CIERRE APICAL

I. Concepto diente permanente joven

Los dientes permanentes jvenes se distinguen por su erupcin reciente

y un cierre radicular apical incompleto.
La maduracin se completa habitualmente a los 3 aos siguientes a la
aparicin del diente en boca.
Los dientes permanentes jvenes son muy buenos candidatos para
aquellos tratamientos que persiguen la cicatrizacin pulpar, por su
mayor perfusin apical, lo que confiere una mayor capacidad a la
pulpa para reaccionar adecuadamente a diversas agresiones.
Cuando nos encontremos con un diente con afectacin pulpar, que hace
menos de 3 aos que ha hecho erupcin, siempre debemos estudiar el
estado de formacin de la raz y si se ha producido o no el cierre apical.
Esto es imprescindible antes de tomar una decisin en el
tratamiento pulpar que vamos a realizar.
II. Objetivos de la terapetica pulpar

Mantener la vitalidad pulpar

Conseguir el desarrollo radicular normal y el cierre apical

III. Etiologa de la patologa pulpar

1. Bacteriana: CARIES PROFUNDA EN MOLARES

2. Traumatismo: EN DIENTES ANTERIORES
INCISIVOS
SUPERIORES
3. Mecnica:
Por un mal diseo de la cavidad
Por exposicin pulpar iatrognica
4. Qumica: por cidos
IV. Diagnstico pulpar
1. Historia dental
2. Examen del diente y tejidos de soporte
3. Interpretacin radiogrfica **
4. P.V.P
5. Evaluacin pulpar directa
IV. Diagnstico pulpar

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA PATOLOGA PULPAR

1. Pulpa sana
2. Pulpitis reversible
3. Pulpitis irreversible (sintomtica asintomtica)
4. Necrosis pulpar

Diente permanente joven: pice abierto

Diente permanente maduro: pice cerrado

V. Tipos de tratamientos pulpares en dientes
permanentes jovenes

A. TRATAMIENTOS CONSERVADORES (objetivo: mantener la

vitalidad y la funcin del complejo dentino-pulpar ):

Proteccin pulpar (bases)

Recubrimiento pulpar indirecto.
RPI Recubrimiento pulpar directo.
RPD Pulpotoma con Hidrxido de Calcio
(APEXOGNESIS)

B. TRATAMIENTOS RADICALES (pulpa necrtica o procesos

irreversibles)
Apicoformacin o apexificacin.
Recubrimiento pulpar indirecto.
RPI
Remocin parcial de la caries en dientes asintomticos.
Imprescindible hacer un buen diagnstico.
Ionmero de vidrio

Tcnica:
1. Anestesia local
2. Aislamiento con dique de goma
3. Eliminacin del tejido cariado dejando una capa muy
delgada de dentina cariosa directamente sobre la pulpa (con
fresas redondas grandes o con cucharilla)
4. Colocamos el fondo protector: ionmero de vidrio
5. Material restaurador: composite
Recubrimiento pulpar indirecto. RPI

Indicaciones:
cuando en el examen clnico y radiogrfico vemos una caries
grande, siendo el diagnstico pulpar de pulpa sana o pulpitis
reversible.

SIN SIGNOS NI SNTOMAS DE PULPITIS IRREVERSIBLE O

NECROSIS

Contraindicaciones:
cuando hayamos hecho un correcto diagnstico pulpar y haya
algn signo o sntoma de pulpitis irreversible o necrosis
Recubrimiento pulpar directo.
Concepto:
Se define como la proteccin de la pulpa expuesta, bien por fractura
traumtica o al hacer la cavidad de un diente con una caries
profunda. Se realiza colocando un material en contacto con el tejido
pulpar, con el objetivo de favorecer una reaccin reparativa.

La justificacin de este tratamiento se basa en la capacidad de la

pulpa joven y sana de iniciar la formacin de un puente dentinario,
aislando el lugar de la exposicin pulpar.
Recubrimiento pulpar directo.
indicaciones
1. En dientes permanentes jvenes.
2. Exposiciones pulpares pequeas < 1 mm.
3. Exposiciones pulpares recientes < 6-12h.
4. Ausencia de signos y sntomas clnicos y radiogrficos indicadores de
afectacin pulpar IRREVERSIBLE.
5. Sangrado mnimo y de color brillante. El sangrado debe
cesar a la presin a los 3- 5 minutos.
Recubrimiento pulpar directo.
contraindicaciones
1. Condicin clnica pulpar de pulpitis irreversible o
necrosis:
Odontalgia nocturna.
Dolor espontneo
Engrosamiento del ligamento periodontal
Hemorragia excesiva en el momento de la exposicin
Exudado purulento o seroso en el momento de la
exposicin
2. Exposicin pulpar de tamao mayor de 1 mm
3. Tiempo de exposicin superior a 6-12h
Recubrimiento pulpar directo.
tcnica

1. Anestesia
2. Aislamiento
3. Eliminacin de la dentina careada; una vez que se ha producido la
exposicin pulpar y hemos comprobado que se trata de una exposicin
susceptible de ser tratada con hidrxido de calcio.
4. Colocamos el fondo protector: Ionmero de vidrio.
5. Material restaurador: composite
Recubrimiento pulpar directo.
Tcnica. Criterios de xito

Para asegurar el xito del tratamiento comprobaremos:

La vitalidad.
Ausencia de sensibilidad anormal o dolor.
Existencia de una reaccin pulpar inflamatoria mnima.
Cierre apical y ausencia de signos radiogrficos indicadores de
patologa pulpar.
Pulpotoma con hidrxido de
calcio. concepto

Es la amputacin de toda la pulpa coronaria dejando intacto el tejido

vivo de los conductos, de forma que al colocar un medicamento u
apsito adecuado sobre el tejido remanente

se promueve la reparacin y retencin del tejido pulpar vivo y tenga

lugar el cierre apical.
 Pulpotoma con hidrxido de
calcio.
INDICACIONES
1. Dientes permanentes jvenes con el pice abierto.
2. Condicin clnica pulpar de pulpitis reversible: (cuando al quitar la pulpa
cameral se controla la hemorragia), ausencia de signos radiogrficos de
afectacin pulpar.
3. Tiempo de exposicin 12-24h
4. Exposicin pulpar > 1 mm.

CONTRAINDICACIONES
1. Dientes permanentes jvenes con el pice cerrado.
2. Condicin clnica pulpar de pulpitis irreversible o necrosis pulpar:
(hemorragia no controlable despus de la amputacin cameral, signos
radiogrficos de afectacin pulpar..)
Pulpotoma con hidrxido de
calcio. Tcnica. Criterios de xito

Ausencia de signos y sntomas clnicosy

radiolgicos
Formacin de una barrera o puente dentinario
Que se haya completado el cierreapical
Cierre apical

Apicoformacin o apexificacin
Cuando la pulpa de un diente inmaduro se necrosa, la vaina radicular
de Hertwig normalmente termina en su funcin de formacin del pice
radicular. En los jvenes, las pulpas de dientes anteriores son muy
susceptibles al trauma pero en los dientes posteriores la causa principal
es la caries avanzada.
La apexificacin se define como el mtodo de induccin del cierre
apical por la formacin de osteocemento o un tejido duro similar con la
continuacin del desarrollo apical de la raz, de un diente formado
incompletamente en el cual la pulpa no tiene vida. La mejora del
conducto y del entorno apical permiten la reanudacin, una vez ms,
del proceso interrumpido de desarrollo radicular y cierre apical.
APICOFORMACIN.
INDICACIONES

Diente permanente joven con pice abierto cuya condicin clnica pulpar es
de PULPITIS IRREVERSIBLE O NECROSIS
Cuando al entrar en la pulpa y eliminar la pulpa cameral nos encontramos
con una hemorragia incontrolable a la presin, Dolor espontneo..
Cuando encontramos signos radiogrficos de afectacin pulpar:
ensanchamiento de espacio periodontal, radiolucidez apical
APICOFORMACION

TECNICA
1. Rx. Reciente de la pieza a tratar.
2. Anestesia tpica, local.
3. Aislamiento del campo operatorio.
4. Apertura de la cmara pulpar (La apertura debe ser
amplia, para eliminar todos los cuernos pulpares y facilitar
la insercin de los instrumentos en el conducto radicular
5. Localizacin de conductos
6. Conductometra para establecer la longitud de trabajo
Si existe necrosis, debemos quedarnos a 1mm de lo que se
considera el pice.
Si no existe necrosis, debemos terminar a 2mm antes de lo que se
considera el pice. Dejamos una zona de tejido pulpar que facilite
la induccin del cierre apical
Apicoformacin. Tcnica

7. Preparacin biomecnica, instrumentacin de

conductos:
Para la instrumentacin se usan limas de un alto calibre.
No instrumentar fuera del pice radiogrfico para evitar que los residuos
puedan daar la zona periapical.
Irrigar con hipoclorito.
8. Obturacin de los conductos se hace con hidrxido de calcio por su accin
bactericida y su PH alcalino.
Lo introducimos con lntulo o con un portaamalgamas y la atacamos con un
atacador fino. Tambin lo podemos introducir haciendo girar una lima en
sentido antihorario.
9. El sellado coronal entre las citas es muy importante.
Debemos evitar que se produzcan filtraciones que puedan comprometer el
xito del tratamiento.
Encima del hidrxido de calcio pondremos IRM y amalgama o ionmero +
composite si se trata de dientes anteriores.
Apicoformacin. Tcnica

9. El sellado coronal entre las citas es muy importante.

Debemos evitar que se produzcan filtraciones que
puedan comprometer el xito del tratamiento.
Encima del hidrxido de calcio pondremos IRM y
amalgama o ionmero + composite si se trata de
dientes anteriores.
Apicoformacin. Tcnica

10.Rx inmediata postratamiento para ver el relleno de

los conductos y asegurar que la parte apical est
bien rellena.
11.Seguimiento; organizacin de las citas: control
radiogrfico.
Lo ideal es que sean cada 3-6 meses.
Apicoformacin. Tcnica
El cierre apical lo comprobamos:
De manera radiogrfica (siempre comparando con la
radiografa anterior)
Mediante el uso de limas (deben ser de gran
dimetro 30-40). Si metemos una punta de papel y
hay cierre apical, sta saldr completamente seca.
Normalmente se tarda de 6 24 meses en cerrarse
el pice.
Debemos advertir a los padres que es un
tratamiento largo y costoso
Apicoformacin. Mtodos de
obturacin
1. Jeringas con preparados comerciales: calcipule,
octocanal. El problema de este preparado es que,
muchas veces, se solidifica dentro de la aguja y la
hace inservible.

2. Podemos hacer nuestra propia pasta. (Polvo de

hidrxido de calcio puro mezclado con suero
fisiolgico). Lo introducimos con lntulo o con un
portaamalgamas (en este caso la pasta debe ser
menos fluida) y la atacamos con un atacador fino.
Tambin lo podemos introducir haciendo girar una
lima en sentido antihorario.
Apicoformacin. Mtodos de
obturacin
Lo que observamos en una radiografa cuando est
relleno el conducto es que carece de radiolucidez.
Siempre debemos asegurar que la parte apical est
bien rellena.
Apicoformacin. Organizacin de
citas

Lo ideal es que sean cada 3-5 meses. En estas

citas, se comprueba el cierre apical y se introduce
hidrxido de calcio en el conducto en el caso de que
se haya reabsorbido. Se trata de daar lo menos
posible la zona donde se est produciendo el cierre
apical.
Apicoformacin. Organizacin de
citas El cierre apical lo comprobamos:
De manera radiogrfica (siempre comparando con la
radiografa anterior)
Mediante el uso de limas (deben ser de gran
dimetro 30-40). Si metemos una punta de papel y
hay cierre apical, sta saldr completamente seca.
Apicoformacin. Organizacin de
citas
Debemos advertir a los padres que es un tratamiento largo
y costoso

Formas de cierre apical en dientes sometidos a una

apicoformacin:

Encontramos un punto de resistencia, pero sin cierre

apical aparente
Formacin de un puente calcificado en el pice
Cierre apical, sin cambios en el canal radicular
Cierre apical normal
Aparicin de patologa en la zona del pice
Apicoformacin. Organizacin de
citas
Observacin RX desarrollo barrera apical

tratamiento endodntico convencional con gutapercha.

En la actualidad se est empleando con xito el

agregado trixido mineral (MTA) para conseguir el cierre
apical.
Apicoformacin. MTA
Se llena el pice con un corcho apical de
MTA.
Con un condensador de amalgama por
ejemplo empacamos el MTA en la zona
apical; y hacemos una Rx para comprobar.
En estos casos si que hay que esperar (4
horas) por lo que dejamos una bolita de
algodn hmedo y en otra sesin rellenamos
el resto del conducto con gutapercha.
PULPA SANA + PICE ABIERTO: Cierre
fisiolgico apical

PULPA SANA + PICE CERRADO

PULPITIS REVERSIBLE + PICE ABIERTO:
Cierre fisiolgico apical
LO QUE NOS PIDA EL DIENTE
rpi
rpd + seguimiento
pulpotoma

PULPITIS REVERSIBLE + PICE CERRADO

rpi
rpd
PULPITIS IRREVERSIBLE + PICE
ABIERTO:

APICOFORMACIN

PULPITIS IRREVERSIBLE + PICE

CERRADO : TTO DE CONDUCTOS
NECROSIS PULPAR + PICE ABIERTO:

APICOFORMACIN

NECROSIS PULPAR + PICE CERRADO :

TTO DE CONDUCTOS