PULPECTOMÍAS EN DIENTES ANTERIORES Y POSTERIORES EN DENTICIÓN

PRIMARIA
PULPECTOMÍA EN MOLARES PRIMARIOS

1. Anestesia local
2. Aislamiento absoluto del campo operatorio. (PARA TODO TRATAMIENTO PULPAR)
3. Remoción de caries.
4. Apertura cameral con fresa redonda: La apertura cameral debe de ser amplia, y deben de observarse
completamente bien las embocaduras de los conductos radiculares, para que las limas puedan entrar
correctamente.
5. Evaluación de la hemorragia y del exudado: De existir una necrosis pulpar, la cámara pulpar y conductos
radiculares estarían vacíos y no hemorrágicos.
6. Usar las limas K, la número 15 para realizar la conductomentría (Longitud de trabajo), usar una lima por conducto
y tomar una radiografía.
7. En molares primarios se trabaja con la primera serie de las limas. De la 15 a la 40: Por lo regular, en molares
superiores e inferiores se trabaja hasta la lima 30 o 35, dependiendo de del ancho el conducto. En odontopediatría,
no se pretende ensanchar el conducto, el objetivo principal es eliminar el tejido necrótico. Limas de 21 mm
8. Utilizar un irrigante entre cada lima que se utiliza.

Los irrigantes más comunes utilizados en odontopediatría durante la pulpectomía son:

● Gluconato de Clorhexidina al 2%
● NaOCl al 1 y 2.5%.

El uso de un irrigante FINAL es reportado en un estudio clínico aleatorizado donde se muestra la efectividad del
mismo entre dos grupos. Los irrigantes finales más utilizados son:

● EDTA 17%
● Ácido cítrico al 6%

9. Secar con puntas de papel o con puntas succionadoras.

10. Obturar la pulpectomía con Óxido de Zinc, Pastas yodoformadas.
11. Radiografía final, verificación de obturado, sin espacios sin obturar en el trayecto del canal radicular.
12. Restauración final.

PULPECTOMÍA EN DIENTES ANTERIORES PRIMARIOS

1. Anestesia local
2. Aislamiento absoluto del campo operatorio. (PARA TODO TRATAMIENTO PULPAR)
3. Remoción de caries.
4. Apertura cameral con fresa redonda. Siguiendo el eje longitudinal del diente. Nunca a 45 grados ya que se corre
el riesgo de hacer perforaciones.
5. Evaluación de la hemorragia y del exudado: De existir una necrosis pulpar, la cámara pulpar y conductos
radiculares estarían vacíos y no hemorrágicos.
6. Usar las limas K, la número 45 para realizar la conductomentría (Longitud de trabajo), y tomar una radiografía.
7. En dientes anteriores primarios se trabaja con la segunda serie de las limas. De la 45 a la 80. Si son dientes
anteriores superiores y con la primera serie si son dientes anteriores inferiores. Tomar radiografía con la lima que
más se acomode en el conducto. (Conductometría)

En odontopediatría, no se pretende ensanchar el conducto, el objetivo principal es eliminar el tejido necrótico.

Limas de 21 mm.
 8. Utilizar un irrigante entre cada lima que se utiliza.

Los irrigantes más comunes utilizados en odontopediatría durante la pulpectomía son:

● Gluconato de Clorhexidina al 2%
● NaOCl al 1 y 2.5%.

El uso de un irrigante FINAL es reportado en un estudio clínico aleatorizado donde se muestra la efectividad del
mismo entre dos grupos. Los irrigantes finales más utilizados son:

● EDTA 17%
● Ácido cítrico al 6%

9. Secar con puntas de papel o con puntas succionadoras.

10. Obturar la pulpectomía con Óxido de Zinc, Pastas yodoformadas.
11. Radiografía final de obturado
12. Restauración final.

PULPECTOMÍA
● Es la eliminación total de la pulpa de la cámara y de la pulpa radicular.
● Los objetivos principales del tratamiento endodóntico en la dentición decidua son eliminar la inflamación,
controlar la microfiltración y conservar el diente en un estado funcional hasta su exfoliación.

INDICACIONES

✔ PULPITIS IRREVERSIBLE
✔ NECROSIS PULPAR
✔ Dientes con historia de trauma y con pulpa necrótica.

CONTRAINDICACIONES

● Dientes que no se pueden restaurar.

● Compromiso con la furca (perforación o caries en furca)
● Reabsorción fisiológica avanzada.
● Reabsorción interna.
● Pacientes sometidos a anestesia general, en A.G se realizan tratamientos más radicales (extracciones).
● Pacientes con cardiopatías, con estos pacientes se debe de ser mas radical en su tratamiento por prevenir futuras
complicaciones o infecciones.

SEGUIMIENTO

− Importante, tener un seguimiento del paciente. En odontopediatría es importante un tratamiento integral y con
citas programadas de control.
− Se recomienda hacer entre cada 4 a 6 meses.
− Si una pulpectomía fracasa, el tratamiento es una extracción y la realización de su mantenedor de espacio.

FRACASO

✔ Persistencia o absceso subsecuente.

✔ Radiolucidez apical.
✔ Movilidad patológica.
✔ Dolor.
✔ Sensibilidad a la percusión.
✔ Tumefacción.
BIOMATERIALES PARA LA OBTURACIÓN

● Biocompatible.
● Reabsorción similar a la del órgano dentario.
● Reabsorbible si se extruye del ápice.
● Antiséptico.
● Fácil colocación.
● No contracción.

MATERIALES DE OBTURACIÓN

→ OXIDO DE ZINC Y EUGENOL

− Logra obturar los conductos accesorios.
− Se reabsorbe junto con las raíces en su proceso normal.
− Es un antimicrobiano.
− Desventaja: Uso de lentulo.

→ VITAPEX
− Fácil uso.
− Fácil manipulación.
− Reabsorbible.
− No lentulo.
− Utiliza agujas o puntas especiales para su introducción en el canal radicular.

→ METAPEX
− Fácil uso.
− Fácil manipulación.
− Reabsorbible.
− No lentulo.
− Utiliza agujas o puntas especiales para su introducción en el canal radicular.
− SIMILAR A VITAPEX.

→ HIDRÓXIDO DE CALCIO.
− Bacteriostático.
− Reabsorbible.
 − Mezclado previo a la introducción al conducto.
− Utiliza lentulo para introducción al conducto.
− SIMILAR AL OXIDO DE ZINC.

¿CUANDO USAR CADA UNO?

● Dependerá de la habilidad del clínico. No existe evidencia científica que diga cuál es el mejor.
● La pasta yodoformada, VITAPEX, METAPEX son los más fáciles en su uso. Con excelentes porcentajes de éxito.

TERAPIA PULPAR EN DENTICIÓN PERMANENTE JOVEN

DENTICIÓN PERMANENTE JOVEN O DIENTES PERMANENTES INMADUROS:
Los dientes permanentes jóvenes se pueden distinguir de la dentición primaria, de las siguientes maneras:

● Clínicamente:
1. Su reciente erupción.
2. Su anatomía.
3. Su tamaño
4. Color del esmalte.
5. Por su cronología de erupción

● Radiográficamente: UN CIERRE RADICULAR APICAL INCOMPLETO.

La maduración se completa habitualmente a los 3 años de la aparición del órgano dentario en boca.

Un diente permanente joven con afectación pulpar, siempre se debe evaluar el estado de formación de la raíz y observar
el cierre apical del mismo. Es importante e imprescindible realizar una evaluación radiográfica antes de tomar una decisión
en el tratamiento pulpar que se va a llevar a cabo.

OBJETIVOS DE LA TERAPIA PULPAR EN DIENTES PERMANENTES JÓVENES:

1. Mantener la vitalidad pulpar.
2. Conseguir el desarrollo radicular normal y el cierre apical.

ETIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA PULPAR EN DIENTES PERMANENTES JÓVENES:

✔ Bacteriana
✔ Traumatismos
✔ Mecánica

DIAGNÓSTICO PULPAR
● Historia odontológica
● Examen clínico
● Examen radiográfico
● Pruebas de vitalidad pulpar

PULPITIS REVERSIBLE PULPITIS IRREVERSIBLE NECROSIS PULPAR

Dolor provocado Dolor espontaneo El dolor puede o no existir.
Intermitente Constante Inconstante
Dolor en la mañana y tarde Dolor nocturno
Aliviado con analgésicos No se alivia con analgésicos
Algunos días da dolor otros no El dolor va en aumento
Al percutir horizontal y vertical: Al percutir horizontal y vertical: No responde a estímulos.
NEGATIVO POSITIVO

TRATAMIENTOS PULPARES EN DIENTES PERMANENTES JÓVENES

1. TX CONSERVADORES:
Objetivo: Mantener la vitalidad pulpar y la función dentino – pulpar.

● RPI: Exactamente igual a dientes deciduos.

− El éxito de los tratamientos depende del correcto diagnóstico, del tratamiento a elaborar y del tipo
del material que se utilice (biomateriales).

RPI y RPD
− Los dientes permanentes jóvenes son buenos candidatos para aquellos tratamientos que persiguen la
cicatrización pulpar, por su mayor perfusión apical, lo que confiere una mayor capacidad a la pulpa
para reaccionar adecuadamente a diversas agresiones.
− Teniendo una pulpa joven y sana (sin diagnóstico de pulpitis irreversible) los órganos dentarios
inmaduros tienen una elevada taza de éxito 87 a 94% ante un RPD y RPI.
● RPD:
Indicaciones:
✔ En dientes permanentes jóvenes.
✔ Exposiciones pulpares pequeñas < 1 mm.
✔ Exposiciones pulpares recientes < 6-12h.
✔ Ausencia de signos y síntomas clínicos y radiográficos indicadores de afectación pulpar IRREVERSIBLE.
✔ Sangrado mínimo y de color brillante. El sangrado debe cesar a la presión a los 3- 5 minutos.

Contraindicaciones:
1. Condición clínica pulpar de pulpitis irreversible o necrosis:
Odontalgia nocturna:
− Dolor espontáneo
− Engrosamiento del ligamento periodontal
− Hemorragia excesiva en el momento de la exposición
− Exudado purulento o seroso en el momento de la exposición
2. Exposición pulpar de tamaño mayor de 1 mm
3. Tiempo de exposición superior a 6-12h

Criterios de éxito ante el RPD:

Para asegurar el éxito del tratamiento comprobaremos:
✔ La vitalidad.
✔ Ausencia de sensibilidad anormal o dolor.
✔ Existencia de una reacción pulpar inflamatoria mínima.
✔ Cierre apical y ausencia de signos radiográficos indicadores de patología pulpar.

● APICOGÉNESIS (PULPOTOMÍA TOTAL EN DENTICIÓN PERMANENTE JOVEN): Es el tratamiento de una pulpa

vital en un diente INMADURO, para permitir el crecimiento radicular continuo y el cierre apical. En dientes
inmaduros existen dos tipos de pulpotomías:
1) Las totales (iguales que en dientes deciduos)
2) Las parciales (Técnica de Cveck)
 Condiciones de vitalidad en dientes permanentes jóvenes:
• Tomar radiografía para descartar lesión periapical.
• Respuesta positiva a pruebas de vitalidad pulpar.
• Sangrado (rojo, rojizo, brillante)
• Hemorragia leve.
• No dolor espontaneo.

Técnica:
● La técnica es la misma que en dientes primarios.
● SIEMPRE CON AISLAMIENTO ABSOLUTO.
Seguimiento:
● A la semana
● A los 15 días
● Al mes
● Al tercer mes
● Al sexto mes
● Y luego cada año.

IMPORTANTE
Para asegurar el éxito del tratamiento comprobaremos:
● La vitalidad.
● Ausencia de sensibilidad anormal o dolor.
● Existencia de una reacción pulpar inflamatoria mínima.
● Cierre apical y ausencia de signos radiográficos indicadores de patología pulpar.

2. TX RADICULARES: se realiza en órganos dentarios con procesos necróticos o con diagnósticos de pulpitis
irreversible.
Objetivo: Eliminación del tejido necrótico.
● Apicoformación

https://www.youtube.com/watch?v=NS2lSyiccs0&feature=youtu.be
PULPOTOMÍA PARCIAL EN DIENTES PERMANENTES JÓVENES
Pulpotomía de Cvek

HISTORIA
● Dr. Cvek
● 1978, popularizó la técnica.

PULPOTOMÍA DE CVEK

Es una pulpotomía parcial, es decir, la técnica consiste en realizar la limpieza de la pulpa expuesta y amputarla de 1 a 2
mm por debajo de la exposición, porque es la parte de la pulpa que se considera que está afectada.

MATERIAL DE OBTURACIÓN
● Materiales bioactivos
− Hidróxido de calcio
− NeoMTA
− Biodentine

INDICACIONES
− Dientes permanentes jóvenes con exposición pulpar, en los cuales no se ha completado el desarrollo radicular y
el cierre del ápice.
− Dientes permanentes jóvenes con una exposición pulpar por caries pequeña, en la cual la hemorragia pulpar se
puede controlar rápidamente.
− Dientes vitales o con Dx de pulpitis reversible.
− En dientes permanentes jóvenes con exposición pulpar vital por trauma.

CONTRAINDICACIONES
− Dientes con exposiciones pulpares mayores a 2 mm.
− Dientes con evidencia clínica o radiográfica de patología periapical o intrapulpar.
− Dientes con movilidad, M. 2 en adelante.
− Dientes temporales.

CRITERIOS DE ÉXITO/FRACASO
● El tiempo transcurrido entre el traumatismo y la atención odontológica.
● El grado de desarrollo apical.
● El tamaño de la exposición pulpar.

APICOFORMACIÓN – APEXIFICACIÓN

Es una forma de inducir el cierre del ápice radicular de un diente NO VITAL con rizogénesis incompleta, a partir de la
remoción del tejido coronario y radicular no vital y la obturación radicular hasta el final de la raíz con un agente bioactivo,
como hidróxido de calcio o MTA.
Seguimiento:
● El seguimiento es fundamental para el éxito del tratamiento y exige evaluaciones clínicas y radiográficas
periódicas, tanto del diente tratado como de los tejidos de soporte.
● EL PERIODO ES MINIMO DE DOS AÑOS.

EN RESUMEN

RPD
Pulpotomía total
PULPITIS IRREVERSIBLE ÁPICE CERRADO Pulpotomía parcial
EXPOSICIÓN PULPAR Tratamiento de Conductos
Radiculares
ÁPICE ABIERTO Apicogénesis
Tratamiento de Conductos
ÁPICE CERRADO
Radiculares
NECROSIS PULPAR
Apicoformación
ÁPICE ABIERTO
Revascularización

https://www.youtube.com/watch?v=dts-Aq4PbBc
https://www.youtube.com/watch?v=eKTW2Nj5SCE&feature=youtu.be

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
BASES SOBRE EL CRECIMIENTO CRANEOFACIAL:

Tipos de Formación de Hueso:

La aposición de hueso generalmente ocurre en áreas osteogénicas bajo tensión (no por presión)
1) Formación de Hueso Intramembranoso: Sera hueso formado en el periosteo y suturas, huesos faciales (maxilar y
cuerpo de la mandíbula), (mas modificable en el contexto dentofacial ortopedico /ortodontico)
2) Formación de Hueso Endocondral: Tiene precusor cartilaginoso > base en la base craneal y el condilo de la
mandíbula (menos modificable en el contexto dentofacial y ortopedico)

DESARROLLO SAGITAL
● ESTÍMULO NEURAL DURANTE LA LACTANCIA MATERNA
● ATM (movimiento antero-posteriores con desplazamiento del cóndilo y menisco articular)
● El recién nacido es retrognático y el Ángulo Goniático está abierto, en la lactancia el movimiento de protrusión y
retrusión comienzan la posición retrognática
DESARROLLO TRANSVERSAL
● En el proceso de masticación, se inicia el acortamiento del ángulo goniaco y también inicia el crecimiento vertical.

DESARROLLO VERTICAL
● La masticación provoca este crecimiento, los alimentos más fibrosos, secos y duros logran que se efectúe un
desarrollo vertical de la mandíbula y maxilar.
● En resumen movimientos bilaterales mandibulares.

DEGLUCIÓN
− Visceral primeros meses de vida
− Somática se establece con el aparecimiento de los primeros molares primarios

PATRONES DE CRECIMIENTO FACIAL

● Corresponde a patrones de crecimiento somático
● Mujeres vrs. Hombres:
− Mujeres maduran 2 años antes en promedio
− Mujeres 10.5 – 11 años / pico 12 – 13 años/final 13.5 – 14 años: El pico en las mujeres sera de 14 a 18 meses
después
− Hombres 12.5 – 13.5 años / pico 14 – 16 años / final 17 – 18 años: El pico en los hombres sera 18 a 24 meses
después

FORMA FACIAL
Los patrones de crecimiento se mantienen a través de los años de crecimiento:
 1) Hipodivergente/Braquiocefálico: La altura facial posterior es proporcionalmente mayor que la altura facial
anterior con una rotacion en contra de las agujas del reloj, expresando un plano mandibular “plano”y una
sobremordida vertical profunda
2) Hiperdivergente/Dolico-cefálico: El crecimiento facial anterior sera mayor que el crecimiento condilar posterior
con una rotación en el sentido de las agujas del reloj expresada con una plano mandibular inclinado con una
tendencia a mordida abierta

DIMENSIONES DE CRECIMIENTO CRANEOFACIAL

● Altura facial (Nasion-Menton): 70% está completa a los 3 años de edad, 90% antes del pico de crecimiento de la
adolescencia

● Ancho: es el que menos cambios muestra de cualquiera de las características faciales

− Ancho superior de la cara (ancho bizygomatico): se incrementa durante la niñez y la adolescencia con un
rango mayor observado entre los 2 a los 6 años
− Ancho inferior de la cara (ancho bigonial): está en un 85% completado cuando erupciona el primer molar

● Profundidad (antero-posterior): Puede ser divida en:

− Superior
− Media
− Inferior

Tienen distintos lugares de crecimiento y ritmos: La mandíbula tiene mayores ritmos de crecimiento lo que da
lugar al cambio de perfil convexo en la niñez a un perfil más recto en la adultez

EVALUACIÓN CLÍNICA DE DIENTES PRIMARIOS

● La secuencia de erupción iniciando su erupción con un promedio a los 8 meses hasta los 30 meses (3 años)
 ● La relación oclusal en dentición primaria se da a la edad de 36 meses

OCLUSIÓN EN DIENTES PRIMARIOS

● Espacios vrs. Sin Espacios (2/3 Baume 1; 1/3 Baume 2)

● Espacios Primates: Tipo 1 espacios funcionales o fisiológicos

¿Espacios en los primarios afectan en la predicción de mal posición en dentición mixta?

¿SI o NO?

● Espacios de 3-6 mm: No hay apiñamiento transicional

● Espacios < a 3 mm: 20% de apiñamiento en incisivos
● Sin Espacios: 50% de apiñamiento en incisivos
● Apiñamiento en Primarios: 100% de apiñamiento en incisivos

CANINOS
● Grada Mesial = clase I: La cúspide del canino maxilar va a ocluir a nivel de la tronera entre canino mandibular y
primer molar primario
● Grada distal = clase II:
Tipos:
a. Que coincidan en el mismo plano las dos cúspides de los caninos, están una detrás de la otra.
b. La cúspide del canino mandibular ocluye en distal del canino maxilar.
● Excesiva grada mesial = clase III: El canino mandibular va a estar ocluyendo a nivel borde a borde del incisivo
lateral superior o va a estar por delante del incisivo lateral maxilar
DENTICIÓN PRIMARIA IDEAL

● Plano terminal Recto o Grada Mesial molar con Clase I canina

● Espacios generalizados incluyendo los espacios primates
● 2 mm de sobremordida Vertical
● 2 mm de sobremordida Horizontal

→ Dentición mixta temprana: cuando empiezan a erupcionar los incisivos centrales mandibulares y coincide cuando
el paciente tiene aproximadamente 6 años de edad y con los primeros molares permanentes (molares de los 6
años)
→ Dentición Mixta transicional o intermedia: número mágico es el 12.
● Tenemos los 4 Incisivos maxilares, 4 incisivos mandibulares, 4 primeros molares (maxilares y
mandibulares) permanentes = 12
● 4 caninos primarios (maxilares y mandibulares), 4 primeros molares primarios (maxilares y mandibulares),
y los 2 segundos molares primarios (maxilares y mandibulares) = 12
→ Dentición mixta Final o Tardía: cuando perdemos el último diente primario, es decir, el canino maxilar a los 11
años aprox.

MEDIDAS DEL ARCO DENTAL

● Perímetro del arco: Línea imaginaria pasando por todas las cúspides bucales, cúspides de caninos y cúspides
bucales de un lado hasta el otro
● Longitud de arco: Una línea que pasa en la cara distal de los primeros molares permanentes o las caras distales
de los segundos morales primarios, a partir de esa línea, se hace una línea perpendicular a esa línea que esta
posterior hasta los bordes incisales de los centrales.
● Ancho intercanino: Línea imaginaria de cúspide a cúspide de caninos (a diferencia del corredor canino, es solo
tomando de cúspide a cúspide).
● Corredor canino: Pasa de la cúspide de los caninos, los bordes incisales, hasta la cúspide del otro canino. (incluye
la curvatura del arco pasando por todos los bordes incisales de los dientes anteriores)
● Ancho intermolar: Línea imaginaria tomando la cara interna o lingual o palatina del molar, hacia la cara palatina
del otro molar.
AUMENTO DEL ANCHO INTERCANINO
● Inferior: Aumenta al erupcionar los incisivos laterales permanentes y cerrar los primates distalizando y
vestibularizando los caninos.

CONDICIONES QUE FAVORECEN EL ALINEAMIENTO INCISIVO

● Superior: Erupción vestibularizada (proclinación y protrusión).

MESIALIZACIÓN SEGÚN BAUME (1950)

Los primeros molares permanentes hacen erupción y migran hacia una clase I: cuando el paciente es baume I, hay
espacios generalizados en anterior y posterior, y cuando el paciente tiene erupción del primer molar permanente y este
empuja los molares primarios y cierra esos espacios y es cuando ocurre la mesialacion temprana de baume

● Lo describió como un proceso dependiente de la relación molar decidua. Escalón Mesial = Clase I
● Pero cuando ocurre en plano terminal recto ocurren dos situaciones:
1) Si existen espacios interdentales en primarios el molar permanente los cerrara durante su erupción.
MESIALIZACIÓN TEMPRANA

2) Cuando no existen espacios (baume 2), el molar esta borde a borde y cuando exfolia el segundo molar primario
se mesializa. MESIALIZACION TARDIA
 El ancho mesiodistal de los molares primarios es mayor que el ancho mesiodistal que los premolares. Entonces
cuando el segundo molar se exfolia, el primer molar permanente se mesializa y es ahí cuando ocurre la
mesializacion tardía

Otras Opiniones:
● Moorrees (1959)
● Barber (1975)
● Moyers (1988)
Todos ellos cuestionaron la Migración Mesial Temprana de Baume

¿Qué dicen? Teoría: al tener el ancho mesiodistal mucho más grande, los permanentes que los primarios, estos hacían
hacia distal y hacia bucal los caninos primarios y ellos cerraban los espacios junto con los espacios primates. Cuando
erupcionaban los incisivos permanentes, ellos echaban hacia distal los caninos cerrando los espacios y es ahí cuando
comienza el crecimiento del ancho intercanino.

ESPACIOS LIBRE DE NANCE

Es la diferencia de tamaño que existe entre los diámetros mesiodistales de los primeros y segundos molares deciduos y
sus correspondientes sucedáneos.

● Superior: 0.9 mm entre el ancho mesiodistal de los morales con respecto a los premolares
● Inferior: 1.7 mm, es mayor, y es por eso que el molar permanente cuando hace erupción tardía, cae en clase Ic

MANEJO DE LA DENTICIÓN PRIMARIA – PÉRDIDA PREMATURA DE LA DENTICIÓN PRIMARIA- MANTENEDORES DE

ESPACIO

INCISORES PRIMARIOS
● La pérdida de espacio es poco probable si los caninos primarios erupcionaron en oclusión: N
 − No se pierde espacio en anterior cuando alguna pieza primaria se pierde de forma prematura, pero, los
caninos ya están erupcionados.
− Se va a perder espacio si el paciente pierde de forma prematura alguno de los incisivos, ANTES DE QUE
LOS CANINOS PRIMARIOS ESTEN EN OCLUSION.
● Kiddie Partial (con esto se va a restaurar en anterior si hay una perdida prematura): Se coloca más por estética
y posibles problemas de fonética pero no por mantener un espacio en especifico
● CANINOS: Usualmente se pierden por la erupción ectópica de los laterales permanentes como un indicador de
una discrepancia en la masa dental y si se pierden caninos por caries o por trauma no se necesita mantenedor de
espacio excepto para mantener la simetría de la línea media. Por erupción tópica de los laterales si se puede
perder de forma prematura los caninos maxilares (última pieza que se pierde en dentición primaria a los 11 años),
la erupción del lateral ocurre aprox a los 8 años

PRIMEROS MOLARES PRIMARIOS

● ¿Mantenedor de espacio? Esta indicado un mantenedor de espacio si los primeros molares permanentes no han
erupcionado o están en erupción activa
● Tipos: Banda y ansa o Corona y ansa
● El primer molar permanente si no ha evolucionado o está en erupción activa y se pierde de forma prematura el
primer molar primario, se debe de poner alguno de los mantenedores
● ¿Y si ya erupcionó el primer molar permanente y está en oclusión? Si ya erupciono el primer molar la perdida de
espacio será insignificante y los segundos molares primarios quedan de apoyo o sostén a la posición del primer
molar permanente

SEGUNDO MOLAR PRIMARIO

● Si este molar el primer molar permanente se mueve de su posición, hay que poner un:
− Zapato distal: Si no ha erupcionado el primer molar permanente
− Arco Lingual: si ya erupcionaron los primeros molares permanentes en el arco inferior y se perdió el segundo
molar primario
− Botón de nance o Barra Transpalatal (superiores): si hay perdida del segundo molar primario en el segmento
maxilar

MOVIMIENTOS PRIMARIOS:
− En la arcada superior, el primer molar permanente, si se pierde el segundo molar primario, se mueve de
forma mesial y gira sobre su raiz palatal.
− Mientras que el inferior, el primer molar permanente, si se pierde el segundo molar primarios, se mueve
mesial y hacia lingual

MORDIDAS CRUZADAS EN DENTICIÓN PRIMARIA

Mordidas Cruzadas Posteriores Funcionales:

● Más del 90% de las denticiones primarias con mordidas cruzadas posteriores expresan un desplazamiento
funcional en su patrón de oclusión: el paciente va a estar acomodando la mordida hacia una posición funcional.
La mayoría de las mordidas cruzadas posteriores se representan en el segmento de canino hasta segunda molar.
● Maxilares constrictos tienen algún factor etiológico:
 − Hábitos no nutritivos como chuparse el dedo o respiradores bucales e interferencias a nivel de caninos
− Desordenes de la articulación temporomandibular se darán más que todo en dentición permanente

Mordida cruzada desde lateral

Expansión Maxilar:
● Corrigen la discrepancia transversa y eliminan el desplazamiento funcional
● Expansores rápidos fijos (RPE de Haas, Hyrax) 90% de éxito (Rapid Palatal expander)
● Arcos expansores fijos utilizando fuerzas lentas, bajas (W –arch, Quad Helix) 90% de éxito

Mordidas Cruzadas Anteriores en Dentición Primaria:

● Clase III Verdadera Vrs. Clase Pseudo Clase III
● Pseudo Clase III: Incluye interferencias en caninos e incisores con desplazamiento de la mandíbula al cierre y el
tratamiento será el avance del segmento de incisores utilizando finger springs (izquierda) para avanzar los
incisores
● Clase III Verdadera: Acá presentan el patrón clásico esqueletal y dental con maxilar retruido, mandibula
prognatica, perfil concavo “adulto” e incisores retroclinados / en su tratamiento serán cambios ortopédicos para
corregir la maloclusion esqueletal (reverse pull headgear/facemask, chincup) derecha. Tiene elástico que van a
nivel de caninos y traccionan un expansor (con esto se corrige al paciente clase III)

HÁBITOS NO NUTRITIVOS
→ Chupeteo de Dedo (NNS: none nutritive sucking):
− 50% de los niños con (NNS) dejan el hábito entre los 24-28 meses de edad
− Puede estar más arraigado que el hábito del “PEPE”: ambos producen el mismo efecto si persiste pasado los
4 años de edad

En que puede resultar:

1. Mordida abierta anterior
 2. Erupción incisal distorsionada
3. Aumento en el Overjet (sobremordida horizontal)
4. Incisores superiores proclinados
5. Mordida cruzada posterior con maxilar constricto
6. Posible clase II

● ¿Cuándo realizar el tratamiento? Antes de que erupcionen los dientes anteriores permanentes
aproximadamente 5 a 6 años
● ¿Por cuánto tiempo lo dejare en boca? Cuando los padres vean el primer día o signo de que el niño deja el
chupeteo, desde ahí contamos 6 meses del aparato en boca y que se arraigue ese habito de no chuparse el
dedo
● ¿Qué aparatología usaremos? Rompe habitos

EVALUACIÓN CLÍNICA EN DENTICIÓN MIXTA

Tiempo de erupción y secuencia:

● Empieza a los 6 años (incisores inferiores y primeros molares superiores e inferiores): el primer molar permanente
es el que se le conoce como el molar de los 6 años
● Está completa la dentición permanente a los 12 a 13 años (con la erupción de los caninos maxilares y segundos
molares permanentes)
● Y la secuencia de erupción permanente más común en mandíbula es Mandibular (6-1-2-3-4-5-7); Maxilar 6-1-2-4-
5-3-7.

OCLUSIÓN NORMAL EN DENTICIÓN MIXTA Y ALINEAMIENTO

Después de la transición en la dentición mixta temprana, los Incisivos normalmente exhiben:

● Un promedio de 1 – 2 mm de apiñamiento en los incisores inferiores
● Un promedio de no tener espacios entre dientes o apiñamiento en el segmento incisor superior
● Overjet: idealmente no existente con contacto incisal en un rango de 0 – 3 mm
● Overbite: el ideal es 2 mm o 30-50% de traslape

RELACIONES OCLUSALES
● Grada Mesial: (aprox. 15% de incidencia) usualmente cae en dentición primaria en Clase I
● Plano Terminal Recto: (aprox. 75% de incidencia) la mayoría a Clase I, pero un número significativo se queda
estático.
● Grada Distal: Totalmente caen en Clase II
Leeway Space y El “E” Space
− Es lo que nos referimos como espacio libre de Nance. Espacio que tenemos entre la discrepancia mesiodistal,
canino, primer molar primario, segundo molar primario, con respecto a sus sucedáneos, que va a ser la pieza 3, 4
y 5 de la radiografia.
− El E space es el espacio del segundo molar primario
✔ En promedio el leeway space maxilar es 0.9 mm por cuadrante
✔ En promedio el leeway space mandibular es de 1.7 por cuadrante

MANEJO EN LA DENTICIÓN MIXTA

Cerca del 50 % de pacientes niños se benefician por medio de procedimientos de guía de erupción y de ortodoncia
interceptiva.

La guía de erupción se refiere cuando se harán extracciones seriadas en niños de aprox. 7 a 9 años cuando se ven
apiñamientos o malposiciones en el segmento superior, por ejemplo en la panorámica a nivel de caninos maxilares,
primero y segundos molares primarios, ahí lo que correspondería es la extracción de caninos maxilares junto con primer
molar primario con el objetivo de acelerar el proceso de erupción del primer premolar y que no exista una apiñamiento
tan severo a nivel de esas 3 piezas (canino, primer y segundo premolar)
Metas de la Supervisión de Espacio/ Guía de Erupción en la Dentición Mixta:

✔ Mejorar estética/ Integridad Incisal

✔ Desarrollo Dental sin Problemas Funcionales
✔ Erupción Optima de dientes permanentes
✔ Evitar extracciones innecesarias de dientes permanentes (uso óptimo del Leeway Space)

VIDEOS

DEVELOPMENTAL SPACES IN THE DENTAL ARCH

https://www.youtube.com/watch?v=FgpWxpxGFJM&feature=youtu.be

ESPACIOS PRIMATES

ESPACIOS LEEWAY
LOS DIENTES DE LECHE Y EL USO DE MANTENEDORES DE ESPACIO
https://www.youtube.com/watch?v=Oh28l6UaFXE

● Una perdida prematura de dientes de leche puede ocasionar problemas y alteraciones en los dientes definitivos.
Al perder prematuramente un molar de leche, los dientes adyacentes tenderán a ocupar el espacio que dejo la
muela extraída, provocando impactaciones del diente permanente impidiendo su erupción normal, malposiciones
dentarias
● Para evitar estos problemas, se coloca un mantenedor de espacio asegurando así que tendrá el espacio necesario
para su normal erupción

ORTHODONTIC TREATMENT FOR THUMB SUCKING - HABIT BREAKER APPLIANCE

https://www.youtube.com/watch?v=9bt_JFBs3Ac
https://www.youtube.com/watch?v=NS2lSyiccs0&feature=youtu.be

GUÍA DE INTERVENCIÓN
Alivio del Apiñamiento Incisal a través del “leeway space”

FRESADO O DISCADO DE CANINOS

 Se puede ganar 1-2 mm fresando o discando la esquina mesiolingual: Debe ir subgingival para liberar los puntos
de contacto
 Está indicado para:
 < 3-4 mm de apiñamiento incisal
 Raíces de caninos intactas (no se ha reabsorbido la raíz de forma ectopica o el tiempo normal de exfoliacion
llego pero no se aflojan)
 Incisores lingualizados

TIPO FACIAL COMO FACTOR CRÍTICO

Decisión de extraer o no extraer en el desarrollo de las arcadas.

 Braquiofacial/mordidas profundas: Se prioriza el desarrollo de la arcada = expansión
 Dolicofacial/ Mordida abierta: Protocolo de extracción es más probable

Erupción Ectópica del Primer Molar Permanente

La intervención está indicada cuando:

 Pérdida potencial de espacio con el primer molar bloqueado
  Pérdida de la segunda molar primaria: la pieza permanente como no tiene un tope distal automáticamente se
hace hacia mesial
 Desarrollo asimétrico de la arcada (incluyendo la supra-erupción del diente antagonista)

CONCEPTOS DE TRATAMIENTO

Observación:
1. Vigilancia de cerca si se detecta a los 5 o 6 años de edad: tener presente que la primera panorámica que vamos a
tomar en un paciente niño será aprox a los 6 años, ahí veremos los gérmenes del dentarios del primer molar
permanente
2. Rara vez se autocorrige a los 7 años

Terapia Interceptiva con Aparatología

 Alambre de ligadura (foto 3): se consigue hacer fuerza en la superficie mesial del primer molar permanente para
inclinarlos hacia atrás
 Separadores elásticos
 Fresado o discado cuidadoso del reborde distal del segundo molar primario: Cuando esta mínimamente
atrapado. Podemos lesionar el primer molar permanente

 Halterman: gancho pasa por la parte bucal, se cementa un botón de ortodoncia en la superficie oclusal y con la
misma ligadura se hace hacia atrás, hace una fuerza que nos va a retroclinar la pieza permanente

 Double Helix Spring: siempre colocando un botón de ortodoncia, solo que este tiene la función de resorte y
automáticamente lo retroclina ganando longitud de arco

MORDIDA CRUZADA ANTERIOR

Incisores maxilares posicionados lingualmente con respecto a los inferiores en oclusión céntrica relacionados a
desplazamientos dentales locales
Puede ser:
 1. Dental: 1 a 2 dientes generalmente: Usualmente incisores sobre retenidos cuando los centrales están envueltos.
Si los laterales están envueltos sugiere problemas de tamaño de arco
2. Funcional: Mordida cruzada dentoalveolar con desplazamiento hacia lingual de los incisores superiores
complicado por un desplazamiento anterior de la mandíbula para exagerar la discrepancia de la mordida cruzada
(pseudo clase III), EN MAXIMA INTERCUSPIDIZACION- múltiples incisores están envueltos
 Se van a encontrar puntos prematuros de contacto o interferencias a nivel de la mordida en céntrica, y el
paciente hará un acomodamiento para tener más cómoda su mordida
3. Esqueletal: Verdadera clase III con mandíbula prognatica y retrognatismo maxilar
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Evaluar la diferencia entre relacion centrica y oclusion centrica/ evaluar
perfil facial, numero de dientes: 1 o 2 en mordida cruzada es dental y si son todos los incisores sera mas
funcional o esqueletal/ cierre mandibular: si el paciente por si solo puede contactar borde a borde los
incisores existe un aspecto funcional.
 Manipulamos el cierre paciente para llevarlo a relación céntrica y si este logra llegar a borde a borde o
traslape para que tenga un leve overjet = Funcional

Análisis Cefalométrico para Mordidas Cruzadas Anteriores

Esqueletal vrs. Dental:

La inclinación de los Incisores será la llave del diagnóstico

 Superiores retroclinados, inferiores proclinados (dental/funcional): clase III dental o funcional
 Superiores proclinados, inferiores retroclinados (esqueletal)

Tratamiento de Mordidas Cruzadas Anteriores

 Baja lenguas
 Plano inclinado mandibular de acrílico: SE DEBE DE COLOCAR CON PRECAUCION POR POSIBLES TRAUMAS
POTENCIALES. En esta posición el paciente muerde con los anteriores

 Hawley Removible con fingerspring (resortes y lanzan o empujan el diente hacia bucal)

 Arco palatino rígido con bandas en primer molar con fingerspring (s)
 Brackets

MORDIDA ABIERTA ANTERIOR CON HÁBITO EXTRAORAL

Dedo Prolongado (pulgar u otros dedos)
“Pepe”

Producen:
  Efectos en la oclusión:
 Labialización de Incisores maxilares/ lingualización de mandibulares = aumenta el overjet
 Mordida abierta anterior
 Distorsión del proceso alveolar maxilar
 Mordida cruzada posterior
 Hábito de lengua

 Tratamiento:
1. Palatal crib o Rejilla palatina

2. Ortodoncia 2X4: cuando en el segmento posterior hay bandas con tubos y para corregir el segmento anterior
se colocan brackets en los laterales y centrales
3. Terapia miofuncional
4. Terapia del habla.

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

Segmento posterior tomando (caninos primarios, molares primarias, primeros molares permanentes y premolares)
Puede ser:
1. Dental: (1 a 2 dientes)
2. Funcional: Así como en la dentición primaria, la desviación de la mandíbula en al cierre se da por un ancho
inadecuado maxilar. Más del 90% de las mordidas cruzadas posteriores en dentición mixta se da como resultado
de un componente funcional que resulta en:

1) Líneas medias no coincidentes

2) Clases II asimétricas
3) Clases I y III con un lado nada más en mordida cruzada
4) Asimetría facial

3. Esqueletal: Maxilar constricto, bóveda palatina bien alta

4. Mordida Telescópica (clasificada como mordida cruzada bucal)

Tratamiento en Mordidas Cruzadas Posteriores:

 Biomecánicas/ Expansores
• Elásticos Ortodónticos
• Schwarz: expansión del arco pero limitado a la inclinación dental con un 70% de éxito reportado. Dentición Mixta
temprana o intermedia con un 90% de éxito
• W-arch/Quad-Helix
• Expansores palatales/Hyrax-Haas: causa separación de las suturas a través de la dentición mixta con un 95% de
éxito reportado con mordidas cruzadas bilaterales en dentición mixta tardía una vez los premolares erupcionen.
DESPLAZAMIENTO ERUPTIVO DEL CANINO MAXILAR
 1-2% de la población lo presenta
 Mujeres 3:1 hombres
 Mal posición labial o palatal
 Erupción ectópica asociado con ancho intercanino deficiente
 Agenesia de lateral o Microdoncia
 Longitud de Arco deficiente

RECONOCIMIENTO TEMPRANO DE CANINOS IMPACTADOS

 Aproximadamente 10-12 años
 Palpación y evaluación radiográfica (Periapical y PANO)
 Tienen pronostico severo

Signos Clínicos:
1. Inclinación coronal del lateral hacia distal
2. Laterales pequeños
3. Caninos primarios no móviles

Tratamiento:
 Temprano: Remover caninos primarios. Cuando los permanentes tengan 2/3 de la raíz formada/ mostrar si tienen
traslape con la línea media de laterales o no
 Tardío: Ortodóntico

La línea punteada parte en dos el lateral:

 Si el canino esta antes de la línea media va a tener un 91% de probabilidad de acomodarse y caer en su sitio y
erupcionar en una posición correcta
 Si el canino ya paso la línea media del lateral tienen un 64% de chance de agarrar su rampa de erupción y salir en
una posición correcta

ANOMALÍAS EN NÚMERO

HIPERDONCIA
 Hombres 2:1 Mujeres:
 Incidencia de 0.3-3%
 90% maxila (palatal)
 Mesiodens 80% únicos y 20% múltiples
  Su clasificación es:
a) Suplementarios: que es más de lo normal
b) Rudimentarios: más en forma cónica, tuberculados, molariformes

HIPODONCIA (OLIGODONCIA)
 Incidencia 1.5-10%
 Regla del distal de su grupo: si hay anodoncia de los Incisivos centrales, los distales del grupo de premoalres es el
segundo premolar y los distales del grupo de molares es el tercer molar. Cuando hay anodoncia de laterales esta
altamente asociado con 3ros molares y puede ser hereditaria
 Excluyendo los terceros molares, correlación positiva entre dientes faltantes primarios y que falten los
permanentes (10-25%) 3ros molares; (3.4%) 2do premolar mand.; (2.2%) lateral maxilar y (~0.85%) segundo
premolar maxilar.
 Puede ser hereditario: Peg Lateral considerado un espectro de la Hipodoncia
 Terceros Molares asociados con incisores laterales.
 RPD
DIENTE PERMANENTE JOVEN

CARIES
SANO

ELIMINACIÓN DE
DETEMINAR RIESGO DE
TEJIDO DENTARIO
CARIES Y DEJAR EN
OBSERVACIÓN O INFECTADO.
REALIZAR SFF.

PULPA EXPUESTA AL
MOMENTO DE REMOVER
TEJIDO INFECTADO.

Ver las características de la exposición pulpar.

(Tamaño, el tiempo de la exposición, etc)

COLOCACIÓN DE
BIOMATERIAL SOBRE LA
EXPOSICIÓN.

TÉCNICA SANDWICH.
Se recomienda colocar
una base de IV. Vitrebond

PROTOCOLO DE
ADHESIÓN

RESTAURACIÓN FINAL,
RESINA, I.V

SEGUIMIENTO CLÍNICO
Y RADIOGRÁFICO

REVISIÓN
Irrigantes intracanales para pulpectomía en dientes temporales: revisión
sistemática y metaanálisis
AMAURY POZOS-GUILLEN 1,2, ADRIAN GARCIA-FLORES 2, VICENTE ESPARZA-VILLALPANDO 3
Y ARTURO GARROCHO-RANGEL 2
1 Laboratorio de Ciencias Básicas, Facultad de Odontología, Universidad San Luis Potosí, San Luis Potosí, México, 2 Programa de Posgrado en Odontopediatría, Facultad
de Odontología, Universidad de San Luis Potosí, San Luis Potosí, México, y 3 Programa de Posgrado en Investigación Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de San
Luis Potosí, San Luis Potosí, México
Revista Internacional de Odontología Pediátrica 2016; 26: 412 - 425
Objetivo. Llevar a cabo una revisión sistemática y un metanálisis para
evaluar los hallazgos sobre la eficacia clínica de los irrigantes intracanal
empleados durante la pulpectomía de los dientes temporales.
Métodos. Se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos
electrónicas y revistas de odontología pediátrica revisadas por pares
para encontrar estudios relevantes. Dos revisores localizaron,
examinaron y evaluaron de forma independiente los títulos, resúmenes
y artículos de texto completo, y se realizó un metanálisis.
Resultados. La búsqueda identificó un total de 775 registros; 46 fueron
seleccionados y revisados en texto completo. Después de la
selección, siete estudios cumplieron los criterios de elegibilidad para su
inclusión. Tres estudios compararon la clorhexidina al 2% y las
soluciones salinas, pero no se pudo realizar ningún análisis debido a la
Introducción
El éxito de la terapia de endodoncia en los dientes temporales
depende en gran medida de lograr un nivel adecuado de
desinfección dentro de sus conductos radiculares. Es poco
probable que la instrumentación mecánica por sí sola sea
suficiente para lograr dicha desinfección, considerando el proceso
de reabsorción radicular y la compleja anatomía del sistema de
conductos radiculares, característica de los molares primarios y el
riesgo de daño al germen permanente. 1.
La evidencia ha demostrado que la técnica de instrumentación
mecánica con limas es limitada porque tiende a dejar intactas
porciones importantes de las paredes del canal infectado; así,
un
Correspondencia a:
Amaury Pozos Guillén, Facultad de Odontología, Universidad San Luis
Potosí, Av. Dr. Manuel Nava # 2, Zona Universitaria, CP78290, San Luis
Potosí, SLP, México. Correo electrónico: apozos@uaslp.mx.
412 © 2016 BSPD, IAPD y John Wiley & Sons A / S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd
DOI: 10.1111 / ipd.12228
heterogeneidad entre estos; dos de los estudios informaron
metodologías y resultados no comparativos cuando se compararon, y
no se analizaron. Finalmente, dos estudios compararon una mezcla de
isómero de tetraciclina, un ácido y un detergente (MTDA) o agua con
potencial oxidativo (OPW) con hipoclorito de sodio (NaOCl), sin mostrar
heterogeneidad significativa; por lo tanto, se incluyeron sus resultados
combinados. Tanto el modelo mixto fijo como el aleatorio dieron como
resultado una diferencia media ponderada no significativa entre
tratamientos, según un diagrama de bosque.
Conclusiones. Se requieren más estudios con la calidad adecuada, así
como un informe de resultados completo, que incluya mediciones
resumidas de las variables de respuesta y el tamaño del efecto, para
determinar los agentes irrigantes más efectivos para su uso en
pulpectomías.
persiste un número importante de microorganismos patógenos
viables, alojados junto con restos de dentina y restos de tejido
pulpar necrótico dentro de los túbulos de dentina, ramificaciones
de canales y cráteres de reabsorción 2. Por lo tanto, es necesario
reducir significativamente o erradicar, en la medida de lo posible,
los microorganismos y sus subproductos presentes en los
canales pulpares mediante el empleo de irrigantes clínicamente
efectivos y biocompatibles, que también ayudan a disolver los
desechos orgánicos. 3.
La irrigación representa actualmente el mejor método en
pulpectomía pediátrica para la lubricación y el lavado de
materiales necróticos sueltos y contaminados durante la
instrumentación. 4. En la práctica clínica, se han propuesto
diferentes irrigantes intracanales para dientes temporales, como
NaOCl, gluconato de clorhexidina, etilendiaminato-
ácido traacético (EDTA), ácido cítrico, MTAD, peróxido de
hidrógeno y otros 4, Causando confusión entre los odontólogos
profesionales, especialmente

los que tienen menos experiencia 2,4. Por lo tanto, es un desafío
para los dentistas pediátricos elegir el agente irrigante más
apropiado al realizar tratamientos del canal pulpar. Aunque
varios
in vitro, ex vivo, y en vivo Se han aplicado enfoques en los
esfuerzos por establecer la efectividad de diversas sustancias
desinfectantes, la solución de irrigación que debe considerarse
el agente ideal para el empleo durante las pulpectomías en
odontología pediátrica sigue siendo un problema 5 - 7.
Actualmente, no se dispone de datos de revisiones
sistemáticas, incluidos los metanálisis, sobre este tema clínico.
Por lo tanto, a la luz de la necesidad de resúmenes integrales
para contrastar varios irrigantes de pulpectomía disponibles en
odontología pediátrica, los propósitos de este estudio fueron
identificar, evaluar y resumir el conocimiento existente y realizar
una revisión sistemática con un metanálisis de pruebas
controladas aleatorias. ensayos, estudios observacionales y
artículos de revisión que han evaluado y estimado la eficacia
clínica de diferentes irrigantes intracanales comúnmente
empleados durante la pulpectomía en dientes temporales. La
hipótesis nula fue que no existían diferencias en la efectividad
clínica entre estos agentes al realizar la desinfección
biomecánica de los canales pulpares primarios.
materiales y métodos
Esta revisión sistemática y su metanálisis se prepararon
siguiendo los principios PRISMA (Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analysis) de Liberati. et al. 8, los
fundamentos del Grupo Cochrane y las recomendaciones de
Higgins y Green 9. Inicialmente, se desarrolló un protocolo que lo
especificaba de antemano y documentaba todo el proceso de la
revisión sistemática; describió y definió los antecedentes, una
pregunta clínica enfocada, la hipótesis a ser probada, criterios
explícitos de elegibilidad para estudios individuales,
metodologías de búsqueda replicables y técnicas para el análisis
estadístico (metanálisis) de los datos extraídos agrupados.
Criteria de selección
Artículos que informan resultados clínicos, radiográficos o
microbiológicos con soluciones irrigantes en pulpectomías
primarias como objetivo primario.
© 2016 BSPD, IAPD y John Wiley & Sons A / S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd
Irrigantes intracanales para pulpectomía 413
puntos se consideraron elegibles. Se incluyeron ensayos
clínicos controlados aleatorios (ECA) dentales - diseños de
grupos paralelos, cruzados o de boca dividida - estudios
observacionales, prospectivos o retrospectivos y revisiones de la
literatura narrativa. Estudios de dientes permanentes, informes
de casos (o series de casos), in vitro o se excluyeron los estudios
en animales, los resúmenes y los datos no publicados. Los
parámetros de intervención, control y resultado se seleccionaron
de acuerdo con los siguientes criterios PICO:
PAGS opulación: Niños y adolescentes hasta los 12 años.
yo Intervenciones: irrigante intracanal y desbridamiento
quimiomecánico en dientes temporales
C ontrol: irrigante de referencia (comparación)
O Resultado: efectividad de las intervenciones (resultados
clínicos, radiográficos o microbiológicos)
Estrategia de búsqueda de literatura y extracción de datos
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos sin
restricciones de idioma o fecha de publicación: MEDLINE (a
través de PubMed), Cochrane Library, EMBASE (Elsevier
Science), Google Scholar, SCOPUS Web of Science,
ScienceDirect, EBSCOhost, Wiley Online Library, OVID,
Springer, Latin Index, y SCIELO. El algoritmo de búsqueda fue
el siguiente: (('Pulpectomy' [Mesh] AND 'Root Canal Irrigants'
[Mesh]) AND 'Tooth, Deciduous' [Mesh]. Además, hicimos
búsquedas manuales en las páginas de contenido de ocho,
revisadas por pares internacionales revistas de odontología
pediátrica (1980 hasta la actualidad), que incluyen las
siguientes: Revista de odontología pediátrica clínica
(anteriormente conocido como Revista de Pedodoncia);
Odontología Pediatrica; Revista de Odontología para Niños;
Revista Internacional de Odontología Pediátrica; Revista
Internacional de Odontología Pediátrica Clínica; Archivos
europeos de odontología pediátrica; Revista dental pediátrica, y Revista
europea de odontología pediátrica. Las listas de referencias de
los artículos descargados también se examinaron
minuciosamente.
Luego, los nombres de los autores, títulos, resúmenes,
palabras clave, diseño y longitud de evaluación de cada
referencia, identificados de acuerdo con los criterios de
selección, fueron evaluados objetiva e independientemente por
dos revisores ciegos (GFJ-A y EV-V); cualquier diferencia entre
414 A. Pozos-Guillén et al.

se resolvieron mediante discusión y consenso o con la
participación de un tercer revisor (PGA-J). Estos estudios
seleccionados se descargaron como artículos de texto completo
y luego los mismos revisores volvieron a examinar en detalle
para confirmar si cumplían con los criterios de inclusión.
Además, se realizó una investigación en profundidad de las
publicaciones de informes duplicados para evitar la introducción
de sesgos debido al doble conteo, mediante la yuxtaposición de
nombres de autores, comparaciones de tratamientos, tamaños
de muestra y resultados.
Los otros revisores (PGA-J y GRJ-A) extrajeron los datos de
forma independiente de los artículos seleccionados, de forma
cegada, utilizando una hoja de extracción de datos desarrollada
(basada en la plantilla Cochrane) 8. Si los revisores tenían
preguntas relacionadas con los datos o necesitaban información
adicional, se estableció contacto con los autores de los artículos.
En los informes de los que uno de los revisores apareció como
autor, la evaluación fue realizada por otro revisor para evitar
posibles conflictos de intereses.
Centro de Oxford de Medicina basada en la evidencia (OCEBM) 11
criterios; Estos se describen más adelante y ambos se
consideran adecuados para reducir los posibles sesgos en los
ECA. 12,13 ( Tabla 1). Los revisores calificaron cada sección de la
escala en función de su juicio y conocimiento para determinar el
peso de la sección respectiva con respecto a los resultados
finales y las conclusiones de cada estudio individual. El valor
máximo fue 16, y este valor se correlacionó con la calidad del
estudio, pero el punto individual se pudo evaluar para un valor
individual en el estudio (Tabla 2); Para el tipo de evaluación de
resultados, como clínica, radiográfica y microbiológica (u otro
tipo de medición), también se evaluaron las tasas de éxito de los
resultados. 10,14,15.
De ser necesario, se estableció contacto con los autores
correspondientes para obtener información sobre datos poco
claros o faltantes. - por ejemplo, los datos numéricos solo se
presentan gráficamente - los cuales fueron considerados
significativos por los revisores para el objetivo de realizar el
metanálisis.

Metaanálisis (análisis cuantitativo)

Evaluación de la calidad
La calidad metodológica y la validez de los estudios incluidos
fueron evaluadas de forma independiente por dos revisores
cegados que emplearon Grading of Recommendations
Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) 10 y
Se realizó un metanálisis si los estudios eran homogéneos, y
esto se verificó estadísticamente mediante la inconsistencia Q prueba.
Se obtuvo un tamaño estimado del efecto general de los
artículos incluidos en el análisis. Resumen de mediciones
(medias, estándar

Tabla 1. Características evaluadas en cada estudio seleccionado.

Sección Descripción

Cálculo del tamaño de la muestra Indica si el cálculo del tamaño muestral o de un estudio piloto está presente o no en base al tipo de diseño metodológico, en base a los
criterios estadísticos dieciséis - 19.
Aleatorización Indica si el proceso de aleatorización para los diferentes grupos experimentales está presente o no, lo que generalmente se puede determinar
si el proceso se realiza cuando las características basales de los grupos son homogéneas. 18,20.

Aleatorización (método) Indica si el método de aleatorización se describe y ejecuta correctamente, y nuevamente, recomendamos observar si los grupos son
homogéneos 20,21.
Cegamiento o enmascaramiento Indica si el método de cegamiento está presente y si está descrito o no. 22,23.
Seguimiento Indica si el seguimiento de los pacientes fue completo o incompleto y, en este caso, que se evaluaron los casos perdidos 24.

Variable de respuesta En función de las características de la variable respuesta o resultado, esta variable puede determinar su objetividad o subjetividad y, de
acuerdo con esta capacidad, las implicaciones clínicas que puedan tener impacto en los resultados y conclusiones. 25.

Concordancia de la En el caso de que la variable respuesta sea cualitativa, se recomienda un procedimiento de concordancia entre los observadores del evento
método de medida de interés, así como si los procesos cuantitativos de laboratorio deben seguir las recomendaciones de calidad. 26,27.

Supuestos del Indica si se evaluaron los supuestos para la correcta aplicación de la prueba estadística 25,28,29.
pruebas estadísticas

Resultados Indica si los resultados fueron reportados en su totalidad, siendo importante reportar la magnitud del efecto resultante en cada análisis a
realizar, con su respectivo error 30,31.

© 2016 BSPD, IAPD y John Wiley & Sons A / S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd
 Irrigantes intracanales para pulpectomía 415

La diferencia de medias clasificada [DME] y las desviaciones

Total

9
13

12

13

11
10

12
estándar [DE]) se extrajeron de los resultados y se expresaron
como datos continuos en los grupos de estudio. La diferencia de
medias ponderada se eligió como estimación puntual, con su

0 = incompleto,
1 = completo
correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC del 95%),
calculado a partir de un modelo de máxima verosimilitud

1
1
0
1
datos categóricos, Resultados

restringida; se asumió una diferencia significativa (se rechazó la

0 = No presente, 1 = No

hipótesis nula) si el límite inferior del IC del 95% que rodea la

estimación combinada era> 0. Además, el tamaño del efecto de
prueba estadística

2 = presente y

los resultados promediados para cada estudio individual se

Supuestos

descrito
claro /

presentó gráficamente en un diagrama de bosque. Para todos

del

1
0
0
0
estos propósitos, se utilizó el software R versión 3.2.0 y los
0 = No presente, 1 = No

programas de software estadístico Meta y Metafor; el valor alfa

se fijó en 0,05.
Concordancia de

2 = presente /

laboratorio
medición

pruebas
método

claro,

2
2
2
2
2 = cuantitativo
0 = cualitativo

1 = cualitativo

Resultados
Respuesta

subjetivo,

objetivo,
variable

2
2
2
2

Hallazgos de literatura
1 = intención de tratar /

Las bases de datos electrónicas y las búsquedas en revistas

0 = incompleto,

realizadas a mano identificaron un total de 775 documentos

Seguimiento

métodos de

2 = lleno

potenciales y, después de ajustar por duplicados o informes

análisis,
otro

complementarios, quedaron 759. Después de revisar títulos y

2

2
2
2
2

resúmenes, 713 de las citas claramente no cumplieron con los

criterios de selección y fueron descartadas. Se recuperó el texto
1 = No claro /

2 = presente
inapropiado,

completo de los 46 registros restantes, se examinó con mayor

y descrito
Cegador

descrito,
0 = no

detalle y se evaluó la elegibilidad; finalmente, se identificaron

1

0
0
0
0

siete estudios relevantes para su inclusión en la revisión y dos

en el metanálisis (Tablas 3 y 4), que exhibieron el menor riesgo
0 = inadecuado /
Aleatorización

de sesgo según la OQS. Un diagrama de flujo (Fig. 1) describe y

1 = adecuado
no descrito,
(método)

resume el número de resúmenes recuperados y los artículos

incluidos y excluidos (y las razones por las cuales) en cada
1

0
0
0
1

etapa del proceso de búsqueda.

0 = No presente, 1 = No
Aleatorización

(homogéneo
2 = presente

grupos)
claro,

2
2
2
2
1 = sin especificar /

Características de los estudios incluidos

estudio piloto,
2 = presente
Tabla 2. Evaluación de la calidad del estudio.

Muestra
cálculo

Los siete estudios incluidos en la presente revisión sistemática

1

1
1
1
2

fueron todos informes completos sobre ECA (seis ensayos

paralelos y un ensayo cruzado) publicados en idioma inglés
diseño

PAGS

PAGS

PAGS

PAGS

PAGS

PAGS
RTC

entre 2011 y 2015. Los períodos de seguimiento variaron desde

C

la evaluación inmediata (cinco estudios) y 3 días ( un estudio)

Pruck-satham-

hasta> 1 mes (un estudio). Todos los ensayos midieron el

Verma et al. 36
Tulsani et al. 7

Farhin et al. 37
Ruiz-Esparza

Alegre et al. 35
González
rongkul 33
Louwakul y

resultado
et al. 32

et al. 34
Estudiar

Valdez

© 2016 BSPD, IAPD y John Wiley & Sons A / S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd
416 A. Pozos-Guillén et al.
viene y da como resultado unidades formadoras de colonias
(UFC / mL), excepto en dos ensayos, uno de los cuales informa
el aumento relativo de cuantificación (RQ) en la expresión
génica y el otro, un resultado dicotómico (éxito / fracaso).
Síntesis cualitativa
Gluconato de clorhexidina al 2% versus solución salina. Tres
estudios 32,33,35 evaluaron la eficacia del gluconato de
clorhexidina al 2% en comparación con la solución salina.
Ruiz-Esparza et al. 32 y alegre et al. 35 ambos informaron una
disminución significativa, en términos de UFC / mL, a favor de la
clorhexidina, mientras que Jolly et al. 35 informaron valores más
pequeños que los estudios restantes incluidos en la presente
revisión. Por tanto, se decidió no incluir su estudio en la síntesis significativa ( Q = 1,42; grados de libertad = 1; P = 0,2326) según
cuantitativa. En contraste, Louwakul y Prucksathamrongkul 33 informó el modelo de máxima verosimilitud restringida. Para el modelo
una diferencia estadísticamente significativa a favor de la
clorhexidina, empleando una variable de respuesta dicotómica
(éxito / fracaso) después de un período de evaluación de 6
meses; nuevamente, debido a la respuesta dicotómica, no fue
posible incluir este estudio en la síntesis cuantitativa. En
conclusión, todos los estudios que informaron una diferencia a
favor de la clorhexidina, en comparación con la solución salina,
mostraron una heterogeneidad importante entre sí; por lo tanto,
los resultados no se pudieron comparar estadísticamente entre
sí.
MTAD versus NaOCl. Dos estudios evaluaron la eficacia de
MTAD en comparación con NaOCl al 2,5 / 1%. Tulsani et al. 7 no
informaron diferencias entre MTAD y 2.5% NaOCl contra
Enterococcus faecalis en dientes primarios anteriores
necróticos; sin embargo, ambos irrigantes fueron superiores a la
solución salina. Por el contrario, Farhin et al. 37 reportaron una
diferencia significativa a favor de MTAD en términos de UFC /
mL. La discrepancia en los resultados entre estos estudios
podría explicarse por diferencias en el tipo de variable de
respuesta y la metodología; por tanto, los resultados no fueron
comparables.
OPW y MTDA versus NaOCl. Se comparó la e fi cacia de NaOCl
como irrigante de control con OPW 34, y con MTA 37, en términos
de
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UFC / mL. En base a la homogeneidad entre los estudios, se
decidió combinar los resultados, a pesar de ser diferentes
grupos experimentales. Debido a que el propósito de la
comparación era una evaluación de la eficacia global con
respecto al NaOCl, independientemente del grupo de
comparación, se realizó un metanálisis cuantitativo con estos
dos estudios.
Metaanálisis
Se realizó un metaanálisis con solo dos estudios: los de
Valdez-González et al. 34
y de Farhin et al. 37, que exhibió suficientes datos crudos, y se
incluyeron todos los posibles resultados. Estos estudios
combinados (Figuras 2 y 3) no mostraron heterogeneidad
de efectos fijos, el estimador de DME fue
0,1548 (IC del 95% = - 0.2339, 0.5490), con un
z- estadística de 0,7697 y una PAGS valor de 0,4415. Para el
modelo de efectos aleatorios, el estimador de DME fue 0,1704
(IC del 95% = 0,3058,
0,6467), con un estadístico z de 0,7015 y un
PAGS valor de 0,483. No se detectaron diferencias significativas
entre los tratamientos experimentales y el NaOCl en términos de
cantidades decrecientes de UFC / mL, de los canales pulpares
de los dientes temporales.
Discusión
Para ayudar a garantizar que las terapias proporcionadas en
odontología pediátrica beneficien a los pacientes más que
perjudicarlos, se deben identificar y discutir las incertidumbres
relacionadas. La publicación de revisiones sistemáticas y un
enfoque basado en evidencia basado en informes de alta calidad
son fundamentales para evaluar e interpretar la mejor evidencia
relevante disponible. 38. En el campo de la odontología pediátrica,
mediante la realización de revisiones sistemáticas en conjunto
con los metanálisis, es posible comparar, combinar y sintetizar
datos de investigación de múltiples fuentes de información
similares pero independientes, lo que resulta en un aumento del
tamaño de la muestra general y más robusto. Poder estatico. Por
lo tanto, pueden ofrecer a los médicos clínicos y a los tomadores
de decisiones una descripción informada de los conocimientos
 Tabla 3. Características individuales de los estudios.

Inicial Evaluación
Estudiar Rango de edad) Métodos Característica de los pacientes muestra Agente irrigante Muestra final período

Ruiz-Esparza (3 - 9) Aleatorizado, • 40 pacientes de ambos sexos 20 Solución salina 20 Pre-riego

et al. 32 paralelo • Pacientes con buena salud general 20 20 Post-riego
ensayo clínico
• Dientes primarios con pulpa necrótica, absceso 20 2% de clorhexidina 20 Pre-riego
o fístula
20 gluconato 20 Post-riego
• Presencia de áreas radiolúcidas en la región
furcal o periapical
• Quedan al menos dos tercios de la raíz

• Lesiones cariosas sin exposición directa al

medio oral
• Su fi ciente control de aislamiento y
esterilidad del campo operatorio
Louwakul y Pruck- (3 - 9) Aleatorizado, • 42 pacientes sanos (17 niñas y 25 niños) 32 Solución salina 30 6 meses
satham-rongkul 33 triple ciego 30 12 meses
• 64 dientes primarios mandibulares
paralelo 30 18 meses

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• Presencia de una lesión cariosa profunda con
ensayo clínico 32 2% de clorhexidina 31 6 meses
exposición pulpar
gluconato 31 12 meses
• Historia o presencia de dolor espontáneo
31 18 meses

• Presencia de absceso o fístula

Valdez-González, (3 - 8) Aleatorizado, • 40 pacientes de ambos sexos 20 NaOCl 1% 20 Pre-riego
et al. 34 triple ciego, • Dientes de leche que contienen al menos un conducto 20 20 Post-riego
pulpar necrótico, absceso o tracto sinusal
Transversal 20 Potencial oxidativo 20 Pre-riego
ensayo clínico 20 Agua (OPW) 20 Post-riego
• Presencia de un área radiotransparente en las
regiones furcal o periapical
• Lesión cariosa sin exposición directa al medio
bucal
• Su fi ciente aislamiento y esterilidad
control en el campo operatorio para demostrar que no hay
crecimiento bacteriano
Alegre et al. 35 (6 - 12) Aleatorizado, • 60 niños con molares superiores primarios 15 Solución salina 15 Pre-riego
paralelo afectados por la pulpa Post-riego
ensayo clínico
• Niños con apical agudo 15 Clorhexidina 15 Pre-riego
absceso de los molares primarios superiores
gluconato 2% Post-riego
• Niños que no recibieron antibióticos sistémicos en los
15 Calcio 15 Pre-riego
últimos 3 - 6 meses
Irrigantes intracanales para pulpectomía

hidróxido 4% Post-riego
15 Propóleo 4% 15 Pre-riego
Post-riego

(Continuado)
417
 418

Tabla 3 (cont.)
A. Pozos-Guillén et al.

Inicial Evaluación
Estudiar Rango de edad) Métodos Característica de los pacientes muestra Agente irrigante Muestra final período

Tulsani et al. 7 (4 - 8) Aleatorizado, • 40 dientes anteriores primarios 10 Solución salina isotónica 0,9% 10 Post-riego
paralelo • Referencias para tratamiento dental 15 2,5% de NaOCl 15
ensayo clínico
• Pacientes sin sistémica 15 MTAD (Biopuro) 15
condiciones
• Dientes primarios con pulpa necrótica,
asintomáticos, mediante valoración clínica y
radiográfica
• Sin intervenciones quirúrgicas
• Sin lesiones periodontales
Verma et al. 36 (4 - 7) Aleatorizado, • 70 dientes temporales 35 Solución salina isotónica 0,9% 35 Pre-riego
paralelo • Niños con buena salud general, sin antecedentes de Post-riego
ensayo clínico
cobertura antibiótica y evidencia radiográfica de 35 Propóleo soluble en agua 25% 35 Pre-riego
exposición pulpar cariosa
Post-riego

Farhin et al. 37 (3 - 7) Aleatorizado, • Pacientes en buen estado de salud 30 NaOCl 1% 30 Pre-riego

paralelo • 60 dientes molares temporales que con 30 30 Post-riego
Tener al menos un conducto radicular con necro sis
ensayo clínico 30 MTAD 30 Pre-riego
pulpa, absceso o fístula.
30 30 Post-riego
• Lesión por caries sin exposición pulpal directa al
ambiente oral
• Presencia de un área radiotransparente en la
furca o región periapical
• Su fi ciente estructura dental para colocar un dique de
goma

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 Tabla 4. Resultados individuales de estudios individuales.

Inicial Final Evaluation Success of Failure of treatment Response

Study sample Irrigant agent sample period treatment Mean SD variable Results Conclusion

Ruiz-Esparza 20 Saline solution 20 Pre-irrigation ND ND 1.68 9 10 9 4.7 9 10 7 Colony- Statistically Chlorhexidine

et al. 32 20 20 Post-irrigation 1.06 9 10 9 4.6 9 10 7 forming significant gluconate
20 2% 20 Pre-irrigation 1.5 9 10 9 5.2 9 10 7 units difference showed
20 Chlorhexidine 20 Post-irrigation 1.5 9 10 6 4.6 9 10 6 (CFU/mL) was observed greater
gluconate in favour of the reduction of
experimental intracanal
group bacterial

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loading
Louwakul&Pruck- 32 Saline solution 30 6 months 25 5 ND ND Success At 6 months Chlorhexidine
satha-mrongkul 33 30 12 months 28 2 and failure, in favour of 2% could
30 18 months 29 1 radiographic experimental improve the
32 2% 31 6 months 31 0 and clinical group and no results
Chlorhexidine 31 12 months 30 1 criteria difference at 6 months
gluconate 31 18 months 28 2 12 or 18 months after
intervention
Valdez- 20 NaOCl 1% 20 Pre-irrigation ND ND 1.56 9 10 9 3.36 9 10 8 CFU/mL Significant OPW was as
Gonzalez, 20 20 Post-irrigation 0 0 difference in effective as
et al. 34 20 OPW 20 Pre-irrigation 1.63 9 10 9 4.18 9 10 8 favour of the NaOCl
20 20 Post-irrigation 5 9 10 7 1.53 9 10 8 experimental
group when
evaluated
pre- and
post-irrigation

(Continued)
Irrigantes intracanales para pulpectomía
419
 420

Table 4 (Contd.)

Initial Final Evaluation Success of Failure of treatment Response

Study sample Irrigant agent sample period treatment Mean SD variable Results Conclusion

Jolly et al. 35 15 Saline solution 15 Pre-irrigation ND ND Aerobes (7.13) 1.19 CFU/mL In all groups, Chlorhexidine
Post-irrigation Anaerobes (7.4) 1.24 a significant proved to
Aerobes (3.8) 1.08 decrease in be a superior
Anaerobes 0.91 mean aerobic antimicrobial
A. Pozos-Guillén et al.

(6.40) CFU was agent

15 Chlorhexidine 15 Pre-irrigation Aerobes (7.13) 1.19 observed; against both
gluconate 2% Post-irrigation Anaerobes (7.2) 1.26 maximal endodontic
Aerobes (3.8) 1.08 change in aerobes and
Anaerobes 0.88 anaerobic CFU anaerobes
(3.73) count was
15 Calcium 15 Pre-irrigation Aerobes (7.13) 1.19 observed
hydroxide 4% Post-irrigation Anaerobes 1.19 with 2%
(7.13) chlorhexidine
Aerobes 1.49
(5.73) 1.16
Anaerobes
(5.27)
15 Propolis 15 Pre-irrigation Aerobes 1.58
extract 4% Post-irrigation (6.93) 1.28
Anaerobes
(7.27)
Aerobes 1.19
(3.87) 1.12
Anaerobes
(4.40)
Tulsani et al. 7 10 Isotonic saline 10 Post-irrigation ND ND 2.09 1.54 Relative Statistically Both irrigants
solution 0.9% Quantifying significant (NaOCl and
15 2.5% NaOCl 15 0.23 0.34 (RQ) difference MTAD) were
15 MTAD 15 0.19 0.40 increase in between effective
(Bio-pure) gene NaOCl and against
expression MTAD against E. faecalis
control was
found, but no

© 2016 BSPD, IAPD y John Wiley & Sons A / S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd
difference was
found between
the experimental
groups

(Continued)
 Table 4 (Contd.)

Initial Final Evaluation Success of Failure of treatment Response

Study sample Irrigant agent sample period treatment Mean SD variable Results Conclusion

Verma et al. 36 35 Isotonic saline 35 Pre-irrigation ND ND ND ND CFU/mL Greater The

solution 0.9% Post-irrigation reduction in water – soluble
35 Water- soluble 35 bacterial colony propolis
propolis 25% counts isolated extract 25%
in the Propolis can be used
group compared as an irrigant

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with the control
group
Farhin et al. 37 30 NaOCl 1% 30 Pre-irrigation ND ND 111301.7 10.80 9 10 3 CFU/mL Group (NaOCl) The results
30 30 Post-irrigation 354.25 18.73 9 10 3 showed presented
30 MTAD 30 Pre-irrigation 105873.5 11.82 9 10 3 significant in this study
30 30 Post-irrigation 183.09 59.14 9 10 3 decrease in are very
bacterial load; promising
the same in the in terms of
MTAD group; being
when both a viable
groups were alternative
compared in
post-irrigation,
MTAD was
superior
Irrigantes intracanales para pulpectomía
421
422 A. Pozos-Guillén et al.

Identification

Registros identificados a través de Google Registros identificados a través de otros Registros identificados a través de otras
Erudito bases de datos fuentes y búsqueda manual
667 104 4
Screening

Después de eliminar los duplicados

759

Excluido después

título de la proyección y

abstracto
713
Artículos de texto completo seleccionados para su elegibilidad
Eligibility

46

Excluido por no
elegibilidad
39

Incluido en la síntesis cualitativa

7
Included

Incluido en el análisis cuantitativo

2
Figura 1. Diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda.

Experimental Controlar Diferencia de medias estandarizada

Estudiar Total Media Dakota del Sur Total Media Dakota del Sur SMD 95% -CI W (fijo) W (aleatorio)

Valdez_G_2012 OPWNaOCl 20 50000000 153000000 20 0,00000001 0,00001 0,45 [–0,18; 1,08] 39,3% 42,5%
Farhin_K_2015 MTA NaOCl 30 183 5910 30 354.00000000 1870.00000 - 0.04 [–0,54; 0,47] 60,7% 57,5%

Modelo de efectos fijos 50 50 0,15 [–0,24; 0,55] 100% --

Modelo de efectos aleatorios 0,17 [–0,31; 0,65] -- 100%

Heterogeneidad: I-cuadrado = 29,8%, tau-cuadrado = 0,036, p = 0,2326

-1 - 0,5 0 0,5 1

Figura 2. Parcela forestal para NaOCl.

Contraste con el hipoclorito de sodio Modelo de efectos aleatorios SMD 95% -CI

MTA - 0.04 [–0,17; 0.09]

NaOCl 0,00
OPW 0,45 [0,25; 0,65]

- 1,5 –1 - 0,5 0 0,5 1

Diferencia CFU / mL

Fig. 3. Parcela forestal en contraste con NaOCl.

brechas de borde en áreas clínicas estratégicas y actividades de investigación involucrado en dientes primarios irreversiblemente inflamados /
relevantes para la práctica 39. infectados o no vitales; Esta ausencia de consenso
La conservación de los dientes temporales es uno de los probablemente se deba a la falta de evidencia basada en la
objetivos más importantes de la odontopediatría. El objetivo es investigación que apoye el uso de cualquier agente `` mejor ''. 2. En
mantener el crecimiento y desarrollo armoniosos de la longitud su revisión narrativa de irrigantes intracanales para dientes
del arco y el equilibrio oclusal, con una función óptima para la temporales, Kaur et al. 4 propuso seis requisitos que el irrigante
deglución, la masticación, el habla y la estética. 4. ideal debe poseer: (1) amplio espectro antimicrobiano, (2) alta
eficacia contra microorganismos anaeróbicos y facultativos
Por lo tanto, las terapias pulpares deben realizarse con altos organizados en biopelículas, (3) capacidad para disolver restos
niveles de calidad para garantizar un resultado clínico de necróticos de tejido pulpar, (4) capacidad para inactivar
máximo éxito. Actualmente, no existe un acuerdo entre los endotoxinas , (5) capacidad para prevenir la formación o disolver
odontopediatras sobre la mejor solución de irrigación intracanal la capa de frotis durante la instrumentación
para su uso contra patógenos pulpares.

© 2016 BSPD, IAPD y John Wiley & Sons A / S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd

mentación, y (6) una naturaleza no tóxica (para los tejidos
periodontales), no cáustica que no causa una reacción alérgica.
En esta misma revisión narrativa, los autores concluyeron que,
durante la instrumentación, los canales deben irrigarse utilizando
cantidades copiosas de NaOCl, y una vez que se completa el
procedimiento de conformación, se debe emplear EDTA o ácido
cítrico; Estos autores también mencionaron que la clorhexidina o
MTDA se recomiendan fuertemente como el mejor agente
irrigante final antes del secado y llenado del canal. Si bien se
realizó una búsqueda exhaustiva y se revisó un número
sustancial de artículos para los propósitos de la presente
revisión sistemática, es posible que algunos artículos se hayan
perdido debido a las limitaciones inherentes al proceso; sin
embargo, estamos seguros de que se recuperó la mayoría de
los artículos publicados potencialmente suficientes con
metodologías de calidad.
Después de evaluar críticamente los estudios incluidos, se
encontraron algunas variaciones en las restricciones entre las
revistas y las estrategias de búsqueda de información o datos
relevantes en el texto de los artículos no siempre fueron factibles.
Con respecto a esta limitación, la mayoría de las búsquedas podrían
haber tenido limitaciones; Estos incluyeron tamaños de muestra
pequeños, tiempo limitado o recursos financieros, informes y bases
de datos inaccesibles o inadecuadamente indexados, o preguntas
planteadas para las que no es fácil encontrar evidencia pertinente. 8.
Esta revisión sistemática reveló una cierta homogeneidad con
respecto a la calidad de la evidencia entre los estudios
finalmente incluidos, principalmente con respecto a las
descripciones claras y el informe de cuestiones metodológicas,
como los métodos estadísticos (p. Ej., 'Análisis por intención de
tratar'), cálculo del tamaño de la muestra procedimientos,
diferencias en las definiciones de los resultados, impactos del
abandono, selección de seguimiento, asignación al azar y
asignación y los métodos de ocultación de los mismos, informes
de eventos adversos y análisis de ahorro de costos; por tanto,
es más difícil analizar y combinar sus hallazgos. Además, los
factores de confusión adicionales no controlados, que pueden
reducir la comparabilidad entre los resultados del estudio, deben
considerarse a los efectos de las pruebas de análisis. Según
Al-Namankany
et al. 40 y Rajasekharan et al. 41, la calidad de los informes de RTC en
las revistas de odontología pediátrica
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Irrigantes intracanales para pulpectomía 423
es, en general, deficiente e inadecuado para garantizar que los
resultados puedan considerarse fiables y reproducibles; Este
problema se ha asociado con una mayor tendencia a
sobrestimar la eficacia de la intervención experimental
informada, lo que ocurre en aproximadamente el 35% de los
metanálisis publicados en Medicina, según lo determinado por el
Grupo Consolidated Standards in Reporting Trials (CONSORT) 42.
Por lo tanto, y de acuerdo con esta información recopilada, se
alienta a los autores a cumplir cuidadosamente con las
metodologías de calidad aceptadas (por ejemplo, la declaración
CONSORT) para realizar y publicar RTC, revisiones
sistemáticas y metanálisis más transparentes y mejor diseñados. 10.
Aunque la calidad de los informes de RTC de odontología
pediátrica podría constituir el principal factor limitante para
determinar y notificar todos los resultados válidos e importantes
con respecto a las estimaciones de los efectos del tratamiento,
el valor de los metaanálisis - es decir, el diseño de evidencia de
la más alta calidad de la literatura clínica publicada - es muy
importante. Este tipo de estudio garantiza que la combinación de
resultados relevantes de estudios primarios sea lo más válida y
libre de sesgos posible. 43.
Conclusiones
Se requieren más estudios comparativos / controlados con calidad
suficiente y un informe de resultados completo adecuado, que
incluyan tanto mediciones resumidas de la variable de respuesta
como el efecto de tamaño observado, para determinar los agentes
irrigantes intracanal más eficientes para su uso en el tratamiento
de pulpectomía de los dientes temporales.
Por qué este artículo es importante para los odontopediatras
• El éxito de la terapia de pulpectomía en los dientes temporales depende de
lograr un nivel adecuado de desinfección dentro de los conductos radiculares.
Es un desafío para los odontopediatras elegir el agente irrigante más apropiado
cuando realizan tratamientos de pulpectomía.
• En el presente estudio, la evidencia no fue concluyente a partir de los hallazgos
combinados de los ensayos clínicos controlados seleccionados y analizados,
en los que se consideraron los irrigantes intracanal más efectivos.
• Definitivamente se necesitan más estudios clínicos de alta calidad, con un
seguimiento adecuado y siguiendo los parámetros adecuados de un ensayo
clínico, como los sugeridos por las guías CONSORT.
424 A. Pozos-Guillén et al.
Conflicto de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado parcialmente por la Beca PROFOCIE
2014. Adrian García era becario del CONACYT. La revisión del
manuscrito de Maggie Brunner ha sido especialmente
apreciada.
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33 Louwakul P, Prucksathamrongkul W. El efecto de
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42 Moher D, Jones A, Lepage L. Uso de CONSORT
declaración y calidad de los informes de los ensayos aleatorizados: una
evaluación comparativa del antes y el después.
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43 Bhandari M, Devereaux PJ, Montori V, Cina C, Tan-
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una revisión sistemática de la literatura y un metanálisis. Puede J Surg 2004;
47: 60 - 67.
MEJORES PRÁCTICAS: DESARROLLO DE LA DENTICIÓN Y LA OCLUSIÓN

Manejo del desarrollo de la dentición y la oclusión en

odontología pediátrica
Última revisión
2019

Propósito la complejidad del problema y el clínico individual

La Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica ( AAPD) formación, conocimiento y experiencia. 6

reconoce la importancia de controlar el desarrollo de la dentición y la
oclusión y su efecto en el bienestar de los bebés, niños y adolescentes. El
manejo incluye el reconocimiento, diagnóstico y tratamiento adecuado de
las anomalías dentofaciales. Estas recomendaciones están destinadas a
establecer objetivos para el manejo del desarrollo de la dentición y la
oclusión en odontología pediátrica.
Muchos factores pueden afectar el manejo del desarrollo
arcos dentales y minimizar el éxito general de cualquier tratamiento.
Las variables asociadas con el tratamiento de la dentición en desarrollo
que afectarán el grado de éxito del tratamiento incluyen, pero no se
limitan a:
1. Edad cronológica / mental / emocional del paciente y capacidad del
paciente para comprender y cooperar en el tratamiento.

Métodos 2. intensidad, frecuencia y duración de un hábito oral. apoyo de los

Las recomendaciones sobre el manejo de la dentición en desarrollo y la oclusión 3. padres para el tratamiento.
fueron desarrolladas por el Subcomité de Dentición en Desarrollo del Comité de 4. cumplimiento de las instrucciones del médico.
Asuntos Clínicos y adoptadas en 1990. 1 Este documento del Council of Clinical 5. configuración craneofacial.
Affairs es una revisión de la versión anterior, revisada por última vez en 2014. 2 6. crecimiento craneofacial.

7. enfermedad o afección sistémica concomitante. precisión del

Esta revisión se basa en un nuevo PubMed ® / Búsqueda en MEDLINE utilizando los 8. diagnóstico.
términos: anquilosis dental, maloclusión de clase II, 9. idoneidad del tratamiento.
Maloclusión de clase III, tratamiento de ortodoncia interceptiva, basado en la evidencia, 10. momento del tratamiento.
apiñamiento dental, erupción ectópica, impactación dental, síndrome de apnea obstructiva Un examen clínico completo, registros apropiados de pretratamiento, diagnóstico
del sueño ( SAOS), desarrollo oclusal, desarrollo craneofacial, crecimiento craneofacial, vías diferencial, plan de tratamiento secuencial y registros de progreso son necesarios
respiratorias, crecimiento facial, oligodoncia, hábitos orales, desgaste oclusal y erosión para manejar cualquier condición que afecte la dentición en desarrollo.
dental, mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior, mantenimiento del espacio,

desarrollo del tercer molar y discrepancia en el tamaño del diente / longitud del arco;
campos: todos; límites: dentro de los últimos 10 años, humanos, inglés y desde el
nacimiento hasta los 18 años de edad. Los artículos para revisión se eligieron de estas
búsquedas y de las referencias dentro de los artículos seleccionados. Cuando los datos no
parecían suficientes o no eran concluyentes, las recomendaciones se basaban en expertos y
/ C. identificar sagital adverso (anteroposterior [ AP])
u opinión de consenso de investigadores y médicos experimentados.
Antecedentes
La orientación de la erupción y el desarrollo de la dentición primaria, mixta y
permanente es un componente integral de la atención integral de la salud bucal
para todos los pacientes dentales pediátricos. Dicha guía debe contribuir al
desarrollo de una dentición permanente que se encuentre en una oclusión
estable, funcional y estéticamente aceptable y un desarrollo dentofacial posterior
normal. El diagnóstico temprano y el tratamiento exitoso del desarrollo de
maloclusiones pueden tener beneficios tanto a corto como a largo plazo, al
mismo tiempo que se logran los objetivos de armonía y función oclusal y estética
dentofacial. 3-5 Los dentistas tienen la responsabilidad de reconocer, diagnosticar y
manejar o derivar anomalías en la dentición en desarrollo según lo dicte el
El examen clínico debe incluir:
1. Análisis facial para:
a. identificar patrones de crecimiento transversales adversos, incluyendo
asimetrías (maxilar y mandibular);
segundo. identificar patrones de crecimiento vertical adversos;
patrones de crecimiento y desarmonías oclusales AP dentales; y
re. evaluar la estética e identificar ortopedia y ortopedia
intervenciones dónicas que pueden mejorar la estética y
la autoimagen resultante y el desarrollo emocional. Examen
2. intraoral para:
a. evaluar el estado general de salud bucal; y
segundo. determinar el estado funcional de la oclusión del paciente.
ABREVIATURAS
AAPD: Odontología Pediátrica de la Academia Estadounidense. AP: Anteroposterior.
CBCT: Tomografía computarizada de haz cónico. EE: Erupción ectópica.
SAOS: Síndrome de apnea obstructiva del sueño. PFE: Fallo primario de erupción. TMD: Disfunción

de la articulación temporomandibular.

362 EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA


3. Análisis funcional para:
a. determinar factores funcionales asociados con la maloclusión;
segundo. detectar hábitos nocivos; y
C. detectar disfunción de la articulación temporomandibular ( TMD), que
pueden requerir procedimientos de diagnóstico adicionales.
Diag Pueden ser necesarios registros nósticos para ayudar en la evaluación.
de la condición del paciente y con fines de documentación. Se ejerce un juicio
prudente para decidir los registros apropiados necesarios para el diagnóstico de
la condición clínica. 7
Las evaluaciones de ortodoncia de diagnóstico se dividen en tres categorías
principales: (1) salud de los dientes y estructuras orales, (2) alineación y relaciones
oclusales de los dientes, y (3) proporciones faciales y de la mandíbula. 7
Los registros de diagnóstico pueden incluir:
1. Fotografías extraorales e intraorales para:
a. complementar los hallazgos clínicos con fotografías orientadas
faciales e intraorales; y
segundo. establecer una base de datos para documentar los cambios faciales
durante el tratamiento.
2. Yesos dentales de diagnóstico para:
a. evaluar la relación oclusal;
segundo. determinar los requisitos de longitud del arco para las relaciones de
tamaño de los dientes intraarca;
C. determinar los requisitos de longitud del arco para las relaciones de tamaño
de diente entre arcos; y
re. determinar la ubicación y extensión de la asimetría del arco. Radiografías
3. intraorales y panorámicas para:
a. establecer la edad dental;
segundo. evaluar los problemas de erupción;
C. estimar el tamaño y la presencia de dientes no erupcionados; y
re. identificar anomalías / patologías dentales.
4. Cefalogramas laterales y AP para:
a. producir un análisis cefalométrico completo de los componentes
dentales y esqueléticos relativos en las dimensiones AP,
vertical y transversal;
segundo. establecer un registro de crecimiento de referencia para la evaluación
longitudinal del crecimiento y el desplazamiento de las mandíbulas; y
C. determinar la madurez dental en relación con la madurez esquelética y
la edad cronológica.
5. Otras vistas de diagnóstico (p. Ej., Resonancia magnética, imágenes de
tomografía computarizada de haz cónico [ CBCT]) para obtener
imágenes de tejidos duros y blandos según lo indique la historia y el
examen clínico.
UN El diagnóstico diferencial y el resumen diagnóstico establecen las
completado a:
1. contribuciones relativas de la maloclusión de tejidos blandos.
y estructuras dentales y esqueléticas al paciente
2. priorizar los problemas en términos de gravedad relativa.
MEJORES PRÁCTICAS: DESARROLLO DE LA DENTICIÓN Y LA OCLUSIÓN
3. detectar interacciones favorables y desfavorables que pueden resultar
de las opciones de tratamiento para cada área problemática. Establecer
4. objetivos a corto y largo plazo. resumir el pronóstico del tratamiento
5. para lograr estabilidad, función y estética.
Un plan de tratamiento secuencial:
1. establecer prioridades de tiempo para cada fase de la terapia.
2. establecer la secuencia adecuada de tratamientos para lograr
objetivos a corto y largo plazo.
3. evaluar el progreso del tratamiento y actualizar la biomecánica
protocolo ical en consecuencia de forma regular.
Etapas de desarrollo de la oclusión.
Consideraciones generales y principios de gestión: los
Las etapas del desarrollo oclusal incluyen:
1. Dentición temporal: comienza en la infancia con la erupción del primer diente,
por lo general alrededor de los seis meses de edad, y se completa
aproximadamente entre los tres y los seis años cuando salen todos los
dientes temporales. Dentadura mixta: aproximadamente desde los seis
2. hasta los 13 años, los dientes primarios y permanentes están presentes
en la boca. Esta etapa se puede dividir en dentición mixta temprana y
mixta tardía.
3. Dentadura adolescente: todos los dientes sucesivos han erupcionado, los
segundos molares permanentes pueden estar en erupción o en erupción y los
terceros molares no han erupcionado. Dentición adulta: todos los dientes
permanentes están presentes. 7,8
4.
Históricamente, el tratamiento de ortodoncia se brindaba principalmente a
adolescentes. Se sigue expresando interés en el concepto de tratamiento interceptivo
(temprano) así como en el tratamiento de adultos. Las opciones de tratamiento y tiempo
para el paciente en crecimiento han aumentado y continúan siendo evaluadas por la
comunidad investigadora. 9,10 Muchos médicos buscan modificar las anomalías
esqueléticas, musculares y dentoalveolares antes de la erupción de la dentición
permanente completa.
Se debe utilizar un conocimiento profundo del crecimiento craneofacial y el
desarrollo de la dentición, así como del tratamiento de ortodoncia, para diagnosticar y
revisar las posibles opciones de tratamiento interceptivo antes de hacer
recomendaciones a los padres. El tratamiento es beneficioso para muchos niños, pero
es posible que no esté indicado para todos los pacientes con maloclusión en
desarrollo.
Consideraciones de tratamiento: La dentición en desarrollo debe controlarse
durante la erupción. Este control en los exámenes clínicos regulares debe
incluir, entre otros, el diagnóstico de dientes perdidos, supernumerarios, con
defectos de desarrollo y fusionados o geminados; erupción ectópica; pérdida
de espacio y dentaria secundaria a caries; y salud periodontal y pulpar de los
dientes.
Examen radiográfico, cuando sea necesario 11 y factible, debe acompañar al
examen clínico. Se debe realizar el diagnóstico de anomalías del desarrollo y
erupción de los dientes primarios o permanentes para informar a los padres del
paciente y para planificar y recomendar la intervención adecuada. Esta
evaluación continúa durante el desarrollo de la dentición, en todas las etapas. 7,8
EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 363
MEJORES PRÁCTICAS: DESARROLLO DE LA DENTICIÓN Y LA OCLUSIÓN
1. Etapa de dentición primaria: las anomalías de los dientes temporales y la
erupción pueden no ser evidentes / diagnosticables antes de la erupción,
debido a que el niño no se presenta para un examen dental o porque un
examen radiográfico no es posible en un niño debido a la edad o el
comportamiento. Sin embargo, la evaluación debe realizarse cuando sea
posible. Los objetivos de la evaluación incluyen la identificación de:
a. todas las anomalías del número y tamaño de los dientes (como se señaló
anteriormente);
segundo. mordidas cruzadas anterior y posterior;
C. presencia de hábitos junto con sus secuelas dentales y
esqueléticas;
re. mordida abierta y
mi. problemas de las vías respiratorias.
Las radiografías se toman con los indicadores clínicos apropiados o se basan
en la evaluación / historial de riesgos.
2. Etapa de dentición mixta temprana: Los objetivos de la evaluación continúan
como se señaló para la etapa de dentición temporal. La palpación de los
dientes no erupcionados debe formar parte de todo examen. Las radiografías
panorámicas, oclusales y periapicales, según se indica en el momento de la
erupción de los incisivos inferiores y los primeros molares permanentes,
proporcionan información de diagnóstico sobre:
a. dientes no erupcionados;
segundo. dientes perdidos, supernumerarios, fusionados y geminados;
C. tamaño y forma del diente (p. ej., clavija o pequeños incisivos laterales);
re. posiciones (por ejemplo, primeros molares permanentes ectópicos);
mi. desarrollar discrepancias esqueléticas; y
F. salud periodontal.
El análisis espacial se puede utilizar para evaluar la longitud del arco en el
momento de la erupción de los incisivos.
3. Etapa de dentición mixta tardía: Los objetivos de las evaluaciones siguen
siendo consistentes con las etapas anteriores, con énfasis en la evaluación
de las posiciones de los dientes ectópicos, especialmente caninos,
premolares y segundos molares permanentes.
4. Etapa de dentición adolescente: si no se instituye antes, se debe planificar
el diagnóstico y el tratamiento de ortodoncia para las maloclusiones Clase
I apiñadas, Clase II y Clase III, así como para las maloclusiones
posteriores y anteriores.
mordidas cruzadas. Los terceros molares deben ser monitoreados para Consideraciones generales y principios de gestión: los
posición y espacio, y los padres deben ser informados de las
observaciones del dentista.
5. Etapa de dentición adulta temprana: deben evaluarse los terceros
molares. Si no se ha logrado el diagnóstico de ortodoncia, se deben
hacer las recomendaciones necesarias.
Objetivos de tratamiento: En cada etapa, los objetivos de la intervención /
tratamiento incluyen controlar el crecimiento adverso, corregir las desarmonías
dentales y esqueléticas, mejorar la estética de la sonrisa y los efectos positivos
que la acompañan en la autoimagen y mejorar la oclusión.
364 EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
1. Etapa de dentición primaria: los hábitos y las mordidas cruzadas deben
diagnosticarse y, si se prevé que no se corrijan automáticamente,
deben abordarse lo antes posible para facilitar las relaciones oclusales
normales. Se debe informar a los padres sobre los hallazgos de
crecimiento adverso y el desarrollo de maloclusiones. Se pueden
recomendar intervenciones / tratamiento si se puede hacer un
diagnóstico, el tratamiento es apropiado y posible, y los padres brindan
apoyo y desean que se realice el tratamiento.
2. Etapa temprana de dentición mixta: la consideración del tratamiento debe
abordar:
a. hábitos;
segundo. escasez de longitud de arco;
C. intervención para incisivos apiñados;
re. intervención para dientes ectópicos;
mi. mantenimiento del espacio de libertad;
F. mordidas cruzadas
gramo. mordida abierta
h. necesidades quirúrgicas; y
yo. crecimiento esquelético adverso.
La intervención para dientes ectópicos puede incluir extracciones de
dientes primarios y mantenimiento / recuperación del espacio para ayudar
a los dientes en erupción y reducir el riesgo de necesidad de extracción de
dientes permanentes o colocación de brackets quirúrgicos para tracción
ortodóncica. El tratamiento debe aprovechar el crecimiento del niño y debe
estar dirigido a prevenir las relaciones dentales adversas y el crecimiento
esquelético.
3. Etapa de dentición mixta tardía: en esta etapa se puede instituir una
intervención para el tratamiento de las desarmonías esqueléticas y el
apiñamiento.
4. Etapa de dentición adolescente: en la dentición permanente completa, el
diagnóstico y el tratamiento de ortodoncia pueden proporcionar la oclusión
más funcional, estable y estética. Etapa de dentición adulta temprana: se
5. puede evaluar la posición o el espacio del tercer molar y, si está indicado,
extraer el diente / dientes. Se debe recomendar un tratamiento de ortodoncia
completo si es necesario.
Recomendaciones
Hábitos orales
Los hábitos de succión no nutritiva, bruxismo, deglución con empuje de la lengua y
posición anormal de la lengua, comportamiento de autolesión / automutilación y SAOS
se analizan en estas recomendaciones.
Los hábitos orales pueden aplicar fuerzas negativas a los dientes y las
estructuras dentoalveolares. La relación entre los hábitos bucales y el desarrollo
dental y facial desfavorable es asociativa más que de causa y efecto. 12,13 Los hábitos
de suficiente frecuencia, duración e intensidad pueden asociarse con deformaciones
dentoalveolares o esqueléticas, como mayor resalte, menor sobremordida, mordida
abierta, mordida cruzada posterior o aumento de la altura facial. La duración de la
fuerza es más importante que su magnitud. 14;
la presión en reposo de los labios, las mejillas y la lengua tiene la

mayor impacto en la posición del diente ya que estas fuerzas se mantienen la mayor parte
del tiempo. 15,16
Los comportamientos de succión no nutritivos se consideran normales en bebés y
niños pequeños. Los hábitos de succión no nutritivos a largo plazo (p. Ej., Uso de
chupete, chuparse el pulgar / dedo) se han asociado con mordida abierta anterior y
mordida cruzada posterior. 12,15-19
Alguna evidencia indica que los cambios resultantes de los hábitos de succión
persisten después del cese del hábito; por lo tanto, se ha sugerido que las
visitas dentales tempranas brindan a los padres orientación anticipada para
ayudar a sus hijos a dejar de chupar a los 36 meses o menos. 12,15,16
El bruxismo, definido como el contacto forzado y no funcional habitual entre las
superficies oclusales, puede ocurrir mientras está despierto o dormido. La etiología es
multifactorial y se ha informado que incluye factores centrales (p. Ej., Estrés
emocional, 20 parasomnias, 21
lesión cerebral traumática, 22 discapacidades neurológicas 23) y factores morfológicos
(p. ej., maloclusión 24, reclutamiento muscular 25). El desgaste oclusal que puede
resultar del bruxismo es importante para diferenciarlo de otras formas de pérdida
oclusal del esmalte (p. Ej., Erosión causada por la dieta o reflujo gastroesofágico). 26
Las complicaciones reportadas del bruxismo incluyen desgaste dental, dolores de
cabeza, TMD y dolor de los músculos masticatorios. 20
La evidencia indica que el bruxismo juvenil es autolimitado y no persiste en
adultos. 27 El espectro del manejo del bruxismo va desde la educación del
paciente / padre, las férulas oclusales y las técnicas psicológicas hasta los
medicamentos. 21,22,28,29
El empuje de la lengua, una posición anormal de la lengua y una desviación del patrón
de deglución normal, pueden estar asociados con mordida abierta anterior, habla anormal
y protrusión anterior de los incisivos superiores. 30 No hay evidencia de que las presiones
intermitentes de corta duración, creadas cuando la lengua y los labios entran en contacto
con los dientes durante la deglución o la masticación, tengan un impacto significativo en la
posición de los dientes. 15,30 Si la postura de la lengua en reposo es hacia adelante de la
posición normal, es probable que los incisivos se desplacen, pero si la postura de la
lengua en reposo es normal, la deglución con empuje de la lengua no tiene importancia
clínica. 15
El comportamiento autolesivo o de automutilación (es decir, actos repetitivos que
resultan en daño físico al individuo) es extremadamente raro en el niño normal. Sin
embargo, tal comportamiento es una condición crónica que se observa con mayor
frecuencia en poblaciones con necesidades especiales, y se ha asociado con retraso en
el desarrollo o discapacidades, trastornos psiquiátricos, lesiones cerebrales traumáticas y
algunos síndromes. 31,32 El espectro de opciones de tratamiento para las personas con
discapacidades del desarrollo incluye el manejo farmacológico, la modificación del
comportamiento y la restricción física. 33 Las modalidades de tratamiento dental incluyen,
entre otras, aparatos de mordida oclusales y protectores de labios, almohadillas
protectoras y extracciones. Algunos hábitos, como lamerse los labios y tirarse de los
labios, son relativamente benignos en relación con un efecto sobre la dentición. Los
hábitos severos de morderse los labios y la lengua pueden estar asociados con una
neurodiscapacidad profunda debido a un daño cerebral severo. 33 Las opciones de manejo
incluyen monitorear la lesión, odontoplastia, proporcionar un aparato de apertura de
mordida o extraer los dientes. 33
MEJORES PRÁCTICAS: DESARROLLO DE LA DENTICIÓN Y LA OCLUSIÓN
La investigación sobre la relación entre la maloclusión y la respiración
bucal sugiere que la respiración nasal deteriorada
puede contribuir al desarrollo de aumento de la altura facial, mordida abierta
anterior, aumento de resalte y paladar estrecho, pero no es la única o incluso la
principal causa de estas afecciones. 34
El SAOS puede estar asociado con maxilar estrecho, mordida cruzada, posición baja
de la lengua, crecimiento vertical, mayor resalte y mordida abierta. 35-37 Los antecedentes
asociados con SAOS pueden incluir ronquidos, apnea observada, sueño inquieto,
anomalías neuroconductuales diurnas o somnolencia y enuresis. Los hallazgos físicos
pueden incluir anomalías del crecimiento, signos de obstrucción nasal, facies adenoidea
y agrandamiento de las amígdalas. 34,38,39
La identificación de un hábito anormal y la evaluación de sus posibles
efectos inmediatos y a largo plazo sobre el complejo craneofacial y la dentición
deben realizarse lo antes posible. El odontólogo debe evaluar la frecuencia,
duración e intensidad de los hábitos en todos los pacientes con hábitos. Se
debe iniciar la intervención para terminar con el hábito si está indicado, y se
debe proporcionar a los padres información sobre las consecuencias de un
hábito, así como herramientas para ayudar a eliminar el hábito. 12,13
Consideraciones de tratamiento: El manejo de un hábito bucal está indicado
siempre que el hábito se asocie con un desarrollo dentofacial desfavorable o
efectos adversos sobre la salud del niño o cuando exista una indicación razonable
de que el hábito bucal dará lugar a secuelas desfavorables en el desarrollo de la
dentición permanente. Cualquier tratamiento debe ser apropiado para el desarrollo,
la comprensión y la capacidad de cooperación del niño. Las modalidades de
tratamiento de hábitos incluyen asesoramiento para pacientes / padres, técnicas de
modificación de la conducta, terapia miofuncional, terapia con aparatos (extraoral e
intraoral) o remisión a otros proveedores, incluidos, entre otros, ortodoncistas,
psicólogos, terapeutas miofuncionales u otorrinolaringólogos. El deseo del niño de
dejar el hábito es beneficioso para controlar los hábitos bucales. 13
Objetivos de tratamiento: El tratamiento está dirigido a disminuir o eliminar el
hábito y minimizar los posibles efectos deletéreos sobre el complejo
dentofacial.
Disturbios en número
Dientes perdidos congénitamente
Consideraciones generales y principios de gestión: Hipo-
dontia, la ausencia congénita de uno o más dientes permanentes, tiene una
prevalencia del 3,5 al 6,5 por ciento. 40 Excluyendo los terceros molares, el diente
permanente que falta con más frecuencia es el segundo premolar mandibular seguido
del incisivo lateral superior. 40 En la dentición temporal, la hipodoncia ocurre con
menos frecuencia (prevalencia del 0,1 al 0,9 por ciento) y casi siempre afecta a los
incisivos superiores y los primeros molares temporales. 41 La posibilidad de aparición
familiar de uno o dos dientes perdidos congénitamente debe diferenciarse de los
incisivos laterales faltantes en el labio leporino / paladar hendido 42 y varios dientes
faltantes (seis o más) debido a displasia ectodérmica u otros síndromes 43 como el
tratamiento
EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 365
MEJORES PRÁCTICAS: DESARROLLO DE LA DENTICIÓN Y LA OCLUSIÓN
generalmente difiere. Se debe sospechar un diente faltante congénito en pacientes con
labio leporino / paladar hendido, ciertos síndromes y un patrón familiar de dientes
perdidos. Además, los pacientes con secuencia de erupción asimétrica, dientes
primarios retenidos en exceso o anquilosis de un segundo molar mandibular primario
pueden tener un diente faltante congénito. 42,44,45
Consideraciones de tratamiento: Con incisivos maxilares permanentes o
segundos premolares mandibulares faltantes congénitamente, la decisión de
extraer el diente temporal y cerrar el espacio ortodóncicamente versus abrir el
espacio ortodóncicamente y colocar una prótesis o implante depende de muchos
factores. Para los laterales maxilares, el dentista puede mover el canino maxilar
mesialmente y utilizar el canino como incisivo lateral o crear espacio para una
futura prótesis o implante lateral. 13,46
Los factores que influyen en la decisión son: (1) la edad del paciente; (2) tamaño y
forma del canino; (3) posición canina; (4) la oclusión del niño y la cantidad de
apiñamiento; (5) profundidad de mordida; (6) perfil; (7) línea de sonrisa; y (8) calidad y
cantidad de hueso en el área edéntula. 46,47 Puede ser necesaria la extracción temprana
del canino primario y / o lateral. 46 La apertura del espacio para una prótesis o implante
requiere menos movimiento de los dientes, pero el espacio debe mantenerse con una
prótesis provisional, especialmente si se planea un implante. 43,46 Mover el canino a la
posición lateral produce pocos cambios faciales, pero la discrepancia resultante en el
tamaño de los dientes a menudo no permite una oclusión guiada por el canino. 45,46 Los
pacientes generalmente prefieren el cierre del espacio a los implantes. 47
Para un premolar congénito ausente, el molar primario puede
mantenerse o extraerse con la colocación de una prótesis, autotrasplante
o cierre del espacio de ortodoncia. 48-54
El mantenimiento del segundo molar primario puede causar problemas
oclusales debido a su mayor diámetro mesiodistal, en comparación con el
segundo premolar. 46 La reducción del ancho del segundo molar primario es una
consideración, pero puede ocurrir reabsorción radicular y posterior exfoliación. 13,46 da como resultado la erupción del incisivo normal adyacente permanente en el 75% de
En arcos apiñados o con múltiples premolares faltantes, se puede considerar la
extracción de los molares primarios, especialmente en los casos leves de Clase
III. 13,46,50 Para un solo premolar faltante, si no es posible mantener el molar
primario, se debe considerar la colocación de una prótesis, autotrasplante o
implante. 13,47,50
En determinados casos, puede estar indicado conservar el diente temporal. Sin
embargo, mantener un diente sumergido / anquilosado puede aumentar la
probabilidad de un defecto alveolar que puede comprometer el éxito posterior del
implante. 50,51 Puede estar indicado considerar la extracción y el mantenimiento del
espacio. 50,51 Se puede considerar la consulta con un ortodoncista y / o
prostodoncista.
Objetivos de tratamiento: El tratamiento se dirige hacia una oclusión estéticamente
agradable que funcione bien para el paciente.
Dientes supernumerarios (primarios, permanentes y mesiodensos)
Consideraciones generales y principios de gestión: Súper-
Los dientes numerarios, o hiperdoncia, pueden ocurrir en la dentición temporal o
permanente, pero son cinco veces más comunes en la
366 EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
permanente. 44 Se informa una prevalencia en la dentición temporal del 0,3 al
0,8 por ciento y en la dentición mixta del 0,52 al 2 por ciento. 52-55 Entre el 80 y el
90 por ciento de todos los supernumerarios se encuentran en el maxilar, la
mitad en la zona anterior y casi todos en la posición palatina. 52 Un diente
temporal supernumerario va seguido de un diente permanente supernumerario
en un tercio de los casos. 56 Los dientes supernumerarios se clasifican según su
forma y ubicación. 52,57
Durante la dentición mixta temprana, del 79 al 91 por ciento de los dientes
supernumerarios permanentes anteriores no erupcionan. 45,53
Mientras que más erupcionan con la edad, solo el 25 por ciento de todos los mesiodens (un
incisivo supernumerario permanente ubicado en la línea media) erupcionan
espontáneamente. 52 Mesiodens puede prevenir o causar erupción ectópica de un incisivo
central. Con menos frecuencia, un mesiodens puede causar dilaceración o reabsorción de
la raíz del incisivo permanente. Se ha informado de la formación de quistes dentígeros que
afectan a los mesiodens, además de la erupción en la cavidad nasal. 52
Si hay un patrón de erupción asimétrico de los incisivos superiores, erupción
retardada, un incisivo primario retenido en exceso o erupción ectópica de un incisivo,
se puede sospechar un diente supernumerario. 41,42,53 Las radiografías panorámicas,
oclusales y periapicales pueden revelar un diente supernumerario. Para determinar
la posición del diente supernumerario, se recomienda una radiografía de haz cónico
o dos películas periapicales u oclusales revisadas por la regla del paralaje. 52,54
Consideraciones de tratamiento: Manejo y tratamiento de
la hiperdoncia difiere si el diente es primario o permanente. Los dientes
primarios supernumerarios normalmente se acomodan en el arco y suelen
erupcionar y exfoliar sin complicaciones. 56
La extracción quirúrgica de dientes supernumerarios anteriores no erupcionados
durante la dentición temporal puede desplazar o dañar el incisivo permanente. 52 La
extirpación de un mesiodens u otro incisivo supernumerario permanente erupcionado
los casos. 52
La extracción de un supernumerario no erupcionado durante la dentición mixta temprana
(es decir, a la edad de seis a siete años, cuando la corona permanente se ha formado
por completo y la longitud de la raíz es menor que la altura de la corona) permite una
fuerza eruptiva normal y la erupción del permanente normal adyacente. incisor. 52-54,58 La
eliminación posterior de los mesiodens reduce la probabilidad de que el incisivo
permanente normal adyacente erupcione por sí solo, especialmente si se completa el
vértice. 52 Los dientes supernumerarios cónicos invertidos pueden ser más difíciles de
extraer si se retrasa la extracción, ya que pueden migrar más profundamente en la
mandíbula. 53 Después de la extracción del diente supernumerario, se indica un
seguimiento clínico y radiográfico a los seis meses para determinar si el incisivo normal
se está rompiendo. Si no hay erupción después de seis a 12 meses y existe suficiente
espacio, puede ser necesaria la exposición quirúrgica y la extrusión de ortodoncia. 52,59,60
Objetivos de tratamiento: La extracción de dientes supernumerarios debería facilitar la
erupción de los dientes permanentes y fomentar la alineación normal. En los casos en
que no se produzca una alineación normal o erupción espontánea, está indicado un
tratamiento de ortodoncia adicional.

Alteraciones localizadas en erupción
Erupción ectópica
Consideraciones generales y principios de gestión:
Erupción ectópica ( EE) de los primeros molares permanentes se produce debido a
ruta de erupción mesioangular anormal del molar, que da como resultado la corona del
una impactación en la prominencia distal del segundo primario o si se observa que
molar. 61,62 Se puede sospechar EE si hay erupción asimétrica debajo de la prominencia
el reborde marginal mesial está
distal del segundo molar temporal. 61,62
La EE de los molares permanentes puede diagnosticarse a partir de la aleta de
o radiografías panorámicas en la dentición mixta temprana. 61,62
mordida. Esta afección se presenta hasta en un tres por ciento del apiñamiento
ción. 61 La EE de los primeros molares permanentes se ha asociado con el arco maxilar
transversal y sagital de la población y es más común en la EE de los segundos molares
y en niños con labio leporino y paladar hendido. 62-64
permanentes que ocurre con poca frecuencia. sesenta y cinco EE de ese autocorregido y otros
los molares permanentes se clasifican en dos tipos. Hay datos que sugieren que el 66
que quedan impactados. Previo correcto a los siete años; 45,62 sin embargo, en un reciente
por ciento de los molares permanentes EE demostraron que el 71 por ciento se
estudio de cohorte en algunos casos, está indicado un tratamiento definitivo para el
autocorregían a los nueve años. 66 En o evitar la pérdida temprana del segundo molar
manejo y / o pérdida. 61,62 Mayor magnitud de impactación, aumento asociado
temporal y la reabsorción espacial del diente temporal, y la aparición bilateral pueden
positivamente con erupción ectópica irreversible y
indicar la necesidad de una intervención temprana. 66
El canino maxilar aparece en una posición impactada y debe sospecharse
1,5 - 2 por ciento de la población. 67 Impactación canina maxilar, erupción asimétrica
cuando el bulto canino no es palpable, hay incisivos presentes. 67-71 Las
canina es evidente, o estrato lateral en forma de clavija que el canino tiene una
radiografías panorámicas pueden mostrar la raíz del incisivo lateral. Saco
inclinación anormal y / o signos exagerados de impactación canina maxilar incluyen
radiográfico potencial adicional, falta de reabsorción radicular de los caninos
folicular agrandado o impactación premolar. 69,70,72
primarios y presencia
Los incisivos superiores pueden erupcionar ectópicamente o ser impactados por los
dientes supernumerarios en hasta el dos por ciento de la población. 57
incisivos. Los incisivos también pueden tener una erupción alterada debido a la necrosis
(después de un traumatismo o caries) o se diagnostica el tratamiento pulpar del
pulpar del incisivo. 73 Se puede sospechar EE de incisivos permanentes después de incisivos,
traumatismo primario de los incisivos primarios, con el incisivo primario tratado pulpar. 67,71
con erupción asimétrica, o si un supernumerario
Consideraciones de tratamiento: Tratamiento radiográfico de molares ectópicos. Para
depende de la gravedad de la impactación clínicamente y de dónde se impacta una
los primeros molares permanentes levemente impactados, se pueden colocar
pequeña parte del diente debajo del segundo de primaria para encajar distalmente el
separadores de ortodoncia molares, elásticos o metálicos impactados, la inclinación
primer molar permanente. 61 Para quired más severo. 61 La acción de vuelco se puede
distal del molar permanente se vuelve a cablear, aparatos removibles con resortes,
lograr con latón
aparatos fijos
MEJORES PRÁCTICAS: DESARROLLO DE LA DENTICIÓN Y LA OCLUSIÓN
como alambres seccionales con resortes helicoidales abiertos, 74 aparatos tipo honda, 75 o
un aparato Halterman. 76
Diagnóstico y tratamiento precoces de caninos maxilares impactados
Puede disminuir la severidad de la impactación y puede estimular indicado
erupción del canino. La extracción del canino primario es un proceso
cuando el bulto canino no se puede palpar en el canino con la raíz formada del
alveolar y hay superposición radiográfica de la dentición. 67,77,78 El uso de
lateral durante el arnés mixto o con tracción cervical. 81 en la dentición mixta
expansión maxilar rápida sola 79,80
temprana, los caninos superiores desplazados palatalmente. Cuando la cavidad
Se ha demostrado que aumenta el potencial de erupción de nueve se diagnostica a una
impactada no es horizontal, la extracción del canino primario disminuye la
edad posterior (11 a 16 años), si la gravedad canina de la impactación canina
erupción. 82 La extracción del primer molar primario también se realiza en la
permanente y se ha informado que el 75 por ciento permite la erupción de los primeros
erupción de los caninos. 83 De esta necesidad se puede determinar una mayor
premolares y ayuda desde una panorámica. radiografía, 84,85 aunque CBCT proporcionará
localización del canino impactado. 86 Ortoalineación adherida al canino. Salud
tratamiento donético que normalmente se requiere para crear espacio o caninos
periodontal a largo plazo de los caninos impactados, y no hay datos suficientes
después de que el tratamiento de ortodoncia sea similar al tipo de técnica quirúrgica no
para concluir el mejor
impactada. 87,88
El tratamiento de los incisivos que erupcionan ectópicamente depende de los incisivos
etiología. Extracción de pulpalización necrótica o sobre retenida. 73 Extracción de
primarios tratados. Está indicado en la dentición mixta temprana. La identificación
incisivos supernumerarios en el incisivo mixto temprano. 52 Después de la erupción de
disminuirá la erupción ectópica de un permanente adyacente que implique terapia
los incisivos, tratamiento de ortodoncia.
removible o con bandas.
Objetivos de tratamiento: Manejo de la posición eruptiva del diente con
molares, caninos e incisivos deben dar como resultado una mejor alineación
erupción ectópica. En los casos en los que pueda ser necesario un
que no ocurre, una forma ortoarca integral posterior y una intercuspidación.
tratamiento dontico normal para lograr
Anquilosis
Consideraciones generales y principios de gestión:
La anquilosis es una afección en la que el cemento del ligamento de un diente se
la raíz se fusiona directamente con el hueso circundante. 89 El periodontal inmóvil al
reemplaza con tejido óseo, lo que hace que el diente tenga el mismo nivel vertical; sin
cambio eruptivo. 89 Un diente anquilosado permanece unido mientras los otros dientes
embargo, en un niño en crecimiento parece suceder en las denticiones primarias y
continúan erupcionando. La anquilosis puede tener una incidencia común en los molares
permanentes, y se informa que la mayoría está entre siete y el 14 por ciento en la
temporales. La dentición de incidencia. 90 En la dentición permanente, la anquilosis ocurre
primaria con frecuencia después de lesiones por luxación. 91
más
La anquilosis es común en los dientes anteriores después de un traumatismo.
y se conoce como reabsorción de reemplazo. Periodontal
EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 367
MEJORES PRÁCTICAS: DESARROLLO DE LA DENTICIÓN Y LA OCLUSIÓN
las células del ligamento se destruyen y las células del hueso alveolar realizan la mayor
parte de la curación. Con el tiempo, la actividad ósea normal da como resultado el
reemplazo de la estructura de la raíz con tejido óseo. 90,91 La anquilosis puede ocurrir rápida o
gradualmente con el tiempo, en algunos casos hasta cinco años después del trauma.
También puede ser transitorio si solo se forma un pequeño puente óseo y luego se
reabsorbe con la actividad osteoclástica posterior. 92
La anquilosis se puede verificar por medios clínicos y radiográficos. La
inmersión del diente es el principal signo reconocible, pero el diagnóstico también
se puede realizar mediante percusión y palpación. 93 El examen radiográfico
también puede revelar la pérdida del ligamento periodontal y los puentes óseos. 89
Consideraciones de tratamiento: Con la anquilosis de un molar primario, la exfoliación
suele ocurrir normalmente. Se recomienda la extracción si se observa una retención
prolongada del molar primario. Si se desarrolla una discrepancia severa del reborde
marginal, se debe considerar la extracción para evitar que los dientes adyacentes se
vuelquen y produzcan pérdida de espacio. 4,93 o discrepancias oclusales verticales. 94
La reabsorción de reemplazo de dientes permanentes generalmente resulta en la pérdida
del diente afectado. 90
Los molares primarios leve o moderadamente anquilosados sin sucesores
permanentes pueden retenerse y restaurarse para que funcionen en arcos sin
apiñamiento. 94 La extracción de estos molares puede ayudar a resolver arcos apiñados
en casos de ortodoncia complejos. 95 La luxación quirúrgica de dientes permanentes
anquilosados con erupción ortodóncica forzada se ha descrito como una alternativa a
la extracción prematura. 96,97
Objetivos de tratamiento: El tratamiento de la anquilosis debe resultar en el
desarrollo normal continuo de la dentición permanente. En el caso de la
reabsorción de reemplazo de un diente permanente, se debe planificar el
reemplazo protésico apropiado.
Fallo primario de erupción
Consideraciones generales y principios de gestión: Primario
falla de la erupción PFE) es un trastorno eruptivo caracterizado por la no erupción
parcial o completa de los dientes permanentes en ausencia de obstrucción mecánica o
síndrome. 98 La falla en los mecanismos eruptivos evita que los sucesores permanentes
sigan la ruta eruptiva después de la exfoliación de los dientes temporales. 99 Los dientes
posteriores son los más afectados y pueden estar afectados uno o los cuatro
cuadrantes. 100 Aunque típicamente se asocia con los dientes permanentes, se han
observado ejemplos en la dentición temporal. 101 Se han identificado dos fenotipos
principales de PFE: (1) Todos los dientes distales al diente más mesial no erupcionado
están afectados, o (2) los dientes no erupcionados no siguen el patrón de que todos los
dientes distales al diente más mesial involucrado también se ven afectados . 102 Las
características distintivas de la PFE incluyen mordida abierta posterior en presencia de
un crecimiento vertical normal, infraoclusión de los dientes afectados y la incapacidad
de mover los dientes afectados ortodóncicamente. 103
La incidencia informada de PFE está entre 0.01 y 0.06 por ciento; 104,105 sin embargo,
algunos datos sugieren que la PFE puede diagnosticarse erróneamente como infraoclusión
o anquilosis. 106,107 PFE se diferencia de
368 EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
la anquilosis en esa erupción no se produce debido a un desequilibrio en los factores
de resorción y aposición relacionados con la erupción dentaria. 108,109 Los dientes con
PFE no están inicialmente anquilosados, pero pueden anquilosarse cuando se aplican
fuerzas de ortodoncia. 110 Una revisión sistemática demostró que el 85 por ciento de los
pacientes con PFE tienen otro miembro de la familia con la afección. 100 La PFE tiene
expresión variable y se ha asociado con mutaciones en el gen del receptor de la
hormona paratiroidea autosómico dominante (PTH1R). 110-113 Se puede utilizar una
muestra de sangre o saliva de ácido desoxirribonucleico (ADN) para detectar
mutaciones en
PTH1R. 112,114
Consideraciones de tratamiento: El diagnóstico de PFE debe basarse en una
combinación de información clínica, radiográfica y genética. 108-110 Un historial familiar
positivo también respalda un diagnóstico de PFE. 102 Aparte de algunos informes
anecdóticos, la PFE está fuertemente asociada con la falla de la erupción asistida por
ortodoncia o el movimiento de los dientes. 108,109 En ese punto, se debe evitar la
intervención ortodóncica temprana de los dientes afectados. 103,108,109,114 Hasta la fecha no
existen métodos mecanoterapéuticos establecidos para modificar el crecimiento
dentoalveolar en estos pacientes. 103,108,109,114
El mantenimiento del espacio, el enderezamiento de los dientes adyacentes que se han
inclinado hacia los sitios, la prevención de la supra erupción en el arco opuesto o la
modificación de los hábitos de empuje lateral de la lengua pueden ser consideraciones
adicionales. 103,114 Una vez que se completa el crecimiento, se pueden considerar opciones de
tratamiento multidisciplinario, como osteotomías de un solo diente o segmentarias con
tracción inmediata, o extracciones selectivas seguidas de implantes para crear una oclusión
funcional. 108 También se ha sugerido la extracción temprana de los primeros molares
permitiendo que los segundos molares se desplace hacia adelante. 103
Objetivos de tratamiento: Dado que la mejor evidencia disponible no respalda la
intervención ortodóncica temprana, los objetivos del tratamiento de la PFE deben
incluir tranquilidad y educación sobre el trastorno de erupción y preparación para
una futura rehabilitación protésica. 103 En algunos casos, la extracción temprana
puede mejorar el desarrollo normal del alvéolo y la dentición permanente. 103
Los objetivos incluyen el mantenimiento del espacio y dentro de la arcada en
preparación para futuros implantes, rehabilitación protésica o movimiento dental asistido
por corticotomía. 103
Discrepancia y apiñamiento del tamaño del diente / longitud del arco
Consideraciones generales y principios de gestión:
Las discrepancias en la longitud del arco incluyen una longitud inadecuada del arco y un
apiñamiento de los arcos dentales, un exceso de longitud y espaciamiento del arco y una
discrepancia en el tamaño de los dientes, a menudo denominada discrepancia de Bolton. 115 Estas
discrepancias en la longitud del arco se pueden encontrar junto con factores de complicación
y otros etiológicos, incluidos dientes perdidos, dientes supernumerarios y dientes fusionados
o geminados. La longitud inadecuada del arco con el consiguiente apiñamiento de los
incisivos es una ocurrencia común con varias secuelas negativas y es particularmente
común en la dentición mixta temprana. 116-119 Los estudios sobre la longitud del arco en los
niños de hoy en día en comparación con sus padres y abuelos de hace 50 años indican una
menor longitud del arco, un apiñamiento de los incisivos más frecuente y un diente estable

Tamaños. 120-122 Esto implica que el problema del apiñamiento de los incisivos y las
discrepancias en la longitud del arco final pueden estar aumentando en el número de
pacientes y en la cantidad de escasez de longitud del arco. 121-123
La longitud del arco y especialmente el apiñamiento deben considerarse en el contexto
de las relaciones estéticas, dentales, esqueléticas y de tejidos blandos. Los incisivos
mandibulares tienen una alta tasa de recaída en rotaciones y apiñamiento. 116,118 El
crecimiento del esqueleto envejecido provoca más apiñamiento y rotaciones de los incisivos. 124 Mantenimiento del espacio
Los contactos funcionales están disminuidos donde existen rotaciones de incisivos, caninos
y premolares. 125 La armonía oclusal y la salud de la articulación temporomandibular se ven
afectadas negativamente por contactos menos funcionales. 125
La evaluación inicial puede realizarse en la dentición mixta temprana, cuando los
incisivos mandibulares comienzan a erupcionar. 116 La evaluación del espacio disponible y la
consideración de dejar espacio para la erupción de los incisivos permanentes se pueden
hacer inicialmente utilizando radiografías apropiadas para determinar la presencia de
sucesores permanentes. Se sugiere un análisis de diagnóstico completo, con evaluación de
las relaciones esqueléticas maxilares y mandibulares, la dirección y el patrón de
crecimiento, el perfil facial, el ancho facial, el equilibrio muscular y los hallazgos dentales y
oclusales, incluidas las posiciones de los dientes, el análisis de la longitud del arco y el
espacio libre.
La desrotación de los dientes justo después de la emergencia en la boca implica una
corrección antes de que se haya establecido la disposición de las fibras transeptales. 116,125 Se
ha demostrado que las fibras transeptales no se desarrollan hasta que la unión
amelocementaria de los dientes en erupción atraviesa el borde óseo del proceso alveolar. 125 Por dolor. 130,134-140 La pérdida prematura de un diente temporal, especialmente en denticiones
tanto, se puede incrementar la estabilidad a largo plazo de los incisivos alineados. 126
Consideraciones de tratamiento: Las consideraciones de tratamiento pueden
incluyen, pero no se limitan a:
1. ganar espacio para que los incisivos permanentes erupcionen y se
enderecen naturalmente a través de la extracción del canino primario y
el mantenimiento del espacio / longitud del arco con arcos de sujeción.
La extracción de dientes temporales o permanentes con el objetivo de
aliviar el apiñamiento no debe realizarse sin un análisis espacial
completo y un plan de tratamiento de ortodoncia a corto y largo plazo.
2. Alineación ortodóncica de los dientes permanentes tan pronto como sea
posible y erupcionado, expansión y corrección de la longitud del arco tan
pronto como sea posible.
3. utilizando arcos de sujeción en la dentición mixta hasta que todos los
premolares y caninos permanentes hayan erupcionado. manteniendo la forma
del arco original del paciente. 125
4.
5. Decapado interproximal del esmalte de los caninos primarios mandibulares
para permitir la alineación de los incisivos laterales permanentes inferiores
apiñados. 127
Las modalidades de tratamiento adicionales pueden incluir, pero no se
limitan a: (1) reducción interproximal; (2) unión restauradora; (3) carillas; (4)
coronas; (5) implantes; y (6) cirugía ortognática.
Objetivos de tratamiento: Una intervención oportuna puede:
1. Evite los incisivos apiñados.
MEJORES PRÁCTICAS: DESARROLLO DE LA DENTICIÓN Y LA OCLUSIÓN
2. aumentar la estabilidad a largo plazo de las posiciones de los incisivos.
3. Disminuir la erupción ectópica y la impactación de los caninos permanentes.
4. Reducir el tiempo de tratamiento de ortodoncia y las secuelas. mejorar la salud
bucal y la salud dental en general. 116,128,129
5.
Consideraciones generales y principios de gestión: los
La pérdida prematura de los dientes temporales debido a caries, infección, traumatismo,
erupción ectópica o apiñamiento se desvía del patrón de exfoliación normal y puede
conducir a la pérdida de la longitud del arco. La deficiencia de la longitud del arco puede
producir o aumentar la gravedad de las maloclusiones con apiñamiento, rotaciones,
erupción ectópica, mordida cruzada, resalte excesivo, sobremordida excesiva y relaciones
molares desfavorables. 130 Siempre que sea posible, se debe intentar la restauración de
dientes temporales cariados para evitar maloclusiones que podrían resultar de su
extracción. 131 Se debe considerar el uso de mantenedores de espacio para reducir la
prevalencia y severidad de la maloclusión después de la pérdida prematura de los dientes
temporales. 13,132,133
Los efectos adversos asociados con los mantenedores de espacio incluyen: (1)
aparatos desprendidos, rotos y perdidos; (2) acumulación de placa; (3) aumento de
microorganismos y aumento de las puntuaciones del índice periodontal; (4) caries; (5)
daño o interferencia con la erupción sucesora; (6) movimientos indeseables de los
dientes; (7) inhibición del crecimiento alveolar; (8) pinzamiento de tejidos blandos; y (9)
apiñadas, tiene el potencial de causar pérdida de espacio disponible para el diente
permanente subsiguiente, pero existe una falta de consenso o evidencia con respecto a
la efectividad de los mantenedores de espacio para prevenir o reducir la severidad de
maloclusión. 130,135,136,141-150
Consideraciones de tratamiento: Es prudente considerar el mantenimiento del espacio
cuando los dientes temporales se pierden prematuramente. Los factores a considerar
incluyen: (1) diente específico perdido; (2) tiempo transcurrido desde la pérdida del
diente; (3) evaluación de oclusión y espacio; (4) edad dental; (5) presencia y desarrollo
raíz del sucesor permanente; (6) cantidad de hueso alveolar que cubre al sucesor
permanente; (7) historial de salud y estado médico del paciente; (8) capacidad
cooperativa del paciente; (9) hábitos orales activos; y (10) oral
higiene. 13,130,131
La literatura relacionada con el uso de mantenedores de espacio específicos para la
pérdida de un tipo de diente temporal en particular incluye opiniones de expertos, informes
de casos y detalles del diseño del aparato. 13,
Los mantenedores de espacio pueden diseñarse como unilaterales fijos (banda y
132,133
bucle, corona y bucle, zapato distal), bilaterales fijos (arco de sujeción lingual inferior,
aparato de Nance, arco transpalatino) o removibles (prótesis parciales, aparato tipo
Hawley). Se han descrito variaciones de estos aparatos. Los kits de mantenimiento de
espacio unilaterales, así como las técnicas de enlace directo, eliminan la participación
del laboratorio y permiten la realización de una sola visita; sin embargo, la literatura
describe resultados mixtos sobre la longevidad de estas opciones en comparación con
las tasas de éxito de los aparatos personalizados. 152-155
EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 369
MEJORES PRÁCTICAS: DESARROLLO DE LA DENTICIÓN Y LA OCLUSIÓN
La colocación y retención de aparatos de mantenimiento de espacio requiere
un comportamiento constante del paciente. El seguimiento de los pacientes con
mantenedores de espacio es necesario para evaluar la integridad del cemento y
evaluar y limpiar los dientes pilares. 139 El aparato debe funcionar hasta que los
dientes subsiguientes hayan entrado en el arco. Sin embargo, pueden ser
necesarios ajustes o nuevos aparatos con un desarrollo continuo y cambios en la
dentición.
Objetivos de tratamiento: El objetivo del mantenimiento del espacio es evitar la
pérdida de longitud, ancho y perímetro de la arcada manteniendo la posición relativa
de la dentición existente. 13,132
La AAPD reconoce la necesidad de ensayos clínicos aleatorios controlados para
determinar la eficacia de los mantenedores de espacio, así como el análisis de los costos y
efectos secundarios del tratamiento.
Recuperando espacio
Consideraciones generales y principios de gestión: Algunos
de las causas más comunes de pérdida de espacio dentro de un arco son (1) dientes
de leche con caries interproximal; (2) dientes en erupción ectópica; (3) alteración en
la secuencia de erupción; (4) anquilosis de un molar primario; (5) impactación dental;
(6) transposición de dientes; (7) pérdida de los molares temporales sin una adecuada
gestión del espacio; (8) dientes perdidos congénitamente; (9) reabsorción anormal de
las raíces de los molares primarios; (10) erupción prematura y tardía de los dientes
permanentes; y (11) morfología dental anormal. 13,130,133,156,157 Por lo tanto, la pérdida de
espacio en el arco dental que interfiere con la erupción deseada de los dientes
permanentes puede requerir una evaluación.
El grado de afectación del espacio varía según el arco, el sitio en el arco y el
tiempo transcurrido desde la pérdida del diente. 158
La cantidad y la incidencia de la pérdida de espacio dependen de qué dientes
adyacentes estén presentes en el arco dental y de su estado. 13,130 La cantidad de
apiñamiento o espaciado en el arco dental determinará la consecuencia de la pérdida
de espacio. 157
Consideraciones de tratamiento: El espacio se puede mantener o recuperar con
aparatos fijos o extraíbles. 130,132 Algunos ejemplos de aparatos de recuperación de
espacio fijo son los arcos de sujeción activos, los aparatos de péndulo, los aparatos de
tipo Halterman y la plantilla Jones. Ejemplos de artefactos de recuperación de espacio
extraíbles son el artefacto Hawley con resortes, protector labial y arnés. 132 Si se planea
recuperar espacio, se debe completar un análisis completo antes de tomar cualquier
decisión de tratamiento. Algunos factores que se deben considerar en el análisis
incluyen: desarrollo dentofacial, edad en el momento de la pérdida del diente, diente
que se ha perdido, espacio disponible y espacio necesario. 130,132
Objetivos de tratamiento: El objetivo de la intervención para recuperar el espacio es
recuperar el ancho y el perímetro del arco perdido y / o la posición eruptiva mejorada de
los dientes sucesivos. El espacio recuperado debe mantenerse hasta que los dientes
permanentes adyacentes hayan erupcionado por completo y / o hasta que se inicie un
plan de tratamiento de ortodoncia integral posterior.
370 EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
Mordidas cruzadas (dental, funcional y esquelética)
Consideraciones generales y principios de gestión: Cruzar-
Las mordeduras se definen como cualquier relación bucal-lingual anormal entre incisivos,
molares o premolares opuestos en relación céntrica. 159-161 Si las líneas medias experimentan
un desplazamiento compensatorio o habitual cuando los dientes se ocluyen en la mordida
cruzada, esto se denomina desplazamiento funcional. 157 Una mordida cruzada puede ser de
origen dental o esquelético o una combinación de ambos. 157
Una mordida cruzada anterior simple es de origen dental si la oclusión molar es de
Clase I y la maloclusión es el resultado de una inclinación axial anormal de los dientes
anteriores maxilares y / o mandibulares. Esta condición debe diferenciarse de una
maloclusión esquelética de Clase III donde la mordida cruzada es el resultado de la posición
del hueso basal. 159 Las mordidas cruzadas posteriores pueden ser el resultado de la posición
lingual bilateral o unilateral de los dientes superiores en relación con los dientes posteriores
mandibulares debido a la inclinación o discrepancia alveolar, o una combinación. Muy a
menudo, las mordidas cruzadas posteriores unilaterales son la manifestación de una
mordida cruzada bilateral con un desplazamiento mandibular funcional. 161 Las mordidas
cruzadas dentales pueden ser el resultado de la inclinación o rotación de un diente o
dientes. En este caso, la afección está localizada y no afecta al hueso basal. Por el
contrario, las mordidas cruzadas esqueléticas implican desarmonía del esqueleto
craneofacial. 161,162 Las aberraciones en el crecimiento óseo pueden dar lugar a mordidas
cruzadas de dos formas:
1. Crecimiento transversal adverso del maxilar y la mandíbula.
2. Crecimiento desarmonioso o adverso en el sagital ( AP)
longitud del maxilar y la mandíbula. 160,163
Tales aberraciones del crecimiento pueden deberse a patrones de crecimiento
heredados, traumas o alteraciones funcionales que alteran el crecimiento normal. 161-163
Consideraciones de tratamiento: Las mordidas cruzadas deben considerarse en el
contexto de las necesidades totales de tratamiento del paciente. La corrección de la
mordida cruzada anterior puede: (1) reducir el desgaste dental; (2) mejorar la estética
dental; (3) redirigir el crecimiento esquelético; (4) mejorar la relación diente-alvéolo; (5)
aumentar el perímetro del arco, (6) ayudar a evitar el daño periodontal y (7) prevenir el
potencial de TMD. 162,164 Si hay suficiente espacio disponible, se puede alinear una mordida
cruzada anterior simple tan pronto como se observe la condición. Las opciones de
tratamiento incluyen planos inclinados acrílicos, retenedores acrílicos con resortes linguales
o aparatos fijos con resortes. Si se necesita espacio, un dispositivo de expansión también
es una opción. 160
La corrección de la mordida cruzada posterior puede lograr los mismos objetivos y puede
mejorar la posición eruptiva de los dientes sucesivos. Se ha demostrado que la corrección
temprana de las mordidas cruzadas posteriores con un cambio funcional mandibular
mejora significativamente las condiciones funcionales y elimina en gran medida las
asimetrías morfológicas y posicionales de la mandíbula. 30,165,166 La evidencia
contemporánea indica la necesidad de estudios a largo plazo para evaluar la posibilidad
de una corrección espontánea de mordida cruzada, ya que la prueba actual es
contradictoria. 167 Los cambios funcionales deben eliminarse lo antes posible con una
corrección temprana 163 para evitar TMD y / o crecimiento asimétrico. 161,167 El tratamiento se
puede completar con:
1. equilibrio.

2. terapia con aparato (fijo o removible).
3. extracciones.
4. una combinación de estas modalidades de tratamiento para provocar un trauma en más del 40 por ciento de los niños. 186.187
corregir la constricción alveolar. 167
La expansión esquelética con expansión palatina fija o removible - intervención de ortodoncia para maloclusión de Clase II son: (1) Se pueden utilizar erros hasta que ocurra la
fusión de la sutura de la línea media. 157,159
patrón de crecimiento facial; (2) cantidad de discrepancia de AP; (3) paciente
Las decisiones de tratamiento dependen de:
1. cantidad y tipo de movimiento (inclinación versus requisitos de anclaje corporal; y (7) deseos del paciente y de los padres. Movimiento, rotación o
dental versus ortopédico
movimiento);
2. espacio disponible;
3. Relaciones esqueléticas AP, transversales y verticales;
4. estado de crecimiento; y
5. cooperación de los pacientes.
Los pacientes con mordidas cruzadas y patrones esqueléticos de Clase III
concomitantes y / o asimetría esquelética deben recibir un tratamiento integral como se
describe en la sección de maloclusión de Clase III.
Objetivos de tratamiento: El tratamiento de una mordida cruzada debería dar como
resultado una mejor alineación intramaxilar y una oclusión y función interarcos
aceptables. 165
Maloclusión clase II
Consideraciones generales y principios de gestión: Clase
II La maloclusión (distoclusión) puede ser unilateral o bilateral e implica una
relación distal de la mandíbula al maxilar o de los dientes mandibulares a los
maxilares. Esta relación puede deberse a dentales (mala posición de los
dientes en los arcos), esqueléticos (retrusión mandibular y / o protrusión
maxilar) o una combinación de factores dentales y esqueléticos. 6
Los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados indican que la maloclusión de
Clase II puede corregirse eficazmente con un régimen de una o dos fases. 168-171 Los
efectos modificadores del crecimiento en algunos estudios no mostraron una influencia en
el patrón esquelético de Clase II, 171-173 mientras que otros estudios disputan estos
hallazgos. 174,175
Existe una variación sustancial en la respuesta del tratamiento a los tratamientos de
modificación del crecimiento (casco o aparato funcional) y no se han encontrado predictores
confiables para una respuesta de crecimiento favorable. 168.174 Algunos informes afirman que el
tratamiento interceptivo no reduce la necesidad de extracciones de premolares ni de cirugía
ortognática. 169,171 mientras que otros no están de acuerdo con estos hallazgos. 176 El
tratamiento de dos fases resulta en un tiempo de tratamiento significativamente más largo 163,169,177 cantidad de discrepancia de AP; (3) edad del paciente; (4) cumplimiento proyectado
aunque el tiempo empleado en la terapia con aparatos de adhesión completa en la dentición
permanente puede ser significativamente menor. 178
Los médicos pueden decidir proporcionar un tratamiento interceptivo basándose en
otros factores. 169,174 La evidencia sugiere que, para algunos niños, el tratamiento
interceptivo de Clase II puede mejorar la autoestima y disminuir las experiencias
sociales negativas, aunque la mejora puede no ser diferente a largo plazo. 174,179 La
corrección temprana de Clase II puede mejorar la convexidad facial y / o reducir la
incidencia de traumatismo de los dientes anteriores del maxilar. 180-185 Un overjet
MEJORES PRÁCTICAS: DESARROLLO DE LA DENTICIÓN Y LA OCLUSIÓN
más de tres milímetros se asocia con un mayor riesgo de lesión de los incisivos,
con grandes sobreinyecciones (> 8 milímetros)
Consideraciones de tratamiento: Factores a considerar al planificar
años; (4) cumplimiento proyectado del paciente; (5) análisis espacial; (6)
Las modalidades de tratamiento incluyen: (1) aparatos extraorales
engranaje; (2) aparatos funcionales; (3) aparatos fijos; (4) diente
elásticos de extracción e interarcos; y (5) ortodoncia con
Cirugía ortognática. 157
Objetivos de tratamiento: El tratamiento de una mala oclusión de Clase II en
desarrollo debe resultar en una mejor sobremordida, resalte e intercuspidación de los
dientes posteriores y una apariencia y perfil estéticos compatibles con la morfología
esquelética del paciente.
Maloclusión clase III
Consideraciones generales y principios de gestión: Clase
La maloclusión III (mesioclusión) implica una relación mesial de la mandíbula
con el maxilar o los dientes mandibulares con los dientes maxilares. Esta
relación puede deberse a factores dentales (mala posición de los dientes en las
arcadas), factores esqueléticos (asimetría, prognatismo mandibular y / o
retorgnatismo maxilar), desplazamiento funcional anterior de la mandíbula o una
combinación de estos factores. 188
La etiología de las maloclusiones de clase III puede ser hereditaria, ambiental o
ambas. Los factores hereditarios pueden incluir hendiduras del alvéolo y el paladar,
así como otras anomalías craneofaciales que forman parte de un síndrome genético. 189.190
Algunos factores ambientales son trauma, hábitos orales / digitales, caries y SAOS en
la primera infancia. 191
Consideraciones de tratamiento: El tratamiento de las maloclusiones de Clase III
está indicado para proporcionar beneficios psicosociales al paciente infantil al reducir
o eliminar la desfiguración facial y para reducir la gravedad de la maloclusión
promoviendo el crecimiento compensador. 192 El tratamiento de clase III interceptiva se
ha propuesto durante años y se ha defendido como una herramienta necesaria en la
ortodoncia contemporánea, y se recomienda el inicio en la dentición mixta
primaria-temprana. 193-202 Los factores a considerar al planificar una intervención de
ortodoncia para la maloclusión de Clase III son: (1) patrón de crecimiento facial; (2)
del paciente; y (5) análisis espacial.
Objetivos de tratamiento: El tratamiento de clase III interceptiva puede
proporcionar un entorno más favorable para el crecimiento y puede mejorar la
oclusión, la función y la estética. 203 Aunque el tratamiento interceptivo puede
minimizar la maloclusión y eliminar potencialmente la futura cirugía ortognática, esto
no siempre es posible. Por lo general, los pacientes de Clase III tienden a crecer
más y de manera más impredecible y, por lo tanto, la cirugía combinada con
EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 371
MEJORES PRÁCTICAS: DESARROLLO DE LA DENTICIÓN Y LA OCLUSIÓN
La ortodoncia puede ser la mejor alternativa para lograr un resultado satisfactorio para
algunos pacientes, especialmente si presentan las siguientes características faciales:
mandíbula hacia adelante a la base del cráneo, aumento de la longitud mandibular,
longitud ramal corta o ángulo gonial obtuso. 59,204-206
El tratamiento de una maloclusión de Clase III se puede lograr utilizando varias
modalidades, incluida la terapia de prolongación con o sin expansión palatina rápida,
aparatos funcionales, elásticos intermaxilares con miniplacas modificadas o terapia
de mentonera. 193-196,204,207-212 Estas intervenciones en un paciente en crecimiento
deberían dar como resultado una mejor sobremordida, resalte e intercuspidación de
los dientes posteriores y una apariencia y un perfil estéticos compatibles con la
morfología esquelética del paciente.
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de clase III esquelética tratados con férulas, elásticos de clase III y
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2019: 440-53.

Desarrollo de
la oclusión
Darío Cárdenas J.
María Isabel Arias J.
Ximena Baquero A.
En 1980, Ranly definió el Desarrollo de la
Oclusión como la parte del crecimiento cra-
neofacial que estudia las relaciones de los
dientes entre sí y con sus estructuras de so-
porte, en situaciones dinámicas y estáticas.
El desarrollo de la oclusión es un proceso
coordinado con el Crecimiento de los maxi-
lares, la Formación de los dientes desde la
vida intrauterina, el proceso de Erupción
de los dientes deciduos y, posteriormente, de
los permanentes; el proceso de reabsorción
de las raíces y la transición hasta lograr una
ubicación de los dientes en los arcos con una
Oclusión normal.
El conocimiento del desarrollo de la oclusión
permite establecer parámetros normales que,
en un momento determinado, ayudarán a
diagnosticar un problema en la oclusión del
paciente y a llevar a cabo un plan de trata-
miento oportuno.
Los dientes se empiezan a formar a las
seis-siete semanas de vida intrauterina y a las
catorce-diecinueve semanas se empieza la cal-
cificación de todos los dientes deciduos. Una
vez se ha formado la corona y se empieza la
formación radicular se producen los primeros
movimientos de erupción.
De una manera resumida y según Avery,
1994, el desarrollo de la dentición en los seres
humanos es como sigue:
Odontogénesis
• Sexta semana de vida intrauterina: pri-
mera evidencia de formación de los gér-
menes dentarios.
16
• Los dientes se desarrollan a partir de dos
tipos de células:
▪ Células de origen ectodérmico (epitelio
oral del órgano del esmalte).
▪ Células derivadas del mesénquima (pa-
pila dental).
▪ Adicionalmente, las células de la cresta
neural contribuyen al desarrollo dental y
emergen del tejido neural en un estadio
temprano de desarrollo y migran entre
los maxilares. Interactuando con células
mesenquimatosas y se integran a la papi- 16
la dental y al órgano del esmalte.
• Primer signo de formación dental: lámi-
Desarrollo de
na dental que surge del epitelio oral. Se
la oclusión
esparcen entre las células epiteliales que
empujan en el mesénquima subyacente a
lo largo del maxilar y la mandíbula.
• En el borde de la lámina aparecen veinte
áreas de proliferación que forman los vein-
te brotes de los dientes primarios. Éstos
ya tienen determinada genéticamente su
morfología de incisivo, canino bicúspide y
molar.
• Después de que los dientes primarios se
han desarrollado la lámina continúa cre-
ciendo para desarrollar la lamina sucesio-
nal, que originará los dientes permanentes
sucesores.
• La lámina continúa posteriormente en la
mandíbula y el maxilar para desarrollar los
dientes accesionales (doce molares) por
distal de los primarios, los últimos son los
terceros molares, que se desarrollan quin-
ce años después del nacimiento.
• La lámina dental inicial forma, entonces, la
lamina sucesional y la general que se inicia
343
 a la sexta semana de vida prenatal y ter-
mina a los quince años para producir 52
dientes.
• La formación dental puede verse afectada
por deficiencia de vitamina A; importante
en el crecimiento epitelial.
• La vitamina C es importante en el creci-
miento del tejido conectivo y la vitamina
D es esencial en el proceso de la calcifica-
ción.
Estadios en el desarrollo dental
Aunque el desarrollo dental es un proceso
continuo se caracteriza por una serie de esta-
dios fácilmente distinguibles:
• Brote
• Casquete
• Campana temprana
• Campana tardía
Cada estadio se define por la forma del órgano
epitelial del esmalte.
Brote: redondeado, es un crecimiento locali-
zado de células epiteliales rodeado de células
16 mesenquimatosas proliferativas.
Casquete: gradualmente el brote redondea-
Desarrollo de
la oclusión
do se agranda y asume una forma cóncava.
Las células epiteliales se transforman en el
órgano del esmalte, que permanece adherido
a la lámina; las células mesenquimatosas for-
man la papila dental, que será la pulpa den-
tal. Estos dos tejidos están rodeados por el
folículo dental.
Campana:
• Se inician la morfodiferenciación y la his-
todiferenciación.
• Las células del órgano del esmalte se han
diferenciado en el epitelio externo del es-
malte, que cubre el órgano del esmalte y
las células del epitelio interno del esmalte
se diferencian en ameloblastos, formando
el esmalte coronal.
• Entre estas dos capas de células se en-
cuentran las células del retículo estrella-
do. Son de forma estrellada y están uni-
das entre sí.
• Una cuarta capa en el órgano del esmalte
está compuesta por las células del estrato
344
intermedio, que asisten al epitelio interno
del esmalte en la formación de éste.
• La función del epitelio externo es proveer
capilaridad para nutrir los ameloblastos.
• Los nutrientes atraviesan el retículo estre-
llado, hasta los ameloblastos.
• Las células mesenquimatosas de la perife-
ria de la papila dental, que se diferencian
en odontoblastos, se vuelven columnares
y forman una matriz de fibras colágenas:
• Predentina: veinticuatro horas después
este incremento de matriz se calcifica y
se forma dentina.
• Cuando se han producido varios incre-
mentos de dentina los ameloblastos
diferenciados inician el depósito de
matriz del esmalte.
• La dentinogénesis siempre precede a la
amelogénesis. (interacción entre el ec-
todermo y el mesodermo).
• Después de que se diferencia el órgano del
esmalte la lámina se empieza a degenerar,
se reabsorbe, desaparece en la parte ante-
rior de la boca y permanece activa en la
parte posterior (lámina accesional).
• Las células interactúan mediante un siste-
ma de efectores, moduladores y recepto-
res que lleva a cabo las interacciones epite-
lio-mesénquima, en el desarrollo dental.
Dentinogénesis:
• Odontoblastos elongados = células pro-
ductoras de proteínas = se forma el pro-
ceso odontoblástico que gradualmente
se mueve (en forma centrípeta) hacia el
centro de la pulpa, Los incrementos de
dentina se forman a lo largo de la unión
dentino-amélica.
• La matriz de dentina es inicialmente una
red de colágeno que luego se calcifica; los
odontoblastos mantienen sus procesos
citoplasmáticos en los túbulos dentinarios.
• La calcificación se efectúa por depósitos
de fosfato cálcico (hidroxiapatita).
• La calcificación inicial se presenta como
cristales contenidos en vesículas sobre y
entre las fibras colágenas; los cristales cre-
cen, se esparcen y se unen hasta que la ma-
triz queda completamente calcificada.
• A cada incremento diario de predentina el
incremento adyacente formado el día ante-
rior se calcifica y se transforma en dentina.
Amelogénesis:
• Estadio de campana tardía.
• Los ameloblastos inician la aposición del
esmalte después de que se han formado
varias micras de dentina en la unión den-
tino-amélica. Los ameloblastos se diferen-
cian y asumen cinco estados funcionales:
▪ Morfogénesis.
▪ Organización y diferenciación.
▪ Secreción.
▪ Maduración.
▪ Protección (órgano reducido del es-
malte).
• Morfogénesis: (centros de calcificación)
▪ El esmalte es el tejido más duro del
cuerpo humano.
▪ Para lograr este estatus el ameloblasto
debe secretar proteínas durante la for-
mación del esmalte y ser activo absor-
biendo agua y proteínas de la matriz
durante su proceso de mineralización
final.
• Formación de la raíz:
▪ Cuando la corona está completa se
unen el epitelio interno y externo del
esmalte, formando la vaina epitelial de
Hertwig o vaina radicular.
▪ Las células del epitelio interno (ame-
loblastos) inducen a los odontoblastos
de la papila a que formen dentina en
esta región. La vaina radicular se activa
en el momento en que los depósitos de
esmalte terminan, en la unión dentino
amélica.
▪ A medida que la vaina radicular se
elonga se determinan la longitud, cur-
vatura, espesor y número de raíces;
que son dependientes de las células
internas de la vaina radicular.
▪ A medida que se forma la dentina radi-
cular las células externas de la vaina ra-
dicular forman el cemento intermedio:
capa delgada de cemento acelular que
sella los túbulos dentinarios a lo largo
de la raíz.
▪ Luego las células externas de la vaina
radicular se dispersan y se mueven ha-
cia fuera de la raíz, como restos epite-
liales.
▪ Se forma el diafragma epitelial que cir-
cunda el ápice abierto en formación.
Esta proliferación de células es la que
permite que el crecimiento radicular
tenga lugar.
Al nacer, la oclusión de los maxilares entre sí,
está determinada por la posición de los rodetes
gingivales (figura 16-1). Es importante aclarar,
sin embargo, que esta relación no es útil para
predecir las relaciones oclusales futuras.
El momento preciso en el que emergen
los dientes a la cavidad oral no es de mucha
importancia, a no ser que se desvíe demasia-
do del promedio. Se considera de más impor-
tancia la secuencia de esta erupción que el
tiempo mismo en el cual emergen los dientes.
En la tabla 16-1 se muestra la cronología de
la erupción de los dientes deciduos. En tér-
minos generales se puede afirmar que la den-
tición decidua está completa a la edad de dos
años y medio y después de que el proceso de
erupción de los veinte dientes ha concluido se
presentan muy pocos cambios en las dimen-
siones de los arcos. Éstos se empiezan a pre-
sentar cuando hacen emergencia los primeros
molares permanentes.
La secuencia de erupción en la dentición
decidua es como sigue: incisivos centrales,
incisivos laterales, primeros molares, caninos 16
y segundos molares. Esta secuencia es igual
para ambos arcos y, generalmente, los dientes
Desarrollo de
la oclusión
inferiores preceden a los superiores.
La secuencia de erupción en la dentición
permanente es: arco inferior, primeros mola-
res, incisivos centrales, incisivos laterales, ca-
ninos, primeros bicúspides, segundos bicúspi-
des y segundos molares.
Surco lateral
Figura 16-1. Relación de
los rodetes gingivales al nacer.
345
 Tabla 16-1. Cronología de la erupción de los
dientes deciduos. Tiempo de erupción de la
dentición decidua.

Maxilar superior Erupción Raíz completa

2 3 6 4 5 1 7
Incisivo central 10 meses 18 meses

Incisivo lateral 11 meses 24 meses

Canino 19 meses 38 meses

Primer molar 16 meses 30 meses 1 2 4 3 5

Segundo molar 29 meses 36 meses

1 2 4 3 5
Maxilar inferior

Incisivo central 8 meses 18 meses

Incisivo lateral 13 meses 18 meses

Canino 20 meses 38 meses 2 3 4 5 6 1 7

Primer molar 16 meses 28 meses

Segundo molar 27 meses 36 meses

16 Adaptado de: Lunt, R.C., Law, D.B. J. Amer. Den. As-

soc. 89: 878, 1974. Figura 16-2. Secuencia de erupción
de la dentición decidua y permanente.
Desarrollo de

Arco superior: primeros molares, incisivos

la oclusión

centrales, incisivos laterales, primeros bicús-

pides, segundos bicúspides, caninos, y segun-
dos molares (figura 16-2).
Esta secuencia de erupción puede variar
según la población y hay un alto porcentaje
en el que los caninos emergen después de los
primeros bicúspides.
Figura 16-3. Espacios primates
Conformación de los arcos
en los arcos superior e inferior.
En 1950, Baume describió dos tipos de arcos
en la dentición decidua, a saber: arcos con Otra característica importante de la denti-
espacios generalizados (tipo I), y sin espacios ción decidua, y que la diferencia de la perma-
(tipo II). También describió que existen dos nente, es la implantación vertical de los dien-
tipos de diastemas que casi siempre se presen- tes en el arco. Esto significa que en la dentición
tan en la dentición decidua. Estos diastemas se decidua no existe un componente anterior de
encuentran entre el incisivo lateral y el canino fuerzas, como sí existe en la permanente. Al
en el arco superior y entre el canino y el pri- no existir este factor no se presenta tendencia
mer molar deciduo en el arco inferior. A éstos a la migración mesial (figura 16-4).
se les ha dado el nombre de espacios prima-
tes, y cuando existen son beneficiosos para el Relación molar y canina
adecuado desarrollo de la dentición, como se En la dentición decidua se clasifican las rela-
verá más adelante (figura 16-3). ciones molares de acuerdo con la ubicación

346
Adaptado de: Barber, T.K.

Figura 16-4. Implantación vertical de la dentición decidua en comparación con la permanente.

que presentan las superficies distales de los Escalón Plano terminal Escalón
segundos molares deciduos, a saber: plano Mesiál recto distal
terminal recto, escalón mesial y escalón distal
(figura 16-5).
El plano terminal recto se produce cuando
las superficies distales de los segundos mola-
res deciduos coinciden en un mismo plano. El 16
escalón mesial correspondería en la dentición
permanente a la clase I, y el escalón distal co-

Desarrollo de
rrespondería a la clase II.

El plano terminal recto se presenta,
aproximadamente, en el 80% de los pacien-
tes; el escalón mesial en un 14% y el distal en
un 6%. Posteriormente se verá cómo cada una
de estas relaciones da origen a una oclusión
molar específica en la dentición permanente
(tabla 16-2).
En un estudio descriptivo hecho en 1991,
en una muestra de 110 niños bogotanos, se
encontraron las siguientes características:
Arco tipo I en el 89%, arco tipo II en el 11%,
presencia de espacios primates en el 86%, pla-
no terminal recto en el 88%, escalón mesial
y escalón distal en el 2.7%, respectivamente,
combinaciones de plano terminal recto, esca-
lón mesial y escalón distal en el 6.3% , rela-
ción canina Clase I en el 89%, líneas medias
coincidentes en el 86%. Se encontró mordida
profunda en el 54% y mordida “normal” en el
40% de la muestra; relación anterior borde a
borde en el 3.6%, mordida abierta en el 2.7%
y mordida cruzada posterior unilateral en el
la oclusión
Figura 16-5. Relaciones molares
en la dentición decidua.
Tabla 16-2. Signos normales de dentición de-
cidua.
• Incisivos espaciados
• Espacios primates
• Sobremordida vertical, horizontal poco
prominentes
• Plano terminal recto
• Relación canino clase I
• No hay componente anterior de fuerzas
• Arco ovoide
1.8%. Lo anterior hace pensar que la mordida
profunda se considera normal en la dentición
decidua. En este estudio se consideró sobre-
mordida vertical normal cuando los incisivos
inferiores ocluyen en el tercio medio e incisal

347
 de los superiores y profunda cuando ocluyen
en el tercio gingival.
Otra característica importante para con-
siderar en el desarrollo de la oclusión es el
concepto de espacio libre, espacio diferencial
o espacio de deriva. Fue descrito, por prime-
ra vez por el Dr. Hays N. Nance, en 1947, en
el American Journal of Orthodontics and Oral
Surgery. Es la diferencia de tamaño que exis-
te entre los diámetros mesiodistales de los
primeros y segundos molares deciduos y sus
correspondientes sucedáneos (primeros y se-
gundos bicúspides). Aunque esta diferencia
varía entre individuos se han establecido va- Figura 16-7. Medidas en modelos.
lores promedio para el maxilar y la mandíbu-
la. Estos valores son: 0.9 mm. y 1.7 mm. para
cada lado del maxilar superior y la mandíbula,
respectivamente (figura 16-6).
El espacio libre fue medido por Bishara y
colaboradores en 1988, quienes encontraron
una medida de 2.4 mm. (1.2mm de cada lado)
en el maxilar superior y de 4.8 mm (2.4 mm.
de cada lado) en la maxilar inferior. También
se hizo un estudio similar en el 2007 en niños
de Bogotá, Colombia y se encontró un espacio
diferencial de 1.08 mm. en cada hemiarcada A
16 del maxilar superior y de 2.42 mm en la man-
díbula, medidos con el calibrador de Boley..
Lo anterior demuestra que esta medida es va-
Desarrollo de
la oclusión

riable según la población estudiada, (figuras

16-7, 16-8, 16-9).

Figura 16-8. A. Medidas en radiografías estan-

darizadas. B. Técnica de cono largo.

Figura 16-6. Espacio diferencial

para el área de molares e incisivos. Figura 16-9. Calibrador de Boley.

348
 El espacio libre o diferencial ha sido mo- Tabla 16-3. Comparación de los diámetros me-
tivo de gran controversia, porque algunos siodistales de los dientes deciduos y perma-
autores sostienen que en realidad éste es un nentes, lo que indica la falta de espacio libre,
exceso de espacio disponible en el arco y que excepto para el arco inferior en el sexo feme-
en algunos casos permite perder longitud nino. Es importante tener en cuenta que estas
de arco, sin que se presenten problemas en son cifras promedio.
la posterior alineación de los dientes perma-
nentes. Es necesario recordar que el diámetro Maxilar Masculino Femenino
mesiodistal de los incisivos permanentes es
Deciduos 69.69 mm 68.04 mm
mayor que el diámetro mesiodistal de los in-
Permanentes 74.01 mm 71.63 mm
cisivos deciduos, por lo tanto, todo el espacio
-5.22 mm -3.59 mm
libre disponible en la parte posterior es nece-
sario para alinear los incisivos permanentes, Mandíbula
puesto que veinte dientes deciduos ocupan el
mismo espacio que veinte permanentes. Con Deciduos 64.52 mm 63.21 mm
respecto a este espacio libre, se puede con- Permanentes 65.29 mm 63.04 mm
cluir que existe una diferencia de tamaños en- -0.77 mm +0.17 mm
tre molares deciduos y sus correspondientes
sucedáneos, pero esa diferencia no constituye Tomado de: Moorrees, 1959.
un exceso de espacio extra que permanezca Tabla 16-4. Análisis comparativo de los diáme-
disponible en el arco para ser utilizado poste- tros mesiodistales de molares deciduos y per-
riormente. De acuerdo con los estudios publi- manentes.
cados por Moorrees, (1959) y luego corrobo-
rados por Moyers (1976) (tablas 16-3 y 16-4),
Maxilar Incisivos Caninos y Total
se observa que los dientes permanentes son,
premolares
en promedio más grandes que los deciduos,
con excepción de los inferiores en el sexo Deciduos 23.4 mm 44.6 mm 68 mm
16
femenino. Esto significaría que se va a tener Permanentes 31.6 mm 43.0 mm 74.6 mm
una dentición permanente apiñada, porque ________ ________ ________

Desarrollo de
la oclusión
el tamaño dentario es mayor que la base ósea Diferencial -8.2 mm +1.6 mm -6.6 mm
que la soporta.
Mandíbula
Cuando se analizan estos datos es necesa-
rio recordar que éstos son promedios de una Deciduos 17.4 mm 47.0 mm 64.4 mm
población y que algunas veces los pacientes Permanentes 23.0 mm 42.2 mm 65.2 mm
no se ajustan a estos promedios. En términos ________ ________ ________
generales se puede concluir que el espacio Diferencial -5.6 mm +4.8 mm -0.8 mm
diferencial no es un exceso de longitud de
arco disponible que se pueda utilizar cuando Tomado de: Moyers et al, 1976.
haya pérdida prematura de dientes deciduos,
porque lo que está en juego es la integridad El análisis de la oclusión del paciente, así
del arco y, por lo tanto, la oclusión final del como la determinación del tamaño mesiodis-
paciente. También es importante tener siem- tal de los dientes permanentes que no han he-
pre presente que los procesos de desarrollo cho erupción, se puede llevar a cabo por me-
de la oclusión están sucediendo concomitan- dio del análisis de los modelos y de dentición
temente con el crecimiento y desarrollo cra- mixta. Más adelante se presentará, en detalle,
neofacial y que, por lo tanto, no es un proceso el procedimiento adecuado para hacer ambos
aislado En esta área existe amplia variabilidad estudios.
entre individuos lo que hace imposible deter-
minar unos valores promedio que se ajusten ¿Cómo se desarrolla la oclusión normal?
a todas las poblaciones. Esta variabilidad está Los mecanismos por medio de los cuales se
determinada, en general, por factores raciales, obtiene una neutrooclusión pueden resumir-
genéticos, sexuales y ambientales. se en tres áreas principales, que son:

349
 • Migración molar.
• Crecimiento diferencial de los maxilares.
• Compensación dentoalveolar.
Migración molar: de acuerdo con este con-
cepto los primeros molares permanentes ha-
cen erupción y migran mesialmente para al-
canzar una oclusión molar clase I.
Baume (1950) describió este mecanismo
como un proceso dependiente de la relación
molar decidua. Cuando ésta es un escalón me-
sial el molar permanente puede hacer erup-
ción directamente en una relación de clase
I. Cuando ocurre un plano terminal recto se
pueden presentar dos situaciones:
Si existen espacios interdentales en la
dentición decidua el molar permanente ce-
rrará estos espacios durante la erupción y,
así, se establecerá una clase I. Esto lo llamó
Baume (1950) la migración mesial temprana.
Otros autores como Moorrees (1959), Barber
(1975), Moyers (1988) han cuestionado la mi-
gración mesial temprana y al respecto aducen
que el cierre de diastemas en el arco inferior
(especialmente el espacio primate) se produ-
ce durante la erupción de los incisivos perma-
16 nentes que empujan distalmente los caninos
deciduos, cerrando el espacio y aumentando
el diámetro bicanino (figura 16-10).
Desarrollo de
la oclusión
Cuando no existen espacios interdentales
el molar permanente hace erupción en una re-
lación de borde a borde y los caninos perma-
Figura 16-10. Aumento del diámetro bicanino
producido por la migración distal del canino ha-
cia el espacio primate. Esto se produce cuando
erupcionan los incisivos permanentes.
350
necen en su posición. Una vez se produce la
exfoliación de los segundos molares deciduos,
los molares permanentes migran mesialmen-
te para alcanzar una relación molar de clase I.
Esto lo llamó Baume migración mesial tardía.
Nance (1947) explicaba esta migración tar-
día sobre la base del espacio libre o diferencial
pero, como ya fue explicado anteriormente, se
debe tener en consideración todo el arco y no
sólo los segmentos posteriores en los que se
encuentra una diferencia de tamaño.
Crecimiento diferencial de los maxilares:
Barber (1968) ha propuesto que la velocidad
de crecimiento de la mandíbula, en relación
con el maxilar superior, puede jugar un papel
importante en el desarrollo de la oclusión. Si
se analiza el estudio de Broadbent (1937) se
puede observar que la velocidad de creci-
miento mandibular es mayor que la del maxi-
lar superior.
A medida que la mandíbula se traslada en
una dirección hacia abajo y hacia adelante,
puede llevar los dientes inferiores hacia una
relación de neutrooclusión, sin necesidad de
utilizar el espacio libre o diferencial que, su-
puestamente, ya ha sido o va a ser utilizado
por los incisivos permanentes.
Clinch (1951) en un estudio longitudinal,
que duró cinco años, concluyó que los cam-
bios en la relación molar no pueden explicar-
se únicamente por el cierre de espacios entre
los dientes. En 1951, Foster, en un estudio de
36 niños entre los nueve y trece años, no lo-
gró demostrar migración mesial de molares
inferiores en relación con el punto mentón y
atribuyó la relación de los molares a un movi-
miento anterior de la mandíbula, más que a
ajustes dentales.
Compensación dentoalveolar
Este mecanismo implica que hay un cambio en
la posición de los dientes y procesos alveola-
res con respecto a sus bases óseas. Esto ocurre
por medio de aposición y reabsorción de hue-
so alveolar para compensar por los cambios
de crecimiento del hueso basal. Bjork (1969)
utilizando implantes metálicos demostró dife-
rentes tipos de rotación mandibular durante
el crecimiento y encontró asociación entre el
patrón de erupción de los dientes y el tipo de
rotación.
 En los casos de rotación anterior, que es
la más común, los dientes están guiados me-
sialmente, resultando así una tendencia hacia
el apiñamiento del segmento anterior. Sin em-
bargo, estudios posteriores (Isaacson, 1977,
Brin, 1982) concluyeron que los cambios en
oclusión no se pueden predecir únicamente
sobre la base de la dirección del crecimiento
mandibular.
Como se puede ver, es difícil tratar de
explicar los procesos complejos comprometi-
dos en el desarrollo de la oclusión por medio
de un solo mecanismo, de hecho, más de un
factor contribuye al desarrollo de la neutro-
oclusión.
Moyers (1969) y Crawford (1974) estable-
cieron que el espacio libre y el crecimiento
diferencial mandibular y maxilar contribuyen
al ajuste oclusal anteroposterior, pero aparen-
temente el crecimiento esquelético juega un
papel más importante.
En la figura 16-11 se pueden observar los
diferentes cambios que se producen a partir
de las relaciones molares en la dentición de-
cidua y su resultado final en la permanente.
El período de la dentición mixta es crítico
en el desarrollo de la dentición. El resultado
final de este período es la sumatoria del creci-
miento craneofacial, del desarrollo de la den-
tición y de la maduración neuromuscular. Si
todos estos factores son favorables se produ-
cirá una relación armónica. El papel del odon-
tólogo es tener un conocimiento detallado de
todos estos aspectos y aplicarlos al desarrollo
de la dentición decidua, mixta y permanente.
Es importante, entonces, estar en capaci-
dad de predecir, prevenir o interceptar cual-
quier factor negativo que esté operando du-
rante este período.
Otros factores que afectan el
desarrollo de la oclusión son:
Erupción dentaria: según Massler y Schour,
1941, el término erupción se define como “el
proceso por el cuál el diente en formación mi-
gra desde su localización intraósea en el maxi-
lar o mandíbula a una posición funcional en la
cavidad oral”. Así, esto involucra mucho más
que simplemente el momento en que los dien-
tes atraviesan el tejido gingival. Este último
evento es definido por Frans P. van der Linden,
Escalón 1
distal Clase II
2
3
Plano
Borde a
terminal 1
borde
recto
2
3
Escalón
mesial 1
Clase I
2
3
Crecimiento diferencial
mínimo
Crecimiento mandibular
Movimiento dental
Modificado de: Proffit, W.: Contemporary Orthodontics,
2a ed., 1993, Mosby Year Book.
Figura 16-11. Relaciones oclusales de molares
deciduos y permanentes. La oclusión de plano
terminal recto es la relación más común en la 16
dentición decidua. Cuando los molares perma-
nentes hacen erupción, su relación es determi-
nada por los molares deciduos. La relación molar
Desarrollo de
la oclusión
tiende a cambiar cuando se pierden los segun-
dos molares deciduos y ocurre la aceleración
del crecimiento en la adolescencia, tal como lo
muestran las flechas. Si el espacio diferencial no
es adecuado y no existe un crecimiento diferen-
cial de la mandíbula, el cambio que se presenta
será el número 1. Con un buen espacio diferen-
cial, pero sin buen crecimiento, el cambio será el
que ilustra la flecha número 2. Con buen creci-
miento y migración de los molares, se presentará
el cambio que muestra la flecha número 3.
1983, como emergencia, que es el momento
preciso en que el diente es clínicamente visi-
ble en la cavidad oral. El mecanismo por me-
dio del cual hacen erupción los dientes sigue
sin poderse entender completamente. Se han
hecho varias observaciones sobre el proceso
a saber: los dientes se mueven en los tres pla-
nos del espacio, no solamente en la dirección
de su eje, hacen erupción con características
variadas y velocidades específicas y logran una
posición funcional, que es hereditaria.
351
 Al respecto se han propuesto muchas
teorías pero ninguna es totalmente satisfac-
toria. Aparentemente son varios los factores
que intervienen en ella. El fenómeno de la
erupción dentaria puede considerarse como
multifactorial, presentándose como factores
más sobresalientes la pulpa, la vaina epitelial
de Hertwig y el crecimiento radicular.
Ranly ha sintetizado las teorías del meca-
nismo de erupción dentaria de la siguiente
manera:
• Ligamento en hamaca: esta teoría fue pro-
puesta por Sicher y consiste en la presen-
cia de un tejido fibroso en el ápice de los
dientes. Este tejido está compuesto de pul-
pa, saco dental y fibras periodontales. Esta
estructura, supuestamente, actúa como
barrera que impide el crecimiento pulpar y
empuja el diente en un sentido coronal. La
mayoría de los investigadores no han podi-
do comprobar la existencia de este tejido.
• Acumulación de fluido en el ápice en
desarrollo: esto produce una mayor pre-
sión que separa el diente y el hueso. Esta
teoría parece desacreditarse con la erup-
16 ción de dientes que presentan su raíz com-
pletamente formada.
• Crecimiento óseo: sostiene esta teoría
Desarrollo de
la oclusión
que el crecimiento del hueso, a nivel api-
cal, empujaría el diente en sentido coro-
nal. Sin embargo, le atribuye al hueso una
propiedad que no tiene, esto es, crecer
bajo presión. Cuando esto sucede (aplica-
ción de presión) el hueso se reabsorbe.
• Remodelado óseo selectivo: mediante
el cual el diente es «cuñado» y empujado
hacia la cavidad oral. Es difícil pensar que
eso pueda suceder en un diente multira-
dicular.
• Gradiente de presión que se crea entre
la corona y el ápice: esto ha sido demos-
trado en animales de experimentación,
pero no en humanos.
• Actividad del ligamento periodontal:
debido a que las fibras del ligamento están
inclinadas verticalmente, cuando estas fi-
bras se acortan el diente se mueve en sen-
tido coronal.
Esta teoría es interesante, porque compro-
mete la presencia de la raíz, del ligamento
periodontal y de la pulpa (figura 16-12).
352
Dentina
Hueso
6
4 Pulpa
2
1
3
Figura 16-12. Teorías de erupción. 1. Ligamento
en hamaca. 2. Sitio de acumulación de fluido. 3
Crecimiento óseo. 4. Acción de cuña del hueso. 5.
Gradiente de presiones. 6. Ligamento peridontal.
El proceso de erupción dental se presen-
ta por una interacción entre el órgano del
esmalte, el folículo dental y el hueso en el
que están contenidos dándose momentos
de aposición y reabsorción ósea y movi-
mientos preemergentes y postemergentes
de cada diente.
Cronología de la erupción dentaria
Dentición decidua: los dientes deciduos ini-
cian su emergencia aproximadamente a los
seis meses de edad. Generalmente a esta edad
hacen su emergencia los incisivos inferiores,
seguida rápidamente por los incisivos centra-
les superiores, luego los laterales superiores y
los laterales inferiores.
Aproximadamente al año de edad emer-
gen los primeros molares deciduos superiores
e inferiores, los cuales son seguidos por los
caninos superiores e inferiores, que aparecen
seis meses después. Los segundos molares in-
feriores emergen a los dos años de edad y los
superiores a los dos años y medio.
Este intervalo de seis meses entre grupos
de dientes no es absolutamente rígido, pero es
una referencia fácil de recordar.
Dentición permanente: los primeros mola-
res permanentes emergen entre los seis y siete
años, aunque en nuestro medio se ha obser-
vado que este diente hace su emergencia a los
cinco o cinco y medio años. Casi simultánea-
mente aparecen los incisivos centrales inferio-
res, seguidos por los incisivos centrales supe-
riores, los laterales inferiores y los superiores.
El proceso de erupción de estos dientes es se-
guido por un período de reposo en el cual los
arcos dentales continúan su desarrollo. Los ca-
ninos inferiores y los primeros bicúspides su-
periores aparecen casi al mismo tiempo entre
los diez y once años de edad. Luego entre los
once y doce años emergen, en su orden, los
segundos bicúspides superiores, los segundos
bicúspides inferiores y los caninos superiores.
Posteriormente, entre los doce y trece años,
aparecen los segundos molares inferiores y
luego los superiores.
La descripción que se ha hecho de la se-
cuencia y la cronología del proceso de la erup-
ción es sólo una guía general de lo que ocurre
en el promedio de los pacientes y no necesa-
riamente una norma estricta, por lo que es de
esperarse que se presenten algunas variacio-
nes en uno u otro sentido.
Factores que influencian la cronología
del proceso de erupción:
Edad esquelética: varios autores (Bambha,
1959, Gron, 1962) han tratado de correlacio-
nar la edad esquelética con el tiempo de emer-
gencia dentaria, pero no han logrado estable-
cer una buena correlación entre ambos facto-
res, en parte debido a la dificultad de medir la
edad esquelética con exactitud. También, Nan-
da reportó resultados negativos de correlación
entre la maduración dental y la pubertad.
Edad dental: en vista de que la edad esquelé-
tica no se correlaciona bien con la cronología
de la erupción, algunos investigadores han
buscado en el desarrollo dental las claves para
la predicción de la erupción dentaria.
Gron (1962) estableció que la erupción
dentaria está íntimamente asociada con el es-
tadio de formación radicular. La mayoría de
los dientes estudiados por ella tenían aproxi-
madamente tres cuartos de la raíz formados en
el momento de su emergencia. Si se revisan de
nuevo las teorías de erupción dentaria se verá
que casi todas ellas correlacionan la formación
radicular con la emergencia de los dientes.
Estatura y peso: Maj et al (1964) encontra-
ron una alta correlación entre estatura, peso y
el momento de la emergencia. Los niños más
altos y más pesados tienen tendencia a presen-
tar una aparición más temprana de los dientes
permanentes.
Sexo: diferentes autores han reportado que las
niñas están más avanzadas que los niños en lo
que se refiere a la calcificación y emergencia
de los dientes. En general, las niñas presentan
una erupción más temprana de los dientes per-
manentes, y esta diferencia es más significativa
en relación con los caninos y bicúspides. (Maj,
1964; Hurme, 1959; Fanning, 1961).
Maloclusión: en general los apiñamientos
dentarios, especialmente en el arco inferior,
tienden a producir un retraso en la erupción.
También se ha demostrado que la secuencia
y el ritmo de la emergencia es más irregular
en las maloclusiones clase I y clase II (Maj,
1964).
Extracción de dientes: Fanning (1961) en-
contró que si se extrae un molar deciduo, una
vez el bicúspide ha empezado su proceso acti- 16
vo de erupción, este movimiento se acelera. Si
el molar deciduo se extrae muy temprano es
Desarrollo de
la oclusión
muy posible que el bicúspide permanezca es-
tacionario y haga su emergencia tardíamente.
Como conclusión, se puede decir que
edad esquelética, edad dental, estatura, peso,
sexo, maloclusión y extracción de predeceso-
res o adyacentes, todos tienen un efecto en el
tiempo de erupción y, posiblemente, por es-
tas razones se ve cómo la emergencia de los
dientes presenta un rango de variabilidad tan
grande entre los individuos.
Desde el punto de vista clínico la predic-
ción de la emergencia dentaria puede hacerse
con mayor exactitud, si se estudia la formación
radicular. Nolla (1960) ha descrito los diferen-
tes estadios de la formación del diente (figura
16-13) y ha postulado que los movimientos
eruptivos empiezan entre el estadio seis y sie-
te, cuando está completa la calcificación de la
corona (estadio 6) y hay formación de un ter-
cio de la raíz (estadio 7).
El poder predecir, con cierto grado de
exactitud, tiene importancia en la prevención
de maloclusiones y en la supervisión del de-
353

16
Desarrollo de
la oclusión
Figura 16-13. Estados de calcificación dentaria. La radiografía se compara con los dibujos y a cada
diente se le da un valor de desarrollo, de acuerdo con el dibujo que más se le aproxima.
sarrollo de la oclusión, especialmente en la
dentición mixta.
Patrones de erupción dentaria
Incisivos: los incisivos centrales permanen-
tes están ubicados por lingual de los incisivos
deciduos y hacen erupción en una dirección
oblicua y debido a esto producen una reab-
sorción de la raíz del deciduo mayor en la
parte lingual que en la vestibular. Los latera-
les presentan un patrón de erupción similar,
pero más lingual, lo que hace que, frecuente-
354
10. Ápice radicular completo
9. Raíz casi completa, ápice abierto
8. Dos tercios de raíz completos
7. Un tercio de raíz completa
6. Corona completa
5. Corona casi completa
4. Dos tercios de corona completos
3. Un tercio de corona completo
2. Calcificación inicial
1. Presencia de cripta
0. Ausencia de cripta
mente, se observen dos hileras de dientes en
la parte anterosuperior de la boca. También es
notorio el patrón mesiodistal, en forma abani-
cada, que presentan los incisivos, creando un
diastema artificial que, generalmente, confun-
de mucho a los padres, pero que no requiere
tratamiento ortodóntico para su corrección,
ya que al terminar el proceso de erupción los
caninos permanentes, cierran el diastema (fi-
guras 16-14 A, B, C y D). Thilander, en 1992,
en una muestra de 4724 niños bogotanos,
encontró una prevalencia del diastema de la
línea media mayor de dos milímetros en el
 13.5% de los niños en dentición mixta y del
3.7% en la dentición permanente (editado por
Peña en 1994). Lo anterior demuestra que en
la gran mayoría de los pacientes el diastema se
cierra espontáneamente en la adolescencia.

A Caninos: cuando se termina la formación de la

corona los caninos empiezan a converger ha-
cia la línea media. En sentido oclusal se puede
observar que son los dientes más alejados del
plano oclusal. En el maxilar superior ellos están
situados al mismo nivel o más arriba del piso de
la nariz, y en la mandibula están ubicados cer-
ca del hueso cortical. La anomalía de erupción
más común del canino permanente superior es
la erupción ectópica hacia palatino en el 85%
B de los casos y del 15% en una posición hacia
vestibular. (Ericsson y Kurol, 1998).
Durante el proceso de erupción normal
ellos migran hacia las raíces de los incisivos la-
terales, los que, bajo presión, se distalizan, au-
mentando el diastema interincisal. Como ya se
mencionó, este espaciamiento es normal, pero
pocas veces comprendido por el odontólogo.
Generalmente empieza a los nueve años de
edad y continúa hasta la erupción completa de
C los caninos, aproximadamente a los doce años. 16
Los espacios se cierran por los caninos,
que usan las superficies distales de los latera-

Desarrollo de
la oclusión
les como guía de erupción.
Los caninos son dientes claves, porque su
posición en las esquinas del arco dental los
hace importantes desde el punto de vista fun-
cional y estético (figura 16-14 A, B y C).

Primeros bicúspides: presentan el patrón

de erupción más regular. Cuando se forman
están atrapados por las raíces de los molares
deciduos y hacen erupción directamente en
sentido oclusal; rara vez se encuentra este
diente impactado.

Segundos bicúspides: los segundos bicús-

D pides superiores presentan un patrón muy
similar al de los primeros bicúspides. El ma-
yor problema que presentan es el momento
Modificado de: Schour, I y Massler, M.: Atlas of the de la exfoliación del segundo molar deciduo,
Mouth, American Dental Association, 1948. puesto que si esto ocurre tempranamente el
Figura 16-14. A, B y C. Erupción de los incisivos primer molar superior podrá migrar mesial-
centrales, laterales y caninos permanentes. D. mente, bloqueando el espacio necesario y la
Vista lateral de la erupción de los incisivos cen- consecuencia será que el segundo bicúspide
trales superiores. hará erupción por palatino.

355
 Los segundos bicúspides inferiores pre-
sentan una orientación distal hacia el primer
molar permanente. En este patrón de erupción
producirán una reabsorción de la raíz distal del
segundo molar deciduo, luego migrarán hacia
la raíz del primer molar permanente, lo que
tendrá lugar a lo largo del contorno mesial.
Este patrón de erupción es posible obser-
varlo radiográficamente y su predicción es de
suma importancia, porque mientras más cerca
del molar permanente haga erupción, mejor
se podrá evitar la migración mesial del perma-
nente y se podrán acomodar mejor el canino y
el primer bicúspide.
Primeros molares permanentes: el patrón
de erupción de los molares superiores es dis-
tal y bucal, y el de los molares inferiores es me-
siolingual. Es importante tener en cuenta este
último patrón, porque en los casos de pérdida
prematura del segundo molar deciduo las po-
sibilidades de migración mesial, con pérdida
de longitud de arco, son mayores para el arco
inferior. Por lo anterior, sería más crítico el
manejo de espacios en el maxilar inferior que
en el superior, aunque, nuevamente, hay mu-
16 cha variabilidad, (figura 16-15).
Problemas de erupción: los incisivos centra-
Desarrollo de
la oclusión
les superiores rara vez presentan problemas
de erupción y cuando esto pasa, generalmente
están asociados con dientes supernumerarios
Modificado de: Barber, T.K., 1967.
Figura 16-15. Erupción de los primeros molares
permanentes.
356
en la línea media. Los incisivos laterales en
ambos arcos pueden hacer erupción lingual-
mente o producir una reabsorción de la raíz
del canino deciduo. El incisivo central inferior
algunas veces puede estar labializado y pro-
ducir una mordida cruzada anterior. Esto trae
como consecuencia no sólo problemas de ma-
loclusión sino, también, de tipo periodontal,
porque se produce una migración de la encía
en sentido apical y se pierde parte de la encía
adherida o insertada; esto se conoce como de-
fecto mucogingival.
En el área de los molares, especialmente
en el arco superior, se puede presentar erup-
ción ectópica del primer molar permanente,
lo que puede producir una reabsorción del
segundo molar deciduo. En muchos de estos
casos se produce una autocorreción, y el tra-
tamiento sólo está indicado cuando el primer
molar permanente no hace su emergencia en
el momento indicado, (figura 16-16).
Anomalías dentarias
Dientes supernumerarios: aunque éstos no
tienen una frecuencia muy alta, cuando se pre-
sentan en la línea media (mesiodens) pueden
interferir con el proceso de erupción de los
incisivos. Por esta razón es indispensable una
radiografía del área cuando se observa una
aparición asimétrica. Los dientes supernume-
rarios pueden tener formas aberrantes o pre-
sentar una anatomía similar a los otros dientes
(supernumerarios suplementarios). Cuando
los supernumerarios se presentan en la denti-
ción decidua no necesariamente significa que
Figura 16-16. Apariencia radiográfica de 1er mo-
lar superior con erupción ectópica.
estarán presentes en la dentición permanente,
pero, de todos modos, es indispensable tomar
una radiografía del área para descartar esta
eventualidad, (figura 16-17).

Dientes ausentes: la ausencia congénita de

dientes (oligodoncia-anodoncia) se presenta
con más frecuencia que la presencia de los
supernumerarios. Generalmente sigue un pa-
trón familiar, pero el diente específico no ne- Figura 16-18. Radiografía panorámica en la que
cesariamente sigue un patrón familiar. se observa la ausencia de dientes permanentes
bicúspides.
Por ejemplo, un padre que presente un in-
cisivo lateral ausente puede tener un hijo con
ausencia de los segundos bicúspides. Forma y tamaño de los dientes: el ejemplo
Para determinar radiográficamente la au- más claro de disminución de tamaño lo cons-
sencia congénita de un diente es necesario tituyen los laterales de forma cónica. El tama-
tener un conocimiento claro de la cronología ño de los dientes es hereditario, pero este no
del desarrollo dental. En términos generales, es el único factor que interviene, puesto que
la calcificación de las coronas se inicia hacia también actúan factores como raza y sexo.
los cuatro años de edad.
Anquilosis: este problema generalmente se
Los dientes que más frecuentemente se
presenta como resultado de la desaparición
encuentran ausentes son los terceros molares
del espacio del ligamento periodontal lo que
y luego están los incisivos laterales superiores
indica una fusión entre el diente y el hueso.
y segundos bicúspides, tanto superiores como
La apariencia clínica de esta anomalía es la de
inferiores, siendo estos los más distales de
un diente sumergido o en infraoclusión. Esto
cada serie de incisivos, bicúspides y molares,
se produce debido al crecimiento vertical del 16
(figura 16-18).
hueso alveolar adyacente.
Las posibles consecuencias de este proble-

Desarrollo de
ma consisten en falta de desarrollo vertical en

la oclusión
esa área, así como pérdida de la longitud de arco
debido a migración mesial del molar permanen-
te, cuando se pierde el punto de contacto.
Este problema es más común en los mola-
res deciduos y en dientes permanentes reim-
plantados.
Cuando la falta de crecimiento vertical em-
pieza a producir una mordida abierta es nece-
sario hacer la extracción quirúrgica del molar
en cuestión.

Otros problemas para considerar son:

Caries dental: la longitud del arco se puede

perder cuando la caries interproximal no tra-
tada hace que se pierda el punto de contacto y
los molares vecinos migren mesialmente. Esto
sólo es válido para los molares deciduos, mas
no para los incisivos deciduos.

Figura 16-17. Diente supernumerario en la línea Reabsorción radicular: generalmente la re-

media (mesiodens). absorción de los dientes deciduos está asocia-

357
 da con el desarrollo de los permanentes. Sin
embargo, aun cuando haya ausencia congéni-
ta del permanente sucesor se presentará reab-
sorción radicular del diente deciduo, aunque
no a la misma velocidad.
Por otro lado, la reabsorción radicular no
siempre procede tan rápido como se desea.
Si el diente permanente tiene un 75% de
formación radicular, más o menos en estadio
de Nolla 7 a 8, y el deciduo aún está en su
lugar, se debe considerar la extracción de este
último.
ANÁLISIS DE MODELOS
Al analizar la oclusión de un paciente es nece-
sario utilizar otras ayudas diferentes al examen
clínico. Estas ayudas básicas consisten en un
juego de modelos y una radiografía panorámi-
ca o una cefálica lateral.
El análisis de modelos del paciente es un
examen cualitativo que permite visualizar, en
forma global, la maloclusión del paciente y sus
posibles causas. Es, además, uno de los prerre-
16 quisitos para obtener un diagnóstico apropia-
do. Con los modelos de estudio se puede ob-
tener una visión de la oclusión del paciente en
Desarrollo de
forma directa, como por ejemplo, la oclusión
la oclusión
lingual. Cuando los modelos se toman perió-
dicamente se puede obtener una secuencia del
desarrollo de la oclusión. Los modelos deben,
por lo tanto, mostrar los dientes, los tejidos de
soporte, tanto alveolares como los de las áreas
palatinas y los frenillos. Es indispensable que
los modelos de estudio estén adecuadamente
recortados con el objeto de obtener unos re-
sultados objetivos.
Aunque los modelos son de gran ayuda
para establecer el diagnóstico, éste no debe
basarse únicamente en ellos, porque presen-
tan algunas limitaciones como son:
• Solamente se pueden observar relaciones
oclusales de los dientes.
• No se pueden observar las relaciones con
el esqueleto cráneofacial.
• La asimetría de los arcos no está relaciona-
da con todos los planos del espacio.
• La angulación de los dientes o de todo el
arco no está relacionada con otro plano.
358
Por estas razones es aconsejable complemen-
tar el análisis de modelos con otro tipo de exá-
menes como son: la historia completa del pa-
ciente, análisis radiográfico (cefálica y panorá-
mica). Para tal efecto se remite al lector a uno
de tantos textos sobre análisis de radiografía
cefálica y los diferentes análisis cefalométri-
cos. Además, el examen clínico de los tejidos
duros y blandos debe mostrar un cuadro total
de la salud bucal del paciente.
A continuación se presenta el análisis de
modelos recomendado por la Facultad de
Odontología del Instituto de Ciencias de la Sa-
lud, CES. Los materiales necesarios para llevar
a cabo el análisis de modelos son:
• Un juego de modelos, adecuadamente re-
cortados.
• Una regla flexible.
• Un compás de dos puntas metálicas.
• Un calibrador de Boley (también conocido
como pie de rey).
• Un lápiz.
Técnica para el análisis
estático de los modelos
La evaluación de los modelos debe incluir un
estudio cuidadoso de la oclusión, un análisis
del arco individual que evalúe especialmen-
te la forma del mismo y la disposición de los
dientes en las hemiarcadas.
El siguiente procedimiento es un plan or-
denado que ayudará a obtener un cuadro ge-
neral de lo que existe en el complejo dentoal-
veolar y brindará la oportunidad de visualizar
las anomalías presentes y evaluar adecuada-
mente el desarrollo de la dentición.
El análisis se divide en cuatro partes, a sa-
ber: modelos en oclusión (análisis interarco)
modelo superior y modelo inferior (análisis
intraarco) y observaciones.
Modelos en oclusión: se requiere tener un
buen registro de mordida para repetir la oclu-
sión del paciente. Se cuentan e identifican los
dientes presentes, se observa si hay supernu-
merarios o dientes ausentes anormalmente, de
acuerdo con la edad del paciente; se verifica
este hallazgo con las radiografías.
Se examinan las áreas correspondientes a
los tejidos blandos y se determina si hay irre-
gularidad es en estas zonas que puedan estar
produciendo asimetrías en los arcos, cambios
en la posición dentaria, etc.
Relación transversal: describe el tipo de oclu-
sión que se presenta en la zona posterior, en
sentido transversal. La oclusión puede ser nor-
mal o pueden presentarse mordidas cruzadas
posteriores que, a su vez, pueden ser unilatera-
les o bilaterales, dentarias o esqueléticas.
Para diferenciar la mordida cruzada poste-
rior dental de la esquelética se debe, en pri-
mera instancia, definir si el problema está en
el maxilar superior o en el inferior; para esto
se pueden consultar los promedios normales
de amplitud de los arcos superior e inferior
establecidos por Moyers (tabla 16-5).
Distancias, en milímetros,
entre centros de dientes
Si el maxilar superior está normal la mordida
cruzada se debe a un excesivo crecimiento del
arco mandibular, si se presenta mordida cru-
zada con una mandíbula normal es porque el
maxilar superior está estrecho. Si la mordida
cruzada se presenta por deficiencia en la am-
plitud del maxilar superior se debe definir si
las mordidas cruzadas bilaterales son denta-
rias o esqueléticas; para ello se debe mirar la
inclinación de los molares. Si éstos tienen una
adecuada inclinación y la amplitud de la bó-
veda palatina es estrecha, cuando se compara
con la amplitud intermolar, muy posiblemen-
te, el problema sea esquelético (figura 16-19).
Si, por el contrario, los molares tienen
una inclinación inadecuada (hacia palatino) y
la amplitud de la bóveda palatina es semejan-
te a la amplitud intermolar es muy probable
que la mordida cruzada sea de origen dental
(figura 16-20).
Otra posibilidad es la mordida cruzada bu-
cal o en tijera (los molares superiores están
completamente por vestibular de los inferio-
res). Se debe determinar si el problema es del
maxilar superior o inferior, en la misma forma
que se hizo para el caso anterior.

Tabla 16-5. Medidas de amplitud de arco.

16
Arco superior
Edad Canino Primer premolar Primer molar Canino Primer premolar Primer molar

Desarrollo de
la oclusión
6 27.51 32.34 41.9 26.91 31.74 41.3
8 29.74 33.74 43.4 29.14 33.04 42.4
10 30.54 34.40 44.5 29.84 33.64 43.5
12 32.50 35.70 45.3 31.50 35.10 44.6
14 32.50 36.0 45.9 31.30 34.90 44.3
16 32.30 36.6 46.6 31.4 35.2 45.0
18 32.30 36.7 46.7 31.2 34.6 43.9
Arco inferior
6 23.34 28.74 40.2 22.24 28.44 40.0
8 24.34 29.74 40.9 24.04 29.54 40.3
10 24.64 30.24 41.5 24.14 29.74 41.0
12 25.1 32.5 42.1 24.8 31.6 41.8
14 24.8 32.3 42.1 24.4 31.0 41.1
16 24.7 32.3 42.8 23.9 31.0 41.5
18 24.8 32.8 43.0 23.1 30.8 41.7

• Distancia en milímetros entre centros de dientes.

359
 tes, y se clasifica como Clase I, II y III (figura
AB 16-21).

Sobremordida horizontal: es la distancia, en

milímetros, que existe en sentido anteroposte-
rior entre los incisivos superiores e inferiores.
En casos de mordidas cruzadas anteriores el
valor será negativo.

Relación vertical
CD Es la distancia, en milímetros, que existe entre
los bordes incisales de los incisivos superiores
Figura 16-19. Mordida cruzada e inferiores en el plano vertical. Se pueden pre-
posterior esquelética. sentar mordidas abiertas anteriores, posterio-
res, mordidas profundas o relaciones normales.
Esta última se da cuando el entrecruzamiento
vertical no es mayor de tres milímetros para la
AB
dentición permanente, y en la dentición deci-
dua se acerca a cero milímetros a la edad de
seis años. Cuando se presenten mordidas abier-
tas se debe anotar como un valor negativo.

Líneas medias dentarias

Se localizan en el punto medio entre los in-
cisivos centrales, tanto en el maxilar superior
como en la mandíbula. La línea media puede
16 CD
coincidir o estar desviada. Pueden estar altera-
das la superior, la inferior o ambas. En caso de
Figura 16-20. Mordida cruzada discrepancias se anota la diferencia en milíme-
Desarrollo de

posterior dental.
la oclusión

tros y se debe especificar hacia que lado y en

qué arco está la desviación.
Relación anteroposterior
Ésta incluye los siguientes puntos: Alteraciones dentarias
Se deben analizar las anomalías de número
Relación molar: en la dentición decidua se (ausencias congénitas, dientes supernume-
denominan: escalón mesial cuando la cúspide rarios), de forma (cónicos, en forma de cús-
mesial del segundo molar deciduo superior pide, de garra y otros), de posición (dientes
ocluye en el surco bucal del segundo molar rotados, labializados, lingualizados, mordida
decíduo inferior; plano terminal recto, cuan- cruzada de un diente individual, mordidas en
do las superficies distales de los dos segundos tijera), de erupción (anquilosis, sobreerupcio-
molares deciduos forman una línea recta; es- nes, infraoclusión etc.).
calón distal, cuando la cúspide distal del se-
gundo molar decíduo superior ocluye en el Clase I Clase II Clase III
surco bucal del segundo molar deciduo infe-
rior (figura 16-5).
En la dentición permanente se sigue la
clasificación de Angle para determinar la re-
lación molar y canina Clase I, Clase II, Clase
III (figura 16-21).

Relación canina: ésta se debe anotar, tanto Figura 16-21. Relaciones molares y
para caninos deciduos como para permanen- caninas en la dentición permanente.

360
Modelo superior
Forma del arco: ésta puede ser ovoide, cua-
drada o rectangular (figura 16-22)
Simetría
Bucolingual: se traza una línea a lo largo de la
sutura media palatina desde la papila incisiva
hasta el borde posterior del modelo. La papila
por sí sola no es un buen punto de referencia,
porque puede desviarse de la línea dental su-
perior. Se toma un compás y se ubica una de
sus puntas sobre la línea media en la zona pos-
terior (a nivel del último molar), se debe ubi-
car la otra punta del compás en la fosa oclusal
mesial del último molar. Se rota el compás ha-
cia el mismo punto del molar contralateral. Si
las dos mediciones coinciden se debe anotar
que el arco está simétrico. Si, por el contrario,
hay discrepancias en las mediciones se debe
anotar arco asimétrico. Este procedimiento se
debe repetir para los premolares y caninos.
Anteroposterior: se usa la línea media trazada
para ver la simetría bucolingual, se pone una
punta del compás en la línea media cerca de
la región anterior y la otra punta del compás
en la fosa mesial del molar más posterior. Se
rota el compás hacia el mismo punto del mo-
lar contralateral. Se repite este procedimiento
para los premolares y caninos. Si las medicio-
nes coinciden se debe anotar arco simétrico,
si hay diferencias se anota arco asimétrico y la
diferencia en milímetros.
Diastemas o apiñamientos: los diastemas
pueden ser localizados o generalizados. Debe
recordarse que en la dentición decidua se
presentan los espacios primates (mesial del
canino superior y distal del canino inferior).
Cuando hay apiñamiento se debe anotar si es
localizado o generalizado, si es en la zona an-
terior o posterior, superior o inferior.
Ovoide Cuadrado Triangular
Figura 16-22. Forma de los arcos.
Modelo inferior
Forma del arco: puede ser ovoide, cuadrado
o triangular. Debe recordarse que existe con-
cordancia entre la forma del arco superior y el
inferior. En caso de no ser así se debe analizar
la causa de la discrepancia, (figura 16-22).
Simetría: para poder analizarla se debe trans-
ferir la línea media superior al modelo infe-
rior, para ello se articulan los modelos, se hace
una marca en la superficie labial de los incisi-
vos inferiores directamente debajo de la línea
media trazada en el modelo superior. En la
parte posterior del modelo inferior se ubica la
porción en “T” del calibrador de Boley de tal
forma que quede perpendicular a la superfi-
cie posterior y superior del modelo superior y
al punto medio de la línea media superior. Se
marca el modelo inferior en el borde posterior
y se conectan los puntos anterior y posterior,
con una línea recta.
Diastemas y apiñamientos: se analiza de la
misma manera que para el arco superior.
Observaciones: en este punto se describen 16
otros hallazgos no incluidos en los otros nu-
merales y se debe hacer una interpretación de
Desarrollo de
la oclusión
los datos obtenidos.
Interpretación de los datos
Después de que se han interpretado cuida-
dosamente y se han tabulado las condiciones
que se observaron en los modelos el próxi-
mo paso y, posiblemente el más importante
es la interpretación de los datos. La primera
pregunta que se debe hacer es cuáles son las
condiciones normales para el estado de desa-
rrollo de oclusión que presenta el paciente.
Por ejemplo, el espaciamiento observado en
la región anterior del maxilar superior es nor-
mal hasta que hagan su erupción los caninos
permanentes, pero no se consideran normales
después de su erupción. Se deben interpretar
cuidadosamente todos los hallazgos teniendo
en cuenta los siguientes puntos:
• ¿Qué es normal en la oclusión y en los ar-
cos en este estado de desarrollo?
• ¿Cómo ocurrieron estas irregularidades?,
¿Se movieron los molares mesialmente?
361
 • ¿Por qué existe esta condición? ¿Está esto
relacionado con la manera como ocurrió?
• ¿Existió una pérdida prematura de los
molares primarios de modo que permitió
una migración mesial de los molares per-
manentes?
• ¿Existe o existió un hábito oral?
Una vez respondidas estas preguntas se pue-
de formular un diagnóstico y un plan de tra-
tamiento, dicho plan consiste en reversar el
proceso de cómo y por qué ocurrió dicha
condición.
Todos los hallazgos pueden resumirse en
la hoja de trabajo. Esta se presenta en el tabla
16-6.
Tabla 16-6. Análisis de modelos.
Nombre del paciente: ____________________
Historia Nº ________ Fecha: _______________
1. Resumen de observaciones:
Modelos ocluidos
16 • Esquelético - Forma de los arcos
• Molar: Describa la relación molar
• Canino: Describa la relación canina
Desarrollo de
• Sobremordida vertical: mm
la oclusión
• Sobremordida horizontal: mm
• Línea media:
Coincide _________ No coincide ________
• Desviación de dientes individuales
Modelo superior
• Dientes ausentes
• Desviaciones anteroposteriores
• Desviaciones transversales
o bucolinguales
• Línea media (en comparación
con línea media esquelética)
Modelo inferior
• Dientes ausentes
• Desviaciones anteroposteriores
• Desviaciones transversales o bucolinguales
• Línea media (en comparación con área me-
dia superior y con línea media esquelética)
2. Interpretación: ¿por qué
sucedió lo que se observa?)
3. Corrección: (¿qué es necesario hacer?)
362
Análisis de dentición mixta: es un método
de predicción que se realiza durante el pe-
ríodo intertransicional (primeros molares,
incisivos centrales y laterales permanentes
clínicamente presentes al igual que caninos y
molares deciduos) con el fin de predecir el ta-
maño de caninos y bicúspides que no han he-
cho erupción. Los análisis de dentición mixta
utilizan como predictores los diámetros meso-
distales de dientes que ya han hecho erupción
medidos en modelos de estudio y diámetros
mesodistales medidos en radiografías estanda-
rizadas con técnica de cono largo o una com-
binación de ambos. Uno de los análisis más
usados es el de Moyers, descrito en 1964, el
cuál utiliza como predictores los diámetros
mesodistales de los incisivos centrales y late-
rales inferiores.
Estadísticamente se ha encontrado que
existe una alta correlación entre los diámetros
mesiodistales de los caninos y premolares que
no han hecho erupción y los incisivos perma-
nentes.
Aunque existen muchos análisis de den-
tición mixta, el que acá se presenta, Moyers,
1964, es representativo y sirve como guía para
iniciar un plan de tratamiento interceptivo. Es
importante recordar que este análisis no cons-
tituye un diagnóstico, sino una ayuda para
establecer el diagnóstico y que, además, está
basado en una tabla de “probabilidades”, por
lo tanto, estadísticamente existe la posibilidad
de error.
Segmento anterior: los incisivos inferiores
son los primeros dientes en hacer erupción
en la boca y son los que menor variabilidad
presentan; por esta razón han sido usados
para predecir el diámetro mesiodistal de ca-
ninos y bicúspides por hacer erupción. Se ha
encontrado una excelente correlación entre el
tamaño de los incisivos permanentes y el de
los caninos y premolares, y en esta premisa se
basa este análisis.
Para iniciar el análisis se debe medir la
máxima amplitud mesiodistal de los incisivos
permanentes inferiores, usando un calibrador
de Boley. En este paso se deben descartar los
espacios o apiñamiento que existan. Se ano-
tan estos valores en la casilla correspondiente
a tamaño dental, en el centro de la hoja de
trabajo (figura 16-23). Cada diente debe ser
medido individualmente, puesto que se pue-
den presentar variaciones, y la suma de esta
anchura mesiodistal será usada como base
para determinar la longitud de arco reque-
rida. Cuando falta alguno de los incisivos se
puede usar la medida del contralateral, pues-
to que hay una buena correlación entre el
tamaño mesiodistal de los dientes derechos
e izquierdos.
Una vez tomadas las medidas individua-
les, se suman, y el resultado se anota en la ca-
silla dientes (correspondiente a la parte ante-
rior de la boca, figura 16-23). Esta sumatoria,
entonces, indicará la cantidad de longitud
de arco requerida por los incisivos inferiores
para alinearse.
A continuación se coloca el compás en el
borde incisal entre los dos incisivos centrales y
la otra punta se coloca en el punto de contacto
distal de cualquiera de los dos incisivos latera-
les, se anota la distancia y se repite el procedi-
miento para el lado opuesto. Se suman estas
dos medidas (derecha e izquierda) y se anotan
en la casilla correspondiente a espacio.

Dientes 31.0
Espacio 29.0
Diferencia -2.0

Dientes 23.9 23.9 Dientes

Espacio 19.4 23.3 Espacio
Diferencia -4.5 -0.6 Diferencia

16
Dientes 78.8
3, 4, 5 Espacio 71.7

Desarrollo de
la oclusión
42 4.1 31 32 Total longitud Diferencia -7.1
Tamaño dental de área
6.6 5.9 5.9 6.6 ____________
3, 4, 5 Dientes 72.8
Espacio 67.0
Diferencia -5.8

Dientes 23.9 23.9 Dientes

Espacio 24.0 19.0 Espacio
Diferencia +0.1 -4.9 Diferencia

Dientes 25.0
Espacio 24.0
Diferencia -1.0

Observaciones: la pérdida de longitud de arco se corrobora con el análisis de dentición mixta.

Modificado de: Moyers, RE., 1964.

Figura 16-23. Análisis de dentición mixta.

363
 Tabla 16-7. Probabilidades para predecir el diámetro mesiodistal de caninos y bicúspides que
no han hecho erupción. Recuerdese que para ambos arcos la predicción se basa en el diámetro
mesiodistal de los incisivos inferiores permanentes (centrales y laterales).

A. Caninos y bicúspides inferiores

Hombres
21/12 19.5 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25.0 25.5
%
95 21.6 21.8 22.0 22.2 22.4 22.6 22.8 23.0 23.2 23.5 23.7 23.9 24.2
85 20.8 21.0 21.2 21.4 21.6 21.9 22.1 22.3 22.5 22.7 23.0 23.2 23.4
75 20.4 20.6 20.8 21.0 21.2 21.4 21.6 21.9 22.1 22.3 22.5 22.8 23.0
65 20.0 20.2 20.4 20.6 20.9 21.1 21.3 21.5 21.8 22.0 22.2 22.4 22.7
50 19.5 19.7 20.0 20.2 20.4 20.6 20.9 21.1 21.3 21.5 21.7 22.0 22.2
35 19.0 19.3 19.5 19.7 20.0 20.2 20.4 20.67 20.9 21.1 21.3 21.5 21.7
25 18.7 18.9 19.1 19.4 19.6 19.8 20.1 20.3 20.5 20.7 21.0 21.2 21.4
15 18.2 18.5 18.7 18.9 19.2 19.4 19.6 19.9 20.1 20.3 20.5 20.7 20.9
5 17.5 17.7 18.0 18.2 18.5 18.7 18.9 19.2 19.4 19.6 19.8 20.0 20.2
Mujeres
95 20.8 21.0 21.2 21.5 21.7 22.0 22.2 22.5 22.7 23.0 23.3 23.6 23.9
85 20.0 20.3 20.5 20.7 21.0 21.2 21.5 21.8 22.0 22.3 22.6 22.8 23.1
75 19.6 19.8 20.1 20.3 20.6 20.8 21.1 21.3 21.6 2.9 22.1 22.4 22.7
65 19.2 19.5 19.7 20 20.2 20.5 20.7 21.0 21.3 21.5 21.8 22.4 22.3
50 18.7 19.0 19.2 19.5 19.8 20.0 20.3 20.5 20.8 21.1 21.3 21.6 21.8
35 18.2 18.5 18.8 19.0 19.3 19.6 19.8 20.1 20.3 20.6 20.9 21.1 21.4
25 17.9 18.1 18.4 18.7 19.0 19.2 19.5 19.7 20.0 20.3 20.5 20.8 21.0
15 17.4 17.7 18.0 18.3 18.5 18.8 19.1 19.3 19.6 19.8 20.1 20.3 20.6
16
5 16.7 17.0 18.2 17.5 17.8 18.1 18.3 18.6 128.9 19.1 19.3 19.6 19.8
B. Caninos y bicúspides superiores
Hombres
Desarrollo de
la oclusión

21/12 19.5 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25.0 25.5
%
95 21.2 21.4 21.6 21.9 22.1 22.3 22.6 22.8 23.1 23.4 23.6 23.9 24.1
85 20.6 20.9 21.1 21.3 21.6 21.8 22.1 22.3 22.6 22.8 23.1 23.3 23.6
75 20.3 20.5 20.8 21.0 21.3 21.5 21.8 22.0 22.3 22.5 22.8 23.0 23.3
65 20.0 20.3 20.5 20.8 21.0 21.3 21.5 21.8 22.0 22.3 22.5 22.8 23.0
50 19.7 19.9 20.2 20.4 20.7 20.9 21.2 21.5 21.7 22.0 22.2 22.5 22.7
35 19.3 19.6 19.9 20.1 20.4 20.6 20.9 21.10 21.4 21.6 21.9 22.1 22.4
25 19.1 19.3 19.6 19.9 20.1 20.4 20.6 20.9 21.1 21.4 21.6 21.9 22.1
15 18.8 19.0 19.3 19.6 19.8 20.1 20.3 20.6 20.8 21.1 21.3 21.6 21.8
5 18.2 18.5 18.8 19.0 19.3 19.6 19.8 20.1 20.3 20.6 20.8 21.0 21.3
Mujeres
95 21.4 21.6 21.7 21.8 21.9 22.0 22.2 22.3 22.5 22.6 22.8 22.9 23.1
85 20.8 20.9 21 21.1 21.3 21.4 21.5 21.7 21.8 22 22.1 22.3 22.4
75 20.4 20.5 20.6 20.8 20.9 21 21.2 21.3 21.5 21.6 21.8 21.9 22.1
65 20.1 20.2 20.3 20.5 20.6 20.7 20.9 21 21.2 21.3 21.4 21.6 21.7
50 19.6 19.8 19.9 230.1 20.2 20.3 20.5 20.6 20.8 20.9 21 21.2 21.3
35 19.2 19.4 19.5 19.7 19.8 19.9 20.1 20.2 20.4 20.5 20.6 20.8 20.9
25 18.9 19.1 19.2 19.4 19.5 19.6 19.8 19.9 20.1 20.2 20.3 20.5 20.6
15 18.5 18.7 18.8 19 19.1 19.3 19.4 19.6 19.7 19.8 20 20.1 20.2
5 17.8 18 18.2 18.3 18.5 18.6 18.8 18.9 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5

364
 Si existe algún espaciamiento en la re-
gión anterior, éste debe ser incluido, pero
no se debe tener en cuenta ningún espacio
que esté distal al incisivo lateral. Al hacer la
resta entre dientes y espacio se obtendrá la
cantidad de longitud de arco o espacio nece-
sario para acomodar los incisivos inferiores
permanentes.
Aunque el análisis de dentición mixta no
es exacto en un 100%, puesto que se basa en
probabilidades, es de alta confiabilidad, y para
mantenerlo dentro de estos límites es necesa-
rio reducir el error al mínimo.
El arco dental es ovoide y no recto, si se
toman medidas rectas se están introduciendo
posibles errores; para corregir esto se debe di-
vidir el arco en pequeñas secciones rectas que
nos permitan minimizar el error.
Segmento posterior: para medir el espacio
disponible para caninos y premolares que no
han hecho erupción, se coloca una punta del
compás en la cara mesial del primer molar in-
ferior y la otra en la cara distal del incisivo la-
teral; este valor se anota en la casilla “espacio”.
Se debe repetir el procedimiento para el lado
opuesto.
Esta parte del análisis es igual para ambos
arcos, por lo tanto el procedimiento para el
arco superior se hace de la misma manera que
para el inferior. Después se busca en la tabla
de probabilidades de Moyers, en la casilla co-
rrespondiente (tabla 16-7). Así: si los incisivos
inferiores permanentes miden 24.8, se localiza
este número o el más cercano a él (25.0), en
la parte superior de la tabla y luego, en la ca-
silla correspondiente al 95%, se determina el
diámetro mesiodistal de caninos y bicúspides.
El mismo procedimiento se repite para el arco
superior.
Este número se anota en la casilla corres-
pondiente a dientes. Es conveniente anotar
que para el arco superior también se utiliza
el diámetro mesiodistal de los incisivos in-
feriores. Una vez hecho el procedimiento se
suman todas las casillas correspondientes a
dientes, lo que va a indicar la longitud de arco
requerida; luego las casillas correspondientes
a espacio, lo que indicará la longitud de arco
disponible y la diferencia dirá si existe la falta
de longitud de arco o no.
Discusión: resulta obvio que si existe suficien-
te longitud de arco la oclusión se desarrollará
normalmente. Si se presentan situaciones que
compliquen este proceso (pérdida prematura
de dientes, secuencia alterada de erupción,
etc.), se debe iniciar un tratamiento intercep-
tivo temprano, como por ejemplo un mante-
nedor de espacio. Si la longitud de arco es in-
adecuada se debe tener en cuenta la cantidad
de la deficiencia para poder determinar si es
posible recuperar la longitud de arco perdida
o si se debe iniciar un procedimiento de ex-
tracción seriada.
Otro aspecto que se debe tener en cuenta,
cuando se interpretan los resultados del aná-
lisis de dentición mixta, es la posición de los
dientes anteriores en el arco. Por ejemplo, si
el paciente tiene un hábito de protrusión de
la lengua, que ha producido un excesivo es-
paciamiento en el segmento anterior, el aná-
lisis mostrará un exceso de longitud de arco
que será falso y que, al momento de alinear
correctamente todos los dientes, se verá que la
longitud de arco era insuficiente. Este ejemplo
sirve para ilustrar la importancia de un correc-
to examen clínico y su adecuada correlación
con el análisis de modelos y de dentición mix- 16
ta. También puede ser necesario suplementar
estas ayudas diagnósticas con radiografías ce-
Desarrollo de
la oclusión
fálicas laterales o panorámicas.
En conclusión, se puede decir que el análi-
sis de modelos dice dónde se ha perdido lon-
gitud de arco y el análisis de dentición mixta
dice cuánto se ha perdido.
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Manejo y control
de espacios
Darío Cárdenas J.
Mantenedores de espacio
La pérdida prematura de de dientes deciduos
debida a caries, trauma, erupción ectópica y
otras causa puede ocasionar movimientos in-
deseables de los dientes deciduos o perma-
nentes lo que, eventualmente, si no se trata
a su debido tiempo puede ocasionar una
pérdida de longitud de arco. Cada diente es
sostenido en la boca por la acción de fuerzas
individuales (figura 17-1). Si estas fuerzas se
alteran se producirá una migración que a su
vez producirá una disminución de la longitud
Figura 17-1. Diagrama que muestra las diferen-
tes fuerzas que actúan sobre los dientes, cual-
quier desequilibrio en este sistema de fuerzas
producirá un movimiento dentario indeseable.
17
del arco. La mayor pérdida de esta longitud se
presenta a los pocos meses después de la ex-
tracción de los molares deciduos. La pérdida
de longitud de arco puede producir o agravar
la severidad de una maloclusión, pues se pue-
den presentar apiñamiento, rotaciones, erup-
ción ectópica, mordidas cruzadas, aumento en
la sobremordida horizontal y vertical y relacio-
nes molares desfavorables.
Se define como mantenedor de espacio
aquel tipo de aparatología intraoral usado
para preservar la longitud de arco, después de
la pérdida prematura de dientes deciduos.
Conceptos básicos
• El cierre de los espacios se produce du-
rante los primeros seis meses después de
la extracción, es, por lo tanto, necesario
considerar poner los mantenedores de es-
17
pacio tan pronto como se presenta la pér-
dida del diente deciduo.
• La pérdida de espacio se debe, principal- Manejo y control
de espacios
mente, a un movimiento de inclinación
de los dientes (mesial o distal). En el arco
superior la pérdida de espacio es el resul-
tado de un movimiento de rotación de los
molares sobre su raíz palatina, junto con
migración mesial.
• Los bicúspides se demoran entre cuatro -
cinco meses para moverse a lo largo de un
milímetro de hueso.
• También es necesario considerar la oclu-
sión preexistente, pues puede estar indica-
do un tratamiento de ortodoncia correcti-
va en el que sea necesario hacer extraccio-
nes de dientes permanentes.
367
 • Se debe establecer el estado de desarrollo
radicular del diente sucedáneo.
• Se debe evaluar la cantidad de hueso al-
veolar que está cubriendo el diente perma-
nente.
• El estado general de salud del paciente
puede contraindicar cierto tipo de mante-
nedores de espacio (aparatos removibles,
por ejemplo).
• Los hábitos orales pueden empeorar una
maloclusión preexistente. Es necesario tra-
tar el hábito antes o al mismo tiempo en
que se pone el mantenedor de espacio.
• La higiene oral del paciente es un factor
importante por considerar antes de la ins-
talación de un mantenedor de espacio.
Indicaciones generales de los
mantenedores de espacio
• Pérdida temprana de molares deciduos
cuando hay tendencia a que el espacio
disponible para los dientes sucedáneos se
cierre.
• Pérdida de dientes permanentes, lo que
lleva a la mesialización de dientes conti-
guos, dando lugar a una maloclusión.
• Cuando hay posibilidad de que la extru-
sión de los dientes oponentes interfiera
con la función.
• Cuando existe longitud de arco adecuada
para alinear todos los dientes permanen-
tes.
17 Hay que recordar que el procedimiento de
mantenimiento de espacio está diseñado para
Manejo y control
mantener la longitud de arco cuando está in-
tacta y no cuando ésta se ha perdido. Para esta
de espacios
última eventualidad está diseñado el proceso
de recuperación de espacio.
Contraindicaciones
• Pérdida prematura de uno o dos incisi-
vos superiores deciduos. Generalmente
se ponen en esta área mantenedores de
espacio cuya función es restablecer la es-
tética y la función fonética, pero no man-
tener el espacio, pues en esta área no se
produce migración mesial de los dientes
vecinos.
368
• Cuando el aparato puede interferir con
la erupción del diente pilar o los sucedá-
neos.
• Si el niño no desea colaborar o es mental-
mente incapaz de hacerlo.
• Si existe insuficiente longitud de arco. El
espacio debe recuperarse antes de colocar
el mantenedor de espacio.
• En el caso de ausencia congénita del se-
gundo bicúspide queda a elección del
operador y del paciente si el tratamiento
futuro será ortodóncico o protésico, por lo
tanto, la necesidad de un mantenedor de
espacio deberá ser evaluada por ambos.
• En algunos casos en los que radiográfica-
mente se determine que el bicúspide está
próximo a hacer erupción se puede medir
el espacio y controlarlo periódicamente. Si
se observa que el espacio se está cerrando
se hace necesario colocar un mantenedor
de espacio.
Requisitos de un mantenedor
de espacio ideal
• Preservar el espacio adecuadamente.
• Guiar la erupción del diente contiguo, sin
interferir con la salida del diente sucedá-
neo.
• Restauración de la función masticatoria.
En este caso lo ideal es una prótesis fija
que restaure la función y, al mismo tiempo,
evite la sobreerupción de los antagonistas.
Este requisito, desafortunadamente, no lo
cumplen la mayoría de los mantenedores
de espacio.
• Preservación de la salud tisular: cualquier
aparato que se inserte en la boca debe ser
hecho de un material compatible con los
tejidos orales.
• Fácil y económico de hacer.
Efectos de pérdida prematura
de dientes deciduos
Área anterior: en esta área no se requiere man-
tenimiento de espacio debido a que, en gene-
ral, en esta zona no se pierde longitud de arco.
Sin embargo, el paciente debe ser analizado
desde todos los aspectos de diagnóstico, lo que
incluye el tipo de oclusión, cantidad de espacia-
miento o apiñamiento que existe y el desarrollo
potencial de hábitos. En realidad, la única razón
por la cual se indica algún tipo de mantenedor
de espacio en esta zona es la estética.
En algunos casos el espacio aparece como
si estuviera disminuido, pero generalmente
esto se debe a que la cicatriz dejada por la ex-
tracción tiende a mover los dientes hacia me-
sial, pero, si se hace el análisis completo de
toda la dentición, se notará que la longitud
o el perímetro de arco, medida desde mesial
del molar hasta mesial del molar opuesto, está
intacta. Cuando se pierden dientes anteriores
permanentes se produce una migración me-
sial de ellos, con pérdida de la longitud del
arco y desviación de la línea (figura 17-2).
Área del canino: si la oclusión es normal y
hay pérdida prematura de un canino por ca-
ries, erupción ectópica del incisivo lateral o
trauma, es necesario hacer mantenimiento de
espacio, pues se puede producir desviación
de la línea media con pérdida de longitud
del arco. En los casos en los cuales se deter-
mine que no hay discrepancias, pero hay api-
ñamiento anterior, puede ser necesario hacer
una guía de erupción en la cual el primer paso
sería la colocación de un arco lingual y la exo-
doncia de los caninos deciduos.
Área posterior: al considerar la necesidad de
mantenimiento de espacio, para el área pos-
terior, se deben analizar el patrón de erup-
ción dental, la edad y el tipo de oclusión del
paciente.
Efectos de la pérdida de
incisivos permanentes
Figura 17-2. Migración dental y desviación de la
línea media producida por pérdida de un incisi-
vo permanente.
La pérdida del segundo molar deciduo en
general conduce a la migración mesial del pri-
mer molar permanente. Esto es especialmen-
te cierto si la pérdida se presenta antes de la
erupción del primer molar permanente, ya que
se perdería la superficie distal que sirve de guía
para su erupción. Por lo tanto, siempre se debe
tratar de conservar este segundo molar deci-
duo, ya que esto evita el tener que recuperar
espacio y posteriormente una vez haya hecho
erupción el primer molar permanente se hace
sólo el mantenimiento de espacio y la exodon-
cia del segundo molar deciduo (figura 17-3).
Cuando se pierde prematuramente el pri-
mer molar deciduo hay una tendencia a migra-
ción distal del canino más que a la migración
mesial de los molares permanentes.
Al migrar el canino distalmente se produce
un colapso del segmento anterior, lo mismo
que desviación de la línea media, por lo tan-
to, es recomendable, y necesario, el manteni-
miento de espacio.
En general se puede perder longitud de
arco por las siguientes causas:
• Extracción prematura de caninos o mola-
res deciduos.
• Desorden en la secuencia de erupción.
• Caries interproximal.
• Erupción ectópica del primer molar per-
manente.
• Restauraciones interproximales defectuo-
sas.
Tipos de mantenedores de espacio
17
La restauración proximal: es el mantenedor
de espacio más simple y más efectivo. Debe Manejo y control
de espacios
hacerse tan pronto como se haga el diagnósti-
co de caries interproximal, (figura 17-4).
Mantenedores fijos: la mayoría de los mante-
nedores están dentro de esta categoría. (Arco
lingual - botón palatino también conocido
como mantenedor de Nance -mantenedor de
banda y abrazadera - barra transpalatina). El
aparato se puede anclar en bandas o coronas
de acero.
Ventajas
• Fácil y económico de hacer.
• No se pierde estructura dentaria.
369
 Efectos de la pérdida prematura de primeros molares Efectos de la pérdida prematura de primeros molares
deciduos. Antes de la erupción de primeros molares per- deciduos. Durante la erupción de primeros molares per-
manentes. manentes (edad 6-8 años).

A B

Efectos de la pérdida prematura de primeros molares Efectos de la pérdida prematura de segundos molares
deciduos. Después de que los molares están en oclusión deciduos. Antes de la erupción de primeros molares per-
(edad 8-10 años). manentes.

C D

Efectos de la pérdida prematura de segundos molares Efectos de la pérdida prematura de segundos molares
deciduos. Durante la erupción de primeros molares per- deciduos. Después de la erupción de primeros molares per-
manentes (edad 6-8 años). manentes (edad 8-10 años).

17 E F
Manejo y control
de espacios

G H I
G. Anquilosis del segundo molar deciduo con la consecuente infraoclusión y pérdida del punto de contacto. El resultado final es la migración
mesial del primer molar permanente. H. Erupción ectópica del primer molar inferior permanente. Se presenta más frecuentemente en el arco
superior y conduce a pérdida de la longitud del arco. I. Destrucción coronaria del segundo molar deciduo inferior. Nótese la inclinación del
primer molar permanente. En este caso estaría indicado primero recuperar el espacio perdido y luego insertar un mantenedor de espacio.

Adaptado de: Barber, T.K.: Handbook of Clinical and Laboratory Pedodontics, University of Illinois, 1975.

Figura 17-3. Los diagramas ilustran las posibles consecuencias de

la pérdida prematura de molares deciduos a diferentes edades.

370

Figura 17-4. Restauraciones proximales ade-
cuadas que se convierten en mantenedores de
espacios naturales.
• No hay interferencia con la erupción de
los dientes pilares.
• Previene la migración mesial.
• No interfiere con la erupción del sucedá-
neo.
Desventajas
• No hay función oclusal.
• Requiere instrumental especial.
• Se pueden producir fuerzas de torque si el
niño lo distorsiona con los dedos.
• Si hay pérdida de longitud de arco, ésta se
debe recuperar antes de instalarse el man-
tenedor.
Mantenedores semifijos: el arco lingual se
puede anclar por medio de postes o tubos (ho-
rizontal y vertical) soldados a las bandas de los
molares. Se considera como semifijo, ya que
es bastante difícil de remover por el paciente.
Este tipo de aparato tiene todas las ventajas
A B
Figura 17-5. A. Mantenedor de espacio superior removible. B. Mantenedor
de espacio superior anterior. C. Mantenedor de espacio removible inferior.
de uno fijo y pocas desventajas, la principal
de éstas es que el alambre, frecuentemente, se
fractura cerca de los tubos.
Mantenedores removibles: los aparatos de
este tipo (unilaterales o bilaterales) se cons-
truyen con una base de acrílico y con o sin
ganchos para el anclaje (figura 17-5).
En algunos casos se pueden adicionar
dientes para ayudar a una mejor función mas-
ticatoria o preservar la estética del paciente.
Ventajas
• Prácticamente no se necesita preparación
del diente.
• Se mantiene la función oclusal.
• Se estimulan los tejidos gingivales.
• Más fáciles de limpiar.
• Menos tensión en los dientes remanentes,
debido a que es soportado por los tejidos
blandos.
Desventajas
• Se necesita un paciente cooperador.
• Los ganchos pueden restringir el creci-
miento lateral mandibular.
• Puede irritar los tejidos blandos.
Descripción de los mantenedores
de espacio fijos
Arco lingual: es el aparato ideal para mante-
ner la longitud del arco en el maxilar inferior.
Está indicado en caso de pérdida prematura
uni o bilateral de molares deciduos. Una de las 17
consideraciones que se deben tener en cuen-
Manejo y control
de espacios
C
371
 ta antes de colocar este tipo de mantenedor generalmente tienen que llevar estos aparatos
de espacio es la presencia de incisivos perma- durante muy largo tiempo, los molares pue-
nentes, ya que si se instala antes de que éstos den sufrir desmineralización por filtración
hagan erupción se corre el riesgo de que lo marginal, (figura 17-6).
hagan lingualmente al aparato y, por lo tanto,
será necesario cambiarlo. Banda y abrazadera: este aparato está dise-
Otra consideración importante es la colo- ñado para preservar el espacio cuando se ha
cación del aparato contra los incisivos perma- producido pérdida unilateral de un molar. Se
nentes. El aparato debe ir contra el cíngulum utiliza en la mandíbula como mantenedor de
de éstos y debe estar contactando, mínimo, los espacio temporal cuando no han hecho erup-
cuatro incisivos pero idealmente los seis dien- ción los incisivos permanentes. No está indi-
tes anteriores. cado como terapia definitiva en el arco infe-
En sentido posterior el aparato debe estar rior, ya que la secuencia normal de erupción
alejado de los dientes, aproximadamente dos hace que el aparato quede sin soporte mesial
milímetros, para permitir una adecuada erup- al exfoliarse el canino deciduo. Esto es debido
ción de los bicúspides. a que como en el arco inferior la secuencia de
En caso de que no se pueda poner un erupción de los dientes permanentes es pri-
arco lingual porque los incisivos permanentes mer molar, incisivo central, incisivo lateral,
no han hecho erupción, se puede utilizar un
mantenedor de banda y abrazadera, que más
tarde debe ser cambiado por un arco lingual.
El arco lingual se construye con alambre
0.036-0.040 soldado a bandas en los molares.
También puede confeccionarse en forma se-
mifija, soldando tubos en la parte lingual de
las bandas y en estos tubos insertar el arco
lingual.
El arco debe ser totalmente pasivo y una
vez doblado se le debe remover el estrés, por A
medio del soldador de punto; si esto no se
hace el alambre tendrá la tendencia a regresar
a su posición original, creando así una mordi-
da cruzada en el área de los molares.
Para hacerlo se coloca el aparato en el sol-
dador de punto y se hace pasar la corriente
17
hasta que el alambre tome un color bronce.
Esto se debe hacer por segmentos. Es necesa-
Manejo y control

rio diferenciar este procedimiento del sobre-

de espacios

calentamiento que se puede producir durante

el proceso de soldar. En este último se produ-
ce un alambre de color rojo cerezo que indica
sobrecalentamiento y es un alambre que ha
perdido sus propiedades físicas.
También es necesario anotar que la ce-
mentación del aparato debe hacerse en un
campo seco y este paciente debe ser revisado
cada dos-tres meses con el objeto de observar
si el aparato ha sufrido daños o si se ha des-
cementado. De todos modos, es importante
que en cada revisión se remueva el aparato y
se aplique flúor a los molares que soportan
las bandas, puesto que como estos pacientes
B
Figura 17-6. A. Representación esquemática
del arco lingual. Está indicado su uso en ca-
sos de pérdida prematura uni o bilateral de
primeros y/o segundos molares deciduos. B.
Apariencia clínica del arco lingual. Nótese la
adaptación del alambre al cingulum de los in-
cisivos inferiores.

372
canino, primer bicúspide, segundo bicúspide, A
segundo molar, cuando se exfolie el diente en
el cual va apoyado el aparato, éste quedará sin
soporte mesial. Siguiendo estos mismos de-
lineamientos este aparato sólo está indicado
para mantener el espacio dejado por el primer
molar deciduo superior. En los demás casos
debe usarse únicamente como mantenedor
de espacio temporal. En cuanto a su control y
revisión debe hacerse de la misma forma que
para el arco lingual (figura 17-7).

Botón palatino: ésta es la contraparte del

arco lingual para el maxilar superior. Consis-
te de dos bandas adaptadas a los molares que
llevan soldado un alambre 0.036-0.040, que
va contorneando el paladar y un botón de
acrílico adosado a la bóveda palatina, lo que
proporciona el anclaje para evitar la migración
mesial de los molares. Se siguen los mismos
pasos en cuanto a la revisión para este aparato
(figura 17-8).
B
Barra transpalatina
Este mantenedor de espacio fue descrito por
primera vez, en 1972, por el Dr. Robert A. Gos-
hgarian y fue inicialmente reportado como un
aparato usado como parte integral del anclaje
durante el movimiento ortodóncico; poste-
C
riormente se han descrito otros usos como
pueden ser la corrección de la rotación molar
y distalización de molares. Como mantenedor Figura 17-7. A. Representación esquemática
del mantenedor de banda y abrazadera. Su
de espacio este aparato evita la migración de
principal indicación es la pérdida prematura
los molares que sirven de anclaje, al conectar-
unilateral del primer molar deciduo superior. B.
se ambos dientes por un alambre de calibre
Apariencia clínica de un mantenedor de banda 17
0.036”, que conforman una sola unidad de y abrazadera. En este caso específico es ne-
anclaje, (figura 17-9). En algunos pacientes se cesario evaluar constantemente el desarrollo
ha reportado irritación de los tejidos blandos, de los permanentes para evitar que se pierda Manejo y control
de espacios

por esta razón el alambre no debe tocar el pa-
ladar ni enterrarse en la lengua.
Mantenedores confeccionados
a base de fibra de vidrio
Este es un tipo de mantenedor de espacio fijo
que ha sido descrito recientemente por Kar-
gul y colaboradores, en 2005, para mantener
el espacio cuando se pierde un primer molar
deciduo. Sus indicaciones son las mismas que
las del mantenedor de banda y abrazadera y
tiene como ventaja el hecho de que se puede
confeccionar directamente en la boca, usando
materiales como las resinas compuestas refor-
el soporte mesial del aparato. C. Variación del
aparato banda y abrazadera. En este caso se
usa la corona de acero como soporte del man-
tenedor de espacio.
zadas con fibra de vidrio. Este tipo de material
ha sido utilizado en prótesis removible, como
férula periodontal y como retenedor después
del tratamiento ortodóncico.
El material propuesto por Kargul y colabo-
radores consiste en una fibra de vidrio, densa-
mente empacada en una matriz gelatinosa de
fotocurado (EverStick, Stick tech Ltd, Turku,
Finland®). El material se mide en el espacio

373
 A edentulo desde mesial del diente pilar hasta
B U. Glass Fiber – reinforced composite resin as
Figura 17-8. A. Representación esquemática
del botón palatino. Este mantenedor está indica-
do para la pérdida prematura bilateral de prime-
ros y segundos molares deciduos superiores. B.
Apariencia clínica del botón palatino.
17
Manejo y control
de espacios
Modificado de: McNamara J, Brudon W. Orthodontic
and orthopedic treatment in the mixed dentition. Need-
ham press, 1993 Ann Arbor. Chapter 10 pp 179.
Figura 17-9. Diagrama de la barra palatina.
374
la superficie distal del otro diente. Las super-
ficies en las que va a estar anclado el apara-
to deben ser grabadas con ácido fosfórico al
37% y se sugiere que previo a la colocación
del aparato se aplique una doble capa de ad-
hesivo, para luego aplicar una resina fluida
sobre la cual se ajusta la fibra de vidrio con un
aplicador. Las ventajas clínicas de este mante-
nedor son las siguientes: a) ahorro en tiempo
y dinero, b) no necesita modelo de trabajo, c)
sólo requiere una cita, d) fácil de construir, e)
estética aceptable, f) de fácil mantenimiento.
Para una mejor descripción de la técnica se re-
fiere al lector a: Kargul B, Caglar E, Kabalay
fixed space maintainers in children: 12 mon-
th clinical follow up. Journal of dentistry for
Children 72 – 3, 2005.
Elaboración de los aparatos: se tomará como
ejemplo la elaboración de un arco lingual, ya
que el procedimiento es muy similar para los
otros aparatos.
Selección de las bandas: la selección de las
bandas, en general, se hace por ensayo y error.
Es necesario recordar que las bandas deben ir
puestas en forma diagonal en el diente para
asegurar una buena retención.
En el arco inferior la banda deberá ir más
abajo, por bucal y en el arco superior más
arriba, por vestibular. Las bandas prefabrica-
das ya han sido parcialmente contorneadas y
se puede encontrar que ellas tienen una pe-
queña indentación en la parte oclusal de la
banda. Esta indentación está en la parte lin-
gual de los molares inferiores y en la bucal
de los superiores. En algunos casos la ban-
da será muy larga oclusogingivalmente y es
necesario recortarla, pero es esencial anotar
que la banda no se debe recortar demasia-
do, pues hay peligro de debilitarla. Una vez
adaptada no debe haber márgenes abiertos,
ni oclusal ni gingivalmente. La banda debe
tener su máxima adaptación en este punto,
ya que el cemento no proporciona retención,
únicamente sella el margen para impedir la
desmineralización. Para esto último se pre-
fiere utilizar un cemento de ionómero de
vidrio, éste proporciona las características ce-
mentantes de otros materiales con la ventaja
adicional de que libera flúor y esto ayuda a
evitar la desmineralización del esmalte.
Elaboración del modelo de trabajo: una vez
adaptadas las bandas se procede a la toma de
la impresión con alginato.
Luego de tomada la impresión se remue-
ven las bandas y se adaptan en la impresión
en sus posiciones originales, después se pone
cera en las bandas, teniendo cuidado de no
cubrir toda el área y se procede al vaciado del
modelo.
Elaboración del aparato: ya sobre el mode-
lo de trabajo se procede a hacer el doblaje
del alambre, cumpliendo con los requisitos
que debe tener cada mantenedor de espacio
y recordando que éstos deben ser aparatos
pasivos, que no deben ejercer ninguna fuerza
sobre los dientes. Una vez confeccionado el
aparato se procede a soldarlo a las bandas.
Soldadura del aparato: primero se debe re-
mover la cera pegajosa de las bandas y limpiar,
muy bien, todas las áreas que van a ser sol-
dadas.
Luego se ajusta la llama del soplete a una
distancia de una pulgada de longitud, sin mu-
cho aire. El acero sólo se puede soldar usando
un fundente de flúor. Este debe aplicarse al
alambre y a la banda pero sin excesos, ya que
el abuso de fundente da lugar a una soldadura
porosa.
Posteriormente se pule y brilla el aparato,
una vez terminado se debe desinfectar y está
listo para ser cementado.
LECTURAS RECOMENDADAS
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375
 Principales motivos de consulta
La erupción dental normal
y patológica
RESUMEN
La erupción dental es un motivo de frecuentes consultas
tanto a pediatras como a odontoestomatólogos de Aten-
ción Primaria de Salud. Su conocimiento preciso, tanto en su
fisiología como en su patología, es imprescindible para es-
tos profesionales.
Se describen las líneas maestras de la erupción fisiológi-
ca y se detalla la patología de la erupción, tanto la local
como las alteraciones de la cronología eruptiva, haciendo
hincapié en aquellos aspectos más destacados que deben
alertar al pediatra para el correcto enfoque de cada caso.
PUNTOS CLAVE
 La cronología de la erupción debe entenderse como
un proceso individual de maduración, con grandes
variaciones dentro de la normalidad.
 En la cronología de la erupción, solo en grandes va-
riaciones temporales –y siempre en asimetrías– se
debería pensar en posibles patologías subyacentes.
 Un niño que “se retrasa” en la erupción de sus dien-
tes temporales en algún mes, lo hará también en la
dentición definitiva, sin que produzca menoscabo
alguno.
 La patología focal de la erupción puede ser gingivitis mar-
ginal, gingivitis y estomatitis necrotizantes, manchas
azuadas, quistes de erucpión, ematoma de erupción,
opérculo gingival, secuestros óseos y foliculitis.
 En la cronopatología de la erupción, debemos vigilar
más las asimetrías eruptivas entre dientes que un
curso equilibrado aunque más lento.
 La erupción precoz de todos los dientes temporales
188
Form Act Pediatr Aten Prim. 2012;5(4):188-95
©AEPap 2012 • Copia para uso personal, se prohíbe la reproducción y/o transmisión de este documento por cualquier medio o formato • www.fapap.es
F. Marín García1, P. García Cañas2, M. C. Núñez Rodríguez2
1
CS Dolores Soria. Pinto, Madrid. España.
2
Práctica Privada.
es muy poco frecuente y tiene una influencia genéti-
ca.
 Cuando se pierde prematuramente un temporal, el
definitivo se acelera o se retrasa en función del esta-
do madurativo de su raíz.
 Los retrasos eruptivos en la dentición temporal sue-
len producirse por enfermedades sistémicas, y en la
dentición definitiva, por causas locales.
 Las causas de retraso eruptivo en la dentición perma-
nente son: falta de espacio en la arcada, desviación
de la línea eruptiva, pérdidas prematuras, secuelas
de traumatismos, anquilosis de los predecesores,
restos radiculares, dientes supernumerarios, quistes
y tumoraciones, y radiación local.
LA ERUPCIÓN DENTAL NORMAL Y PATOLÓGICA
Las consultas sobre aspectos relacionados con la erupción
dental son frecuentes en la práctica clínica del pediatra y del
odontoestomatólogo de Atención Primaria de Salud. El cono-
cimiento preciso de su fisiología, así como las variaciones de
la normalidad, su patología y, en su caso, su terapéutica, nos
van a permitir tranquilizar, aconsejar y derivar o tratar cuan-
do proceda, un buen número de nuestros pacientes.
FISIOLOGÍA DE LA ERUPCIÓN DENTARIA
El proceso de erupción dentaria es un fenómeno fisioló-
gico no exento de cierta complejidad, que va a conducir a los
dientes desde una posición intraósea hasta la oclusión con
su antagonista y, más allá, a mantener esa posición en la
arcada a lo largo de la vida del individuo.

Como es sabido, el diente se forma a partir de tejidos ec-
todérmicos (la lámina dental) y mesodérmicos (los tejidos
de soporte). Comienza su formación por la corona dentaria
que ulteriormente se calcificará; terminado este proceso de
calcificación, se inicia el de formación de la raíz dental, mo-
mento en el cual damos por comenzado el proceso de la
erupción dental.
Causas de la erupción
Todavía no hay una explicación unánime respecto del
mecanismo último de la erupción; actualmente, se cree que
son un concurso de causas sincrónicas las que llevarían ade-
lante la erupción y que, sin ser exhaustivos, relacionamos a
continuación:
1. El crecimiento de la raíz dentaria produce un despla-
zamiento axial del diente.
2. La presión vascular dentro del germen dentario su-
peraría a la presión dentro del folículo dental, dando
como resultado que el diente sería empujado hacia
la periferia.
3. El crecimiento del hueso alveolar.
4. El crecimiento de la dentina y la membrana perio-
dontal.
5. La proliferación de la vaina epitelial radicular de
Hertwig.
6. La presión de la musculatura perioral.
Fases e la erupción
La erupción tiene lugar en tres fases, que, cronológica-
mente son:
1. Fase preeruptiva: una vez iniciada la calcificación de
la corona dentaria, el germen dentario en su conjun-
to se desplaza de modo centrífugo dentro de los
maxilares. Toda vez que se inicia el crecimiento radi-
cular, es cuando el germen se desplaza en sentido
vertical hacia la encía.
2. Fase eruptiva prefuncional: cuando ya está formado
entre el 50 y el 75% de la raíz dentaria, se produce la
emergencia clínica del diente a la boca. Se establece
un área de enrojecimiento de la mucosa oral que lue-
go se isquemiza y, acto seguido, se produce la unión
del epitelio oral y dental. Hay un movimiento activo
de salida del maxilar (erupción activa) a la par que se
establece un moviendo apical de los tejidos blandos
gingivales (erupción pasiva).
3. Fase eruptiva funcional: cuando el diente entra en
contacto con su antagonista se detiene su desplaza-
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F. Marín García, et al. nn La erupción dental normal y patológica
miento vertical. Sin embargo, como ya se señaló, el
diente continúa adaptándose durante el resto de su
vida a las fuerzas que sobre el actúan y a su propio
desgaste.
Cronología de la erupción
La cronología de la erupción debe entenderse como un
proceso individual de maduración, al cual nos aproximamos
estadísticamente; sin embargo, esos números, que repre-
sentan meses o años de la vida del niño, han de ser estima-
tivos y solo en grandes variaciones temporales –y sobre todo
en asimetrías– se debería pensar en patologías subyacen-
tes.
Igualmente, debemos considerar que un niño que “se re-
trasa” en la erupción de sus dientes temporales en algún
mes respecto de la media, lo hará también en la dentición
definitiva, sin que ello produzca menoscabo alguno. Es fre-
cuente que, por ejemplo, si el primer temporal emerge a los
siete meses y no a los seis, el recambio se inicie a los siete
años y no a los seis.
Erupción en la dentición temporal
Los dientes comienzan a emerger a la arcada a losseis me-
ses de edad y se completa la dentición infantil hacia los trein-
ta meses de vida, si bien se entiende como normal para tener
completada la dentición decidua los 36 meses ±6 meses.
Por lo general, los dientes inferiores preceden a los supe-
riores –quizá la excepción sería el incisivo lateral–, sin que
existan variaciones intersexuales. La dentición comienza
por los incisivos centrales inferiores y continúa por los si-
guientes: incisivo central superior, incisivo lateral superior,
incisivo lateral inferior, primer molar inferior, primer molar
superior, canino inferior, canino superior, segundo molar in-
ferior y segundo molar superior.
La exfoliación de los dientes temporales se lleva a cabo
por odontoclastos y se trata de un fenómeno intermitente,
en el cual priman los periodos de calma. Se desconocen los
mecanismos íntimos que desencadenan este proceso, pero
tiene una relación directa con la erupción del diente perma-
nente, así como con la fuerza masticatoria ejercida sobre el
diente temporal.
Así mismo, es importante recordar, no por la gravedad
sino por la frecuencia de la consulta, que los dientes perma-
nentes erupcionan por lingual de los temporales. El caso
paradigmático es la erupción de los incisivos inferiores en
esa localización lingual, sin que, en muchos casos, se haya
producido la exfoliación de los temporales.
F. Marín García, et al. nn La erupción dental normal y patológica

Erupción en la dentición permanente

Se inicia a los seis años de edad con la erupción del pri-
mer molar permanente, que lo hace detrás (en el área retro-
molar) del segundo molar temporal, sin que suponga exfo-
liación alguna de diente temporal, lo que hace, en no pocos
casos, que pase desapercibido para los padres. Se ha descri-
to que en las ultimas décadas, sin embargo, hay una ten-
dencia creciente a que el primer diente definitivo que erup-
ciona sea el incisivo inferior. Sea como fuere, con esa
erupción da comienzo la dentición mixta primera fase, que
concluirá cuando todos los incisivos y los primeros molares
permanentes hayan erupcionado.
Al aproximarse la pubertad se produce la erupción de los
restantes dientes, los de los sectores laterales, iniciándose la Figura 1. Hematoma de erupción
dentición mixta segunda fase, con grandes variaciones indi-
viduales, influidas hormonalmente y con un adelantamien-
Como ya se ha comentado, el tejido folicular del diente en
to generalizado en las niñas de 6 a 12 meses respecto de los
erupción se fusiona con el gingival y ambos inician una re-
niños. También hay variaciones interarcadas, pues en la in-
tracción que se conoce como erupción pasiva. En ocasiones,
ferior la secuencia es canino, primer premolar, segundo pre-
y sobre todo en los molares mandibulares, y normalmente
molar, en tanto que en la superior es el canino el que erup-
como manifestación de que la erupción molar no se ha
ciona en segundo o en tercer lugar respecto a los premolares.
acompañado de un crecimiento acorde del hueso alveolar,
En cualquier caso, se considerará patológico cualquier orden
permanece en distooclusal del molar un lóbulo de tejido
si el segundo molar definitivo erupciona antes de que se
blando gingival que se denomina opérculo gingival. Su reso-
haya exfoliado el segundo molar temporal.
lución espontánea se produce como consecuencia del ante-
dicho crecimiento alveolar pero, en ocasiones, genera un
cuadro clínico debido al mordisqueo continuo por hallarse
PATOLOGÍA DE LA ERUPCIÓN
en el plano oclusal del molar. La actitud terapéutica será la
de esperar a su autorresolución pero, si hay cuadros recidi-
Patología focal de la erupción
La erupción de los dientes suele acompañarse de una vantes de dolor, inflamación y/o infección, se procede a la
tendencia al frotamiento gingival, ya sea con la mano o con extirpación del mismo bajo anestesia local.
algún mordedor, que va a provocar a su vez un babeo acusa- Con menor frecuencia, también se objetivan los llama-
do y la consiguiente irritación perioral. En el área de la erup- dos secuestros óseos de erupción, manifestación de una
ción propiamente dicha hallaremos una encía hiperémica, pequeña área de necrosis ósea avascular encima del molar
como manifestación de una gingivitis marginal inespecífica, en erupción, que desaparece espontáneamente.
que es autolimitada en niños sanos, mientras que en casos Por último, hay otra patología relativamente frecuente
de malnutrición se han descrito, de modo excepcional, cua- que es la foliculitis de un diente permanente no erupciona-
dros de gingivitis e incluso estomatitis necrotizantes. do, debido a la infección profunda del temporal, que ocasio-
En algunos casos se produce un acúmulo líquido dentro del na una osteítis peridentaria. Se debe realizar la exodoncia
folículo dentario, que se encuentra a presión y próximo a erup- del diente temporal. En ocasiones, esta extracción resulta en
cionar y que da lugar a las manchas azuladas; si bien, en oca- un estímulo para el diente definitivo, que, todavía sin su raíz
siones, puede tener un tamaño algo mayor y conocerse como convenientemente formada, erupciona y sufre un traumatis-
quistes de erupción que, si son de contenido hemático se co- mo oclusal que conduce a su pérdida en no pocas ocasiones.
nocen como hematomas de erupción (Figura 1). En cualquier
caso, debemos tranquilizar a los padres sobre el particular y Patología de la cronología de la erupción
solo cuando el tamaño sea notable se procederá al drenaje de La erupción es un fenómeno biológico que tiene unos
los mismos, lo que ocasiona una pronta erupción del diente. márgenes temporales muy amplios dentro de la normali-

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dad. Dentro de los límites referidos en los apartados ante-
riores debemos estar más vigilantes a las asimetrías erupti-
vas entre dientes similares, que a un curso equilibrado
aunque más lento.
Por otra parte, y como ya se ha apuntado, es habitual ob-
servar cómo niños que siendo lactantes tuvieron una erup-
ción posterior a lo habitual –pero sin ser patológica– con-
servan ese retraso aparente en la erupción de la dentición
definitiva. Así, no es de extrañar que, por ejemplo, en un
niño que tuviera su primer diente temporal –el incisivo cen-
tral inferior– a los siete u ocho meses en lugar de los seis,
veamos iniciar el recambio de los homólogos definitivos a
los siete años en lugar de a los seis. Es importante conside-
rar estos datos en la anamnesis a su progenitores, quienes
entenderán esta “secuencia relentizada”, y no comenzarán
a solicitar exploraciones radiográficas innecesarias.
La cronopatología de la erupción puede obedecer a facto-
res sistémicos o locales, afectar a la dentición temporal o a
la definitiva y ser por adelanto o retraso. Veremos a conti-
nuación las diferentes combinaciones de estos extremos.
Erupción precoz
De los dientes temporales
La erupción precoz de todos los dientes temporales es
muy poco frecuente y tiene una influencia genética.
La erupción precoz localizada se limita a los centrales infe-
riores, pudiendo ser dientes connatales, si ya están presentes
en el momento del nacimiento del niño o neonatales si el
diente erupciona en las primeras semanas de vida. Estos dien-
tes pueden crear un problema local de erosión en la lengua del
lactante y en el pezón materno que dificultará la alimenta-
ción. Como además tienen una raíz todavía no formada, su
grado de movilidad es importante, con el riesgo de exfoliación
espontánea y aspiración. Estas causas suelen indicar su exo-
doncia, tras la cual puede formarse en esa zona un tejido fi-
broso que es el correspondiente a una raíz aberrante.
De los dientes definitivos
La erupción precoz generalizada de los dientes definitivos
es muy rara.
Sin embargo, sí es frecuente la erupción precoz de dien-
tes definitivos aislados cuando el temporal que les corres-
ponde se ha perdido, ya sea por un traumatismo o por ca-
ries. El estado madurativo de la raíz del diente definitivo es
determinante para evaluar este fenómeno, pues si dicha
raíz está suficientemente formada la pérdida del temporal
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F. Marín García, et al. nn La erupción dental normal y patológica
acelera la erupción del definitivo –con el consiguiente pro-
blema de falta de espacio, pues en no pocos casos no existe
suficiente hueso alveolar que lo aloje– mientras que si la
raíz no está suficientemente formada, la pérdida del tempo-
ral supone un retraso mayor en la erupción del definitivo.
Erupción tardía
El retraso eruptivo de la dentición temporal suele corres-
ponder a factores generales, mientras que cuando solo afec-
ta a la dentición permanente las causas suelen ser locales.
De los dientes temporales
De modo generalizado, se dan en prematuros, los cuales,
al recuperar sus cifras madurativas y pondoestaturales, re-
cuperan su normal erupción.
Las causas sistémicas –equivalentes a las de la dentición
definitiva– corresponden a una serie de síndromes y enfer-
medades que se relacionan en la Tabla 1 y que no son objeto
de este artículo. Debemos destacar, por su frecuencia y po-
sibilidad de terapia, la hipovitaminosis D y el hipotiroidismo.
De los dientes definitivos
Como ya se ha comentado, las causas sistémicas de retra-
so eruptivo se relacionan en la Tabla 1, si bien las causas lo-
cales son las más frecuentes en ocasionar retrasos eruptivos
en la dentición definitiva.
Las causas locales que producen retraso eruptivo en la
dentición permanente se relacionan en la Tabla 2 y se co-
mentan a continuación.
Falta de espacio en la arcada
El correcto alineamiento de los dientes en las arcadas
dentarias y, por tanto, la óptima fisiología del aparato esto-
matognático van a depender en gran medida de la correcta
relación entre el espacio óseo disponible en los maxilares
para alojar los dientes y el tamaño de estos. Esta discrepan-
Tabla 1. Enfermedades y síndromes con retraso eruptivo en la dentición
temporal y definitiva
 Síndrome de Down
 Disóstosis cleidocraneofacial
 Acondroplasia
 Displasia ectodérmica
 Síndrome de Gardner
 Amelogénesis imperfecta
 Hipotiroidismo
 Hipopituitarismo
 Hipovitaminosis D
 Osteopetrosis
F. Marín García, et al. nn La erupción dental normal y patológica
Tabla 2. Causas locales de retraso eruptivo en la dentición permanente
 Falta de espacio en la arcada
 Desviación de la linea eruptiva
 Pérdidas prematuras
 Secuelas de traumatismos
 Anquilosis de los predecesores
 Restos radiculares persistentes
 Dientes supernumerarios
 Quistes y tumoraciones
 Radiación local
cia entre el contenido y el continente, conocida como discre-
pancia óseo-dentaria y que aquí recogemos genéricamente
como falta de espacio en la arcada, es la causa más frecuen-
te de retraso eruptivo en la dentición permanente. Los dien-
tes que se ven afectados con mayor frecuencia son el incisi-
vo lateral, el canino y el primer molar.
Ejemplos típicos de este problema son las erupciones por
palatino o lingual de los incisivos laterales; la erupción por
vestibular de los caninos, con la probable pérdida de tejidos
de soporte; o la erupción hacia mesial (anterior) del primer
molar superior, con impactación y erosión patológica sobre
el segundo molar temporal, que conduce a la exodoncia de
este último y a recuperar el espacio perdido después.
Son muchas las herramientas terapéuticas que se pue-
den emplear para el tratamiento de estas patologías (en
función, lógicamente, de la etiología del caso) y que discu-
rren desde la expansión ósea (para aumentar el continente),
a la exodoncia de piezas definitivas, normalmente los pre-
molares, (para disminuir el contenido). Mencionamos aquí
una terapéutica menos conocida pero no infrecuentemente
empleada, que es la de extracciones seriadas. El tamaño de
los premolares es menor que el de los molares temporales a
quienes suplen, con lo cual se pierde algo de espacio. La téc-
nica referida de extracciones seriadas tiene como funda-
mento forzar una secuencia de erupción concreta mediante
la exodoncia de los molares y los caninos temporales para
ganar esos milímetros de diferencia de tamaño de dientes
que sino se perderían.
Desviación de la línea eruptiva
El recorrido intraóseo de los dientes puede alterarse y
provocar retrasos eruptivos de ellos mismos o de diente
próximos.
Acabamos de citar la pérdida de espacio en el maxilar su-
perior por la impactación del primer molar permanente so-
bre el segundo molar temporal, lo que a su vez va a provocar
un retraso eruptivo del segundo premolar.
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Sin embargo, el diente que con mayor frecuencia sufre
este problema es el canino superior, ya sea por erupcionar
en el lugar indebido (erupción ectópica) o incluso no erup-
cionar (impactación y/o inclusión). Debemos sospechar es-
tos problemas ante asimetrías y cuando, en el entorno de
los 12 o 13 años de edad, con el conjunto de la erupción
completada, detectemos la presencia, aún simétrica, de
unos caninos superiores pequeños respecto de sus compa-
ñeros de arcada, más blanquecinos o erosionados. En mu-
chos casos, el abordaje quirúrgico de esos caninos y su tras-
lación ortodóntica a su lugar en la arcada resuelven el
problema.
Ocasionalmente se objetiva la alteración en la erupción
del segundo molar definitivo por la interposición del cordal
(Figuras 2 y 3).
Con cierta frecuencia, en la dentición mixta primera fase
observamos alteraciones en las posiciones relativas de los
incisivos laterales superiores que se sitúan vestibularizados
por el empuje del canino (Figuras 4 y 5).
Casos extremos de desviación de la línea eruptiva, pero
ya más infrecuentes, son la transposición (intercambio de
las posiciones de dos dientes entre sí) y la transmigración
(diente que erupciona cronológicamente en su momento
pero lo hace en una localización que no le corresponde), que
requieren el concurso del especialista en ortodoncia, aun-
que en muchos de los casos de transposición lo único que
puede hacer es aconsejar la mejor adaptación funcional y
estética posible de dichas piezas, por resultar imposible mo-
ver esos dientes a las posiciones que anatómicamente les
hubieran correspondido.
Pérdidas prematuras de dientes temporales
Las pérdidas prematuras de los dientes temporales pue-
den ser causa de trastornos de la erupción de los definitivos,
ya que pueden, como se ha comentado, acelerar o retrasar
Figura 2. Retraso eruptivo de 47 por erupción mesial del 48 en adolescente

Figura 3. Tras la exodoncia quirúrgica del cordal de la figura 2, el molar
recupera su erupción normal
la erupción de estos en función del grado de maduración
radicular del definitivo cuando se pierde el temporal. Esto, a
su vez, puede condicionar la erupción de los dientes del en-
torno.
Un ejemplo típico de este problema es la migración ante-
rior o mesial del primer molar definitivo, al haber perdido
prematuramente el segundo molar temporal. Para evitar
este problema, cuando se pierde prematuramente el segun-
do molar temporal se debe colocar sin demora un mantene-
dor de espacio que, en su versión más sencilla, es el llamado
de banda-ansa, que consiste en una banda de metal que
contornea el molar definitivo a la que se suelda un bucle
que hace tope sobre el primer molar temporal, para así evi-
tar que el primer molar se desplace mesialmente.
Secuelas de traumatismos
El diente definitivo en su estado de germen puede sufrir
un impacto del homólogo temporal. Es típico en el sector
Figura 4. Vestibularización de los laterales superiores por interposición del
canino
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F. Marín García, et al. nn La erupción dental normal y patológica
Figura 5. Ortopantomografía. Se observa la imposibilidad de los laterales
de la figura 4 para adoptar su posición normal
anterior, sobre todo en el superior, que los traumatismos
dentales ocasionen intrusiones del temporal, pudiendo gol-
pear en ese movimiento el germen del definitivo; esto, ade-
más de alteraciones morfológicas, puede tener como conse-
cuencia su retraso en la erupción.
Anquilosis alveolodentaria del temporal
En ocasiones se produce una fusión entre el cemento
radicular del diente temporal y el hueso alveolar que lo
circunda, con pérdida del ligamento periodontal. Ello va a
producir que ese diente no crezca como los demás, ni
tampoco su hueso alveolar, como sí lo hace el resto de los
diente de la arcada; su posición relativa es cada vez más
baja, dando aspecto de que se sumerge, y no es extraño
ver que llega a volver a meterse bajo la encía. Esta ano-
malía va a provocar el retraso de la erupción del diente
definitivo y la egersión del definitivo antagonista. El tra-
tamiento es la extracción del diente anquilótico (Figuras
6 y 7).
Restos radiculares persistentes
Normalmente, los restos radiculares de los dientes tem-
porales no ocasionan problemas a los definitivos. Sin em-
bargo, se han descrito casos en que sí, cuando se producen
destrucciones masivas por caries de las coronas de los tem-
porales que dejan indemnes sus raíces.
Dientes supernumerarios
El diente supernumerario es un diente extra sobre los 32
definitivos posibles. La mayor frecuencia es en el maxilar
superior central, seguido a distancia de los premolares infe-
riores y los molares superiores.
F. Marín García, et al. nn La erupción dental normal y patológica

Figura 7. Ortopantomografía donde se pueden ver con diferentes grados

de intrusión los 25 y 45 de la figura 6.

Citaré, a modo de anécdota por lo infrecuente, el caso

visto en una ocasión de dos mesiodens que generaron un
Figura 6. Imagen clínica de intrusión por anquilosis del temporal y agenesia aparente retraso simétrico. Lógicamente, se resolvió con la
del definitivo exodoncia quirúrgica de ambos.

Este diente puede quedar incluido sin originar ninguna
patología y ser un hallazgo radiográfico, o bien interferir en
la línea de erupción de uno o varios dientes.
El caso típico es un diente supernumerario en el maxilar
central, conocido como mesiodens, que impide la erupción
de alguno de los centrales, habiendo erupcionado el contra-
lateral sin problemas, lo que crea una asimetría evidente
que debe ponernos sobre aviso de este problema. El trata-
miento, si se produce alguno de estos conflictos, es la exo-
doncia del mismo.
Quistes y tumoraciones
Los quistes a tensión o las tumoraciones pueden ser cau-
sa de retrasos en la erupción. Su exéresis es el tratamiento.
Radiación
La radiación en los tumores pediátricos de cabeza y cue-
llo, y aun de mediastino, puede ocasionar alteración en la
formación de las raíces y su retraso en la erupción. El mejor
tratamiento es la prevención.

CUADERNO DEL PEDIATRA

 El proceso de erupción dentaria es un fenómeno fisiológico y pluricausal que va a conducir a los dientes
desde una posición intraósea hasta la oclusión con su antagonista, y que se mantendrá a lo largo de la
vida para ajustar los dientes a sus propios cambios.
 La cronología de la erupción debe entenderse como un proceso individual de maduración, en el que solo
en grandes variaciones temporales –y sobre todo en asimetrías– se debería pensar en patologías sub-
yacentes.
 Igualmente, debemos considerar que un niño que “se retrasa” en la erupción de sus dientes temporales
en algún mes respecto de la media, lo hará también en la dentición definitiva.
 Los dientes comienzan a emerger a la arcada los seis meses de edad y se completa la dentición infantil
hacia los 30 meses de vida. Mientras que la dentición definitiva se produce en dos fases, con un periodo
de calma de varios años.

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 F. Marín García, et al. nn La erupción dental normal y patológica

 La erupción discretamente a lingual de los incisivos inferiores no debe considerarse patológica.
 La patología de la erupción puede ser focal o por alteración en la cronología. La focal suelen ser procesos
autolimitados que producen más estrés en los progenitores que la gravedad de los cuadros en sí mis-
mos.
 La cronopatología de la erupción puede obedecer a factores sistémicos o locales, afectar a la dentición
temporal o a la definitiva y ser por adelanto o retraso.
 El retraso eruptivo de la dentición temporal suele corresponder a factores generales, en tanto que cuan-
do solo afecta a la dentición permanente las causas suelen ser locales.
 Las causas de alteraciones de la dentición permanente son diversas pero se debe destacar la pérdida
prematura de los dientes temporales, sobre todo de los segundos molares temporales, que debe ir se-
guida en un buen número de casos de la colocación de un mantenedor de espacio.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA  Varela Morales M. Alteraciones de la erupción dentaria y su trata-

 Canut JA. Fisiología de la erupción. En: Ortodoncia Clínica. Barcelo-
na: Salvat; 1988.
 Mendoza Mendoza A, Solano Reina E. Manejo del espacio. En: Bar-
bería Leache, E. Odontopediatría. Barcelona: Masson; 2001.
miento. En: Problemas Bucodentales en Pediatría. Madrid: Ergon;
1999.
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dentales en Pediatría. Madrid: Ergon; 1999.

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caso clinico
Técnica de Cvek
Keyword: Partial pulpotomy, Cvek technique
Descriptor: Pulpotomía parcial, Técnica Cvek
Resumen
Al presentarse una fractura complicada de la corona, el trata-
miento pulpar puede ser un recubrimiento pulpar directo o una
Pulpotomía. El RPD se recomienda cuando la exposición es
pequeña y cuando se puede tratar casi inmediatamente
después del accidente. La pulpotomía implica la remoción de la
pulpa coronal, este tratamiento se ha visto como temporal,
seguido de una endodoncia cuando el ápice ha completado su
maduración. La Pulpotomía Parcial o Técnica Cvek consiste en
la amputación de la pulpa expuesta 1 o 2 mm por debajo de la
exposición. Se presenta el caso de un paciente masculino de 11
años de edad.
Introducción
Los niños a menudo se encuentran expuestos a
traumatismos dentales. Cuando se presenta una
fractura complicada de la corona, muchas veces se
debe realizar un tratamiento pulpar para conservar el
órgano dental traumatizado. Una exposición pulpar en
un diente permanente joven, generalmente es tratada
con un recubrimiento pulpar directo o una pulpotomía,
dependiendo del grado de la exposición pulpar, la
etapa de desarrollo del ápice y del tiempo transcurrido
entre el accidente y la examinación1,2,3,9.
Se sabe que una respuesta hiperplásica de la pulpa
a la inflamación aguda ocurre en dientes jóvenes que
tienen una pulpa ricamente vascularizada1,8. También
se puede atribuir este tipo de respuesta a que la
exposición pulpar está en contacto con la saliva la cual
proporciona un contínuo lavado de la lesión, y esto
evita la impactación del alimento; lo mismo ocurre en
lesiones cariosas normales1,2,4.
El recubrimiento pulpar directo se recomienda
cuando la exposición pulpar es pequeña y cuando se
puede tratar casi inmediatamente después del
accidente. La pulpotomía implica la remoción de la
pulpa coronal; este tratamiento se ha visto como
temporal, seguido de una endodoncia cuando el ápice
ha completado su maduración1,2,7,9.
En 1978, Cvek popularizó la técnica de la pulpo-
tomía parcial para que los estomatólogos pudieran
tener un tratamiento alternativo y evitar el tratamiento
de conductos2,6. La técnica propuesta por el doctor Cvek
consiste en realizar la limpieza de la pulpa expuesta y
amputarla 1 o 2 mm por debajo de la exposi-
ción1,2,3,5,6,7,8, porque es la parte de la pulpa que se
considera que está afectada4. Después de realizar la
pulpotomía parcial, la exposición pulpar se cubre con
hidróxido de calcio1,2,3,5,7, la cavidad es sellada con I.V.
y/o una CAC para evitar la microfiltración3,6.
oral
revista
C.D. Marisol Iparrea Ramos*
M.E.P. Pedro Brito Tapia**
M.E.P. Enrique Bonilla Rodríguez***
M.E.P. Alejandra Peral García****
M.E.P. Lucero Vázquez de Lara Saavedra*****
*Alumna de segundo año de la maestría en Estomatología Pediátrica, BUAP
Autora responsable
**Docente de la maestría en Estomatología Pediátrica, BUAP
***Docente de la maestría en Estomatología Pediátrica, BUAP
****Docente de la maestría en Estomatología Pediátrica, BUAP
*****Docente de la maestría en Estomatología Pediátrica, BUAP
Iparrea, R.M., Brito, T.P., Bonilla, R.E., Peral, G.A., Vázquez de Lara, S.L. Técnica de Cvek.
Oral Año 8. Núm. 25. Verano 2007. 388-391
abstract
In a complicated crown fracture, the treatment can be a
capping of the pulp or pulpotomy. Capping of the pulp is
recommended when the exposure is small and when it can
be treated shortly after the accident. Pulpotomy involves
removing coronal pulp, the treatment has been looked on
as temporary, followed by endodontic treatmen when the
root has matured. The Partial Pulpotomy or Cvek technique
consist in the amputation of exposed pulp 1 or 2 mm below
exposure. It is present the clinical case of a male patient of
11years old.
El tiempo transcurrido entre el traumatismo y la
atención, y el grado de desarrollo apical no son factores
críticos para el éxito futuro de este tratamiento7,8,9.
Existen dos objetivos esenciales a tener en cuenta
cuando realizamos un tratamiento quirúrgico en la
pulpa vital4:
1) el protector de la herida pulpar debe ser colocado
en tejido pulpar no inflamado.
2) la pérdida de estructura dentaria debe limitarse a
un mínimo.
Hidróxido de Calcio
El material utilizado sobre la herida pulpar en la pulpo-
tomía parcial, es el hidróxido de calcio. Este material
produce una fina línea de necrosis en el tejido pulpar
más superficial, debido a que produce un leve grado de
irritación pulpar, lo suficiente para estimular la forma-
ción de tejido duro3,7,8.
La pulpa del diente permanente joven posee todos
los elementos necesarios para producir una excelente
respuesta, contiene un gran aporte vascular y celular;
esto permite que la pulpa tenga un potencial reparador
altamente positivo. Lo excelentes cambios circulatorios,
la buena nutrición y metabolismo pulpar son condi-
ciones esenciales para su recuperación7,8.
388
Indicaciones
!Dientes permanentes jóvenes con exposición pulpar,
en los cuales no se ha completado el desarrollo
radicular y cierre de ápice3.
!Dientes permanentes jóvenes con una exposición
pulpar por caries pequeña, en la cual la hemorragia
pulpar se puede controlar rápidamente. El diente debe
estar vital con un diagnóstico de pulpa normal o
pulpitis reversible3,10.
!En dientes permanentes jóvenes con exposición pulpar
vital por trauma. Se debe controlar la hemorragia
pulpar después de remover el tejido inflamado3.
!Cuando se desea conservar la vitalidad en dientes
permanentes jóvenes.
Contraindicaciones
!Dientes con exposiciones pulpares mayores de 2 mm3.
!Dientes con evidencia clínica o radiográfica de patolo-
gía periapical o intrapulpar3,10.
!Dientes con movilidad3.
!Dientes temporales.
Objetivos
!La pulpa remanente debe permanecer vital después
de la pulpotomía parcial3.
!No deben existir signos adversos o síntomas como
sensibilidad, dolor o inflamación2,3.
!No deben existir signos radiográficos de resorción
interna o externa, calcificación anormal de conductos
o radiolucidéz periapical2,3,10.
!Los dientes con ápices inmaduros deben continuar su
desarrollo normal2,3,10.
Ventajas
!Cuando se la compara con la pulpotomía, la técnica
Cvek preserva la pulpa coronaria, rica en células y
aporte circulatorio; elementos necesarios para la
recuperación2,4.
!Comparándola con la protección pulpar directa, la
Pulpotomía Parcial tiene una mejor retención del
material de protección, además con la técnica de Cvek
se obtiene el control quirúrgico de la herida5,7.
Complicaciones
!Pueden llegar a observarse resorciones internas o
externas y la obliteración del canal radicular dentro del
primer año posterior al tratamiento1,10.
Técnica
1.Valoración de la fractura.
2.Radiografía preoperatoria.
3.Anestesia local en el diente a tratar.
4.Aislado del campo operatorio en forma absoluta1,2
o relativa; esto depende del lugar de la exposición
y del grado de erupción de la pieza dentaria.
5.Lavado de la pulpa expuesta con abundante
solución fisiológica estéril, agua de cal o solución
389
de clorhexidina (0.5%)1.
6.Amputación pulpar a una profundidad de 2 mm1,2,
con una fresa de carburo número 2, de baja veloci-
dad y con muy buena refrigeración. Con pequeños
toques se va eliminando el tejido pulpar hasta que
se obtiene un sangrado rojo.
7.Después de efectuada la amputación, se controla
la hemorragia lavando la herida con abundante
solución fisiológica estéril o agua de cal, para evi-
tar la formación del coágulo. Con pequeñas
torundas de algodón se complementa la hemos-
tasia, el algodón debe estar humedecido para
evitar que las fibras del mismo queden incorpo-
radas al tejido pulpar2.
8.La herida pulpar se cubre con hidróxido de calcio
puro, pudiendose utilizar hidróxido de calcio tipo
Dycal. El material debe estar en íntimo contacto
con el tejido pulpar.
9.Se cubre la amputación y el apósito de hidróxido de
calcio con una obturación hermética, que puede
ser Ionómero de Vidrio. Lo más importante es
mantener el apósito en su lugar, impidiendo la mi-
crofiltración que puede ser una de las causas de
fracaso de la técnica.
Cvek aconseja realizar controles clínicos y radio-
gráficos cada tres meses para observar la evolución del
tratamiento2. El examen radiográfico permite observar
la formación de la barrera dentinaria. En los casos que
se considere necesario se deben realizar pruebas de
vitalidad. Si el diente tiene un ápice inmaduro y se
observa la formación de la barrera y la continuidad en
la formación radicular, son pruebas evidentes de que la
pulpa mantiene su normalidad5,7.
Es importante remarcar que en la pulpotomía par-
cial el sellado hermético es imprescindible para evitar la
microfiltración y asegurar el éxito del tratamiento; cada
vez que se controle al paciente se debe tener en cuenta
que la obturación no presente filtración4.
Reporte del caso
Se presenta en la Clínica de Estomatología Pediátrica,
un paciente masculino de 11 años de edad, con caries
extensa en el O.D. 14.
Se anestesia y se aisla de forma absoluta con dique
de hule y grapa 14 A. Se elimina la caries superficial
con pieza de alta velocidad. Al momento de la expo-
sición pulpar, se toma una radiografía periapical (figuras 1
y 2), con la cual se determina realizar la técnica de
pulpotomía parcial, debido a que es un diente per-
manente joven y el cierre apical de dicho órgano está
en proceso.
Se realiza el lavado de la exposición pulpar con
solución fisiológica (figura 3). Con pieza de baja veloci-
dad, una fresa de carburo número 2 y abundante
irrigación con solución fisiológica; se realiza la ampu-
tación de la pulpa expuesta (figura 4). Se cohíbe la
hemorragia lavando con solución fisiológica y con
torunda de algodón humedecida. Se coloca un apósito
oral revista
de Hidróxido de Calcio puro directamente en la herida
pulpar y se condensa para asegurar que esté en íntimo
contacto con la pulpa (figuras 5 y 6).

Se coloca una base de ionómero de vidrio y una

restauración con resina (figura 7). Las citas de control se
realizan al mes (figura 8), tres meses (figura 9), seis meses
(figura 10) y un año (figura 11). Con el control radiográfico se
puede apreciar la ausencia de lesiones periapicales,
resorciones radiculares y se observa la contínua forma-
ción apical del órgano dentario tratado con la técnica
Cvek.
Figura 4. Amputación 2 mm aproximadamente de la pulpa expuesta
con fresa de carburo #2 a baja velocidad y con abundante irrigación.

Conclusiones

La técnica de pulpotomía parcial ofrece un elevado

porcentaje de éxito en pulpas vitales que aún no
terminan su desarrollo radicular. La observación a
largo plazo de las piezas dentarias tratadas con la
pulpotomía parcial o técnica de Cvek demuestra que
ésta técnica es un tratamiento exitoso y permanente
para dientes maduros e inmaduros.

Figura 5. Colocación de Hidróxido de Calcio puro sobre la amputación.

Figura 1. Exposición pulpar por eliminación de caries de O.D. 14.

Figura 2. Radiografía periapical

previa a la Pulpotomía Parcial o
Técnica Cvek.

Figura 6. Condensado del Hidróxido de Calcio para asegurar un íntimo

contacto con la pulpa.

Figura 7. Restauración de la pieza con resina y base de

ionómero de vidrio.
Figura 3. Lavado de la exposición pulpar con solución fisiológica.

oral
revista 390
 Figura 8. Radiografía de control O. D. 14,
a un mes de realizada la Técnica Cvek.
Figura 9. Radiografía de control a tres
meses; no se observan lesiones periapicales.
Figura 10. Radiografía de control O.D. 14 a 6 meses
de realizarse la Técnica Cvek; obsérvese la ausencia de
lesiones y la continuación de la formación radicular y cierre apical.
391
Figura 11. Radiografía de control O. D. 14,
a un año de realizada la Técnica Cvek; se puede
apreciar la ausencia de lesiones y la completa
formación radicular y cierre apical.
Bibliografía
1.-Cvek, M. A Clinical Report on Partial Pulpotomy and Camping with
Calcium Hydroxide in Permanent Incisors with Complicated Crown
Fracture. Journal of Endodontics. 1978. 8: 232-237.
2.-Fuks, A. Long-term Followup of Traumatized Incisors Treated by Partial
Pulpotomy. Pediatric Dentistry. 1993. 5: 334-336.
3.-Mass, E., Zilberman, U. Clinical and Radiographic Evaluation of
Partial Pulpotomy in Carious Exposure of Permanent Molars. Pediatric
Dentistry. 1993. 4: 257-259.
4.-Cvek, M. y Cols. Pulp Reactions to Exposure After Experimental Crown
Fractures or Grinding in Adult Monkeys. Journal of Endodontics. 1982.
9: 391-397.
5.-Ram, D., Holan, G. Partial Pulpotomy in a Traumatized Primary Incisor
with Pulp Exposure: Case Report. Pediatric Dentistry. 1994. 1; 46-48.
6.-Blanco, L. Treatment of Crown Fractures with Pulp Exposure. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol. 1996. 5: 564-568.
7.-Fuks, A. y Cols. Partial Pulpotomy as a Treatment Alternative for
Exposed Pulps in Crown-fractures Permanent Incisors. Endod Dent
Traumatol. 1987. 3: 100-102.
8.-Cvek, M., Lundber, M. Histological Appearance of Pulps After
Exposure by a Crown Fracture, Partial Pulpotomy and Clinical Diagnosis
of Healing. Journal of Endodontics. 1983. 8: 243-246.
9.-Klein, H. y Cols. Partial Pulpotomy Following Complicated Crown
Fracture in Permanent Incisors: A Clinical and Radiographical Study. J
Pedod. 1985. 9: 142-149.
10.-Zilberman, U., Mass, E., Sarnat, H. Patial Pulpotomy in Carious
Permanent Molars. Am J Dent. 1989. 2: 147-150.
 Terapia pulpar en
dientes decíduos
y permanentes
jóvenes
Postulado
La Asociación Latinoamericana de
Odontopediatría presenta esta guía para
describir el diagnóstico de la patología
pulpar y determinar las indicaciones, obje-
tivos y medicamentos para la terapia pul-
par de dientes deciduos y permanentes
jóvenes.
La intención de esta guía es recomen-
dar los medicamentos y los procedimien-
tos para la terapia pulpar, pero la Asocia-
ción incorporará las investigaciones sobre
este tema, para asi poder determinar las
mejores opciones clínicas actualizadas.
Método
Esta guía se ha basado en la revisión
de la literatura y la colaboración de estu-
diosos en el área. Se efectuó la búsqueda
en la base de datos MEDLINE utilizando
los términos ¨tratamiento pulpar indirec-
to¨, ´remoción parcial de dentina cariada´,
´recubrimiento pulpar indirecto´, ´excava-
ción gradual´ , ´terapia pulpar´, ¨recubri-
miento pulpar directo´, exposición pul-
par, ´pulpotomía´, ´hidróxido de calcio´,
´formocresol´, ´sulfato férrico´, ´cemento
de ionómero de vidrio´, ´MTA´, ´pulpecto-
mía´.
19
Capítulo
Fernando Borba de Araújo
María de Lourdes de Andrade Massara
Célio Percinoto
Ítalo Medeiros Faraco Júnior
A la vez que en esta guía se realizó
una revisión de la literatura y el consenso
de estudiosos en la materia, más investi-
gaciones son necesarias sobre terapia pul-
par de dientes deciduos y permanentes
jóvenes vitales y no vitales, para auxiliar a
los clínicos en la toma de decisiones sobre
el tratamiento y la selección de medica-
mentos apropiados.
Introducción
El objetivo básico de la terapia pulpar es
mantener la integridad de los dientes y de
los tejidos de soporte. Es deseable mante-
ner la vitalidad pulpar de un diente afecta-
do por una lesión cariosa, lesión traumáti-
ca u otras injurias. Sin embargo, un diente
desvitalizado puede mantenerse clínica-
mente funcional 1.
Las indicaciones, objetivos y el tipo de te-
rapia dependen del diagnóstico obtenido
- pulpa sana, pulpitis reversible, pulpitis
irreversible o necrosis pulpar 2. El diagnós-
tico depende de factores como:
• Historia médica
• Historia dental, incluyendo caracterís-
ticas de dolor, si hubiere
• Examen clínico, incluyendo la presen-
 Manual de referencia para Procedimientos Clínicos en Odontopediatria
cia de lesiones cariosas, fracturas,
desplazamientos, alteraciones de co-
lor y de tejidos blandos
• Examen radiográfico para verificar re-
gión apical y furca
• Pruebas adicionales como palpación,
percusión y evaluación de movilidad 1,3.
Las pruebas de vitalidad pulpar (eléc-
tricas y térmicas) pueden ser útiles en
dientes permanentes, mas no son reco-
mendadas para dientes deciduos, pues las
respuestas no son confiables. Dientes que
presenten signos y síntomas como historia
de dolor espontáneo, fístula, inflamación
periodontal como resultado de gingivitis
o periodontitis, movilidad no compatible
con trauma o periodo de rizólisis, radio-
lucidez apical o en furca, reabsorciones
internas o externas compatibles con el
diagnóstico de pulpitis irreversible o ne-
crosis pulpar. Estas características indican
el tratamiento endodóncico 5-7.
Dientes que presenten dolor provo-
cado de corta duración o durante la ex-
cavación, que se alivia con la remoción
del estímulo o el uso de analgésicos, son
compatibles con el diagnóstico de pulpitis
reversible y candidatos a terapia pulpar vi-
tal 8 que va desde el recubrimiento pulpar
indirecto hasta la pulpotomía.
Recomendaciones
Toda la información relevante sobre diag-
nóstico, tratamiento y seguimiento debe
ser documentada en la ficha del paciente.
Cualquier plan de tratamiento debe incluir
consideraciones sobre:
• Historia médica del paciente
• Valor estratégico del diente involucra-
166
do con relación al crecimiento y desa-
rrollo del paciente
• Alternativas de tratamiento pulpar
• Posibilidad de restauración del diente
en cuestión
La exodoncia debe ser considera-
da como opción de tratamiento cuando
el proceso infeccioso no puede ser con-
trolado por los tratamientos indicados.
También puede recomendarse en los ca-
sos donde el tejido óseo de soporte no
puede ser reestablecido; cuando la es-
tructura dental es insuficiente para pro-
cedimientos restauradores o cuando la
reabsorción radicular patológica avanza-
da estuviera presente1,6,7. El seguimiento
del paciente posterior a la realización de
terapia pulpar es fundamental para el éxi-
to del tratamiento y exige evaluaciones
clínicas y radiográficas periódicas, tanto
del diente tratado como de los tejidos de
soporte, por un período mínimo de dos
años, siendo lo ideal que este seguimien-
to fuera realizado hasta la exfoliación del
diente deciduo y la erupción del sucesor
permanente8,12. Tratamientos como apexi-
ficación, reimplante de dientes avulsiona-
dos o el uso de pines prefabricados no son
recomendados para dientes deciduos.
Abordaje para dientes deciduos
y permanentes
Terapia pulpar para dientes con diagnós-
tico de pulpa sana o pulpitis reversible
Protección del complejo dentino pulpar
En las paredes pulpares de una pre-
paración cavitaria, se ha recomendado la
colocación de una base protectora, con
el objetivo de recubrir los túbulos den-
 Terapia pulpar en dientes decíduos y permanentes jóvenes
tinarios expuestos, funcionando como
una barrera protectora entre el material
restaurador y el complejo dentino pulpar.
En estos casos, se coloca un material que
presente propiedades físicas y biológicas
adecuadas, como el hidróxido de calcio o
el cemento de ionómero de vidrio, depen-
diendo la escuela del cirujano dentista 14,15,
34,41,48,57,60,65,67,72,82,86.
Indicaciones
En dientes con diagnóstico de pulpa
sana, en lesiones cariosas que alcancen
hasta la mitad del espesor de la dentina.
Cuando todo el tejido cariado ha sido re-
movido durante la preparación, sobre la
dentina expuesta se puede colocar una
base protectora radiopaca entre la restau-
ración y la dentina para minimizar daños
a la pulpa, promover la cicatrización del
tejido pulpar o minimizar la sensibilidad
postoperatoria. Para lesiones activas más
profundas, el procedimiento indicado
es la remoción parcial del tejido cariado,
existen diferentes formas de abordaje
(tratamiento restaurador atraumático,
recubrimiento pulpar indirecto y la exca-
vación gradual) que serán descritas más
adelante. No existe una indicación clínica
para proteger a la dentina reaccionaria
(terciaria) formada, sea en la mitad más
externa o interna de la dentina, pues ya
existe una obliteración de los túbulos den-
tinarios, mas allá de la formación de un
tejido de reparación que proteja aun más
física y biológicamente a la pulpa.
Objetivos
La base protectora es utilizada para
preservar la vitalidad pulpar, promover la
cicatrización pulpar y la formación de den-
tina terciaria y minimizar microfiltración.
Signos o síntomas clínicos postoperato-
rios, como sensibilidad, dolor o edema no
deben ocurrir.
Tratamiento pulpar indirecto (remoción
parcial de dentina cariada)
El tratamiento pulpar indirecto es un
procedimiento de mínima intervención
realizado en dientes con lesión cariosa ac-
tiva profunda, o sea, que alcanza al tercio
interno del espesor dentinario, con proba-
bilidades de exposición pulpar si todo el
tejido afectado fuera removido durante
la preparación cavitaria convencional68.
El tejido cariado reblandecido e irrever-
siblemente lesionado es removido y el
tejido parcialmente desmineralizado lo-
calizado próximo a la pulpa es mantenido
para evitar la exposición pulpar y cubierto
con un material biocompatible. Una base
radiopaca como hidróxido de calcio u óxi-
do de zinc y eugenol es colocada sobre
la dentina afectada remanente para esti-
mular la cicatrización y reparación 34,60,71. El
diente posteriormente es restaurado con
un material que proteja contra la microfil-
tración.
Indicaciones
El tratamiento pulpar indirecto está
indicado en dientes deciduos y perma-
nentes con lesiones cariosas profundas,
con alteración pulpar reversible, o sea,
sin signos o síntomas clínicos como sen-
sibilidad a la percusión o a la palpación,
dolor espontáneo, edema y fístula (paru-
lis). No debe haber evidencia radiográfica
de reabsorciones patológicas externas o
internas u otras alteraciones patológicas.
La porción más profunda del tejido caria-
167
 Manual de referencia para Procedimientos Clínicos en Odontopediatria
do no es removida, a fin de evitar la expo-
sición pulpar 8. Por lo tanto el tratamien-
to pulpar indirecto debe ser realizado en
dientes con potencial de recuperación de
la injuria provocada por la lesión cariosa 8,9.
Objetivos
Crear un microambiente favorable a
la remineralización dentinaria, la forma-
ción de dentina reaccional o terciaria y a la
reparación pulpar. El material restaurador
debe sellar completamente a la dentina
del ambiente bucal. La vitalidad dental
debe ser preservada. En dientes perma-
nentes con rizogénesis incompleta, la te-
rapia debe propiciar condiciones para que
exista continuidad en el desarrollo radicu-
lar y apicoformación.
El tratamiento pulpar indirecto pue-
de ser realizado por medio de tres técni-
cas de mínima intervención: Excavación
Gradual (también conocida como trata-
miento de espera), Tratamiento Restau-
rador Atraumático (ART) y Recubrimiento
Indirecto. Estas técnicas son realizadas en
la primera de dos sesiones.
Tratamiento Restaurador Atraumático
(ATR): está descrito en un capítulo espe-
cífico, en este manual
Excavación Gradual: también conocida
como tratamiento de espera, es una téc-
nica de mínima intervención para lesiones
cariosas profundas activas de la dentina,
donde se realiza remoción parcial de la
dentina cariada, realizada en dos o más
sesiones. Tiene como objetivo propiciar
condiciones para una respuesta biológica
de la pulpa, para la producción de dentina
terciaria (esclerótica o reaccional) evitan-
do así una exposición pulpar.
168
Indicaciones
La excavación gradual está indicada
para lesiones profundas en ambas denti-
ciones, en los casos de pacientes que no
presenten adaptación de comportamien-
to para someterse a procedimientos mas
complejos o cuando se tenga duda del
diagnóstico pulpar
Técnica
Primera cita: Se puede realizar sin
anestesia y con aislamiento relativo. Se
hace la remoción de tejido cariado de las
paredes circundantes, utilizando instru-
mental manual y rotatorio. En seguida,
con una cureta se remueve el tejido den-
tinario reblandecido, amorfo, insensible
a la instrumentación hasta encontrar una
dentina más resistente, que puede ser re-
movida en fragmentos o escamas. En este
punto se interrumpe el curetaje y después
de la limpieza de la cavidad con suero fi-
siológico, se aplica una base protectora
con cemento de hidróxido de calcio 57,71,83
y se sella la cavidad temporalmente con
cemento de óxido de zinc y eugenol de
fraguado rápido. También puede funcio-
nar como base protectora, por lo que este
cemento puede ser colocado directamen-
te sobre la pared pulpar, sin la aplicación
previa del hidróxido de calcio 34,41,48,65,67,82,86.
Segunda cita: Después de un perío-
do mínimo de 90 días (o cuando el pa-
ciente ya se encuentra con adaptación
del comportamiento para tratamiento
restaurador), el paciente es anestesiado,
se remueve la restauración temporal, se
evalúa la textura de la dentina de la pared
pulpar (deberá de presentar resistencia a
la instrumentación manual) y se realizará
 Terapia pulpar en dientes decíduos y permanentes jóvenes
la restauración permanente. Evaluaciones
clínicas y radiográficas deberán realizarse
mínimo cada dos años.
Recubrimiento pulpar indirecto: Es una
técnica de mínima intervención en donde
se realiza la remoción parcial de la dentina
cariada en una única sesión.
Es importante resaltar que, anterior-
mente, esta técnica se realizaba en dos
sesiones. No obstante, evidencias científi-
cas han demostrado que la reapertura del
diente tratado no es necesaria, pues no
hay más fundamento biológico del para-
digma de remoción completa de la denti-
na afectada por el proceso de desminera-
lización 64,68,78,89. La dentina parcialmente
desmineralizada remanente permanece
pasible durante la remineralización.
Indicaciones
Está indicado para lesiones cariosas
profundas activas en dentina en ambas
denticiones, en los casos de pacientes con
adaptación de comportamiento para reci-
bir anestesia o someterse a procedimien-
tos más complejos y cuando los exámenes
preoperatorios clínicos y radiográficos
confirman la ausencia de alteraciones pul-
pares irreversibles.
Técnica
Es realizada bajo anestesia local y ais-
lamiento absoluto. La remoción de tejido
cariado se realiza inicialmente con instru-
mentos rotatorios, retirando toda la den-
tina alterada de las paredes circundan-
tes. Después de removido, con cucharilla
de dentina, todo el tejido reblandecido,
amorfo e insensible a la instrumentación
de la pared pulpar, se retirarán capas de
dentina subyacente, teniendo cuidado de
evaluar la textura de la dentina en el piso
de la cavidad, para evitar la sobreprepara-
ción y por consecuencia la exposición pul-
par. No es necesario remover todo el teji-
do afectado por la caries. En seguida, se
realiza la limpieza de la cavidad con suero
fisiológico, se aplica una base protectora
con cemento de hidróxido de calcio y se
restaura la cavidad con un material per-
manente debidamente seleccionado, de
acuerdo al daño de la estructura dental.
El tratamiento se considera defini-
tivo, sin necesidad de una segunda cita
para reabrir y evaluar la dentina del piso
de la cavidad. Evaluaciones clínicas y ra-
diográficas deberán ser realizadas en mí-
nimo dos años.
Recubrimiento pulpar directo
Cuando una pequeña exposición
accidental de la pulpa ocurre durante la
preparación de cavidades o después de
una lesión traumática, una base radiopaca
biocompatible, como hidróxido de calcio
57,60,66,71,83,84
, o mineral trióxido agregado
(MTA) 7,21,22,38,43,60,66,71,83,84
, puede ser coloca-
do en contacto con la exposición pulpar.
El diente es restaurado con un material
que controle la microfiltración 7,23.
Indicaciones
El procedimiento está indicado en
pequeñas exposiciones pulpares acciden-
tales (mecánica o por trauma) en dien-
tes permanentes y deciduos con hasta
dos tercios de rizólisis, ambos con pulpa
sana, cuando las condiciones para una
respuesta favorable sean óptimas. El re-
cubrimiento pulpar directo, en función de
una exposición pulpar por caries ( o sea
169
 Manual de referencia para Procedimientos Clínicos en Odontopediatria
durante la remoción de tejido cariado )
no está indicado, para ambas denticiones.
Considerando la falta de evidencia cientí-
fica para la remoción completa de tejido
cariado, durante la preparación cavitaria
de una lesión profunda (ver tema 2), ac-
tualmente, realizando la remoción parcial
del tejido cariado la posibilidad de que
ocurran exposiciones de esta naturaleza
es inexistente.
Objetivos
La vitalidad dental debe ser manteni-
da. No deben aparecer signos ni síntomas
postoperatorios como sensibilidad, dolor
o edema. La cicatrización pulpar y la for-
mación de dentina reparadora debe acon-
tecer. No debe haber señales radiográficas
de reabsorciones radiculares patológicas
externas o internas, radiolucidez apical en
la región de la furca, calcificación anormal
u otras alteraciones patológicas. No debe
existir daño al diente permanente suce-
sor. Dientes con rizogénesis incompleta
deben presentar continuación del desa-
rrollo radicular y apicoformación.
Pulpotomía
La pulpotomía es la amputación de la
porción coronaria de la pulpa de un diente
vital, en situaciones de exposición pulpar
extensa por trauma o durante la remo-
ción de tejido cariado.
En estos casos la pulpa radicular vi-
tal es mantenida y debe ser tratada con
un medicamento como hidróxido de
calcio 29,30,37,47,49,50,51,52,76,79,80,81, formocresol
7,8
o sulfato férrico 19, con electrocauteri-
zación 11 y más recientemente con MTA
35,38,42,53,59,69,70,76,79,88
o con proteínas denti-
170
nogénicas, para preservar la integridad de
la porción radicular. La cámara pulpar es
rellenada con una base, y el diente restau-
rado con un material que evite la microfil-
tración.
Indicaciones
La pulpotomía esta indicada cuando
la remoción del tejido cariado resulta en
una exposición pulpar en un diente deci-
duo con pulpa sana o con pulpitis rever-
sible o después de una exposición pulpar
traumática. La pulpa coronaria es amputa-
da y el tejido pulpar radicular remanente
es diagnosticado vital por criterios clínicos
(como el color del sangrado, consistencia
del tejido pulpar no amputado y su capa-
cidad de hemostasia, ausencia de signos y
síntomas de alteraciones pulpares irrever-
sibles: dolor espontáneo, edema, fístula)
y radiográficos (ausencia de radiolucidez
peri e interadicular, ausencia de reabsor-
ciones internas y externas no fisiológicas).
Objetivos
La pulpa radicular debe permanecer sana,
sin signos o síntomas clínicos como sen-
sibilidad, dolor o edema. No debe haber
evidencia postoperatoria radiográfica de
reabsorciones radiculares patológicas ex-
ternas o internas. No debe haber daño al
diente sucesor permanente.
Apicogénesis (formación radicular de
dientes permantes)
La apicogénesis es un término histo-
lógico que ha sido usado para describir
el resultado de procedimientos pulpares
vitales que permiten la continuación fi-
siológica del desarrollo en la formación
del ápice radicular. Formación de ápice en
 Terapia pulpar en dientes decíduos y permanentes jóvenes
dientes permanentes jóvenes vitales pue-
de ser alcanzada por la realización de pro-
cedimientos pulpares vitales apropiados
previamente descriptos en esta sección
(ver tratamiento pulpar indirecto, recubri-
miento pulpar indirecto, pulpotomía par-
cial para exposiciones por caries y traumá-
ticas)
Terapia pulpar para dientes
deciduos y permanentes
diagnosticados con pulpitis
irreversible o necrosis pulpar
Tratamiento endodóncico radical
El tratamiento endodóncico radical
es un procedimiento endodóncico realiza-
do cuando el tejido pulpar radicular está
irreversiblemente infectado o necrótico
debido a lesión cariosa o trauma. En to-
dos los casos, el techo de la cámara pul-
par es totalmente removido para obtener
el acceso apropiado a los canales y elimi-
nar toda la pulpa coronaria. Para dientes
deciduos, la pulpectomía se realiza en ca-
nales radiculares sanos, instrumentados,
desinfectados y obturados con un mate-
rial reabsorbible como hidróxido de calcio
44,45,55,74,75,77,
pasta de Guedes-Pinto 32,36,48,87
u óxido de zinc y eugeno reforzado.20 El
diente posteriormente es restaurado con
un material que proteja contra la microfil-
tración.
La pulpectomía de un diente perma-
nente es realizada a través del tratamien-
to endodóncico convencional, en casos
de dientes con pulpa expuesta, infectada
y/o necrótica, buscando eliminar la infec-
ción pulpar y periradicular. En todos los
casos, el techo de la cámara pulpar es
totalmente removido, obteniendo el ac-
ceso adecuado a los canales radiculares,
para obtener el acceso apropiado a los
canales y eliminar toda la pulpa coronaria.
Este procedimiento facilita la remoción de
toda la pulpa coronaria y radicular, su pos-
terior limpieza y el modelado del sistema
de canales radiculares. Para la obturación
de estos canales, se emplean materiales
con propiedades físico-químicas y biológi-
cas adecuadas, no debiendo ser reabsor-
bibles.31,33,39,40,46,54,56,58,61,62,63,73,76,78,83,89,90,91,92
La obturación, lo más próxima posible a la
unión cemento-dentina, debe ser realiza-
da con gutapercha u otro material obtura-
dor aceptable descrito en la guía clínica de
endodoncia 13 .
Indicaciones
Dientes deciduos: el tratamiento en-
dodóncico radical está indicado en dientes
deciduos con pulpitis irreversible o necro-
sis o en un diente que inicialmente fue in-
dicado para pulpotomía, porque el tejido
pulpar radicular presentó signos clínicos
que contraindicaron el mantenimiento de
la pulpa radicular, como necrosis o hemo-
rragia excesiva. En relación a los signos
radiográficos, observados en el exámen
preoperatorio, este tratamiento está indi-
cado para dientes con reabsorción fisioló-
gica, reabsorción patológica inicial y con
lesión periapical o interadicular que no
haya perdido la continuidad de la lámina
dura del saco folicular del gérmen del per-
manente sucesor.
Dientes permanentes: dientes con
rizogénesis completa que presenten pul-
pitis irreversible o necrosis pulpar y posi-
bilidades de restauración. En dientes que
171
 Manual de referencia para Procedimientos Clínicos en Odontopediatria
presenten lesiones periradiculares no
resueltas con tratamiento endodóncico,
canales radiculares no accesibles con tra-
tamiento convencional o calcificación del
canal radicular, el tratamiento con técni-
cas más especializadas debe ser indicado.
Objetivos
Debe haber evidencia de obturación
con calidad, sin sobreobturación o falta
de material en presencia de canales acce-
sibles. No debe haber signos o síntomas
postoperatorios de sensibilidad prolonga-
da, dolor o edema, y debe haber evidencia
de resolución de patología diagnosticada
antes del tratamiento, sin colapso clínico
o radiográfico de los tejidos periradicu-
lares de soporte. En el caso de dientes
deciduos, el tratamiento debe permitir
la reabsorción de las estructuras radicu-
lares y del material obturador en período
normal, contribuyendo a la erupción del
diente sucesor. No debe haber evidencia
de reabsorción radicular patológica o ra-
diolucidez apical en la región de furca.
Apexificación (cierre del ápice radicular
de dientes permanentes)
La apexificación es una forma de in-
ducir el cierre apical radicular de un diente
no vital con rizogénesis incompleta, a par-
tir de la remoción del tejido coronario y
radicular no vital y la obturación radicular
hasta el final de la raíz con un agente bio-
compatible, como hidróxido de calcio 7 o
MTA 28. Una vez obtenido el cierre apical,
o una barrera apical establecida, el trata-
miento endodóncico debe ser completa-
do. El seguimiento del paciente es fun-
damental para el éxito del tratamiento y
exige evaluaciones clínicas y radiográficas
172
periódicas, tanto del diente tratado como
de los tejidos de soporte, por un periodo
mínimo de dos años 8,12.
Indicaciones
Este procedimiento está indicado
para dientes permanentes no vitales con
rizogénesis incompleta.
Objetivos
Este procedimiento debe inducir el
cierre del ápice radicular (apexificación)
o barrera apical en ápices inmaduros, evi-
denciados por evaluación radiográfica.
Signos o síntomas clínicos como sensi-
bilidad, dolor o edema no deben ser evi-
dentes después del tratamiento. No debe
haber evidencias radiográficas de reabsor-
ción radicular externa, patología radicular
lateral o colapso de los tejidos perirradicu-
lares de soporte durante o después de la
terapia.
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Agradecimiento:
El profesor Dr. Fernando Borba de Araú-
jo agradece a la Dra. Carla Moreira Pitoni,
por su contribución para la elaboración de
este capítulo.
Andrea Daniela Arvelo Lantz. 040 – 18 – 25107
Secuencia de
Si el diente permanente tiene

Erupción Dentaria un 75% de formación radicular,

más o menos en estadio de
Nolla 7 a 8, y el deciduo aún
está en su lugar, se debe
Clasificación considerar la extracción de
Erupción este último.
Erupción de
dentaria
dentaria NOLA
Permanente
Primaria

0 Ausencia de cripta
MAXILAR MANDÍBULA Maxilar Mandíbula

Proceden a los 1 Presencia de cripta

Primeros molares Primeros molares
inferiores
Incisivos
centrales
Incisivos Incisivos 2 Calcificación incisal
Incisivos centrales centrales
centrales
Incisivos
laterales Incisivos Incisivos
Incisivos 3 Un tercio de corona completo
laterales laterales
laterales
Primeros molares
Caninos Primeros 4 Dos tercios de corona completos
Primeros molares Premolares
Caninos Primeros
Premolares Segundos 5 Corona casi completa
Caninos Premolares
Segundos Segundos
molares Premolares Caninos 6 Corona completa
Segundos
molares
Segundos Segundos
7 Un tercio de raíz completa
molares molares

Terceros molares Terceros molares 8 Dos tercios de raíz completos

9 Raíz casi completa, ápice abierto

10 Ápice radicular completo

Cárdenas Jaramillo, D. (2009). Odontología Pediátrica. 4ta. Edición. Editorial. Corporación para Investigaciones Biológicas. Colombia
Andrea Daniela Arvelo Lantz. 040 – 18 – 25107

Cuadro Comparativo: APICOGÉNESIS VS. APICOFORMACIÓN VS. REGENERACIÓN VASCULAR

Diagnóstico
Ápice abierto
de patología Tratamiento Pronóstico
o cerrado
pulpar
 Pulpotomía cervical para eliminar tejido pulpar enfermo
APICOGÉNESIS
 Desinfección del conducto radicular con hipoclorito de
 Formación de ápice en
Término histológico que ha sido sodio
dientes permanentes
usado para describir el resultado Pulpitis  Colocar una capa delgada de MTA en porción coronal
jóvenes.
de procedimientos pulpares irreversible Ápice abierto del canal con una bolita de algodón húmedo durante
 Pulpa radiuclar
vitales que permiten la (diente vital) una semana.
continuación fisiológica del permanece sin signos o
 Retirar la bolita de algodón y sellar el acceso al conducto
desarrollo en la formación del síntomas clinicos
radicular con ionómero de vidrio modificado con resina
ápice radicular.  Restauración del diente con resina compuesta
 Desinfectar el canal radicular con hipoclorito de sodio,  95% de éxito
APICOFORMACIÓN o mezclado con solución salina o anestesia  Evitar cambios en las
APEXIFICACIÓN  Instrumentar el canal radicular para remover la pulpa propiedades mecánicas
necrótica de la dentina
Forma de inducir el cierre apical  Revolver una lima más allá del ápice del diente para  Propiedades biológicas
radicular de un diente no vital con Necrosis
causar sangrado en el canal elevadas
rizogénesis incompleta, a partir de pulpar (diente Ápice abierto
 Colocar un andamio en el canal  Tiempo de formación
la remoción del tejido coronario y no vital)
 Colocar una pequeña capa de MTA porción coronal del promedio de la barrera de
radicular no vital y la obturación
radicular hasta el final de la raíz canal 12,19 meses
con un agente biocompatible,  Sellar el canal con ionómero de vidrio modificado con  Puede haber zona
como hidróxido de calcio o MTA resina necrótica en el hueso
 Restauración del diente con resina compuesta periapical
 El conducto se desinfecta con irrigación abundante y
una combinación de tres antibióticos
REGENERACIÓN VASCULAR O  Después que el protocolo de desinfección se completa,  Mayor espeso de las
REVASCULARIZACIÓN el ápice es mecánicamente irritado para iniciar el paredes de dentina
sangrado en el conducto y producir un coagulo de  Mayor longitud radicular
Tratamiento regenerativo, basado Necrosis sangre hasta el nivel de la unión amelocementaria  Cierre apical con la
en tratar dientes inmaduros con pulpar (diente Ápice abierto  Se sella el acceso de la corona con un doble sellado formación completa del
pulpa necrótica por caries o por no vital)  En este caso, la combinación de un conducto ápice radicular
traume que permite el desarrollo desinfectado, una matriz en la cual nuevo tejido podría
radicular y la deposición de tejido  Restauración de la
crecer y un sello coronal efectivo parece haber vitalidad
duro en el conducto
producido el entorno necesario para la revascularización
exitosa.
Andrea Daniela Arvelo Lantz
040 – 18 – 25107
Sección “A”
Dientes
deciduos
Éxito
60 – 70%
Mantiene la viabilidad
pulpar y la ausencia
de dentina cariosa
Mayores posibilidades
de éxito cuando son
casos de dientes
temporales muy
jóvenes,
especialmente en
casos de trauma (niños
menores de 3 años).
Tasa de éxito y Fracaso
Dientes Permanentes
jóvenes
Fracaso
Éxito
30 - 70% 64-93%
Inicia el cuidado restaurador
Este procedimiento ha definitivo en una segunda visita
tenido un bajo para tener en cuenta las
porcentaje de éxito en propiedades de fraguado lento de
dientes temporales, ya MTA
que si falla, puede
producir un absceso de
tipo agudo, o La periodontina de un diente
reabsorción interna tratado endodónticamente
muestra una recepción de
estímulos más débil en
comparación con un diente viable
Mantiene la viabilidad pulpar y la
ausencia de dentina cariosa
Mayor potencial regenerativo del
tejido pulpar
Éxito en cavidades de la superficie
oclusal
Mayor éxito en caries primarias
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO
dientes permanentes jóvenes
Restauración temporal Restauración final
Hidróxido MTA Formocresol Acumulaciones
Composite
de calcio de amalgama
adherido
emparejados
con SSC
Proporciona un entorno
biocompatible, mejora el
reclutamiento y la Composite
Fracaso
diferenciación de las coronal
células pulpares,
7-36% promueve la formación
de puentes y parece
mantener la salud de la La tecnología de adhesión
pulpa cuando se coloca complementa la terapia
Los signos, síntomas y pruebas bajo restauraciones de pulpar vital proporcionando
radiográficas pueden composite selladas restauraciones selladas y
malinterpretarse, lo que lleva a un preservación de la estructura
diagnóstico de pulpitis irreversible, dental en dientes adultos
que descarta erróneamente la jóvenes
terapia pulpar vital.
La tasa de fallas a los 3 años
después del taponamiento directo
de la exposición pulpar cariosa es
del 72,9%
Pacientes mayores de 40 años
Pronóstico es mejor para los
incisivos en comparación con otros
grupos de dientes
Cavidades de la superficie de
contacto
Caries secundarias
 Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Andrea Daniela Arvelo Lantz. 040 – 18 – 25107
Facultad de Odontología
Odontopediatria II
Dr. Edy Fernández
3er año, Sección “A”

CUADRO COMPARATIVO ENTRE

Pulpotomía y Pulpectomía
PULPOTOMÍA PULPECTOMÍA
Remoción quirúrgica de la porción
coronal de la pulpa que está Es la eliminación total de la pulpa de la cámara y de la pulpa
inflamada después de una radicular. Los objetivos principales del tratamiento endodóntico
exposición por caries utilizando en la dentición decidua son eliminar la inflamación, controlar la
Definición
medicamentos que ayuden a la microfiltración y conservar el diente en un estado funcional hasta
cicatrización pulpar y que permitan su exfoliación normal, sin poner en peligro la dentición
el correcto desarrollo fisiológico del permanente o la salud del niño.1
diente hasta que se exfolie.1
 Exposición pulpar por caries o
mecánica.  Dientes con historia de trauma y con pulpa necrótica.
 La inflamación debe estar  Inflamación crónica irreversible.
Diagnóstico limitada a la pulpa cameral.  Segundos molares deciduos necróticos, antes de la erupción
 Ausencia de edemas y de los primeros molares permanentes
abscesos.
 Diente restaurable.
Patología  Pulpitis irreversible
Pulpitis reversible
Pulpar  Necrosis pulpar
Tipo de Dolor Dolor provocado Dolor espontáneo
1. Anestesia y asilamiento ANTERIORES: POSTERIORES:
absoluto. 1. Anestesia local 1. Anestesia local

2. Apertura de la cavidad y 2. Aislamiento absoluto 2. Aislamiento absoluto

eliminación de toda la caries

Procedimiento
3. Remoción de caries. 3. Remoción de caries.
3. Acceso de tamaño amplio a la 4. Apertura cameral con
cámara pulpar fresa redonda. Siguiendo
el eje longitudinal del
diente.

4. Eliminación de todo el techo 4. Apertura cameral con fresa

cameral redonda
 5. Evaluación de la
hemorragia y del exudado.
6. Usar las limas K, la número
45 para realizar la
5. Extirpación de toda la pulpa conductomentría 5. Evaluación de la hemorragia
cameral (fresas redondas o (Longitud de trabajo), y y del exudado.
cucharilla) tomar una radiografía.

6. Lavado. 7. En dientes anteriores 6. Usar las limas K, la número

primarios se trabaja con la 15 para realizar la
segunda serie de las limas. conductomentría (Longitud
De la 45 a la 80. Si son de trabajo), usar una lima
dientes anteriores por conducto y tomar una
superiores y con la primera radiografía.
7. Hemostasia con torundas de
serie si son dientes
algodón estériles (valoración
anteriores inferiores.
del sangrado)
Tomar radiografía con la
lima que más se acomode
en el conducto. 7. En molares primarios se
(Conductometría) trabaja con la primera serie
8. Fijación de pulpa radicular con de las limas. De la 15 a la 40:
medicación intraconducto no se pretende ensanchar el
(formocresol, hidróxido de conducto, el objetivo
calcio, etc.) 8. Utilizar un irrigante entre principal es eliminar el tejido
cada lima que se utiliza. necrótico.

9. Exploración de la pulpa
“momificada” (color negruzco,
8. Utilizar un irrigante entre
sin hemorragia)
cada lima que se utiliza
10. Obturación con material 9. Secar con puntas de papel.
bioactivo (con óxido de zinc –
eugenol, ionómero de vidrio,
etc.)

9. Secar con puntas de papel

11. Restauración definitiva 10. Obturar la pulpectomía
con Óxido de Zinc, Pastas
yodoformadas.

10. Obturar la pulpectomía con

Óxido de Zinc, Pastas
yodoformadas.
 11. Radiografía final de 11. Radiografía final,
obturado verificación de obturado, sin
espacios sin obturar en el
trayecto del canal radicular.

12. Restauración final.

12. Restauración final.

Los irrigantes más comunes utilizados en odontopediatría

durante la pulpectomía son:
 Gluconato de Clorhexidina al 2%:
 Eliminación del 100% de E. faecalis.6
 Agente antibacteriano. Tiene una amplia gama de
actividad contra bacterias Gram-positivas y Gram
negativas.5
 Es un agente antifúngico eficaz, especialmente
contra Candida albicans.5
 Bacteriostático.5
 Alta sustantividad (reacción reversible de
captación y liberación de CHX conduce a una
actividad antimicrobiana sustancial).5
 No posee toxicidad aparente ni irrita tejidos
gingivales.5
Soluciones  Tiene poca o ninguna capacidad para disolver
-----------------------------------------------
Irrigadoras tejido orgánico o inorgánico.5
 Biocompatible.5
 NaOCl al 1 y 2.5%: es la solución de irrigación
antibacteriana más utilizada en la práctica de la
endodoncia.4
 Aumenta aún más la eficacia contra
microorganismos. E. faecalises. 2
 Acción antibacteriana y de disolución tisular.4
 Rápido.5
 Lubrica.5
1%:
 Retrasos en la muerte de E. faecalis.5
2.5%:
 Demuestra ser una mejor solución en los dientes
temporales porque tiene una mayor eficacia que
las concentraciones de 0,5% y 1% y una
 citotoxicidad menor que la concentración de
5,25% de NaOCl.4
 Eliminación bacteriana del 100%.4
El uso de un irrigante FINAL es reportado en un estudio clínico
aleatorizado donde se muestra la efectividad del mismo entre dos
grupos. Los irrigantes finales más utilizados son:
 EDTA 17%: se sugiere a menudo como solución de
irrigación porque puede quelar y eliminar la porción
mineralizada de las capas de frotis.5
 Aumenta aún más la eficacia contra
microorganismos. E. faecalises. 2
 Elimina las capas de frotis en menos de 1 minuto
si la solución alcanza la superficie de la pared del
conducto radicular.5
 Baja toxicidad.5
 Ácido cítrico al 6%:
 Alta eficacia en la eliminación de la capa de frotis.5
 Menos erosivo e ideal para dientes primarios.7
 Poderoso agente antimicrobiano.8
Otros (mayormente utilizados en odontopediatria):
 QMix: Contiene 2% de CHX y EDTA. 2
 Detergente que elimina completamente la capa
de frotis y también es un desinfectante. 2
 Ha sido diseñado para usarse como enjuague final
durante 60-90 s. 2
 Tiene los beneficios del EDTA con un surfactante
y CHX mientras es más suave con la dentina. 2
 El pH de la solución es ligeramente superior al
neutro. El agente tensioactivo en la solución
disminuye la tensión superficial de las soluciones
y por lo tanto aumenta su humectabilidad. 2
 Provoca menos desmineralización del colágeno
de dentina intacta que el EDTA. 2
 Biocompatible.5
 Smearclear: Solución de EDTA al 17% que contiene
cetrimida (un compuesto de amonio cuaternario) y un
tensioactivo patentado adicional (polioxietilen
2
isooctilciclohexil éter).
 Eficaz contra microorganismos Gram-negativos y
Gram-positivos.2
 Té verde: Se encontró que los polifenoles del té verde
tienen actividad inhibidora contra las bacterias que se
encuentran en la saliva y la dentina.5
 Efecto antibacteriano específico contra
Enterococcus faecalis. 3
 Suprime la expresión de genes específicos
relacionados con la virulencia y la formación de
biopelículas.3

 Va a depender de la cantidad de
Restauración tejido remanente.  Va a depender de la cantidad de tejido remanente.
final  Normalmente se coloca una  Normalmente se coloca una corona de metal
corona de metal
  Coronas de celuloide o zirconia
en dientes anteriores
 Obturación con Biodentine

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Universidad Mariano Gálvez de Guatemala
Facultad de Odontología
Odontopediatria II
Dr. Edy Fernández
3er año, Sección “A”

CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
Andrea Daniela Arvelo Lantz
040 – 18 – 25107
MANTENEDORES
DE ESPACIO
 MANTENEDORES DE ESPACIO

Es importante tratar de mantener la dentición

temporal en el arco hasta la exfoliación cuando sea Se pueden utilizar
posible, sin embargo, cuando la pérdida temprana mantenedores de
es inevitable, esto debe manejarse para minimizar espacio para este
los efectos no deseados sobre la oclusión en propósito
desarrollo.

SEGÚN SEAN FIJOS A UN SOLO EXTREMO O EN LOS DOS, SE DIVIDEN EN:

FIJOS A UN EXTREMO FIJOS EN AMBOS EXTREMOS

Arco lingual
Corona-ansa Barra transpalatina
Banda-ansa Botón de Nance
Zapata distal

Watt, E., Ahmad, A., Adamji, R., Katsimpali, A., Ashley, P., & Noar, J. (2018). Space maintainers in the primary and mixed dentition - a clinical guide. British
dental journal, 225(4), 293–298. https://doi.org/10.1038/sj.bdj.2018.650
 MANTENEDORES DE ESPACIO

BANDA Y ANSA
El mantenedor de espacio banda ansa está diseñado para
mantener el espacio de un sólo diente. consta de una banda a
la que se le suelda una asa fabricada en acero con las
dimensiones del espacio que se busca preservar. Puede ser
utilizado tanto en la arcada superior como la inferior.

Indicaciones
• Preservar el espacio cuando se ha producido
pérdida unilateral de un molar.
• Mantener el espacio dejado por el primer
molar deciduo superior
• Perdida del molar primario antes de la
erupción de incisivos permanentes
• En la mandíbula como mantenedor de
espacio temporal cuando no han hecho
erupción los incisivos permanentes
Contraindicaciones
• Cuando el sucesor permanente esta
congénitamente ausente y se cierra el
espacio
• Cuando existe suficiente espacio
• Terapia definitiva en el arco inferior, ya que la
secuencia normal de erupción hace que el
aparato quede sin soporte mesial al
exfoliarse el canino deciduo.

Ahmad, A. J., Parekh, S., & Ashley, P. F. (2018). Methods of space maintenance for premature loss of a primary molar: a review. European archives of
paediatric dentistry : official journal of the European Academy of Paediatric Dentistry, 19(5), 311–320. https://doi.org/10.1007/s40368-018-0357-5
 MANTENEDORES DE ESPACIO

CORONA Y ANSA
Su funcionalidad es igual que el mantenedor de espacio a
banda. Su diferencia es que está soldado a una corona

Indicaciones
• Cuando el diente posterior pilar tiene caries
extensa
• Pérdida prematura de un molar.
• Cuando está indicada una corona para
restaurar el diente que se va a usar como pila
Contraindicaciones
• Disminución del espacio del diente perdido
• Mucha discrepancia, que requiere de futuras
extracciones y tratamiento ortodóntico
• Cuando el sucesor permanente esta
congenitamente ausente y se cierra el
espacio
• Cuando existe suficiente espacio
• No restaura la función ni evita la sobre
erupción del antagonista ,

Zhang, Z. L., Peng, Y. R., Zou, J., & Wang, Y. (2019). Zhonghua kou qiang yi xue za zhi = Zhonghua kouqiang yixue zazhi = Chinese journal of
stomatology, 54(12), 851–854. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2019.12.012
 MANTENEDORES DE ESPACIO

ARCO LINGUAL
Es un aparato diseñado para la arcada inferior. Consta de dos
anillos denominados bandas que irán sobre los primeros
molares definitivos que aparecen a los seis años. A estas
bandas se les suelda un arco de acero adaptándose a las caras
internas de todos los dientes inferiores.

Indicaciones
• Pérdida prematura uni o bilateral de molares
deciduos
• Colocación posterior a la erupción de
Incisivos permanentes.
• Relación molar normal sin afectación
• Si ya erupcionaron los primeros molares
permanentes y se perdió el segundo molar
primario
• Cuando existe una dentición mixta con
apiñamiento y es necesario realizar
desgastes en los molares temporales, para
que no se pierdan los espacios
• Cuando se requiera por motivos estéticos y/o
psicológicos.
Contraindicaciones
• Presencia de incisivos permanentes, ya que
si se instala antes de que éstos hagan
erupción se corre el riesgo de que lo hagan
lingualmente al aparato y, por lo tanto, será
necesario cambiarlo
• Cuando el mantenedor pueda interferir en la
erupción de los diente sucedáneos.
• Si el paciente no lo desea o es incapaz de
prestar cooperación.
• Cuando existe ausencia congénita de los
dientes permanentes.
• Cuando se observa mala higiene en el
paciente.

Cárdenas Jaramillo, D. (2009). Odontología Pediátrica. 4ta. Edición. Editorial. Corporación para Investigaciones Biológicas. Colombia.
 MANTENEDORES DE ESPACIO

BANDA TRANSPALATINA
A diferencia del arco lingual, la barra traspalatina está
diseñada para la arcada superior. La barra que une las bandas
va de lado a lado siguiendo la curvatura del paladar en vez de
seguir la cara interna de los dientes.

Indicaciones
• Evitar la mesogresión de los molares o la
inclinación mesiogingival, así como para
lograr expansión y desrotar molares
• Parte integral del anclaje durante el
movimiento ortodóncico
• Diseñada para la arcada superior
• Mordida cruzada unilateral y bilateral
Contraindicaciones
• Disminución del espacio del diente perdido
• Mucha discrepancia, que requiere de futuras
extracciones y tratamiento ortodóntico
• Cuando el sucesor permanente esta
congenitamente ausente y se cierra el
espacio
• Cuando existe suficiente espacio
• Periodonto en mal estado, donde las raíces
del primer molar superior se encuentren
expuestas
• Uso prolongado

Cárdenas Jaramillo, D. (2009). Odontología Pediátrica. 4ta. Edición. Editorial. Corporación para Investigaciones Biológicas. Colombia.
 MANTENEDORES DE ESPACIO

BOTÓN DE NANCE
Se utiliza cuando hay pérdida de piezas dentales posteriores
de forma prematura. Se compone de un botón fabricado con
resina acrílica que se apoya sobre las rugosidades del paladar
duro, va soldado a una banda metálica que se sujeta a los
molares superiores.

Indicaciones Contraindicaciones
• Disminución del espacio del diente perdido
• Pérdida unilateral o bilaterales de molares • Mucha discrepancia, que requiere de futuras
temporales superiores, con suficiente extracciones y tratamiento ortodóntico
longitud en el arco • Cuando el sucesor permanente esta
• En el caso de que en una dentición mixta se congenitamente ausente y se cierra el
haya perdido un diente posterior, el botón de espacio
Nance impide que las piezas adyacentes se • Cuando existe suficiente espacio
mesialicen. • Cuando existe una irritación de los tejidos
• Mantener el espacio de deriva en con los que entra en contacto, si el paciente
tratamientos de ortodoncia. no mantiene una adecuada higiene oral, si no
existen premolares o molares sobre los que
realizar el anclaje del aparato o en caso de
alergia al material acrílico (resina) con el que
está elaborado el botón de Nance

Sanitas (2020). Botón de Nance. Clinicas Dentales. https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/salud-dental/boton-de-

nance.html#:~:text=El%20bot%C3%B3n%20de%20Nance%20es,los%20dientes%20superiores)%20y%20tiene
 MANTENEDORES DE ESPACIO

ZAPATA DISTAL
La zapatilla distal está formada por una banda o corona de
acero cromado colocada en la primera molar temporal, la cual
tiene soldada un alambre que se une a una extensión distal
subgingival que se localiza en la superficie mesial de la
primera molar permanente sin erupcionar

Indicaciones Contraindicaciones
• Pérdida de la segunda molar decidua antes
de la erupción de la primera molar
permanente. • Ausencia por pérdida u otras causas de la
• Erupción ectópica del primer molar primera molar decidua y no puede usarse
permanente antes de la erupción de la como pilar.
segunda molar decidua. • Cuando el extremo libre es muy grande.
• En ambos casos la primera molar decidua se
usa como diente pilar.
• Si el paciente requiriera ortodoncia

Gutiérrez, N. (2014). Utilización de zapatilla distal debido a pérdida prematura de una segunda molar temporal: Reporte de caso. DOI:
http://dx.doi.org/10.15517/ijds.v0i0.21180
 ESPACIO DE DERIVA
(LEEWAY SPACE)
Leeway space maxilar Leeway space mandibular
Es la diferencia entre los
anchos mesio-distales
combinados del canino
primario y los molares y
sus sucesores
permanentes. Según
Nance, esta diferencia es
de 1,7 mm en la mandíbula
y 0,9 mm en el maxilar, en
cada cuadrante.
0.9 mm por cuadrante 1.7 por cuadrante

Vyas, M. B., & Hantodkar, N. (2011). Resolving mandibular arch discrepancy through utilization of leeway space. Contemporary clinical dentistry, 2(2), 115–
118. https://doi.org/10.4103/0976-237X.83077
 “E” Space
Es la diferencia entre las dimensiones mesiodistales del segundo molar primario y el segundo premolar,
considerando que las dimensiones mesiodistales combinadas del canino primario y el primer molar son
similares a las de las dimensiones mesiodistal combinadas del canino permanente y el primer premolar,
mientras que el segundo molar primario tiene la mayor diferencia en la dimensión mesiodistal en
comparación con su sucesor.

El espacio "E" se puede considerar

como un subconjunto del espacio
Leeway. Esto se refiere solo a la
diferencia de tamaño entre las E y
las 5. La distinción se hace entre el
espacio de margen y el espacio "E",
las E inferiores son los últimos
dientes primarios que se pierden
en el arco inferior y, con frecuencia,
los 3 y los 4 erupcionan por
completo.
Fernandes,L.Q.P.,Almeida,R.C.,deAndrade,B.N.G.,Carvalho,F.deA.R.,Almeida,M.A.deO.,&Artese,F.R.G.(2013).Tooth size discrepancy: Is the E space similar to the
leeway space? Journal of the World Federation of Orthodontists, 2(2),e49e51.doi:10.1016/j.ejwf.2013.03.001
GRACIAS