Infarto cerebral

(Isquemico, hemorragico
y hemorragia
subaracnoidea)
7° C
Carmen B. Zuñiga Hernandez
Elisa S. Guzman Garcia
Estrella Jaramillo Espericueta
Juan Alberto Navarro Rodríguez
Sandy B, Castro Beltran
Estrella Yamilé Mendoza Rodríguez

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
DR. DANIEL ENRIQUE RODRIGUEZ CERVANTES
 CONTENIDO
Objetivo
Definición
Etiología
Epidemiología
clasificación
Evaluacion inicial
Tratamiento
OBJETIVOS
● Conocer la evaluación inicial para así darle el
tratamiento adecuado
● Conocer el tratamiento del infarto cerebral
● Identificar las medidas de prevención secundaria
para evitar una reoclusión considerando la
particularidad del caso
● Conocer el diagnostico de infarto cerebral.
 Definición
las dos grandes categorías de ictus, hemorragia e
isquemia , sin condiciones diametralmente opuestas:
La hemorragia se caracteriza por exceso de sangre
dentro de la cavidad craneal cerrada.
La isquemia se caracteriza por una cantidad
insuficiente de sangre para suministrar una cantidad
adecuada de oxígeno y nutrientes a una parte del
cerebro.
ICTUS
el ictus se clasifica en dos grandes tipos:
• Isquemia cerebral debido a trombosis, embolia o
hipoperfusión sistémica
• Hemorragia cerebral por hemorragia
intracerebral (HIC) o hemorragia subaracnoidea
(HSA).
Un ictus es la lesión neurológica aguda que se
produce como resultado de uno de estos procesos
patológicos aproximadamente el 80 % de los ictus se
debe a un infarto cerebral isquémico y el 20 % a una
hemorragia cerebral.
ISQUEMIA CEREBRAL
TROMBOSIS: se refiere generalmente a la obstrucción
local in situ de una arteria. La obstrucción puede
deberse a una enfermedad de la pared arterial, como
arteriosclerosis, disección o displasia fibromuscular;
puede haber o no trombosis superpuesta.
EMBOLIA: se refiere a partículas de residuos
originadas en otro lugar que bloquean el acceso
arterial a una región cerebral concreta.
HIPOPERFUSIÓN SISTÉMICA: es un problema
circulatorio más general que se manifiesta en el
cerebro y quizá en otros órganos.
 TROMBOSIS
ENFERMEDAD DE GRANDES VASOS:
Los grandes vasos incluyen tanto el sistema arterial extracraneal
(carótida comunes e internas, vertebrales) como el intracraneal
(circulo de willia y de ramas proximales).
Las patologías que afectan a los las patologías que afectan a los
grandes vasos extracraneales: grandes vasos intracraneales
incluyen:
• Aterosclerosis ● aterosclerosis
• Disección
● disección
• Arteritis de takayasu
• Arteritis de celulas gigantes ● arteritis/vasculitis
• Displasia fibromuscular ● vasculopatías no inflamatorias
● síndrome de moyamoya
● vasoconstricción
TROMBOSIS
Enfermedades de pequeños vasos:
La enfermedad de pequeños vasos afecta al sistema
arterial intracerebral, concretamente a las arterias
penetrantes que nacen de la arteria vertebral distal, la
arteria basilar, el tronco de la arteria cerebral media y
las arterias del círculo de willis. estas arterias se
trombosan debido a:
• lipohialinosis (acumulación hialina distal secundaria
a la hipertensión) y degeneración fibrinoide.
• formación de ateromas en su origen o en la gran
arteria matriz
 EMBOLIA
las embolias se dividen en cuatro
categorías:
• los que tiene una fuente conocida
que es cardiaca
• aquellos con un posible origen
cardíaco o aórtico basado en
hallazgos ecocardiográficos
transtoracicos y/o transesofágica
• los de origen arterial (embolia de
arteria a arteria)
• aquellos con una fuente realmente
desconocida en los que las pruebas
para fuentes embólicas son
negativas.
 Hemorragia intracerebrales
La hemorragia subaracnoidea
Existen dos subtipos principales de
hemorragia cerebral: (HSA) es una hemorragia del
líquido cefalorraquídeo en el
La hemorragia intracerebral (HIC) es una espacio subaracnoideo que
hemorragia que penetra directamente en el
parénquima cerebral
rodea el cerebro.
las causas más frecuentes son: las más frecuentes:
• hipertensión ● diátesis hemorrágicas
• traumatismos ● traumatismos
• diátesis hemorrágicas ● angiopatía amiloide
• angiopatía amiloide ● drogas
• drogas
• malformaciones vasculares
• hemorragia tumoral
• vasculitis
• rotura aneurismática
 EPIDEMIOLOGÍA
• A nivel mundial, la isquemia
representa el 62%
• La hemorragia intracerebral el 28% y
• La hemorragia subaracnoidea el 10%
de todos los ictus incidentes.
• Mayor incidencia en países de ingresos
bajos y medios.
• En Estados Unidos, la proporción de
todos los ictus debido a isquemia,
hemorragia intracerebral y hemorragia
subaracnoidea es de 87, 10 y 3 %.
EVALUACIÓN INICIAL
 Objetivos de la fase
inicial:
Garantizar la estabilidad médica,
con especial atención a las vías Revertir rápidamente cualquier
respiratorias, la respiración y la condición que esté
La evaluación hiperaguda de contribuyendo
circulación. los pacientes alcon
problema del
ictus. paciente.
La anamnesis, la exploración física, la glucosa
sérica, la saturación de oxígeno y una tomografía
computarizada (TC) sin contraste son suficientes en
la mayoría de los casos para guiar el tratamiento
Determinar siagudo.
los pacientes con
Avanzar hacia el descubrimiento
ictus isquémico agudo son
de la base fisiopatológica de los
candidatos a tratamiento
síntomas neurológicos del
trombolítico intravenoso o
paciente.
trombectomía endovascular
Vía aérea, respiración y circulación:

• Constantes vitales, asegurar vía aérea, respiración

y circulación.
• Pacientes con disminución en la conciencia o
disfunción bulbar son incapaces de proteger vías
respiratorias
Anamnesis y exploración fisica
Establecer la hora de inicio de los síntomas del ictus isquémico
es fundamental porque es el principal factor determinante de la
elegibilidad para el tratamiento con trombólisis intravenosa y
tromboectomía endovascular.

La exploración física debe incluir una

evaluación cuidadosa del cuello y las
regiones retroorbitarias en busca de
hematomas vasculares, y la palpación
de los pulsos en el cuello
Debe examinarse la piel en busca de signos de endocarditis,
émbolos de colesterol, púrpura, equimosis o indicios de cirugía
reciente u otros procedimientos invasivos, sobre todo si no se
dispone de antecedentes fiables. E
 Evaluación neurológica
• La isquemia en diferentes territorios vasculares se
presenta con síndromes específicos

• La anamnesis debe centrarse en el momento de

aparición de los síntomas, el curso de los síntomas
a lo largo del tiempo, posibles fuentes embólicas,
posibles traumatismos reciente

• confirmar los hallazgos de la historia clínica y

proporcionar un examen cuantificable para una
evaluación posterior a lo largo del tiempo. (Escala
de Ictus de los Institutos Nacionales de la Salud
(NIHSS))
Los tres hallazgos más predictivos del examen
para el diagnóstico de ictus agudo son :
• la paresia facial
• la deriva/debilidad del brazo
• habla anorma
 Estudios de laboratorio
inmediatos
imágenes cerebrales con TC o RM es obligatoria en
todos los pacientes con deterioro neurológico
repentino o ictus agudo.
Todos los pacientes con sospecha de ictus deben
someterse urgentemente a los siguientes estudios
como parte de la evaluación del ictus agudo
• TC cerebral sin contraste o RM cerebral
• Glucosa en sangre por punción digital
• Saturación de oxígeno
 Otras pruebas:
Angiografía Resonancia Electrocardio
por TC de la Recuento
magnética con grama (no sanguíneo
cabeza y el Es importante
DWI, para debe retrasar
son necesarios
cuello con para excluir laa para eldetectar
TAC completo,
identificar
perfusión
hemorragiapor comoloscausa del
pacientes cerebralde
signos sin incluidas las
TC,y oson útiles para
déficit, convalorar
ictus deel isquemia
contraste) plaquetas
angiografía
grado de lesion despertar
cerebral o cardíaca
por RM con de inicio aguda
imágenes desconocido concomitante
ponderadas
por difusión
Otro
• Troponina
• Tiempo de protrombina y cociente internacional
normalizado (INR)
• Tiempo de tromboplastina parcial activada
• Tiempo de coagulación con ecarina, tiempo de
trombina o ensayo apropiado de actividad directa
del factor Xa s
 PROBLEMAS DE GESTIÓN DE LOS ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR
Además de la estabilización de las vías respiratorias, la respiración y
la circulación, y de la rápida evaluación neurológica comentada
anteriormente, entre las cuestiones clave que suelen surgir en el
ictus agudo se incluyen:

Líquidos - La depleción de volumen intravascular es frecuente en el

contexto de un ictus agudo, especialmente en pacientes adultos de edad
avanzada, y puede empeorar el flujo sanguíneo cerebral.
La solución salina isotónica sin dextrosa es el agente
de elección para la repleción de líquidos
intravasculares y la fluidoterapia de mantenimiento.
Hipoglucemia - La hipoglucemia puede causar déficits neurológicos focales que
imitan un ictus, y la hipoglucemia grave por sí sola puede causar lesiones
neuronales. Es importante comprobar la glucemia y corregir rápidamente la
glucosa sérica baja (<60 mg/dL [3,3 mmol/L]) a la primera oportunidad.

Hiperglucemia - La hiperglucemia, generalmente definida como un nivel de

glucosa en sangre >126 mg/dL (>7,0 mmol/L), es frecuente en pacientes con ictus
agudo y se asocia a un mal resultado funcional.

La hiperglucemia puede aumentar la lesión cerebral por varios mecanismos, como el

aumento de la acidosis tisular por metabolismo anaeróbico, la generación de radicales
libres y el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica
Las directrices de la American Heart Association/American Stroke
Association para el ictus isquémico agudo recomiendan el tratamiento
de la hiperglucemia para alcanzar concentraciones de glucosa sérica en
el intervalo de 140 a 180 mg/dL (7,8 a 10 mmol/L).
Evaluación de la deglución - La disfagia es frecuente después de un ictus y es un
factor de riesgo importante para desarrollar neumonía por aspiración. Es importante
evaluar la función de deglución antes de administrar medicamentos orales o
alimentos.
Por lo tanto, la prevención de la aspiración en pacientes con ictus agudo incluye
el estado inicial nulla per os (NPO) hasta que se evalúe la función de deglución.
Posición de la cabeza y el cuerpo - Durante la fase aguda del ictus, la posición del
paciente y de la cabecera de la cama debe individualizarse con respecto al riesgo de
presión intracraneal elevada y aspiración, y a la presencia de enfermedad
cardiopulmonar comórbida.
Se recomienda mantener la cabeza en alineación neutra con el cuerpo y elevar
la cabecera de la cama hasta 30 grados para los pacientes en fase aguda de
ictus que presenten riesgo de cualquiera de los siguientes problemas:
● Presión intracraneal elevada (es decir, hemorragia intracerebral, edema cerebral
>24 horas desde el inicio del ictus en pacientes con infarto isquémico grande).
● Aspiración (por ejemplo, aquellos con disfagia y/o disminución de la consciencia)
● Descompensación cardiopulmonar o desaturación de oxígeno (p. ej., personas con
enfermedad cardiaca y pulmonar crónica)
Fiebre - La fiebre tiene especial importancia en los pacientes que presentan un
deterioro neurológico agudo. La fiebre puede contribuir a la lesión cerebral en
pacientes con un ictus agudo.La hipertermia puede actuar a través de varios
mecanismos para empeorar la isquemia cerebral :
● Aumento de la liberación de neurotransmisores
● Producción exagerada de radicales de oxígeno
● Ruptura más extensa de la barrera hematoencefálica
● Aumento del número de despolarizaciones isquémicas
potencialmente dañinas en la penumbra isquémica focal
● Deterioro de la recuperación del metabolismo energético y
aumento de la inhibición de las proteínas quinasas.
● Agravamiento de la proteólisis del citoesqueleto
Prevención primaria
Factores de riesgo modificables No modificables

● Hipertensión ● Edad
● Tabaquismo
● Obesidad
● Dieta
● Inactividad física
● Diabetes
● Consumo de alcohol
● Factores psicosociales
● Enfermedad cardiaca
● Cocientes de apolipoproteínas
El uso de antagonistas de vitamina K ha sido la
piedra angular de la anticoagulación en los pacientes
con FA
Anticoagulantes orales directos presentan mayor
eficacia

FA se asocia a un riesgo 5
veces mayor a ictus isquémico
 Tratamiento
Las pruebas sugieren que los pacientes con ictus agudo
tienen mejores resultados cuando ingresan en una unidad
hospitalaria especializada en la atención de pacientes con
todos los tipos de ictus agudo incluyendo isquémico,
hemorragia intracerebral y hemorragia sub aracnoidea.
 Presión arterial e ictus
isquémicos agudo
Un análisis internacional donde
17.398 pacientes con ictus
isquémicos observo una relación
entre la presiona arterial sistólica
basal y los resultados, 50%
mayor riesgo de recurrencia con
un a presión arterial sistólica
mayor 200 mmHg
Objetivo clínico de 161 a Antes de iniciar terapia
180 mmHg - 4 hrs trombolítica, se recomienda un
tratamiento para que la presion
arterial sistólica sea menor 185
mmHg y la diastólica menor 110
mmHg.

La presión arterial debe

estabilizarse y mantenerse en o
por debajo de 180/105 mmHg
durante al menos 24 hrs después
del tratamiento trombolítico
 MEDICAMENTOS

LAS DIRECTRICES DE CONSENSO SUGIEREN LABETALOL,

NICARDIPINO, INTRAVENOSO COMO AGENTES
ANTIHIPERTENSIVOS DE PRIMERA LÍNEA

EL NITROPRUSIATO INTRAVENOSO DEBE

CONSIDERARSE UN TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA,
YA QUE CONLLEVA RIESGOS TEÓRICOS AÑADIDOS DE
AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL O
AFECTACIÓN DE FUNCIÓN PLAQUETARIA
 TERAPIA AGUDA

https://youtu.be/L2psXsrzLvc
- Tratamiento antitrombótico iniciando a las 48 hrs
siguiendo al inicio del ictus.
- Profilaxis de la trombosis venosa profunda y la embolia
pulmonar
- Disminución de lípidos con tratamiento de alta intensidad
con esta tina
- Reducción de presión arterial una vez superada la fase
aguda del ictus isquémicos
- Cambios en el comportamiento y el estilo de vida, como
dejar de fumar, hacer ejercicio, reducir peso, de los
pacientes obesos y seguir una dieta mediterránea
Prevención secundaria precoz del
ictus isquémico
Prevención secundaria del ictus
isquémico
● Para los pacientes con FA se recomienda uno de los cuatro DOAC
(apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán) por su eficacia no
inferior a la de los AVK y sus perfiles más seguros

● Los AVK siguen siendo la primera opción para pacientes con FA con
valvulopatía mitral reumática y/o una prótesis valvular cardiaca
mecánica

● Para la prevención secundaria en ausencia de FA, la aspirina es el

agente más utilizado, con una reducción relativa del riesgo del 15%
para cualquier tipo de ictus