo de un 2%. nimodipino: ampolla de 10mg en 50 ml y tab 30 mg es un frmaco bastante seguro y la mayora de los pacientes lo toleran bien Efectos adversos: hipotensin, La cefalea, nuseas vmitos, diaforesis, anemias metabolismo: heptico, por lo que las dosis deben ajustarse en pacientes con insuficiencia heptica y su Excrecin es renal Dosis: Se inicia a un ritmo de 3 g/kg de peso/h. Segn la PA se va incrementando a un ritmo de 0,2 mg = 1 ml/h hasta llegar a la dosis de mantenimiento de 30 g/kg de peso/h. El nimodipino por va intravenosa se mantiene 14 das, pasando entonces a la administracin oral de 360 mg/da hasta el da 21 de evolucin Hidrocefalia: La presencia mantenida de sangre en el espacio subaracnoideo puede producir un bloqueo en el mecanismo de reabsorcin, dando lugar a la aparicin de hidrocefalia, por lo que los tratamientos encaminados a disminuir la sangre subaracnoidea producirn a su vez una disminucin en la frecuencia de la hidrocefalia. Factores de riesgo: demora en el ingreso y el inicio de tratamiento, y la mala situacin neurolgica al ingreso (puntuacin en la escala de Hunt y Hess: 3-5) se clasifica en 3 grupos:

Hidrocefalia aguda y severa: incidencia de es del 20% y se asocia en su mayora a un dficit neurolgico Tratamiento: se aconsejan punciones lumbares a repeticin para extraer un mximo de 20 mml de LCR o drenaje ventricular externo con el fin de mantener la pic menor de 15 mmhg Existe un aumento del riesgo de resangrado y/o infeccin, meningitis/ventriculitis asociado a este procedimiento, el 50% y el 80% presentaran una mejora Entre las medidas mdicas encaminadas al tratamiento de la hidrocefalia se encuentran el empleo de esteroides, manitol. Hidrocefalia leve o moderada: es la ms frecuente se presenta en los primeros das despus de la HSA y se asocia a empeoramiento leve del sensorio y aumento de la cefalea, Tratamiento conservador es el aconsejado con base en esteroide, pequeas dosis de manitol y puncin lumbar para reducir la Pic en forma moderada Hidrocefalia tarda: ocurre despus de la 2 semana de la HSA se presenta en 10 % de los pacientes, la presin de LCR se encuentra en el rango alto, normal ellos no mejoran lo esperado o se deterioran despus de una mejora inicial, se manifiesta con depresin del estado de conciencia, marcha de pasos cortos pegados al piso y trastornos del control de esfnter Tratamiento: derivacin interna ventrculo peritoneal con excelente pronostico. Convulsiones: Aproximadamente el 25% de los pacientes con HSA desarrollarn crisis convulsivas y la mayora en las primeras 24 horas Las crisis durante el perodo de hospitalizacin son infrecuentes pero en el caso de producirse incrementan el riesgo de resangrado. Factores de riesgo: aneurismas en el territorio de la arteria cerebral media, infarto, hematoma intraparenquimatoso y antecedentes de hipertensin arterial Tratamiento quirrgico: en la actualidad existen 2 procedimientos cuya finalidad es excluir el aneurisma de la circulacin cerebral se puede hacer, bien mediante tratamiento endovascular, bien mediante tratamiento quirrgico, Tratamiento quirrgico: Se considera una ciruga abierta: 5Consiste en colocar un gancho en el cuello del aneurisma. Una vez que el clip est en su lugar, se cierra totalmente el aneurisma con

el fin de aislarlo de la circulacin y evitar la posibilidad de resangrado, la tendencia es operar los aneurismas cerebrales que han sangrado en las primeras 72 horas , En los pacientes con buena situacin neurolgica (grados I-III),de la escala de Hunt y Hess , as se logra una incidencia menor del 5% de la morbilidad y de mortalidad secundaria a isquemia cerebral, luego se realiza una monitorizacin para evaluar la intensidad de la isquemia durante el control circulatorio utilizando electroencefalograma, potenciales evocados somatosensoriales, y para saber si el clips o gancho estuvo bien colocado o quedo algn saco residual aneurismtico, con doopler microvascular , angiografa. Tratamiento endovascular: Este tratamiento se emplea tanto en los aneurismas rotos como ntegros, con resultados muy satisfactorios Tcnica de oclusin intrasacular del aneurisma (con espirales de coils) Indicaciones: HSA aguda con hun grado 4 y 5 , aneurismas con alto riego de morbilidad cx , aneurismas difcil de clipar en la exploracin cx, contraindicacin mdica para cx, La finalidad del tratamiento endovascular con coils es impedir el flujo de sangre en el interior del saco aneurismtico mediante la introduccin de stos, produciendo una trombosis y una exclusin del aneurisma. El coil de platino se suelta mediante un mecanismo de electrlisis, y se adapta al fondo de saco aneurismtico. Los fenmenos trombticos posteriores excluyen el aneurisma de la circulacin. Pronostico: La hemorragia subaracnoidea es una patologa de alta mortalidad; alrededor de la mitad de los pacientes que la padecen van a morir como consecuencia de la misma. La mortalidad dentro de los primeros das es del 10%. Adems, tiene tambin una morbilidad muy alta, ya que aproximadamente la tercera parte de los pacientes que sobreviven van a tener secuelas neurolgicas moderadas o graves

Los factores asociados a mal pronstico: edad avanzada mala situacin clnica al ingreso, grado 5 en la escala de hun hes disminucin de la escala de glasgow HTA, la diabetes los aneurismas de mayor tamao Presencia de hemorragia en la tac, hidrocefalia pic elevada que no responde a tto dificultades en la cx como ruptura del aneurisma edema cerebral y el vasoespasmo sintomtico