EN D O DO N CI A - D R KO U RY

LIMPIEZA, CONFORMACIÓN
Y PREPARACIÓN
BIOMECÁNICA DEL SCR
13 October y

TODO lo que se haga en una dentina expuesta afecta de una manera u otra al tejido pulpar, ya que
dentro de la pulpa están los túbulos/canalículos dentinarios y dentro de ellos, la proyección de los
odontoblastos y el fluido dentinario, las fibras alfa y delta, creando así un aumento de presión y
posteriormente DOLOR. Cuando toco uno afecto al otro, y si dejo de hacerle algo a uno, se lo estoy
dejando de hacer al otro.

La endodoncia tiene un 96% éxito cuando la pulpa esta vital (pulpitis reversible, pulpitis irreversible
sintomático y asintomático), cuando la pulpa esta necrótica y hay contaminación y microorganismos,
hay un 86% de éxito, ya que es difícil asegurar que logremos eliminar todos los microorganismos.

El éxito va a depender de una correcta limpieza y desinfección de conductos, preparacion biomecánica

del SCR y posteriormente una obturación definitiva correcta (momento donde verdaderamente finaliza
la endodoncia).
A los 45 días el ionomero de vidrio comienza a filtrar y es una de las fallas. A los 15 días el cavit
empieza a filtrar también.

EL OJO NO VE LO QUE LA MENTE NO CONOCE.

CAVIDAD PULPAR
Conformada por cámara pulpar y conductos radiculares, al final de estos se encuentra la constricción
apical, el cual es el espacio mas pequeño del conducto, lugar hasta donde se va a trabajar, irrigar y
rellenar.

Existen otras partes importantes que debemos conocer, como lo son los cuernos pulpares (el punto más
alto de la pulpa, pero este también puede ser aplanada, mas estrecha, entre otros, todo depende de que
diente y que haya pasado este), techo de cámara, cavidad pulpar en si, piso de cámara (que solo esta en
dientes multirradiculares), conductos radiculares y ápice radicular.

Dentro del espacio de la cámara, vamos a tener la entrada del conducto radicular o conductos. Los
posteriores tienen piso (y estarán contra paredes) y los conductos se encontrarán hacia los extremos,
pero los anteriores no, es una sola entrada.
En los centrales los conductos son en forma de triángulos con apertura triangular, en premolar y
caninos es ovalada y traspolamos esa forma a la apertura. En molares hay forma trapezoidal. La forma
se va a ver modificada dependiendo de la edad del px, presiones masticatorias, desgastes, traumatismos
etc.

Cuando hay un estímulo externo (caries, resinas, amalgamas), la pulpa busca alejarse del problema y
algunas células, como los odontoblastos, buscan formar dentina terciaria o reparadora, haciendo que,
con ese alejamiento, la cámara pulpar se vuelva más pequeña y/o más amplia, es por esto que siempre
debemos tener una rx para poder evaluar cómo se realizará la apertura.

El conducto radicular va a tener un conducto dentario, que es básicamente donde nosotros trabajamos y
un conducto sementario, se encuentra después de la constricción apical y este NO se toca. Lo ideal es
trabajar hasta donde hay dentina, no llegar al cemento, aunque no es ideal decirlo, hay que establecer
hasta donde esta MAS ESTRECHO, es decir la constricción apical, que a veces coincide con el CDC,
pero no siempre (unión entre cemento y dentina). Ideal es tener el localizador de ápice.

De la constricción apical hasta al final del diente hay más o menos 0.5 a 1.5mm, se debe llegar hasta
máx. 0.5 a 1.5mm (para el Dr Koury se debe trabajar a 0.5, pero si el localizado ubica a 1mm, hasta ahí
llegamos y se verifica con la rx). Se debe sacar la medida de la longitud del diente radiográficamente
colocando un elemento radiopaco.

La mayoría de los conductos presentan una curvatura, mientras más ángulo tenga esa curvatura, más
difícil va a ser.

Grado de complejidad:
• Bajo: menor a 5
• Mediano: entre 10-20
• Alto: 25 en adelante

Tipos de conducto
• Normal
• Amplios: si hay una muerte del tejido pulpar por traumatismo, hay unas células que le dicen al diente
cuando hay infección, necrosis etc, al no estar esas células, no se les dice que tiene que crecer y el
diente queda en un proceso de no finalizar el crecimiento de la raíz y de esta manera el conducto
queda más amplio.
• Estrecho: hay que llegar al punto de constricción apical sin realizar desgaste y es más complejo, ya
que hay que tener habilidad e ir tomando rx.
• Calcificado: super complejo.

Variaciones anatómicas a parte del conducto ppal:

No es un tubo, es una red de conexiones.

Laterales: sale perpendicular y llega al ligamento. Si no se trata y se limpia puede que sea o no un
problema
 Colaterales: acompaña al conducto ppal
Secundario: sale aparte del papel
Accesorio: sale del secundario
Interconducto: conecta un accesorio con un lateral
Recurrente: sale de un ppal y vuelve a entrar
Cavo-interradicular: sale hacia el punto medio al tejido periapical
Delta Apical: se presentan en la mayoría de los casos

Hay que tratar de limpiar esos conductos variantes, y para eso hay que limpiarlos bien con la parte
química y esperar que al obturar estos también sean rellenados.

No se puede decir que se trabajara hasta la unión cemento-dentina, ya que eso es una referencia
histológica y es imposible de saber a menos que se extraiga el diente y se haga un corte histológico,
pero la constricción apical si lo podemos determinar con la regla, localizador apical y la rx. A veces
coincide, a veces no.

¿Por qué no lo llegamos al final, al foramen (donde ya se abrió el diente)? Puede tener diferentes
formas que no me va a permitir sellarlo. Si llegamos al área “cuello de botella” o constricción, podemos
tener éxito en la obturación. Ademas también puede variar de posición, puede variar con la edad del px,
en la mayoría de los casos no coincide con el final anatómico del diente. Si se logra determinar la
constricción apical, hasta ahí se debe trabajar.

La estadística dice que el central superior tiene una longitud promedio de 22.5, que es un solo conducto
recto. De ese largo, de cada diente, dependerá nuestra elección de limas. Por ejemplo, los caninos que
miden por lo menos 26mm, debemos usar las de 31mm. El lateral superior que tiene una curvatura D-P
en promedio, mide 22mm. Por lo general el 1er premolar tiene 2 raíces y 2 conductos, y el 2do
premolar en el 52% de los casos tienen 1 raíz y 1 conducto y en el 48% tienen 2 conductos. Los
premolares son los que más variaciones anatómicas tienen.

La mayoría de los centrales y laterales inferiores, tienen muchas variaciones anatómicas, pueden tener
más de un conducto, igual que el canino, puede tener bifurcaciones hacia lingual. Los premolares
inferiores pueden tener variaciones anatómicas como el conducto hacia lingual, conductos en C, tres
conductos, un conducto etc

OBJETIVOS CLÍNICOS

1. Restablecer la salud de los tejidos periapicales y la porción masticatoria del diente. Para hacer eso
debemos limpiar muy bien todos los conductos, colocar un que no genere irritación en el tejido
periapical y una restauración definitiva arriba que le permita seguir su función masticatoria. Si es un
diente anterior, devolver la estética.

2. Tener el mayor % de éxito, el cual va a depender del estado de la pulpa y sus variaciones de
conductos.

3. Realizar una preevaluación y evaluar el dx final, tema costos, etc.

4. Evaluar la historia clínica, sus antecedentes y la motivación del paciente, ya que no es un tto.
Agradable y generalmente el px busca evitarlo.

5. Tomar rx, al menos 2 o 3. Orto, mesio y distoradial. Recordemos que los dientes son
tridimensionales y las rx son bidimensionales, tomando las 3 formas, abarcamos mayor espacio del
diente en la rx y por ende tendremos mejor visión para diagnosticar y tratar el diente.

Clark es el autor de esta técnica radiográfica para cirugía, y Walton quiso hacer lo mismo pero para
endodoncia. Angular el rx 20 grados hacia distal y mesial para poder observar la estructura
tridimensional de los dientes. En ortoradial vemos un solo conducto, y en mesioradial y distoradial
vemos si existe algo más, ya que incide de manera distinta.

Para eso existen reglas:

- “LIVO. Lingual igual, vestibular opuesto”

Si me voy hacia mesial, lo que está más hacia lingual, cuando yo me mueva hacia mesial, se mueve
hacia donde yo me moví.

- “Lo que esta más lejos de mí, se mueve conmigo”

Bisectriz no puede ser la técnica utilizada en endodoncia, ya que existe mucha distorsión y margen de
error, se elonga, se acorta etc. Por eso debemos utilizar la técnica de cono paralelo que no tiene mayor
distorsión a 1mm. Si el diente mide 20mm en la rx, en realidad mide 19mm.

Tomamos rx inicial, medimos el diente y le restamos 1mm. A la primera medición se le llama longitud
radiográfica, y longitud presuntiva a la que le restamos 1mm.

6. Apertura. Puerta del éxito o al fracaso. La idea es eliminar todo el contenido de la cámara
pulpar y localizar todos los conductos radiculares para tener acceso directo en línea recta al tercio
apical del conducto y simplificar todas las maniobras. No podemos abrir de más ni menos. Ni más
porque desgastamos tejido sano sin razón, ni menos porque la instrumentación para la conformación
del SCR será mil veces más complicada y no garantizara una mejor limpieza ni una obturación exitosa.

El éxito de nuestra endodoncia, no los dará la total desinfección de los conductos radiculares de manera
mecánica y química.

O BJE T I VO S DE L A L I MPI E ZA Y CO N FO RMA CI Ó N DE L SCR

Objetivos Mecánicos: raspar el conducto y hacerlo más ancho y cónico

Permiten realizar una correcta limpieza y desinfección del SCR, y prepararlos para la futura
obturación. Si no ensanchamos como debe ser, la gutapercha no va a entrar. La idea es crear un
conducto en forma cónica, con conicidad continua hacia apical, de esta forma se permitirá el paso de
limas más grandes, irrigantes y la obturación. Debe ser mas ancho en coronal y mas angosto hacia
apical.
 La preparacion del SCR debe ser lo mas fiel posible a la anatomía original del conducto.

No hay conductos perfectos, siempre van a haber curvaturas. Hay que tratar absolutamente todos los
conductos.

El forámen apical debe mantener su localización apical espacial original con respecto al hueso y la
superficie radicular (por eso se trabaja hasta la constricción apical)

No se debe ensanchar, ni deformar o modificar el foramen

No se debe deformar el conducto con los instrumentos. Es común que se tape el conducto si no se
irriga bien, o que se hagan escalones si no precurvamos la lima antes.

El forámen apical debe mantenerse lo mas pequeño que resulte posible, que nos permita preparar y
limpiar los conductos de manera correcta, para eso existen limas de diferentes calibres y todo
dependerá del ancho de ese conducto.

Hasta cuánto preparo? Mínimo lima 30, pero puede llegar a 40. Depende del conducto. Si no lo preparo
lo suficiente, el caso va a fracasar. Si transportas la posición original del conducto, las probabilidades
de fracaso aumentan. Al final, lo que estamos preparando es un asiento para que la gutapercha encaje
perfectamente con el mismo diámetro, y va a quedar por encima del forámen. Pero como lo se? La lima
no debe quedar flotando, ya que sino no podrá cumplir ni los objetivos mecánicos ni biológicos.

Objetivos Biológicos: desinfección química

Prevención y tratamiento en periodontitis apical (sintomática o asintomática) y también podemos

tener un absceso apical agudo, donde se debe limpiar tan profundo se pueda para tratar de disminuir
la carga bacteriana que el cuerpo pueda reaccionar contra los agentes que estén fuera del diente.

Restablecer la salud de la estructura dentaria y periapical

Eliminar los irritantes, microorganismos o cualquier sulfato orgánico de la pulpa dental que se
encuentre dentro del SCR ya que pueden afectar el periodonto apical

Disinfection del SCR (ppal fundamento)

Para hacer esto se utiliza una sustancia que se llama HIPOCLORITO DE SODIO al 5.25%, es el
mismo componente activo del cloro que se utiliza en casa solo que sin buenos olores.

Confinar los instrumentos dentro de los conductos radiculares sin sobrepasar la constricción apical
para no tocar el conducto semental, sino generaríamos una agresión directa al periodonto apical.

Evitar forzar el material necrótico mas allá del forámen apical. Mi acceso a los microorganismos en
la cámara pulpar debe ser progresiva, ya que es el tejido que mas microorganismos tiene, para luego
avanzar cuidadosamente al tercio apical, sino estaríamos dando paso a las bacterias de pasar a los
tejidos periapicales y así formarían un biofilm, que si el cuerpo quiere combatirlos, no podrían y eso
termina en un fracaso endodontico.

Recoger todos los detritus cuidadosamente fuera del SCR, alternando la preparacion con irrigación.
 Realizar el tto de conducto en una sola sesión si es posible a menos que haya aun microorganismos,
entonces se coloca una medicación de 7-15 días lo cual cambiaria el PH de los microorganismos, este
medicamento es el hidróxido de calcio.

Dejar espacio suficiente en la conformación del SCR para que los irritantes lleguen hasta la porción
apical

Para instrumentar el conducto, vamos a dividir la raíz en 3, tercio coronal, medio y apical. Primero se
preparan los 2 primeros, que se hacen con las fresas Gates Glidden, son fresas que van en el
micromotor a full potencia con la configuración en foward, para solamente ensancharlo y hacer un
cono, se usan 3 de estas. Van a entrar en secuencia de disminución dependiendo del caso (5, 4, 3 - 4, 3,
2).

Hay Gates Glidden de la 1 a la 6. No es recomendable usar ni la 1 ni la 6 en la universidad. Si no las

usamos en foward se pueden fracturar, tiene 3 hojas de corte. Las ideales y que usamos en la
universidad deben ser las de 18mm de largo.

Cada diámetro de las Gates corresponde a un diámetro de las limas

#1 - lima 50

#2 - lima 70

#3 - lima 90

#4 - lima 110

#5 - lima 130

#6 - lima 150

Las Peeso no se van a utilizar. No son ideales en conductos curvos, que son la mayoría.

#1 - lima 70

#2 - lima 90

#3 - lima 110

#4 - lima 130

#5 - lima 150

#6 - lima 170

Las Peeso tienen una parte activa más pequeña, y si pasamos los bordes de dentina puedes pasarte.
Con las Gates, se coloca el micromotor en forward, se activa y se introduce sin hacer mayor presión. Se
debe desgastar la dentina de manera cuidadosa y progresiva porque sino podemos afectar la pulpa de
manera irreversible. Si se hace presión excesiva, podemos generar escalonas y son bien complejos de
quitar, inclusive en las radiografías es bien notorio.

SOLO SE USAN EN TERCO CORONAL Y MEDIO.

Antes de utilizarlas, debemos saber que el conducto esta permeable y vamos a utilizar una lima 10 a mi
longitud presuntiva.

Una vez preparado el tercio coronal y medio, pasamos al tercio apical. Esta se realiza con las limas
manuales, estas tienen todas estructuras similares, parámetros que no las dan las normas ISSO.

Las limas tienen un mango y un tope, y ese tope tiene una marca que puede ser una línea negra o
blanca, una porción que va hasta la parte activa y una parte activa que por lo general mide 16mm y una
guía de penetración que puede ser activa, semi-activa o inactiva. La parte activa es la que nos va a
preparar el conducto.

El mango tiene distintos colores, todos en teoría del mismo tamaño.

Limas pre-serie:

• 06: rosado

• 08: gris

• 10: morada

Limas primera serie:

• 15: blanco

• 20: amarillo

• 25: rojo

• 30: azul

• 35: verde

• 40: negro

Limas segunda serie

• 45: blanco

• 50: amarillo

• 55: rojo

• 60: azul
• 65: verde

• 70: negro

Si tenemos, 0,25, son 25 centésimas. El diámetro de mi punta del instrumento, esta expresado en
centésimas de milímetros. La 6 seria 0,06. El tope me permite establecer un punto de referencia
dependiendo mi longitud presuntiva o de trabajo. No se puede introducir sin tope, porque nos podemos
pasar. Estas se desplazan por la zona intermedia con la parte activa. Los cambios de la longitud van a
expensas de la zona inactiva intermedia, ya que tenemos limas 21mm (6mm), 25mm (9mm) y 31mm
(16mm).

¿Como está hecha la lima para que corte? Imaginemos que tenemos una biga rectangular. La idea del
instrumento es girar y entorchar sobre su propio eje, y cada vez que gira, corta. Mientras más lo gire,
más pegada va a estar la estría. Si la “biga” fuese triangular cuando yo lo entorcho, vamos a tener
varios bordes cortantes (3), una esquina será más cortante y deberá cortar más que el cuadrado. Y si
tengo 2 bordes cortantes porque es un rombo, deberá cortar más que el triángulo.

Cada instrumento tendrá una conicidad y será de 0.02 centésimas de milímetro (estándar), por lo tanto
si ya establecimos que la punta por ejemplo es 0.30 y la conicidad del instrumento es 0.02 x milímetro,
quiere decir que cada milímetro, el diámetro de ese instrumento, el cono aumenta 0.02, es decir 0.32 y
0.34, y va pasando a lo largo de cada milímetro hasta el 16. Y eso es igual para todas las limas.
Entonces la punta de la lima se considera de 0 y el final de la parte activa seria 16, porque son 16mm de
parte activa, por lo tanto si son 16mm de parte activa y tengo una lima 30 y va a sumar 16mm, cuanto
aumenta si la conicidad estándar es 0.02? Seria 0.02 por cada milímetro, es decir 62mm.

Esta conicidad no es suficiente para ensanchar como tal, por eso utilizas una variedad de instrumentos
para lograr ensanchar lo que es. Es importante conocer la conicidad porque sino nos podemos pasar,
porque una lima que creemos es de 25mm, al final termina siendo 35mm

La sección transversal va a determinar el grosor, la rigidez, la flexibilidad, el tipo de corte, como se

utiliza, si corta de entrada y salida, o si corta haciendo rotación. Porque no es lo mismo una lima con 2
hojas de corte en rotación que una lima que tenga el ángulo de corte mas horizontal. El ángulo
helicoidal determina como va entorchado el instrumento, se tiene guía de penetracion que puede variar,
hay unas que pueden variar, nosotros no queremos puntas activas, solo de guía, porque cuando se
lleguen a la dentina se van a clavar. La inactiva sigue el camino del conducto.

Tipos de limas:

Las limas tipo K tienen un vástago de acero inoxidable que cortan en rotación, la punta es activa,
sirven para pasar calcificaciones. Estas no debemos usarlas a menos que sean la 6, 8, 10, ya que si es
un bastado cuadrado nos permite penetrar el conducto sin problema. Si fuese 6, 8 o 10 triangular,
seria demasiado flexible y no nos permitiría entrar fácilmente.

Las limas flexofile es una mod de la tipo K, es un vástago triangular de acero inoxidable con un corte
demasiado agresivo con punta activa que permite pasar calcificaciones.

Las limas K-flex es romboidal y así es mas flexible pero ademas lograron hacer con este corte en 2
puntos, que logremos cortar en movimientos de entrada y salida, por lo que nos permite ir sacando a
 medida que vamos preparando. Puede cortar rotando y haciendo entrada y salida. Tiene un ángulo
helicoidal de 45 grados y punta parcialmente activa (LA QUE QUEREMOS)

La lima Nedstrom (REVISAR NOMBRE, NO ENTENDI BIEN) corta en pulsión y tracción, no

rotando. Tiene punta activa.

Las sondas barbadas son para extraer la pulpa y no la vamos a utilizar.

TÉ CN I CA D E PRE PA RA CI Ó N D E L SCR
Técnica corono apical

Se basa en preparar el tercio cervical y medio, para luego preparar el apical. Es un avance progresivo al
ápice, inicialmente con las Gates y después con las limas, para tratar de eliminar los microorganismos y
que así no vayan más allá del tercio apical.

En la USM se utiliza una combinación de 3 técnicas: la corono-apical, prep seriada apical y la paso
atrás, ya que la conicidad de la lima no es suficiente y debemos ensanchar a un diámetro mayor para
hacer un cono, yendo hacia atrás 1mm y aumentando el diámetro de la lima.

Ventajas

1. Liberación de las constricciones coronarias (no entendí bien)

2. Reducción de curvaturas pronunciadas

3. Mejor determinación de la longitud de trabajo

4. Mejor sensibilidad táctil

5. Mejor acción de los irrigantes

6. Mejor control de la pulpa infectada

PASOS

7. Técnica radiográfica de cono paralelo porque tiene menor distorsión (1mm)

8. Saco mi longitud rx y le resto 1mm para obtener mi longitud presuntiva

9. Apertura de cámara y eliminación de interferencias y eso se hace con técnica de apertura de cámara

10. Posteriormente debo ver si el conducto esta permeable con una lima 06, 08 o 10 (mejor la 10)

11. Se identifica con esa misma la lima y nuestra longitud presuntiva la anatomía del conducto, retirar
parte del tejido pulpar y seguir entrando
12. Establezco mi camino guía hacia apical, si se tienen curvaturas, se deben precurvar a los últimos
4mm y se deben hacer 2 movimientos, el primero es de entrada y salida y el segundo es girar para
cortar y desenganchar y así sucesivamente (con las k-flex). Los movimientos giratorios son 1/4 de
vuelta hacia el reloj sin presión y 2/4 para atrás con presión haca apical, hasta disminuir la
resistencia de esa lima y que la lima llegue a la longitud presuntiva, se irriga con hipoclorito de
sodio para eliminar los restos de dentina y pasar al siguiente instrumento.

13. Procedemos a preparar tercio cervical y medio con Gates (4, 3, 2 o 5, 4, 3), se irriga entre gates y
gates.

14. Procedemos a preparar el tercio apical, para esto, no nos sirve la longitud presuntiva, necesitamos
tener la longitud REAL. Para eso debemos elegir la lima de mayor calibre o diámetro que tenga
fricción a la longitud presuntiva de trabajo, eso nos va a dar longitud y diámetro de la preparacion y
cuando tenemos eso, sacamos nuestra rx de conductometría, lo cual nos va a determinar la longitud
REAL, la lima debería quedar a 0,5mm del ápice radiográfico.

15. A partir de ahí, preparamos con 3 limas, ejemplo: si mi lima de conductometria es 20, preparamos
con 3 mas, es decir, 25, 30 y 35 a esa misma longitud.

16. Ahora tenemos un cono y un conito, con una conicidad de 0,2mm pero no es suficiente, entonces
debemos conectar ambos conos y tener mas conicidad. Ahora hacemos el paso atrás.

17. Preparamos con 3 limas mas grandes de diámetro pero con 1mm MENOS cada vez. Si media 20mm
la longitud REAL, hacemos 40 a 19mm, 45 a 18mm y 50 a 17mm. Esto nos va a permitir que el
irrigante pase hasta abajo. Entre lima y lima pasamos la ultima lima hacia apical (que seria la 35). Y
así unimos todos los tercios.

18. Ahora colocamos una gutapercha 35 ya que fue nuestra ultima lima en preparacion apical, que
debería aceptar en el fondo perfectamente ya que se preparo para eso. Se toma una rx y obtenemos
nuestra rx de cono patrón.