Merche Alba

INTRODUCCIÓN CLÍNICA RESTAURADORA

TEMA 1: PASO A PASO ENDODONCIA

Para empezar es muy importante tener en cuenta el motivo de consulta del paciente.
A continuación se menciona el paso a paso de la endodoncia:

1. DIAGNÓSTICO — PATOLOGÍA PULPAR

Cosas ¡IMP! A recordar:
- Si vemos una lesión periapical es muy importante averiguar si es de origen pulpar/dental
o no.
- Tener en cuenta la capacidad de crear dentina terciaria que tiene el diente.
- La caries suele ser la causa más común de patología pulpar.
- Los materiales que se utilizan en endodonica pueden ser irritantes y provocar una reacción
inflamatoria, pues suele durar pocas horas/días (comentarle al paciente tal posible
situación).
- Sondaje profundo y estrecho: surco del desarrollo (incisivo lateral superior), periodontitis
retrógrada o FV.
- No todos los dientes responden de manera normal a las pruebas de sensibilidad pulpar aún
presentando una pulpa normal.
- Los dientes con ápice abierto, conducto calcificado o traumatizados probablemente no
responderán ni al frío ni al calor aún teniendo una pulpa sana. Se recomienda valorar la
vascularización/vitalidad mediante Láser Doppler.
- Existen las Fibras A-Delta y las Fibras C:
- Fibras A-Delta — se estimulan primero por movimiento rápido de fluidos (teoría
hidrodinámica). Se encuentran en la periferia pulpar. NO siempre asociadas a patología.
- Fibras C — se estimulan más tarde por aumento de presión intrapulpar. Se encuentran
en la parte central de la pulpa. Sí se suelen asociar a patología.

• PULPA NORMAL
Dolor al frío, pero desaparece rápidamente.

• HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA
Se asocia a un estímulo y es un dolor que no suele perdurar demasiado en el tiempo (como
mucho 5 minutos).

• PULPITIS REVERSIBLE
Dolor al frío (más intenso que en una pulpa normal) y desaparece rápidamente.

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No aparece espontáneamente, pues se asocia a un estímulo.

• PULPITIS IRREVERSBILE SINTOMÁTICA

• Avanzada — dolor con calor insoportable. Difícil de localizar (dolor reflejo). Alivia con
frío. Diagnóstico, colocando frío y ver que diente alivia el dolor.
• NO avanzada — dolor a frío.

• PULPALGIA CRÓNICA
NO refiere dolor. Puede molestar con calor.
Diagnóstico mediante baño de agua caliente.

• PULPITIS IRREVERSBILE ASINTOMÁTICA

Sin dolor. No responde al frío.
¡OJO! Puede verse afectada solo una parte de la pulpa.

• NECROSIS PULPAR
Sin dolor.

PERIODONTITIS APICALES
Todos los abscesos apicales agudos son periodontitis periapicales sintomáticas. Sin embargo,
no todas las periodontitis periapicales sintomáticas son abscesos apicales agudos. ¿Por qué?
Esto se explica por sus características. Un absceso siempre tendrá una fístula (absceso), por
donde drenará la pus. Una periodontitis por si sola no tendrá fístula.
Todos los abscesos apicales crónicos son periodontitis apicales asintomáticos, pero viceversa
NO. Si no hay fístula (via de drenaje) no será absceso apical crónico.

2. ANESTESIA Y RX INICIAL
MAXILAR
Solemos realizar una infiltrativa, reforzándola con una palatina.

MANDÍBULA
Solemos realizar una troncular, reforzada con la anestesia del nervio bucal o lingual.
Además, podríamos intentar un refuerzo vestibular.
En anteriores inferiores realizamos una infiltrativa.

Podemos acompañar la anestesia infiltrativa o troncular de:

• Intraligamentosa

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• Intraósea
• Intrapulpar — en caso de no desaparecer el dolor. Es un tipo de anestesia que duele, no
obstante le debemos comentar al paciente que ‘aguante un momento’.

La RX periapical inicial la realizaremos en sentido ortorradial. En caso de sospechar de más

conductos haremos una angulada a M o D, según convenga.

3. REMOCIÓN DE CARIES Y RESTAURACIONES DEFECTUOSAS

¿En qué casos está indicada la remoción selectiva de caries? — En caries profundas que
en la RX alcanzan como máximo 3/4 partes de la dentina y no presentan sintomatología
asociada a pulpitis irreversible.
- En pulpa normal
- En pulpitis reversible

4. APERTURA CAMERAL + LOCALIZACIÓN DE CONDUCTOS

Accedemos normalmente con fresa diamantada de bola. Tras la caída al vacío (entrada a la
cámara pulpar) pasamos a una fresa de tungsteno multihojas, la Endo-Z (punta inactiva para
evitar perforar).
Para la localización de los conductos nos ayudamos de una sonda o una lima manual.

SUPERIOR
• Incisivo central superior
1 conducto y 3 cuernos pulpares.
Se realiza la apertura con una angulación de 45° respecto al eje dental, para empezar.

• Incisivo lateral superior

1 conducto y 2 cuernos pulpares.

• Canino superior
• 1 conducto y sin cuernos.

• Primer PM superior
2 conductos (90%).

• Segundo PM superior
1 conducto (80%).
• Primer M superior

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¡IMP! Suele tener 3 raíces, pero 4 conductos. El 4to conducto se debe buscar bien.
NO cumple la ley de simetría.

• Segundo M superior
3 o 4 conductos.

INFERIOR
• Incisivo central o lateral inferior
1 conducto (75%) y sin cuernos.
El lateral con mayor porcentaje podrá tener 2 conductos.

• Canino inferior
1 conducto (94%) y sin cuernos.

• Primer PM inferior
1 conducto (80%) y 2 cuernos.

• Segundo PM inferior
1 conducto (85%) y 2 cuernos.

• Primer M inferior
3, 4 o incluso 5 conducto.

• Segundo M inferior
2, 3 o 4 conductos (mucha variabilidad).
Posibilidad de conductos en C.

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5. AISLAMIENTO ABSOLUTO
El aislamiento nos permitirá asepsia durante el tratamiento, muy importante sobretodo en
endodoncia.
Realizaremos un aislamiento unitario absoluto tras haber realizado la apertura cameral.

¿Por qué razón asilamos tras la apertura? El dique de goma nos podría NO permitir
observar bien la angulación del diente y por lo tanto, aumentar la probabilidad de perforarlo.
Nos permite orientarnos mejor.

6. DETERMINAR LT + RX de CONDUCTOMETRÍA
Nos ayudaremos de un ‘Localizador electrónico de ápices' para determinar la LT
de nuestra preparación, así como una radiografía con lima K15.
* antes de colocar la lima K15, pasaremos una lima K8 o K10.

El objetivo de una correcta determinación de la LT es limpiar el conducto lo más próximo

posible a la constricción apical y entonces aumentar la probabilidad de éxito de la endodoncia.
Es la clave del éxito del tratamiento.

La LT correcta es aquella que se encuentra entre 0 y 2 mm (0,5 y 1mm) del ápice

radiográfico.

7. PREPARACION QUIMICO-MECÁNICA:
• Instrumentación — parte mecánica
• Irrigación — parte química. De las cosas más ¡IMP! en la endodoncia, pues permite llegar a
aquellas zonas que no alcanzamos limpiar con las limas.

Recordar que:
- Las limas manuales tienen una conicidad del 2%
- La Reciproc tiene una conicidad de 8% en los primeros 3mm (conicidad variable, pues
trabaja por tercios)
- La WaveOneGold tiene una conicidad de 7% (en los primeros 3 mm (conicidad variable)
- Las limas rotatorias tienen su punta inactiva. Por ello es importante prepararles una vía
(*Glide Path).
- Se debe irrigar durante mínimo media hora
- Siempre utilizar la lima de pasaje para verificar la permeabilidad, tras cada ciclo de: lima
rotatoria, irrigación y lima de pasaje.

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* Glide Path — es el preensachamiento del conducto radicular con el fin de que la lima
rotatoria tenga una vía y se reduzca así su probabilidad de fracturarse.

Para la irrigación solemos utilizar el hipoclorito de sodio, pues solo elimina tejido
orgánico. Se suele utilizar en combinación con los Quelantes de calcio, pues eliminan el
tejido INorgánico.
También podríamos utilizar clorhexidina, no obstante no elimina ni tejido orgánico ni
inorgánico.

Se irriga con una punta de jeringa de salida lateral real.

8. CALIBRADO APICAL
¿Qué es? Es la determinación del tamaño apical de nuestra preparación.
Los ápices no son estándar, pues en cada diente tendrá un tamaño diferente. Es el paso
primordial para determinar el tamaño del ápice.

¡IMP! ¿Cómo se realiza? Con la lima manual del mismo calibre que la ultima lima rotatoria
que ha alcanzado LT, pero de conicidad inferior.

1. Alcanzar LT con R25 o WaveOneGold

2. Permabilizar con lima K10
3. Comprobar que una lima Manual K25 alcanza LT sin rotación y aplicando ligera presión * en
caso de no sobrepasar la LT nuestro calibre será de 25.

Si sobrepasa debemos seguir calibrando en el siguiente orden:

* Cambiamos el programa del Motor a MTWO o PROFILE (rotación continua).
- Lima rotatoria 35 — comprobar con lima manual K35.
- Lima rotatoria 40 — comprobar con lima manual K40.
- Lima rotatoria 45 — comprobar con lima manual K45.

9. ELECCIÓN DE GUTAPERCHA
Se escoge una gutapercha de un calibre de 5 menos (o incluso menor) que el calibre
establecido anteriomente. Seguidamente se ajusta con la regla calibradora a nuestro calibre.
* esto se debe al margen de error que suelen tener, el cual buscamos evitar

POR EJEMPLO En caso de tener un calibre de 40, elegimos una gutapercha de calibre 35. Con
la regla la calibramos a 40.

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10. RX CONOMETRIA
Informa sobre si el cono de gutapercha alcanza correctamente la LT.

11. SECAR CONDUCTO

Secamos el conducto con alcohol y puntas de papel.
¿Qué hacemos si no es posible secar bien el conducto, pues no para de supurar por
ejemplo?— Colocamos algodón + cavit encima y citamos el paciente para otro día.
El conducto en situación ideal quedará — limpio, seco, bien conformado

12. OBTURAR CONDUCTOS

Hoy en día el cemento resinoso es el más utilizado.

PROCEDIMIENTO:
Primero realizaremos la técnica de condensación lateral en frío:
- Untamos la gutapercha en el cemento y lo colocamos en el conducto
- Colocamos gutaperchas accesorias con ayuda de un espaciador
Después, realizamos la técnica de computación termomecánica:
- Se pasa el Guttacondensor de un calibre de 60 o 70 con el contra-ángulo de aro azul, pues
se condensa el tercio coronal
- Comprobar que gire en sentido horario (no se engancha con el guante)
- Pasamos el Guttacondensor de un calibre de unos 5 o 10 calibres más para condensar el
tercio apical

¿Qué hacemos en caso de no tener tiempo de colocar la obturación final definitiva, una vez
obturados los conductos?
Nunca colocar algodón y cavit solamente, pues podría darse una filtración y tendríamos que
reendodonciar.
Colocaremos una capa de flow como base. Encima de ella podremos colocar Cavit. Citaremos
el paciente para otro día.

13. RX CONDENSOMETRIA
Nos permite comprobar una obturación de conductos correcta.

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Mediante Endo-Z eliminaremos los excesos de gutapercha hasta nivel de la LAC, en caso de
haber obturado correctamente.

14. OBTURACIÓN DEFINITIVA O PROVISIONAL

¡IMP! Comprobar la oclusión al final.
En el sector posterior se suele recomendar realizar overlays o coronas, pues son dientes que
sufren mucha carga y este tipo de restauración tiende a romperse menos.

15. RX FINAL

RECORDATORIO
¿Porque realizamos una aleta de mordida?
- Caries interproximales
- Tamaño de la pulpa
- Valoración periodonto
- Determinar la restaurabilidad dental (Ferrule)
- Altura de la cresta ósea

¿Porque realizamos una periapical?

- Estado periapical
- Ligamento periodontal
- Curvatura de los conductos
* NO da información sobre el número de conductos

Se debe realizar un control a los 6 meses y al año.

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TEMA 2: CARIES
Caries — patología más común que se trata en la clínica odontológica. El problema está en
tratar solamente la caries y no su causa (problema que el programa CAMBRA busca resolver).
Cabe destacar que una caries más bien superficial, pequeña, se trata de distinta manera que
una caries profunda. Además, existen diferentes técnicas para ello. Se diferencian sobretodo
dos métodos adicionales a la remoción tradicional de la caries:
• Tinción
• Fluorescencia de láser
La remoción tradicional sería la eliminación de manera visual y táctil. Con los dos métodos
mencionados anteriormente se consigue mejorar la técnica.

Los objetivos que tiene añadir tales métodos son:

- Mantener la vitalidad pulpar tras restaurar con métodos adhesivos
- La eliminación de infecciones dentales eliminando, desactivando o sellando las bacterias
- Conservar estructura dental intacta para preservar su función a largo plazo
Cabe recordar que mediante un remoción selectiva de caries se puede evitar el riesgo de una
exposición pulpar. Para tal remoción selectiva ayudan los métodos adicionales mencionados.

HISTOLOGÍA DE LESIONES CARIOSAS:

En 1980, Fusayama junto a su equipo publicó un trabajo de investigación en el cual se
distinguen dos capas de lesiones cariosas naturalmente muy distintas.
• Primera capa o ‘dentina cariosa exterior’ — es una capa altamente infectada, ácida y
desmineralizada. Presenta fibras de colágeno desnaturalizadas. Sin sensibilidad al contacto,
pues puede ser eliminada sin anestesia. Esto se debe a la la pérdida del sistema
hidrodinámico de túbulos intactos. Aún neutralizando el ambiente ácido, no consigue
remineralizarse sola.
• Segunda capa o ‘dentina cariosa interior’ — es una capa parcialmente desmineralizara y
levemente infectada. Las fibras de colágeno mantienen su estructura natural junto a túbulos
dentinarios intactos. Se debe remover con anestesia. Tiene la capacidad de remineralizarse
por sí misma si se neutraliza el pH.
• Interfase — capa que se encuentra entre la primera y segunda. Clínicamente es difícil de
encontrar, pues se utilizan soluciones coloradas para tal.
Las soluciones tiñen la capa interna y externa de distinto color. La externa de rojo más bien
oscuro y la interna más claro, o incluso rosa.

A finales de 1990 se introdujo el DIAGNOdent, una tecnología de láser-fluorescente.

Investigadores observaron que las bacterias creaban un un producto metabólico denominado
Porphyrins que tras ser irradiados emitían fluorescencia. Tal fluorescencia se podía medir

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dándole un valor numérico que se corresponde aproximadamente con la cantidad de bacterias

presentes.

El objetivo final de la remoción ideal de caries y su periferia es crear una unión adhesiva que
se preserve por el máximo tiempo posible.
La union dentina-esmalte presenta un fuerza de tensión de 51,5 MPa. Solamente la union a
dentina sana puede exceder tal fuerza.
La dentina cariosa interior pierde hasta un 25% de su fuerza adhesiva, mientras que la
exterior pierde hasta un 66%. Se relaciona con la desmineralización que presentan las capas.
Además, al ácido que se crea en caries activa una enzima conocida como Metalloproteinasa
matrix. Tal enzima recude la adhesión hasta un 25% a 30% (el primer año tras haber
obturado). Mediante clorhexidina de 0,2 a 2% o cloro de benzalkonio se puede desactivar la
enzima.

La mejor adhesión se conseguirá sobretodo aplicando muchas capas finas de composite flow.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LESIONES CARIOSAS PROFUNDAS:

• Crear una zona de sellado periférico (adhesión de 55MPa)
• Dejar la segunda capa dentro del sellado periférico (30MPa)
• Remover la primera capa dentro del sellado periférico
• Sellar y desactivar bacterias remanentes que permanecen dentro del sellado periférico
• Utilizar las mejores técnicas adhesivas

PASO A PASO DE LA TÉCNICA:

1. Comprobar vitalidad (Endo-Ice)
2. Anestesia
3. Aislamiento absoluto
4. Remover restauraciones
5. Remover caries mediante el sistema de tinción y comprobando con el DIAGNOdent
6. Adhesión adecuada
La combinación de ambos métodos permite preservar más pulpas vitales, conservar más tejido
duro dental y crear una sellado periférico con una buena adhesión (parecida a la del diente
natural).

¿CUÁL ES EL PROBLEMA DE LAS CARIES PROFUNDAS?

Para que se produzca una caries se necesita tiempo, un huésped susceptible, un sustrato y
bacterias.
El objetivo de CAMBRA es conocer las causas de las caries para evitar su progresión.

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El problema está en si quitamos toda la caries corremos riesgo de exponer la pulpa y perder la
vitalidad dental.
Hay que determinar los puntos ideales de remoción de caries para evitar exposición pulpar.

Objetivos generales:
- Mantenimiento de la vitalidad pulpar después de la restauración por métodos adhesivos
- Eliminación de las infecciones dentarias
- Conservación de estructura dental suficiente para mantener función biomimética a largo
plazo

Objetivos específicos:
- Crear una zona limpia de sellado periférico de 1 a 3 mm de esmalte y dentina dura en la que
podemos conseguir una adhesión y evitar la infiltración
- Ausencia total de exposición pulpar
- Restauración con un pronóstico muy alto a largo plazo

CAPAS DE CARIES — INTERNA Y EXTERNA

Fusayama a finales de 1960 propone la solución al problema. Encontró dos soluciones
coloreadas basadas en propileno glicol (una rosa y una roja) que manchan la capa de caries
interna y externa de distinta manera, dando diferente color.

• Capa externa de caries

• Ácida
• Desmineralizada
• Altamente infectada
• Pérdida de sensibilidad por ausencia de túbulos dentinarios, pues se podría eliminar sin
anestesia debido a que no se da un movimiento de fluidos
• Aún estabilizándose el pH, no tiene capacidad de remineralización por si misma

• Capa interna de caries

• Parcialmente desmineralizada
• Menos infectada
• Las fibras de colágeno no están desnaturalizadas, pues hay una estructura natural
alrededor de los túbulos intactos
• Habilidad de remineralizacion si se neutraliza el pH

La diferencia más importante entre ambas es la capacidad de remineralización. Si la estructura

de colágeno ya está perdida no se podrá remineralizar (capa externa), pues el colágeno no
puede volver a normalidad, aún neutralizando el entorno (pH).

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El objetivo es eliminar la caries externa y dejar la interna para remineralización.

• Interfase — capa turbia, zona transparente y sub-transparente

Es la zona de separación entre la capa externa e interna. Está compuesta de túbulos que
perteneces a la caries externa y otros a la interna.
Por debajo de tal interfase hay una zona transparente/translúcida dónde se encuentran los
cristales Whitlockite. Son cristales que permiten reducir la infección bacteriana y la
permeabilidad de la dentina.
Remoción de la zona transparente + subtransparente = causa principal de la exposición pulpar.

DIAGNOdent
Es un láser de luz roja a 655nm que utiliza la tecnología de la fluorescencia para diagnosticar
lesiones cariosas iniciales. Cuantifica el número de bacterias en la capa interna de la dentina
haciendo fluorescentes a los productos metabólicos de tales bacterias, llamados porphirinas.
Hay que calibrar el diente según la fluorescencia natural de los dientes del paciente.
Junto al tinte nos ayuda a saber mejor los límites entre diente sano y afectado.

ESTRATEGIAS DE ADHESIÓN
• Grabado ácido de 3 pasos — estrategia de unión más consistentes para obtener estas altas
fuerzas de unión
• Adhesivo de grabado total 2 pasos — pérdida de 40-50% de mTBS (microtensile Bond
strengh

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TEMA 3: TOMA DE DECISIONES EN ODONTOLOGÍA CONSERVADORA

Un diente siempre tendrá mejor pronóstico (aunque se encuentre en una situación
comprometida) que un implante convencional. Buscamos entonces, ante todo, mantener los
dientes en boca.
El diente es el mejor garante de que se mantenga el hueso y la encía, sobre todo porque tiene
ligamento periodontal que lo diferencia de los implantes.
Lo mejor es evaluar el caso desde un aspecto interdisciplinar, es decir, desde distintas ramas
de la odontología y entonces llegar al plan de tratamiento más adecuado.

RECORDAR:
Ferrule — es la cantidad de tejido dentario sano que rodea el diente 360° en horizontal y
vertical, que mínimo debe ser de 1 a 2mm. Incrementa la resistencia a la fractura del diente y
su estabilidad.

Además debemos tener en cuenta la diferencia entre:

- Éxito es que cumple todos los criterios radiológicos y biológicos.
- Supervivencia es que el diente se mantiene en boca sin sintomatología, pero no cumple
todos los criterios.
- Fracaso es que no cumple los criterios.

GIANNOBILE & LANG

Los dientes incluso comprometidos debido a una enfermedad periodontal o problemas de
endodoncia pueden tener una longevidad que supera con creces la del implante promedio.
- Aunque los dientes se encuentren en situación comprometida, siempre tendrán un mejor
pronóstico que un implante. Con lo cual, debemos mantener el diente en boca antes que
poner el implante.
El pronostico de un diente comprometido sobrepasa el pronostico de un implante estándar.
Estos autores recomiendan mantener un diente antes de poner un implante. Esto no es su
opinión personal, sino que está basado en la evidencia científica.
De modo que las decisiones clínicas deben estar fundamentadas en una evidencia científica, no
en una “opinión”. Se debe tener “criterio”.

¿Cuál es la prevalencia de la periimplantitis y perimucositis implant aria en los implantes

dentales? — 19-65%

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También, en otro articulo, Derks comenta que la incidencia de periimplantitis a los 8 años en la
población sueca (donde los implantes tienen mas nivel de control) — 45%, de los cuales un
15% es severa. Hay una gran incidencia de problemas!

Conclusión: ¿Es el implante un mal tratamiento? — NO, es un excelente tratamiento

cuando ya se han perdido los dientes. Si el diente aun esta presente, hay que procurar
salvarlo. Los implantes son una herramienta extraordinaria para reponer dientes ausentes,
pero no para reponer dientes presentes (debemos salvar dientes).

En este mismo artículo se comenta que; durante mucho tiempo, se ha usado técnicas
conservadoras de dientes que funcionaban razonablemente bien (postes, muñones colados…)
que se han ido abandonando actualmente, ya la fuerza de los implantes ha hecho que se
fueran desechando tratamientos que eran predecibles aunque complejos. Por eso, se creía
que los implantes eran mejor y se empezó a sacar muchos dientes.

- El Tx de la periimplantitis es poco predecible a día de hoy. No hay un estándar que permita

buenos resultados de forma rutinaria de esta patología.

Este articulo nos anima a hacer un esfuerzo para salvar dientes comprometidos, para
recuperar muchas esas técnicas, que se ha demostrado que funcionan!
“Este artículo debe ser una llamada a la acción para revisar la larga historia de éxito del
mantenimiento de los dientes para preservar la dentición natural sin las precipitarnos a extraer
los dientes y reemplazarlos con implantes. Hacemos un mal servicio a nuestros pacientes y a
nosotros mismos sin sopesar cuidadosamente las ventajas y desventajas de tales opciones
para brindar la atención de salud bucal óptima a nuestros pacientes”
*Hablamos de calidad de tratamiento, no de marketing, ni mayor volumen de facturación!
Buscamos proveer el mejor tratamiento para el paciente, y este “mejor tratamiento” casi
siempre pasa por conservar los dientes.

ZITZMANN —Strategic considerations in treatment planning: Deciding when to treat,

extract, or replace a questionable tooth
Las causas más frecuente de fracaso endodóntico en un diente endodonciado son aquellas NO
relacionadas con la endo:
- Razones prostodónticas (casi un 60%) — las que más. Se refiere a que no se ha hecho la
restauración correcta (en la corona) que requiere el diente.
- Razones periodontales (32%)
- Razones endodónticas puras (menos de un 10%).

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¿Recomendaríamos ponerle una corona después de una endodoncia?:

“En un estudio que comparó los resultados de los dientes tratados endodónticamente con o
sin la colocación de la corona después de la obturación, los dientes no restaurados con
coronas se extrajeron 6.0 veces más frecuentemente que los dientes coronados después de un
endodoncia”.
- Si se restaura bien un diente endodonciado, la probabilidad de que se pierda es menor que si
se restaura mal este diente. Por tanto, si se hace una endodoncia de un diente posterior, se
debe poner la restauración inmediatamente! (corona, overlay, recubrimiento cuspídeo
completo) — aunque no siempre se hace porque:
- Los dentistas no se fían de las endodoncias, no les dan valor, no les ponen nada encima
- Coste económico es mayor para el paciente al hacer las dos cosas (endo + corona)

Una de las principales causas por las cuales fracasan los dientes endodonciados es por una
restauración inadecuada de los mismos, que incluye el no poner corona. La fractura es la
principal causa de fracaso, al no poner corona.

- Prosthetic and periodontal failures mostly occurred after an average of 5 to 5.5 years,
whereas endodontic failures were recognized within a 2-year period after RCT had been
completed
- En un estudio se evaluaron dientes, un 90% de dientes seguían en boca de los pacientes
al cabo de 8 años.
- Si no pones corona a dientes endodonciados se rompen.
- En general, la tendencia (siendo tan poco el diente que fracasa poro causa endodóntica)
es poner las restauraciones lo antes posible. Pero a veces no ponen coronas lo antes
posible porque no se “fían” de la endodoncia (es una idea errónea, se debería confiar).

OVAYDI-MANDEL:
Algoritmo — conjunto finito de instrucciones inequívocas realizada en una secuencia prescrita
para lograr un objetivo. Los algoritmos que se nos proponen en este artículo, sirven para
tomar decisiones

*Ejemplo: si tenemos una tumoración, iremos al medico. Éste hará un estudio detallado y llegaría a
unas conclusiones. El siguiente paso sería los algoritmos (toma de decisiones); el médico pondrá
toda la información recogida (tamaño, ganglios, localización…) y con estos datos, el médico basará
el tratamiento en la evidencia científica y hacer árboles de toma de decisiones (algoritmo) donde
nos basemos en cosas objetivas.

Lo que quiere decir es que la toma de decisiones no es algo aislado, sino que debe ser
interdisciplinar (diferentes ramas de la odontología que están integradas entre sí).

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ALGORITMO ENDODONCIA:
- Si tienes un diente vital sin Tx previo — ENDO
- Si tienes un diente vital con Tx previo o apicectomia:
- Si tiene un biotipo fino en zona estética — REENDODONCIA (si es posible, ya que es un
desastre si lo perdemos, es complicado colocar un implante en una zona estética cuando
hay biotipo fino sin tener problemas, se puede conseguir el éxito, pero es mas fácil tener
problemas)
- Biotipo fino/ grueso en zona no estética o biotipo grueso en zona estética — EXTRACCION
(nos planteamos la extracción ya que nos va a dar menos problemas)

ALGORITMO RESTAURADOR — diente fracturado

El problema de un diente fracturado es que el ratio de corona-raíz está alterado. Debería ser
1:2, es decir, que la corona no sea más larga que la raíz.
En caso de una fractura para- o sub-gingival, se debería hacer un alargamiento de corona,
extrusión ortodóncica… entre otros, para de esta manera poder incrementar la longitud de la
corona o reducir la longitud de la raíz.
- Sí se puede restaurar el diente sin comprometer la longitud C:R —CONSERVAR DIENTE
- Si no se puede restaurar el diente sin comprometer la longitud C:R — EXTRACCIÓN
Es difícil restaurar un diente con caries subgingival con materiales adhesivos. Nos interesa que
el borde cavo superficial este paragingival o supragingival. Si ademas el tipo de restauración
escogida es una corona, necesitamos ferrule (cantidad de tejido sano que rodea el diente en
360° que aporta suficiente soporte supragingival).

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Caso: tienes un IL superior que esta facturado a ras de encía (no hay diente sano por encima
de la encía, es decir, no hay ferrule), las opciones terapéuticas son:
- Lo primero es valorar si hay un ratio de 1:1 del ratio de raíz y corona (a minimal 1:1 ratio
for a tooth abutment has been suggested). Lo podemos valorar haciendo una radiografía.
- Después medimos el ratio en la radiografía. Y así valoraremos cuánto debe ser el ferrule que
necesito.
- Para conseguir el ferrule, debemos hacer una extrusión ortodóncica (estirar el diente para
fuera) y dejar estos 2mm por encima de la encía. De esta manera, podemos hacer una
reconstrucción / funda.

¿Por qué hay que tratar de evitar colocar implante en sector anterior en pacientes
jóvenes (especialmente sexo femenino y de cara larga)?
- El proceso alveolar tiene un crecimiento constante,no acaba nunca, y este es mayor en:
- Primeras décadas de vida
- Sexo femenino
- En cara larga
- Por tanto, cuando se coloca un implante en sector anterior en una paciente de 25 años,
aunque haya completado el crecimiento en altura, sigue teniendo crecimiento del proceso
alveolar.
- Por ello, es común que si colocamos un implante a estas edades, al cabo de 5 años, haya
una discrepancia de 1-2mm con los dientes vecinos. En caras largas, los dientes vecinos
crecen con el proceso alveolar. Al cabo de los años podrían haber unos mm de discrepancia
con los diente vecinos que han crecido, en cambio el implante no crece. Existe compromiso
estético.
- Esto debemos tenerlo en cuenta a la hora de planificar los tratamientos!

*Aunque los dientes se encuentren en situación comprometida, siempre tendrán un mejor

pronóstico que un implante. Con lo cual, debemos mantener el diente en boca antes que poner
el implante. El pronostico de un diente hecho polvo sobrepasa el pronostico de un implante
estándar. Esto no es una opinión personal de los autores, sino que está basado en la evidencia
científica.

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TEMA 4: LONGITUD DE TRABAJO

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE CONSEGUIR UNA LT?
Determinar bien la LT es imprescindible para el éxito de la endodoncia. Esto es debido a que
eligiendo bien la LT, conseguimos un a mejor remoción del tejido pulpar (material necrótico,
microorganismos). Para ello debemos conocer bien la anatomía dental.

PROBLEMAS CLÍNICOS PARA DETERMINAR LA LT:

En general nos falta saber con exactitud el final del ápice. Debemos saber hasta donde
debemos llevar la preparación. Lo mas favorable histologicamente es quedarse un poco mas
corto, a 2mm de la constricción apical.
Sin embargo, la constricción apical (unión dentina-cemento/foramen menor) puede traer
problemas a la hora de determinar la LT, por variaciones en la distancia ápice-foramen
debido a:
- Tipo de diente: los dientes posteriores tienen mayor distancia (0,43mm) que los anteriores
- Edad: a mayor edad, mayor distancia (debido a la aposición de cemento)

En resumen, el consenso general es quedarse a 2mm del ápice radiográfico, pues suele
coincidir aproximadamente con la constricción.

Diferenciar entre:
- Ápice dental
- Foramen apical o foramen mayor
- Foramen menor, constricción apical o unión cemento-dentinaria

MÉTODOS PARA DETERMINAR LA LT

• Conocimiento anatómico — hay que conocer la anatomía. No fiable
• Sensación táctil — limitaciones (conformando un poco antes aumenta éxito). No fiable
• Humedad en las puntas de papel — es inexacto, tanto si corto o largo, sale mojado. No fiable
• Método electrónico con LEA
• Método radiográfico
¡IMP! El método radiográfico conjuntamente con el electrónico son los más utilizados. Los
demás métodos están en desuso.

Método radiográfico
Ventajas:
- Inmediatez
- Menos radiación
- Calidad (igual entre digital y convencional)

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 Merche Alba

Inconvenientes:
- Superposición de estructuras (arco cigomático, densidad ósea, etc)
- Densidad ósea
- Deposición de dentina y cemento
- Cuando el foramen apical sale al lado de la raiz, en dirección V o L —difícil de ver en la Rx
- Imagen 2D —en 3D (CBCT) vemos mejor que en Rx convencional
- Evaluación subjetiva, está expuesta a interpretación
- Radiación —mejorado con la Rx digital
- Limitaciones para colocar la placa y el sensor (náuseas, poco espacio, etc)

Radiografía preoperatoria
Es importante y esencial debido a:
- Variaciones anatómicas —anatomía de la raiz, curvatura de la raiz, calcificaciones
- Documento medico-legal
- Presencia de imagen apical (lesion)
- Guía inicial para determinar la LT —raiz corta, larga… nos da una idea

Localizador electrónico de ápices (LEA)

- No son un método reciente, a principio del siglo XX ya existían.
- 1º generación, tomaban valores entre el instrumento en el conducto y un electrodo colocado
en la mucosa oral. Funcionaban a partir de resistencia y corriente alterna — funcionaban
bastante mal
- 2º generación, son de una frecuencia, impudencia en vez de resistencia, funcionaban mal
con irrigantes y otros conductores
- 3º generación, usa múltiples frecuencias para determinar la LT —empezaban a funcionar
bastante bien, fueron muy usado, incluso ahora se usan! El que mas se usaba Root ZX, Justy
- 4º generación, usa múltiples frecuencias, resistencia, capacitancia, bases de datos… es la
que usamos hoy en fin. Se usa el Bingo, Ray-Pex

¿Miden los LEA la distancia exacta al ápice?

Tienen un pantalla que nos van indicado unos números. Sin embargo, estos números no son
muy fiables. Para usar bien los LEA debemos oír el pitido continuo, es decir, pasarnos del ápice
(pitará de manera continua y se encenderá una luz roja) y posteriormente ir retirando hasta
que deje de ser continuo. Puede ser que nos indique que estamos a 0,5mm, pero puede ser
mucho mayor en verdad!

Inconvenientes:
- Lecturas inadecuadas. Habrán interferencias si hay:

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 Merche Alba

- Sangre
- Saliva
- Restauraciones metálicas —se recomienda retirar toda la amalgama de plata
- Irrigantes
- *Tamaño apical:
- Si es -0,2mm no se ven afectadas las medidas
- Si es +0,2mm puede afectar la medición, dando malas lecturas
- Interferencias con marcapasos —en discusión! Estudios dicen que si otros que no
- Se pueden tener problemas legales si solo usamos los LEA, ya que no nos apoyamos en
nada objetivo, como una Rx.

Otros usos de LEA:

- Ayuda a disminuir el número de Rx.
- Puede detectar perforaciones radiculares
• La detecta ya que la longitud media de una raíz suele ser entre 18-22mm, de manera que
si el LEA pita las 10-12mm, debemos sospechar que hay una perforación
• *Cuando un LEA pita a longitudes muy cortas, sospechar de:
- perforación
- reabsorciones
- Fracturas, cracks

CONCLUSIONES:
El mejor método para determinar la LT es una combinación de Rx + LEA. Ademas, es
importante conocer la anatomía apical.
Por tanto, es importante para poder llegar a un resultado predecible:
- Conocer bien la anatomía apical
- Hacer un uso prudente de las Rx
- Uso correcto de los LEA

¡IMP! Idealmente utilizamos LEA + RX + Conocimientos anatómicos para determinar la LT.

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 Merche Alba

COSAS A RECORDAR DE ENDODONCIA

¡IMP! Consecuencias de una mala LT — si me quedo corto dejo bacterias y si me
quedo largo. Generaré deformación apical.

• Foramen apical (o foramen mayor, línea roja, nº2) — es la salida del conducto, donde el
conducto acaba. Circunferencia en forma de túnel o cráter que diferencia la terminación del
conducto de la superficie exterior de la raíz.
• Constricción apical (o foramen menor, línea verde, nº3) — es el punto más estrecho del
conducto en la parte apical. Diámetro menor del conducto en la porción apical. Es el limite
ideal para acabar la preparación del conducto. Lugar de unión de la dentina y el cemento
radicular.

* El conducto tiene una forma cónica, si no ha sufrido ninguna calcificación, siendo más ancha
la parte coronal, y la más estrecha en la parte apical. Se estrecha hasta el punto 3 (la parte
más estrecha del conducto). El punto 2 y 3 normalmente están MUY próximos.

• Ápice anatómico — extremo de la raíz determinado morfológicamente.

• Ápice radiográfico — punta o extremo de la raíz determinado en la radiografía. Vértice de
la raíz que se ve en la Rx, es el punto más apical.

¡IMP! La longitud de trabajo correcta es aquella que esta entre 0 y 2 mm del ápice
radiográfico. La determinación de esta es clave en el éxito del tratamiento.

MÉTODOS PARA DETERMINAR LA LONGITUD DE TRABAJO

• Método radiográfico
• Método táctil
• Medición con puntas del papel
• Respuesta del paciente
• Método electrónico con localizador electrónico de ápices
* El método radiográfico conjuntamente con el electrónico son los más utilizados. Los demás métodos
están en desuso.

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 Merche Alba

1. MÉTODO RADIOGRÁFICO — el más utilizado.

¡IMP! Primero pasamos la lima del 10 (lima de pasaje) llevándola hasta el ápice radiográfico,
después pasamos la lima del 15*.
Es super importante destacar que el tamaño de la lima que escogemos para la conductometría
debe ser del 15 o superior porque en las limas inferiores a 15 (es decir, la 6, 8, 10) su punta
en ocasiones no se observa en la Rx. Por lo que si no se observa toda la longitud de la lima en
la realidad estaremos “más largos” que lo que observamos en la Rx.

Una vez tenemos la del 15 con nuestra referencia, es decir, nuestro tope de goma que ira al
borde incisal, entonces hacemos una radiografía.

Nos podemos encontrar en varias situaciones cuando hemos hecho la Rx:

- La lima esta a 0.5 - 1 mm del ápice radiográfico — PERFECTO , no tocar
- La lima esta, o más larga de 0.5 mm, o más corta de 1mm — tendremos que mirar cuál es
el error que hemos cometido.
Si el margen de error es inferior a 1 mm lo corregiremos.

¡IMP! Siempre que tengamos que hacer una corrección inferior a 1mm no hará falta hacer otra
Rx de conductometría. Sin embargo, si el error es superior a 1 mm, es decir, tenemos que
corregir por ejemplo 2 mm (añadiríamos 2mm a la lima) y volveríamos a repetir la radiografía.

Resumen: medimos (software/lima) — determinamos longitud en Rx — nos quedamos a

0.5-1mm del ápice radiográfico — lima de pasaje (10) — lima del 15 o superior — verificamos
con Rx (evaluar posibles situaciones y corregir si hace falta).

Inconvenientes de la Rx: (¡IMP!)

• Evaluación subjetiva — a veces no es tan fácil de ver en una Rx donde acaba el ápice
radiográfico. Pueden haber dudas.
• No se observa tridimensionalmente — si tenemos una curvatura en dirección VL,
radiográficamente no veremos el error, y podríamos quedarnos cortos con la lima.
• Limitaciones al colocar el sensor de placa — problemas por parte del paciente, ya que
les da nauseas ya que el paciente respira por la boca. Si le decimos que respire fuerte por la
nariz, muchas veces desaparece esta sensación.
• Radiación
• Sobreposición de estructuras anatómicas y protésicas — muy común en molares
superiores, que se nos superpone el seno, y esto dificulta ver el ápice.

¡IMP! - Repaso - ¿Con qué lima determinamos la LT? Mínimo un 15 para verla en Rx.

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 Merche Alba

2. MÉTODO ELECTRÓNICO CON LOCALIZADOR ELECTRÓNICO DE ÁPICE (LEA):

El localizador electrónico de ápices es un dispositivo que, mediante corrientes eléctricas,
determina la longitud de trabajo. Es claramente el método más fiable a día de hoy, por lo que
es la mejor alternativa para determinar la LT.
Tiene mayor fiabilidad que las Rx. La exactitud de esta prueba oscila entre el 75-95%.

LEA vs Rx:
Los estudios observan que los localizadores son más precisos para determinar la longitud de
trabajo que la radiografía digital.
No debemos dejar de utilizar las radiografías para determinar la longitud de trabajo, aunque lo
mejor es combinar LEA + Rx (aleta y periapical).

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 Merche Alba

TEMA 5: INFLUENCIA DEL CBCT EN EL DX Y PLAN DE TX

1. Las tasas de éxito del tratamiento de conductos o endodoncia: 90%. Es importante
destacar los posibles tratamientos para tratar las endodoncias que fracasan:
- Retratamiento de conductos o reendodoncia: 86% éxito
- Microcirugía endodóntica o apicectomía: 91% éxito
- Extracción + implante: tasas de supervivencia similares a endodoncia (90%)
- Otros: reimplante intencional (tasa de supervivencia 88%), autotransplante
2. Alternativas de tratamiento cuando fracasa una RE-Endodoncia:
- Microcirugía endodóntica o apicectomía
- Extracción + implante
- Otros: reimplante intencional, autotransplante

3. Cite 5 ventajas del CBCT respecto a periapicales:

1. Las 3 dimensions (3D) — el CBCT es en 3D, las periapicales ne 2D
2. Mayor precisión, para evaluar detalles
3. Proporciona información adicional (raíces extras, presencia de otros conductos…)
4. Mayor detección de lesiones periapicales (en periapicales quizás hay dudas, en el 62%
de los casos el CBCT muestra la imagen que en la periapical no se ve)
5. Mejor relación con los tejidos adyacentes: la pérdida de la pared lingual lo vemos en
CBCT, en periapical no
6. Mayor resolución

4. Cite 3 desventajas del CBCT respecto a periapicales:

1. Requiere una curva de aprendizaje mayor para leerlo/dominarlo debidamente
2. Mayor coste para el clínico y para el paciente
3. Mayor radiación con el CBCT

5. En qué porcentaje los examinadores (dentistas generales y endodoncistas)

cambiaron su plan de Tx a extracción tras el CBCT: alrededor del 50%
6. En que porcentaje los dentistas especialistas cambiaron a extracción tras el CBCT:
entre el 9 y 15%.

Conocer porcentajes (y en relación a qué va el porcentaje):

- Los examinadores (generales y endodoncistas) cambiaron su plan de
tratamiento después de ver los CBCT en el 49,7% de los casos.
- Los dentistas generales cambiaron su plan de tratamiento después de ver los
CBCT en el 52,2% de los casos.
- Los especialistas cambiaron a extracción de un 9% a un 15% tras ver el CBCT

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 Merche Alba

Otros valores importantes:

- Los dentistas generales cambiaron su plan de tratamiento después de ver los CBCT en el
52,2% de los casos.
- El CBCT es una herramienta con el potencial de hacer modificar el plan de tratamiento. Un
49,7% lo hicieron.
- Los dentistas generales cambiaron su plan de tratamiento en más ocasiones que los
endodoncistas después de ver los CBCT. Esto se podría deber a una menor costumbre de
tales en la evaluación de imágenes mediante CBCT.

La visualización de los CBCT influyó en el plan de tratamiento de todos los especialistas

(excepto de los endodoncistas) cuando el caso estaba clasificado como dificultad máxima.

La visualización de los CBCT aumentó la opción de extracción de un 9,57% de los casos (solo
con periapicales) a un 15,05%.

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 Merche Alba

TEMA 6: INCRUSTACIONES
MATERIAL ACONSEJADO EN PACIENTES BRUXISTAS:
Desde el punto de vista oclusal, algunos autores dicen que el bruxismo severo es una
contraindicación para colocar incrustaciones, ya que son susceptibles a que fallen y se
fracturen.
Lo ideal en pacientes con bruxismo es usar bloques de resinas compuestas (composite),
aunque existen factores oclusales que siempre debemos tener en cuenta para escoger entre
los diferentes materiales a utilizar.
Usamos este tipo de material y no las cerámicas, ya que:
- Mayor resistencia a la fatiga cíclica, presentan menos fracturas
- Absorbe más las fuerzas
- Más fácil de reparar

GROSOR DE TALLADO IDÓNEO PARA INCRUSTAS DE COMPOSITE:

Tanto en composites como en cerámicas resistentes, el tallado ideal estaría entre 1-1,5
- En aquellas zonas de cargas oclusales (cúspide funcional): 1,5mm
- En aquellas zonas que tengan menos carga: 1mm

GROSOR DE TALLADO IDÓNEO PARA INCRUSTAS DE CERÁMICA:

Grosor oclusal mínimo, según el material elegido para la incrustación: ¡IMP!
- Cerámica feldespática — 2 mm. Es muy estética, con mucha translucidez pero poco
resistente (baja resistencia). Por ello, necesitamos una grosor que aporte resistencia
- Disilicato de litio (cerámica reforzada) — 1-1,2mm. Otro tipo de cerámicas, químicamente
más resistentes
- Resinas compuestas (composite) — 1 mm.
* Primero debemos calibrar las fresas para así saber cuánto tallar y tomar registros con
silicona previos, para ir midiendo el tallado.

Se puede tallar más, o menos (y conseguir una incrusta de mayor o menor grosor). Es
importante preguntarnos: ¿las incrustaciones de mayor grosor son más resistentes que
las de menor grosor? ¿Por qué se habla solo de 1-1,5 y no de 4mm?
- Paradójicamente, a menor grosor mayor resistencia. No es bueno que sea demasiado gruesa
porque puede fracturarse. Si hacemos +2mm es cerámica más frágil. Se romperá
- Buscamos tener cierto equilibrio entre ser conservadores al tallar y tener el grosor mínimo
- A la hora de cementar la incrustación, la luz tiene que llegar hasta las partes mas profundas
de la incrustación para que no nos fracase. Si hacemos grosores muy grandes, la
polimerizacion del cemento es peor debido al espesor, no habrá una correcta polimerizacion
del cemento.

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 Merche Alba

GROSOR DE LAS PAREDES — ¿Qué grosor de pared se debe tener?

- Pared -1mm y caries: se hará una cobertura oclusal (recubrimiento cuspídeo) para que la
distribución del estrés oclusal sea homogénea
- En paredes de grosor intermedio (1-2mm) se debe tener en cuenta todo el contexto oclusal
(posición dentaria, parafunciones, guías anteriores y caninas, oclusión, carga, cantidad de
diente que queda expuesto…)

DIENTE ENDODONCIADO — ¿Qué debemos tener en cuenta?

- La configuración cavitaria, y particularmente la presencia o ausencia de bordes marginales,
pueden jugar un rol importante en la fuerza de las paredes residuales
- Un diente tratado endodónticamente ha perdido fuerza en las paredes (es más débil).
- Buscaremos tener un mínimo de 2mm de pared. Si falta algún reborde marginal o las
paredes son muy finas haremos un recubrimiento cuspídeo (cobertura oclusal) directamente

¿Cuando hacer un recubrimiento cuspídeo completo de un diente endodonciado?

- Si tiene rebordes marginales presentes (hay 360º grados de diente) —NO recubrimiento
- Hay ausencia de rebordes marginales por caries MOD — Sí recubrimiento

TOMA DE COLOR — ¿Cómo se toma el color en las incrustaciones?

- Disponemos de varias guías para tomar el color (VITA,…)
- Se debe tomar el color antes de empezar el tallado (sin el dique), con luz natural (si es
posible) y importante que esté hidratado
- Recomendable enviar fotos al laboratorio

TALLADOS — Hay diferentes tipos de tallado, dependiendo de la estética:

A. Tallado ultraconservador
B. Tallado convencional
C. Tallado completo de la cúspide vestibular

Es mas difícil conseguir el color deseado en el B, cuando los márgenes se encuentran en el

1/3 incisal (esmalte) y 1/3 cervical (dentina). Debido a que tenemos que escoger un color que
sea opaco como la dentina y traslucido como el esmalte, similar a la parte cervical. Todo esto,
con insolo bloque (monobloque).
Por tanto, si es un paciente que requiere mucha estética, se debe hacer una incrustación que
no sea de un solo bloque, sino, una hecha por laboratorio que va poniendo capas de material
con distintas translucideces.
El caso A, solo tenemos que escoger un color traslucido como el esmalte. Es fácil de acertar.
En el C, al ser toda la cara, todo queda del mismo color, es fácil acertar.

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 Merche Alba

La situación ideal es conseguir que los márgenes de la restauración estén localizados en los
tercios incisales o cervicales, especialmente en dientes. En ambas situaciones, una buena
integración estética de la restauración se consigue de forma sencilla (el color es más sencillo
de coger — situaciones estéticamente predecibles) debido a una disposición correcta del tejido:
en el caso del tipo A y C, prácticamente un tipo de tejido/sustrato está presente (A: esmalte y
C: dentina).
Por lo que en la A cogeremos únicamente un material de translucidez esmalte y en la C de
translucidez dentina. En la B es más complicado, porque tendremos que escoger de esmalte y
dentina.

IMPRESIONES CONVENCIONALES:
Antes del cementado, haremos una impresión (convencional o con escáner intraoral). En la
impresión convencional, ¿qué material escogerías entre poliéter o polivinilsiloxano? —
polivinilsiloxano (silicona de adición)
Esto es debido a que el poliéter es sensible a la posible persistencia de la capa inhibida de
oxígeno, la cual puede afectar su reacción, es decir, el “poliéter reacciona con el composite” .
A veces en las incrustaciones haremos un build up con composite o se pondrá un adhesivo,
entonces debemos saber que el poliéter puede verse afectado por el composite (su capa
externa no estará polimerizada).
Entonces, es importante tener en cuenta que si hemos hecho un sellado dentinario con
bonding, o hemos optimizado el diseño cavidad con composite, antes de hacer una impresión
con polieter, debemos poner glicerina (polimerizamos y lavamos) para eliminar la capa inhibida
del oxigeno

¿Cuándo hay que recolocar el margen gingival antes de tomar una impresión? ¿Y
cuánto debemos recolocar este margen? — Los márgenes, especialmente los cervicales
(subgingival/intracrevicular), deben recolocarse al menos 0,5mm oclusalmente por encima del
margen gingival libre para facilitar la impresión y la colocación de dique de goma. Así el dique
baja la encía y tendremos un control de humedad de la zona que estamos cementando.

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 Merche Alba

INMEDIATE BONDING SEALING —por qué lo usamos

- Mas sencillo de aplicar
- Mas cómodo para el paciente
- Proteges la dentina
- Mayor fuerza de adhesión

CAVITY DESING OPTIMIZATION —tipos

- Reubicar los margenes supragingival
- Cubrir la dentina
- Reforzar las paredes dentales
- Barrera contra el tratamiento mecánico
- Eliminar socavados
- Protección fisica y biologica
- Preservar tejido dental
- Nivela el suelo cavitario
- Acabar los márgenes de esmalte

¿CUÁNTO HAY QUE LEVANTAR EL PISO GINGIVAL — en cavidades subgingivales?

Debemos levantar este piso gingival con composite por encima de la encía unos 1-1,5mm para
así poder tener la preparación supragingival y poder:
- Aislar
- Impresion / Scanner intraoral lea bien (ya que no leen subgingival)
- Cementar

RESTAURACIONES PROVISIONALES: —qué tipo aconseja el autor

Non-cemented “semi-rigid” light curing resin (resinas semirígidas) — más fáciles de retirar.

CEMENTADO:
- ¿Cuánto tiempo se recomienda de ácido fluorhídrico en cerámica feldespática? — 1 minuto
- ¿Cuánto tiempo se recomienda de ácido fluorhídrico en incrustación de composite? — ¡OJO!
no se graba con ácido fluorhídrico, sino que se realiza una abrasión (chorreadora o arenado)
mediante partículas de aluminio (Al2O3) de 30 a 50 um durante 20s, seguido de silano.

¿Qué es mejor? ¿Cemento DUAL o FOTOPOLIMERIZABLE?

El fotopolomerizable es el ideal, tenemos mayor control del tiempo, es decir, nosotros
decidimos cuando polimerizar el cemento y cuando no. En cambio el Dual, desde que lo
mezclamos, ya empieza a polimerizar, no nos da tanto tiempo a trabajar. Sin embargo este es
el que se debe usar en cavidades profundas

AJUSTADO:
¿Cuándo se debe ajustar la oclusión de una incrustación? — tras haber cementado (no
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antes, porque las incrustaciones son frágiles hasta que las cementamos), en la segunda cita.
 Merche Alba

TEMA 7: BLANQUEAMIENTO
INTRODUCCIÓN:
¿Qué formato tiene este artículo? Systematic review y metanálisis (revisa artículos, no ha
hecho ninguna investigación). Debemos tener en cuenta que el autor no ha hecho un
experimento, solo ha comparado entre varios artículos (mirando varios portales de internet
fiables: PUBMED, MEDLINE,…)

¿Qué has entendido de este artículo? — compara el uso de 2 productos (peróxido de

carbamida y peróxido de hidrógeno) para saber cuál de ellos es más eficaz para blanquear los
dientes en casa. Habla de PC (peróxido de carbamida *urea*) y HP (peróxido de hidrogeno).
Estos dos productos son aplicados en cubetas y se comparan los resultados. Se evalúa el
cambio de color.

Se pueden utilizar las siguientes técnicas o sistemas de blanqueamiento:

- Over the counter/OTC: mediante tiras blanqueadoras o pastas dentífricas a muy baja
concentración de peróxido de hidrógeno.
- De aplicación clínica: alta concentración de peróxido de hidrógeno (H2O2)
- El uso de una cubeta o home bleaching (tray-delivered): durante 21 días, por las noches,
concentración intermedia. Es la mejor opción.

PERÓXIDO DE HIDRÓGENO Y PERÓXIDO DE CARBAMIDA:

- Peróxido de hidrogeno (PH/HP): es producto de la degradación del agua oxigenada
(H2O2). Es el blanqueante final (este es el que blanquea mediante su oxidación ¡IMP!).
- Peróxido de carbamida o de urea (PC/CP): es un precursor del peróxido de hidrogeno

Este peróxido se oxida en dos productos: peróxido de carbamida y agua + O2. Por tanto, por
cada 3 moléculas de HP aparece 1 molécula de PC, relación 3:1 (o 1:3, invirtiendo el orden).
Estaremos hablando del mismo producto, que parte de la degeneración del HP en PC.
Si tenemos una concentración de 10% de PH, es lo mismo que tener un 30% de PC. Debemos
prestar atención al embalaje del producto, ya que no es lo mismo que tenga un 30% de CP
que un 10% de CP. En el 30% de CP, la proporción del agente blanqueante (HP) será superior.
* Mientras que el HP blanquea por si solo y es considerado el blanqueante final, el CP ha de
pasar por una reacción química para terminar blanqueando.

CAMBIO DE COLOR:
¿Es correcta la frase de “el objetivo de este estudio es comparar los cambios de color
producidos por estos productos”? — NO ¡OJO! el color no “cambia”.
Para valorar lo que ocurre debemos tener en cuenta 3 valores:

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 Merche Alba

- Hue — color
- Chroma — intensidad
- Value — brillo o grado de blanco y negro (lo que cambiamos)

Ejemplo: tenemos un vaso de agua, que llenamos de pintura azul. El hue es el azul. Al echar
más agua, pasará a ser azul más claro u oscuro (chroma, siempre dentro del color azul, un
azul nunca deja de ser azul). Si este bote de color lo vemos en blanco y negro, puede ser más
o menos brillante (value).
Si alguien tiene los dientes grises/marrones/muy oscuros (con tinciones, por ejemplo por
tetraciclinas) nunca tendrá un diente blanco al blanquearse, porque lo que cambia es el value.
Tras blanquear, tendrá un diente gris claro o marrón claro, pero nunca blanco.
Con este hecho debemos entender y explicar al paciente lo que podemos o no podemos
blanquear (no les engañaremos si alguien viene con dientes grises! Nunca podrán ser blancos,
sino que serán gris clarito, dentro de su value).

¿CÓMO SE VALORA UN ESTUDIO DE BLANQUEAMIENTO?

Con espectofotómetro o guía VITA.

En la Guía VITA:
- La letra (A, B, C, D) hace referencia al hue. Éste no cambiará tras un blanqueamiento. Si un
paciente tiene una B, jamás podremos pasarlo a un A.
- El número (1, 2, 3, 4) es el chroma. Tampoco podremos cambiarlo tras el tratamiento.
Pero si pusiéramos la guía en blanco y negro, estaríamos valorando el value
- En la parte de atrás de la guía VITA, hay una clasificación desde el B1 hasta el D4, según
como la tienes que poner para que estuviese ordenada por valor, así medimos la diferencia
de valor en la boca.

El espectofotómetro lo hace de forma digital, y utiliza el concepto Delta E:

- Este concepto que nos explica que, dentro un espacio donde están todos los colores, el
diente estaría en unas coordenadas en el espacio al inicio del tratamiento, y al terminar el Tx
el diente estaría en otras coordenadas.
- La diferencia entre estas coordenadas en forma de vector en el espacio, es o que se llama el
Delta E. Por lo que …¿qué es el Delta E? Es un vector en dirección a la que el diente ha
cambiado el color
- Cuando mayor es el Delta E, más cambio ha habido.

¿Cuál de ellos es mejor? — En un ojo entrenado, la GUIA es mejor sistema que el

espectofotómetro.

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 Merche Alba

CONCLUSIONES DEL ARTÍCULO:

- Los geles de carbamida aplicados mediante cubeta mostraron una eficacia blanqueadora
ligeramente superior que los productos a base de peróxido de hidrógeno en términos del ΔE
(Delta E), y fueron similares en términos del ΔSGU (Delta shade guide units).
- Ambos sistemas de blanqueamiento demostraron el mismo nivel de irritación gingival y
sensibilidad dental.
- Significado clínico — el gel de CP tienen una eficacia blanqueadora ligeramente superior
que los productos a base de peróxido de hidrógeno en términos del ΔE. Esto debe estar
interpretado con cuidado ya que la información recibida del ΔSGU no mostró diferencias
significativas entre ambos productos. Por lo que la diferencia no es estadísticamente
relevante, podemos coger cualquiera de los dos productos (lo más inteligente es coger el es
más barato para el paciente).

¿CÓMO SE PRODUCE EL BLANQUEAMIENTO?

El esmalte está compuesto por prismas del esmalte, y entre ellos vemos un fluido (agua, en
porcentajes bajos — 2-4%).
Lo que se oscurece no es el esmalte como tal, sino que se oscurece el agua que se encuentra
entre los prismas (agua interprismática). Al tomar café o al fumar, se forma encima de la capa
del esmalte una primera capita que mancha la superficie. Como hay agua, ésta pasa, poco a
poco, de su tono incoloro a colores más oscuros.
Al oscurecerse, todo el esmalte coge el color de ese agua por transmisión de la luz. La visión al
ojo del esmalte es oscuro, pero el esmalte nunca se oscurece!
Por lo que nos indica que hace falta el factor del tiempo (el oscurecimiento pasa poco a poco,
una persona joven que no consume taninos alimenticios* no podrá blanquearse los dientes
porque no le ha dado tiempo a que ese agua se haya teñido. Si el diente está oscuro es porque
de por si, su esmalte ya era oscuro, pero no ha sido teñido, por lo que no podrá blanquearse).
* Taninos alimenticios: son pigmentos extrínsecos de tonalidad oscura, como el café, el té, el
tabaco, etc. Están formado por cadenas insaturadas con puentes de carbono que no tienen
saturación (están insaturadas, les faltan hidrógenos). Por lo que cuando el peróxido de
hidrogeno es depositado encima de la mancha producida por un tanino alimenticio, se libera
oxigeno + hidrogeniones (H.). Estos últimos son el reactivo más potente de la naturaleza, y
se unen a la cadena instaurada, saturándola. Por lo que el producto, que es oscuro, se
convierte en agua y oxígeno. La mancha pasa a ser incolora y entonces el diente “se
blanquea” (en realidad, el tanino del agua se “elimina" debido a reacciones químicas).
Esto nos demuestra que se necesita tiempo para que el blanqueamiento sea efectivo.
La palabra “blanqueamiento” es falsa, es un aclaramiento. Cuando desaparecen los productos
pigmentados, reaparece el color esmalte natural, por tanto, solo estamos aclarando.
*¿Por qué la porcelana no oscurece? — porque no tiene este agua interprismática.

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 Merche Alba

¿TODOS LOS BLANQUEAMIENTOS FUNCIONAN?

El único blanqueamiento que funciona es el que se usa con cubetas durante la noche.
Los over the counter (OTC) no funcionan, porque no le das tiempo a que haga efecto (y si las
pones varias horas, al final por su baja concentración no blanquean, solo sirven para mantener
una blanqueamiento ya realizado).
Los productos en clínica tampoco hacen mucho efecto aunque la concentración sea alta,
porque solo están 20 mins (si se observan más blancos es porque el paciente está con boca
abierta en el sillón. Entonces al secarse la superficie dental, cogen un tono aparentemente más
blanco que pierden una vez se humedecen).

OTROS AÑOS:
¿Qué es lo que produce sensibilidad?
El CO2 por las burbujas liberadas dentro de los túbulos.

¿Qué relevancia clínica tiene la diferencia en el tiempo de liberación?

Tiempo de exposición influye en la eficacia, pues a más tiempo más eficacia.
Cuando tienes una liberación más lenta (en los de CP), el blanqueamiento llega a toda la
superficie del diente. Mientras que si actúa de forma más rápida, la parte más externa del
producto ya se ha transformado y no actúa (HP= 80% eficacia las primeras 2h).

Cubetas de blanqueamiento
- La cubeta debe ser flexible, fina, festoneada y que no toque encía (al contrario daría
irritación gingival)
- Tratamiento de 3 semanas
- Es la técnica más eficaz, pues se lleva durante más tiempo y por ello tiene más tiempo para
penetrar el esmalte (más eficaz que blanqueamientos en clínica).

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