Clase 11 - Cirugía de Vías Aéreas y Tórax

VÍAS AÉREAS
• Síndrome braquiocefálico
• Colapso traqueal (bronquial)
• Parálisis laríngea
• Permeabilización quirúrgica de la vía aérea de emergencia

SOVAB (Síndrome obstructivo de vías aéreas del braquiocefálico)

• Defecto congénito (anomalicongénita respiratoria), enfermedad característica de consanguineidad y
selección genética poco vigilada.
• Razas predisponentes
- Pug, bulldog (más común en el inglés), CKCS, bóxer, pequinés, etc.
• Signos clínicos
- Estridor (el más característico), intolerancia al ejercicio, síncope distrés respiratorio, cianosis crónica,
intolerancia al calor.
• Componentes
- Hipoplasia traqueal → Tráqueas pequeñas y angostas para el tamaño. Si tiene signos obstructivos
respiratorios y tiene al menos hipoplasia traqueal, ya es un SOVAB. Cuadro definitorio del SOVAB.
Importante del punto de vista académico, porque de manera clínica no hay nada que podamos hacer.
- Estenosis de nares
- Cornetes (conchas) aberrantes
- Elongación del paladar blando (lo más frecuente de ver y lo que más se trata)
- Protrusión de recesos laríngeos
- Colapso laríngeo
Estenosis Nasal y Paladar Largo Elongado son los más relevantes y comunes

ESTENOSIS NASAL

• Lo ideal es la primera imagen (punto celeste), en donde las narinas se ven como fantasmitas o
godzillas.
• Si se ve como búmeran (punto verde), esto ya es una estenosis, pero en un grado muy bajo.
• Cuando hay sólo una línea (punto rojo), y hay contacto entre el pliegue alar y el septo, es un grado
altísimo y requiere tto (generalmente este va de la mano con secreciones, distress respiratorio,
edema en vías aéreas superiores, infecciones, etc).
ESTENOSIS DE NARINAS
Grado Observaciones
Ausente Narinas completamente abiertas, sin aducción del ala nasal.
Grado I Narinas ligeramente estrechas con aducción del ala nasal sin contactar con el septo nasal.
Grado II Aducción completa del ala nasal contactando con el septo nasal únicamente en su
porción dorsal.
Grado III Aducción completa del ala nasal contactando por completo con el septo nasal.
El tratamiento de la estenosis nasal es bastante simple. Es una plastia en el pliegue alar, que tiene buenos
resultados. Generalmente, hay 2 tipos:
• (A) la primera en versión de cuña, en donde se
hace una incisión en cuña en el pliegue alar (el cual
es una extensión del pliegue vestibular), y luego
los cabos se juntan y ampliar el espacio entre los
márgenes.
• (B) La segunda (que el profe encuentra mucho
más simple) es cortar un tercio del pliegue alar, y
se hace la reparación correspondiente, y es más
eficiente en la generación del espacio.

¿Cuándo se hace esto? → Se debería considerar cada vez que el paciente tenga signos de obstrucción. Si hay
estenosis grado 3 o 4, lo ideal es hacer esto, porque muchas veces puede llegar a ser suficiente y es el
procedimiento más simple, genera menos dificultades y menos riesgos para el paciente.
La dificultad respiratoria crónica produce mucho más que sólo dificultad respiratoria, por ejemplo, un signo
(o comorbilidad) que uno puede encontrar en estos pacientes con las hernias hiatales.
• Hernia hiatal → Se produce cuando hay un debilitamiento del Hiato (músculo por donde pasa el
esófago), parte del estómago puede pasar al tórax y causar una intususcepción esofagogástrico y se
puede conocer como una hernia hiatal deslizante, y produce signos digestivos. La gran mayoría de
estas hernias se producen por esfuerzos respiratorios por la patología respiratoria.

En este caso, tratar una hernia hiatal es mucho más complejo que hacer una plastía del pliegue alar, por lo
que uno siempre debe considerar corregir la obstrucción respiratoria antes de solucionar el problema
digestivo.
La corrección de la estenosis nasal o patologías de la vía aérea que tienen hernias hiatales deslizantes o
intususcepciones esofagogastricas mejoran espontáneamente cuando se trata la vía aérea.

PALADAR LARGO ELONGADO

• La x es la vallécula epiglótica, la cual es la base de la lengua detrás de la epiglotis. Las x rojas son la
protrusión de los pliegues laríngeos.
• A es el posicionamiento para el
tratamiento de esta patología, y el paladar
largo elongado simplemente se corta (B).
• Sin embargo, es importante saber canto se
x x
corta. Si lo corto mucho, puede generar
una neumonía aspirativa por aspirar
comida, por lo que es muy relevante saber
cuánto tenemos que cortar.
 • Nuestra guía son los hámulos terigoídeos (pequeños procesos que se
encuentran delimitando el paladar), son visibles y palpables, entonces uno tiene
que trazar una línea imaginaria de hámulo terigoídeo a hámulo terigoídeo.

• Para hacer esto, generalmente se ponen puntos de tensión en cada esquina para
tensar paladar blando, y en el punto donde se pliega, es donde uno debe hacer
la incisión.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
No es tan fácil hacer la incisión. En los tiempos del profe, hacían esta intervención en frío, con bisturí.
• El gran problema que tenían con el bisturí y las suturas es que el tejido al ser muy delicado, producían
mucho edema, lo cual les dificultaba respirar.
• Y lo que se hacía era colocar un chip de hielo estéril, un corticoides y un millón de cosas. Y hoy en día,
con la tecnología es mucho más fácil.
El Gold Standard en este caso sería el Láser (Diodo, CO2, etc).
• La gracia de esta técnica es que produce un corte y coagulación con una diaterma (calentamiento de
tejido lateral) mínimo, por lo que produce efectos post quirúrgicos mínimos.
• Técnica bastante útil, solo que no siempre se puede tener un láser.
También hay otro sistema con un electrobisturí específico monopolar, pero conectado a un electrodo de
Tungsteno, el cual es un metal especial que provoca una diaterma mucho menor también.
• El problema de esta técnica es que genera mucho humo (uno con el calor busca coagular las fibras
de colageno del tejido para que cellen)
• La diaterma en estos casos es muy importante, porque se trabaja con un tejido que se inflama mucho
y en el post quirúrgico puede ser muy complicado

Resumen de las técnicas quirúrgicas:

• Tiflectomía
• Láser (Diodo, CO2, etc)
• Sellador → Son como pinzas que comprime los tejidos, los sella y luego los corta. No es lo ideal porque
genera más diaterma que el láser, pero es una muy buena alternativa porque está mucho más
disponible.
• Fría (bisturí)
• Repliegue/Plicatura

RESECCIÓN DE PB
En este dibujo, están tomando el paladar blando con una pinza Allison (B), y se nota que es un dibujo, ya que
depende mucho de la cavidad oral del paciente (los cuales por lo general son pequeños) y esta pinza es muy
grande porque molesta mucho el campo visual, por lo que unos puntos de sutura son mucho más útiles.

Representación de la técnica fría que

consiste en cortar y realizar una reparación
de los bordes del PB para lograr una correcta
reparación. También se recomienda, si la
obstrucción es mucha, complementar la
cirugía con una tonsilectomía (extraer las
tonsilas palatinas).
Fotografías de la técnica Folded Flap del Dr. Constanti Ifteme

• Esta consiste en cortar la inserción del paladar

blando y no extraer un pedazo, sino replegarlo sobre
sí mismo, avanzarlo por el paladar y volver a
suturarlo.
• Esto no es un procedimiento muy habitual de hacer.
Los beneficios de esta técnica es que retiras poco
tejido y generas menos inflamación postquirúrgica,
sin embargo, con técnicas actuales con laser los
resultados son similares.

Con estas 2 estrategias terapéuticas (que las técnicas mencionadas anteriormente son las más comunes), los
signos mejoran en un 77%, según la literatura. El gran problema, es cuando está asociado a algún colapso
traqueal, o laríngeo.

COLAPSO LARÍNGEO
Se puede llegar a presentar en SOVAB, pero también puede ser como patología en sí.
• Congénito
- Bastante raro
• Adquirido
- Es mucho más común
- Se reporta en animales de mediana edad (en perros, gatos, caballos, etc), y las causas pueden ser múltiples
(trastorno endocrino, polineuropatías, enf. infecciosas, inmunomediadas, etc), pero lo más común es que
la causa subyacente sea una polineuropatía.
- Habitualmente es difícil de identificar el tipo de polineuropatía es, porque puede ser muy periférica, como
por ejemplo una neuroataxia del laringo recurrente, que es lo que muchas veces se sospecha en caballos,
pero es muy difícil de confirmarlo, por lo que casi siempre se considera idiopático.
• Poco movimiento y poca abducción de los aritenoides se separan poco reduciendo el espacio a la
rima glottidis.
• Signos clínicos
- Estridor
- Cambios en la fonación → Lo más importante y llamativo
- “Atorados” cuando comen y toman agua
- Disnea, sincope, cianosis → Signos más graves. El colapso laríngeo puede ser tal que puede obstruir
completamente la rima glottidis y producir dificultad respiratoria inspiratoria grave.
» Podría ser un DD de una obstrucción de la vía aérea superior.
- Disfagia y/o megaesófago → Acompañando cuando son adquiridos por polineuropatía, por disfagia, por
ejemplo por acalasia cricofaríngea.
» ¿Qué es la Acalasia Cricofaríngea? → Recuerden que hay un músculo que se llama hiofaringeo,
que va del hioides y comprime la primera parte del esófago, el tirofaringeo y el cricofaríngeo,
estos son los músculos de contracción laríngea que evitan que el esófago se abra y que nosotros
traguemos aire. Estos músculos tienen un tono permanente y que se abren habitualmente a 8 cm
de agua.
» La acalasia cricofaríngea es cuando existe una rara combinación entre constricción y pérdida del
tono. Habrá debilidad de muscular y se verá una ampolla de aire en Rx. Y esto produce una
disfagia muy severa, y puede generar un megaesófago adquirido.
• Diagnóstico
- Rx
- LARINGOSCOPÍA → Diagnóstico definitivo.
 » Protocolo anestésico!! → Ya que se debe hacer intubado, y se extuba para la exploración, y hay
que considerar la anestesia ya que esta produce parálisis laríngea, por lo que debemos escoger
un buen protocolo anestésico para no sobreestimar el diagnóstico.
» No debiese usarse el Propofol, ya que se ha comprobado que produce mayor parálisis laríngea
que el tiopental. Por lo que habitualmente se utilizan combinaciones de sedoanestesia profunda
con butorfanol, inhalatoria más otras cosas, también la combinación de Ketamina, etc.
» Doxapram 1,1 mg/Kg → Se considera analéptico respiratorio y sirve (a esta dosis un momento
antes de hacer la evaluación) para revertir este efecto en la vía aérea de los anestésicos y así
puede ser evaluado. Pero ojo con esto, porque la evidencia con el tema del Doxapram es súper
débil, hay solo 1 artículo que lo avala, por lo que no hay una base científica firme para recomendar
el Doxapram, por lo que mejor buscar un buen protocolo anestésico que provoca poco impacto
en el movimiento laríngeo y agregar Doxapram.
• Tto Quirúrgico → Apertura de la Rima a través de la técnica de lateralización laríngea o “Tie Back”
que consiste en abrir la laringe, pero también existen técnicas transorales que se usan mucho en
equinos.
• Outcome
- 90% mejoría, 70% sobrevida 5 años
• Complicaciones
- Hematoma, seroma, edema
- Neumonía aspirativa 8-21% de los casos → Cuando uno va a la literatura, y te sale un rango como este de
8-21%, es demasiado grande y no me dice nada, por lo que al parecer requiere más investigación. Esta
complicación es la principal!!
• No hay una técnica completamente determinada o fácil de decir que te diga cuanto tienes que abrir
la Rima Glottidis, es básicamente verla como si fuese normal, pero es super subjetivo y uno puede
sobreabrirla.

Lateralización laríngea (tie back)

• Lateralización cricoaritenoídea
- También existe la lateralización tiroaritenoídea, sin embargo, ya no se hace más.
• Unilateral
• Guía endoscópica

Abordaje
• Siempre ventral a la yugular y al tronco linguofacial (justo en la bifurcación
se encuentra la glándula salivar mandibular), se hace la incisión en los
músculos constrictores faríngeos (B).
- M. cricofaríngeo
- M. tirofaríngeo
• Y uno se va a encontrar con una lámina de la tiroides. Uno busca el borde lateral
(indicado en la imagen), y se separa con un punto y tirarlo hacia lateral y exponer el
cricoides y el proceso muscular del aritenoides.

• Cricoides (vista lateral) y el aritenoides (con sus procesos muscular, vocal y

vestibular), uno pasa la sutura por el cartílago a través del cartílago y a través del
proceso muscular del aritenoides, y eso se anuda.

• Cuando uno va anudando y estirando el nudo, el cartílago aritenoideo se va

hacia lateral y hacia atrás, abriendo la Rima (R, el agujero, la glotis).
 • Cuando uno va apretando esto, idealmente uno debería tener
una visión endoscópica para ir viendo cuanto se está separado.
- En el pasado, cuando lo hacían al ojo, les pasaban 2 cosas, o lo
apretaban muy poco o lo apretaban mucho.
- El profe nunca le ha pasado ni ha tenido colegas en donde hayan agrandado mucho el agujero y que el
paciente haya tenido neumonía por aspiración, pero se describe mucho en la literatura, por lo que debemos
tenerlo en mente y es una de las complicaciones más graves que podríamos tener.
• ¿Qué clase de suturas se utilizarían en estos casos? → Monofilamento NO absorbible, porque tiene
que quedarse para siempre, se recomienda un polipropileno, no un nylon porque se puede absorber
en unos 3-4 años.

Existen otras técnicas como esta, que se supone que evita el corte
del musculo cricofaríngeo (1), esta es una Lateralización
Tiroaritenoídea. Lo que se hace es atravesar el proceso muscular
del aritenoides (5) y pasar la sutura por el margen caudal del
tiroides (2).
La idea de esta técnica es no cortar el musculo cricoaritenoideo
dorsal, sin embargo, esto debe hacerse en casos excepcionales,
porque este músculo abarca toda la visión quirúrgica (es mucho
más grande de como se muestra en el esquema).

TRAQUEOSTOMÍA
Existe la traqueostomía permanente y la traqueostomía transitoria, y estas son de urgencia
• Las definitivas relacionadas con cambios neoplásicos como por ejemplo la laringectomía radicales o
por fracturas laríngeas irreparables (por ejemplo en peleas donde le muerden la laringe y queda una
masa de cartílago).

Tanto la B como C incluyen cortar anillos traqueales (más

utilizadas en las permanentes, porque se corta el cartílago y se
hace una especie de “ventana”).
La B es la más común porque requiere cortar sólo un anillo de
anillos traqueales y se sutura a la piel para que quede el
osteoma.
Lo más común de hacer es A, que es sólo hacer una incisión en
el ligamento anular de la tráquea. El gran problema es que el
espacio es bien pequeño para meter un traqueotubo (los tubos que se meten por la boca de llaman
orotraqueal). El problema es que al hacer esto, se tienen que distraer demasiado los cartílagos traqueales, y
la incisión se puede extender hacia dorsal.
Es mejor hacer una depresión del borde rostral, deprimir el anillo craneal para agrandar el osteoma hacia
craneal, en vez de separarlos demasiado (distraer demasiado) la incisión se puede prolongar e incluso a cortar
• Proceso quirúrgico de urgencia o también terapéutico, pero tiene que ser permanente si es
terapéutica.
• En la experiencia del profe, el prefiere la C porque requiere menos cortes de anillos traqueales,
porque estos cuando se cortan, tiene un efecto cicatricial muy grande y muchas veces puede haber
más obstrucción de la vía aérea, y si hay que hacerla intentar cortar los menos anillos traqueales
posibles.

RESECCIÓN TRAQUEAL
Es una posibilidad de sacar de 3 a 4 anillos traqueales se puede hacer, por ejemplo, en presencia de un tumor
de toda la pared, las incisiones se van de ligamento anular a ligamento anular, y la anastomosis se hace a
través de los mismos anillos traqueales con un rango corto y un rango largo de tensión.
• Los puntos cortos deben ser a prueba de agua,
totalmente sellados.
• Puntos directores más largos para evitar la distracción
de tensión.
- Es super importante que el punto no llegue al lumen
(como sale en la imagen), tiene que salir por la
submucosa de la tráquea, porque genera mucha
inflamación y posteriormente efectos cicatriciales que
generan mayor obstrucción de la vía aérea.

VÍA AÉREA QUIRÚRGICA DE EMERGENCIA

Existen 3 tipos de maniobras:
1. Básicas → Maniobra de gancho, maniobra de Hemlich
2. Avanzadas → Orotraqueal
3. Quirúrgicas
• Cricotiroideotomía → Existe la membrana cricoaritenoídea que, gracias al receso
caudal del cartílago tiroideo, es mucho más amplia por lo que es un punto muy
elegible para hacer la incisión y ahí se pone el tubo. Con una piza Kelly se presiona
la membrana, romperla, dilatarla y poner el tubo, y queda sellado el tubo alrededor.

• Traqueostomía de urgencia → Incisión de un ligamento anular (el cual es el ligamento

que une dos anillos traqueales) para la instalación de un tubo. Entre el 3° y el 5° anillo
traqueal. Al ser muy rígidos los anillos, quedan comisuras y puede haber fugas de aire.

• Punción cricotiroídea → Es la de más urgencia porque es percutáneo,

uno ubica la membrana anatómicamente, se pone el catéter mas
grueso que encuentren (de mayor G) y se punciona. El problema de
esto es que es una buena técnica de oxigenación, pero muy mala de
ventilación, por lo que es una alternativa transitoria (no más de 30 min)
 TÓRAX
• Límites
- Solución de continuidad y deformación de paredes
» LOP (lesiones ocupantes de pleuras)
» Tórax volante
- Ruptura y hernia diafragmática
• Órganos torácicos
- Pericardiectomía (cirugía de tórax más comúnmente realizada en el mundo de menor)
- DAP (Ducto arterioso persistente)
- Tto contra quilotórax (en artículo)
- Lobectomía pulmonar
- Pleurodesis (en artículo, procedimiento muy importante en caballos)

ABORDAJES DE TÓRAX
Abordaje intercostal
• El más usado, por ser más simple, pero es limitado a los órganos
que nos puede dar.
• Se puede hacer incisión en todos los espacios intercostales
dependiendo de la necesidad que amerite, por ejemplo, en el 5°
espacio intercostal izquierdo es la ventana pericárdica, donde
uno aborda el corazón (caras atriales y ventrículo izq), si se
quiere ir al lobo medio se tiene que abordar entre el 7° y 9° EIC.
• Son útiles para hacer pericardiectomía, lobectomías parciales,
biopsias, linfonodos, abordajes del conducto torácico derecho

Abordaje por esternotomía

• Procedimiento mucho más complejo, que requiere
una incisión mediana en el esternón, se separan los
músculos desde su rafe (pectoral superficial y
pectoral profundo), y el esternón se debe cortar por
la mitad (B)
• Primer reparo anatómico → Por dentro del
esternón, un poco lateral (o paramediano), pasan las
arterias torácicas internas, las cuales provienen de las subclavias, por lo tanto, son super importante,
por lo que el corte debe ser completamente medial (C)
• La forma de la esternebra de la gran mayoría de los cuadrúpedos es aplanada lateralmente, por lo
que no es tan fácil de cortar y el posicionamiento es super importante.
• Otra cosa importante para considerar es controlar la hemorragia de la esponjosa, recuerden que hay
medula ósea, por lo que hay que considerar el uso de cera de hueso para controlarlo (D). La gracia
de este abordaje con separadores Finoccietto (exclusivo de tórax), es que es extremadamente útil en
abordajes cardiacos y en lobectomías radicales (pulmón).

• Se logra ver todo el corazón. Si uno moviliza puede verse hasta las
raíces pulmonares. Esta incisión puede ser transdiafragmática y puede
comprometer el abdomen.
• Habitualmente para tener una retracción correcta, lo ideal es que la
incisión hasta la primera porción del abdomen.
 TÓRAX VOLANTE
Los limites no son tan complicados de tratar, una fractura de costilla suele ser reparable
sola no hay mucho que hacer, exceptuando estos casos de Tórax Volante:
• Si tengo una fractura en una costilla, inmediatamente la costilla caudal y craneal
funcionan como tutoras (cuando estas costillas son esternales), por lo tanto, no
es necesario hacer nada.

• Pero cuando la fractura involucra más de dos costillas (proximal y distal), este bloque costal se
comporta de manera asincrónica con el resto del tórax, porque cuando se produce una inspiración,
las costillas tienen a separarse (abducirse) ampliando la caja torácica, generando una caída en la
Presión intratorácica (presión negativa) para generar la inspiración.
• Si no tengo sustento en este trozo de costillas, este pedazo de tórax se irá hacia adentro cuando el
resto se ja afuera, en un movimiento paradojal y esto produce compresión del pulmón, colapso,
laceraciones, etc.
- Esto produce una diferencia respiratoria muy importante porque elimina el proceso de inspiración a menos
en un hemitórax.

• Es super evidente, clínicamente, verlo porque cuando el paciente inspira, ese trozo de tórax se hunde

¿Cómo se trata?
• No es posible, o muy difícil, hacer una osteoséntesis de las
costillas, por lo que uno puede utilizar una placa (de plástico
incluso) percutánea (estéril), y lo que se hace a través de la piel se
pasan suturas fijándola a esta placa tanto en la regiones
fracturadas como no fracturadas, para que la toda pared costal se
comporte de la misma manera que el resto del tórax, se mantiene
con un vendaje hasta que se produzca la unión ósea.

Solución de continuidad TORAX LOP

Cualquier cosa que produzca colapso pulmonar producido por el ocupamiento del espacio pleural (la cual
debe ser negativa en la inspiración, que alcanza -15 cm de agua y tiende a ser neutro en las otras fases del
ciclo respiratorio), entonces cualquier cosa que aparezca aquí, es una LOP con signología de colapso pulmonar.
• Por lejos, la causa más frecuente son las causas traumáticas.
>
• Uno sospecha de LOP por la signología clínica (respiración abdominocostal o respiración asincrónica).
En el caso de traumas, lo más común de encontrar es hemoneumotorax, cuando esto ocurre, hay una
atelectasia y siempre hay que considerar que existe un %shunt intrapulmonar, es decir, hay un aumento de la
proporción de unidades alveolares que no están ventilando, y la sangre venosa no se encuentra beneficiada
del intercambio gaseoso y vuelve a la circulación general, por lo que siempre se debe acudir a un soporte
ventilatorio.
• Tipos de trauma
- Sospecha de contenido
- Drenaje terapéutico
 • ¿Corrección quirúrgica?
- Cuando tengo un hemoneumotorax, y recojo sangre, una de las primeras conductas es tratar de operarlo y
corregir la hemorragia. No siempre es una buena idea, porque al ser limitados de visualización los
abordajes, la mayoría de las veces estas hemorragias de tórax son por rupturas de una arteria o vena
paracostal o costal, que son muy pequeñitas y que será prácticamente imposible de encontrar cual es la
que produce la hemorragia, y habitualmente paran sola.
- Por lo que es mucho mejor ir observando y drenando antes de tratar de hacer una exploración masiva que
finalmente va a complicar más a tu paciente. A excepto que uno sospeche de una laceración de un gran
vaso (cava, ácigos, corazón mismo, etc), pero estos signos van a estar acompañados de otras signologías
como de taponamiento cardiaco y ocupamiento pericárdico y no solo de LOP.
• Soporte ventilatorio
- Atelectasia, %shunt
• Toracocentesis → Drenaje diagnóstico terapéutico. No sólo nos permite tratar al paciente, sino que
también permite el diagnóstico (si saco aire, es neumotórax por ejemplo)
- ¿Cuándo hacerla? → Siempre que se sospeche de ocupamiento pleural, tanto traumático como no (un
ejemplo de no traumática es el quilotórax en gatos, y también las efusiones pleurales que pueden ser
infecciosas, virales, etc. como el PIF), y esto se sospecha cuando tenemos contragolpe o ventilación
asincrónica.
- Si se tiene un ecógrafo, lo primero que se indica es hacer una TIFAS, una exploración sonográfica del tórax,
pero si no tenemos esta posibilidad, se puede hacer una toracocentesis sin problemas.
• Tubo de tórax
- Permite un drenaje de mayor cantidad de liquido por unidad de tiempo
- ¿Cuándo ponerlo? → Uno de los criterios es la cantidad de líquido, otro es la frecuencia de necesidad de
drenaje. Uno NO debiese hacer más de 3 toracocentesis, y además es incómodo que te pinchen a cada
rato, por lo que es mejor tener un tubo, bloqueando los nervios intercostales e ir drenando de una e
ingresando soluciones anestésicas para evitar las molestias.
- Si necesitamos hacer más de 3 toracocéntesis en un día, uno debe considerar la instalación de un tubo de
tórax.

DEFECTOS DIAFRAGMÁTICOS
CONGÉNITO
 Hernia peritoneopericárdica congénita (prevalencia 0.06%)
¬ La más notable. Hay contenido peritoneal en órganos, esto se
produce por la patencia del ligamento esternopericárdico (que
fija el saco pericárdico fibroso al esternón).
¬ Muchas veces este ligamento no se concreta, queda ese
espacio y queda una especie de “canal” entre el abdomen,
entre la cavidad peritoneal y el pericardio, y donde se puede
herniar distintos fluidos o órganos.
¬ Baja prevalencia, pero ocurre. Se ven mucho en gatos. Es
bastante reducible en perros, pero en gatos es más complicado
porque se produce una adherencia, por lo que no es tan fácil
hacer la reducción herniaria.
 Adherencias son comunes en gatos, pero no en perros
 Agenesia diafragmática (transposición abdominofrénica)
¬ No existe, no apareció nunca la mitad del diafragma (son como
tortugas los pacientes).
¬ Los signos aparecen muy tempranamente en la vida, con
colapsos absolutos de pulmones, los cuales por lo general no
son aireados, es unilateral (porque bilateral es letal).
¬ El aireamiento del pulmón afectado es mucho más difícil de
resolver que un pulmón que funcionaba normal y que colapsa.
ADQUIRIDOS
 Origen traumático (85% de los casos)
¬ El más frecuente es por atropello, por golpe abdominal.
¬ Cuando existe un trauma abdominal romo, se genera un
aumento repentino de la PIA (presión intraabdominal), que
incluso puede generar un diferencial de presión entre el
peritoneo y el tórax de entre 7 a 20 cm de agua, y cuando eso
ocurre se produce esta ruptura del diafragma.
 Órganos herniados
¬ El hígado es el órgano que más se hernia, seguido por ID,
estómago, bazo, omento, páncreas, otros.
 Ruptura/hernia
¬ En la hernia diafragmática hay una ruptura del límite por la
cual pasan órganos, pero tiene un anillo herniario, el cual
tiende a ser estrangulante.
¬ En una ruptura diafragmática no hay anillo herniario, hay una
gran ruptura del diafragma por donde pasan órganos (que
estos pueden estar herniados o no).
¬ Esa es una diferencia más bien académica.
 Defectos habitualmente parte costal (tipos)
¬ El 40% de las veces las lesiones son circunferenciales
¬ El otro 45% de las veces las lesiones son radiales
¬ El 20% que queda son lesiones mixtas.
¬ Patología que se observa en pacientes muy jóvenes (2 meses ¬ Habitualmente las rupturas diafragmáticas son de un solo
aprox.), y con al menos 50% de shunt. lado, y a pesar de la literatura, el profe dice que en su
¬ ¿Que se hace en estos casos? → Transposición experiencia es más común encontrar lesiones
abdominofrénica, que consiste en utilizar una parte del circunferenciales que radiales.
músculo abdominal (uno de los oblicuos) y se transforma en
diafragma. Es más bien un límite más que algo funcional, sin
embargo, uno apela de que el paciente ventile con la
musculatura accesoria (con los elevadores costales) y de apoco
reinflando el pulmón (requiere días y semanas para que
funcione).
¬ Requieren tubo de tórax por semanas.
¬ Es muy poco común

CRITERIOS DE SELECCIÓN
• Diagnóstico
- LOP (TC-) → Puede haber una LOP por órganos, no es exclusivamente de fluidos o aire. Uno sospecha de
LOP por órganos cuando la toracocéntesis sale negativa (TC-). Con un TIFAS es mucho más fácil ya que se
verían claramente órganos abdominales en tórax.
- Abdomen vacío → Al palpar el abdomen, no se sienten vísceras, muy plano, y es muy evidente en paciente
jóvenes y delgados.
- Rx (66-97%) es posible identificar la discontinuidad del diafragma, pero es muy operador dependiente.
- Rx con contraste es muy raro indicarlo, porque si veo el transito del contraste por el sistema digestivo, pero
sólo el hígado pasó al tórax, esta rx con contraste no me servirá de nada.
- US (93% sens) es el más útil, y a pesar de ser operador dependiente, con un entrenamiento básico se puede
saber.
• Defectos agudos (por trauma)
- Reducibles sin necesidad de debridación de bordes. Sólo hay que devolverlos al abdomen.
• No estrangulantes
• Hemodinámicamente estables
• Defectos crónicos
- Muy común encontrar pacientes que tuvieron una ruptura diafragmática y meses después van a la consulta,
y el diafragma esta completamente adherido a los bordes de los órganos y totalmente cerrado, entonces
lo que tenemos que hacer no es solo liberar los órganos, sino que también uno necesita debridar los bordes,
porque si llego y uno, no se va a unir nunca.
• Pronóstico
- Antiguamente (años 80) la sobrevida era de un 50%. Hoy en día, llega al 89% de sobrevivencia, por lo que
sabemos que hemos mejorado los criterios de selección porque nos dimos cuenta de que no es
necesariamente de urgencia, se puede estabilizar hemodinámicamente para operar.
- Tasa de complicaciones alta (50%), por lo que se puede esperar algún tipo de complicación.
» La mayoría de las veces es neumotórax, por lo tanto, es tratable con un tubo y solucionado de
manera simple. Pero la complicación más grave son las fallas orgánicas producto de la herniación.
- Los criterios de selección de urgencia, la gran mayoría no son urgente. Pueden ser mantenidos por un
tiempo de varias horas con oxigenoterapia y el paciente en posición Fowler (cabeza elevada).
• Es de urgencia cuando es una hernia diafragmática estrangulante
- ¿Cuándo se opera? → Cuando esté hemodinámicamente estable.

Imagen laparoscópica de una ruptura diafragmática circunferencial, vemos

como el hígado tiene una gran porción en el tórax (también está la vesícula
biliar).
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
• Material de sutura
- Debiese ser monofilamento, puede ser monofilamento absorbible como polidoxanona, pero también uno
puede considerar un monofilamento no absorbible especialmente si uno tiene duda con la vitalidad de los
bordes.
• Patrón
- Continuo, discontinuo, Le Ford
• Tensión y tejido
- Cuando existe mucha desvitalización del tejido o hay pérdida de tejido y es
imposible aposicionar los bordes, uno puede considerar otras opciones de
cierre, como utilizar pedazos de omento, pedazos de musculatura, incluso
la misma cápsula del hígado, usar fascia abdominal o utilizar una malla de
polipropileno, el transverso abdominal, etc.
- Cuando consideren utilizar estos flaps (colgajos) para recuperación de
espacio, deben considerar siempre que el tamaño tiene que ser un 10% más
grande del defecto.
• Mecánica pulmonar

RUPTURA DIAFRAGMÁTICA: CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS

• Fowler
• Instrumental atraumático
• Ventilación mecánica
• Neumoperitoneo mínimo (3 mmHg)
• Ubicación en la mesa
• 4° puerto
• Tubo de tórax

DAP
• Es una anomalía congénita, en donde el ligamento arterioso
se mantiene patente, por lo tanto, hay una continuidad de
sangre (o permeabilización de sangre) entre el tronco
pulmonar con la aorta.
• Esto es siempre patológico, puede haber desviación de
izquierda a derecha o de derecha a izquierda, izquierda a
derecha es lo más común, es decir, que la sangre de la aorta
pasa a pulmón produciendo sobrecarga, y produciendo
disfunciones hemodinámicas, donde los signos clínicos son
soplo en maquinaria, intolerancia al ejercicio.
• Tratamiento quirúrgico → Abordaje intercostal, uno
identifica el defecto, esta unión que habitualmente esta
cerca al paso del nervio vago, uno aísla el ducto que puede
ser largo, corto, venta, ay simplemente se liga en 2 puntos.

• Hoy en día esta técnica se realiza endovascular por

medio de catéteres a través de la arteria femoral. Se
coloca un dispositivo el cual es una especie de cilindro
que tiene una malla que se amplia y que tiene 2 discos
retenedores, los cuales fijan el disco principal, uno
queda en la aorta y el otro disco en el tronco pulmonar.
 • Este es un procedimiento en una
estenosis pulmonar, en donde hay un
anillo valvular pequeño haciendo que
produzca de manera congénita que evita
que la sangre se evite correctamente. Se
coloca un catéter que tiene un balón (se
entra por la yugular) y este balón se infla
hasta que este rompe la estenosis y no requiere ningún tipo de abordaje más invasivo
- Donde se ve una cintura en la imagen 3 (círculo rojo) es donde se encuentra el anillo.

PERICARDIO
Las cirugías de pericardio son las más frecuentes en las cirugías de tórax y las más “simples”. Y la causa más
frecuente es cuando hay efusión pericárdica.
EFUSIÓN PERICÁRDICA
Transudado Hemorrágica
Relacionados con inflamación Son las más frecuentes:
 Hernia peritoneopericárdica  Trauma
 Hipoalbuminemia  Ruptura de atrio por enfermedad mitrálica
 Infecciones  Pericarditis Idiopática
 PIF, etc.  Mesotelioma
 Chemodectoma (tumor relacionado con los quimiorreceptores)
¬ Estos 3 en negrita son los más comunes de encontrar.
 Eficiencia diagnóstica de la citología → 7,7%
¬ Cuando uno hace una pericardiocéntesis, uno habitualmente analiza
el fluido (análisis citoquímico), siempre es útil, aunque la eficiencia
diagnóstica de la citología es 7,7%., es decir, la gran mayoría de las
veces no nos dice que puede ser, sin embargo, uno puede sacarse el
“premiado” y saber si es un chemodectoma o solamente
inflamatorio.

Taponamiento cardiaco
El líquido comprime el corazón, evitando el lusitropismo (capaz de dilatarse del corazón y de llenarse de sangre para
poder eyectarse), ley de Frank Starling, mientras más se llena el corazón, mas va a eyectar. Si mi corazón no puede
dilatarse de manera correcta, el GC va a caer.
 Se diagnostica principalmente del punto de vista clínico por hipofonía cardiaca, por US (lejos lo mejor), Rx (puede
ser sugerente cuando tenemos una sombra cardiaca grande y globosa)
¬ Signos clínicos → Congestión yugular, signos de mala perfusión sistémica (hipotenso o hipertenso), disminución en el voltaje
QRS, alternancia eléctrica.
 Tratamiento de urgencia → Porque hay compromiso hemodinámico, y se maneja con una Pericardiocentesis
(idealmente con apoyo US). Es de urgencia, pero no se puede hacer mucho (al igual que la toracocéntesis)
¬ La pericardiectomía no solamente permite hacer biopsias o drenar el líquido que está ahí, sino también mantenerlo abierto,
por ejemplo, una efusión o una pericarditis idiopática que produce líquido habitualmente es mucho mejor que se vaya al
tórax porque va a ser mucho más difícil que produzca un hidrotórax o hemotórax con problemas respiratorios a que llegue
a ser un problema de taponamiento cardiaco.
¬ Se requiere muchísimo más líquido para producir un problema respiratorio a nivel de tórax (en donde el líquido
habitualmente se absorbe) que en el pericardio.
¬ Cuando uno ya toma la decisión de hacer una pericardiectomia, uno debe tratar de evitar hacer tantas pericardiocentesis
porque produce microhemorragias y hace mucho más difícil la cirugía. En este caso, uno podría considerar un catéter
pericárdico, y así el paciente puede estar muchas horas con un drenaje intermitente o activo permanente sin estar
pinchándolo a cada rato.
 TAMPONAMIENTO CARDIACO
Causas:
• Hidropericardio
- FCC/hipoalbuminemia
• Pericarditis
- Infecciosa/estéril (+ frecuente, y aquí está la idiopática)
• Hemopericardio
- Neoplásico/Trauma/Idiopático
- Los mas comunes son los neoplásicos e idiopáticos
• Lesiones tipo masa y restrictivas
- No es líquido, pero hay una masa que comprime el corazón
- Neo/granulomatosa/absceso
• Complicaciones → Reducción del llevado ventricular reduciendo la precarga
- Uno no debiese aumentar la precarga en el prequirúrgico, porque lo que se esta haciendo es sobrecargar
el sistema, por lo que puedo producir un edema pulmonar, por lo que el reposicionamiento de la volemia
tiene que ser posterior al drenaje del líquido pericárdico, NO ANTES.

DIAGNÓSTICO
• Signología clínica
Hipotensión
(aunque inicialmente Hipofonía cardiaca Hipoperfusión
puede ser hipertensiva)
Ingurgitación yugular Síncope
• Complementarios → Ecocardiografía

Corazón nadando en líquido (lo rojo es líquido)

TRATAMIENTO INICIAL
• Oxigenoterapia
• Pericardiocentesis eco-guiada
- No más de 2 veces, sino se puede operar inmediatamente y poner un catéter.
- Análisis de líquido (puede ser muy útil)
- La pericardiectomía tiene buenos resultados como terapia única pero malos a largo plazo si es que no se
complementa con algún tipo de tto asociado al origen (ej: Si es una neoplasia, complementar con
quimioterapia)

VENTANA PERICÁRDICA COMO TRATAMIENTO DEL TAMPONAMIENTO

• No necesariamente resuelve el problema, pero si evita el taponamiento cardiaco, que es fatal.
- Pericarditis idiopática
• Paliativamente en EP idiopática
- La pericardiectomía subtotal por toracotomía > Ventana pericárdica toracoscópica
- Una ventana pericárdica de 3x3 es suficiente para lograr el drenaje que necesitamos, pero del punto de
vista de sobrevida esta más o menos igual la producción de líquido.
 - Los signos clínicos en la pericardiectomia subtotal son menos, ya que estamos quitando el problema de raíz
(se saca todo el pericardio en comparación con la ventana, que tendría más signos clínicos a lo largo del
tiempo)
• Sin embargo, EP neoplásica
- PCS abierta → VPT (sobrevida)
- VPT muy superior en disminución del dolor postquirúrgico, menos complicaciones de la herida quirúrgica y
más rápido retorno a la función.

MV esencial

PERICARDIECTOMÍA SUBTOTAL
Primera incisión bajo el nervio vago y el frénico, luego otra
longitudinal y así se extrae todo el pericardio. También se corta el
ligamento esternopericárdico y se saca todo el tejido, y esto es en un
abordaje intercostal.
• Reparos anatómicos → Nervio frénico y vago
• Electrocirugía → Se puede utilizar, pero el epicardio es muy sensible a la generación de calor, a pesar
de que no lo toquen, la diaterma que genera un dispositivo a través del aire puede producir arritmias
fatales.
• Elevación del pericardio → Muchas veces no es tan fácil separar el pericardio, porque se puede hacer
una incisión en el corazón de manera accidental, entonces muchas veces se prefiere que quede algo
de líquido antes de operar para elevar el pericardio, pero no tanto líquido para que quede tenso.
¿Cuánto fluido debo dejar antes de la Qx? → En el prequirúrgico, uno debe considerar dejar un poquito de
líquido para hacer más fácil la separación del pericardio y el corazón.

• Pericardiectomía subtotal → Abierta, abordaje intercostal.

• Ventana pericárdica (3x3)
• Abordaje toracoscópico

Ambas técnicas tienen el mismo porcentaje de sobrevida, el problema es que la ventana pericárdica, a pesar
de ser más rápida y segura, produce a largo plazo líquido que podría producir inflamación, pero no produce
taponamiento que es lo importante. La gran mayoría se escoge la ventana sobre la otra.

Ventana Pericárdica Toracoscópica

• Constructo de puertos y posicionamiento
Preparación del Paciente

Posición Supina con Posibilidad de Trendelemburg y Correcta Triangulación

VIDEO DE VENTANA PERICÁRDICA TORACOSCÓPICA EN 2h 14m 20 s, hasta 2h 22m 26s

LOBECTOMÍA PULMONAR
• Indicaciones
- Bullas, tumores (primarios 1% de todas las neoplasias, por lo general son más metastásicos que primarios),
abscesos, etc.
• Pruebas auxiliares
- TAC, Traquiobroncoscopia → SIEMPRE REALIZAR AMBAS!
• Contraindicaciones
• Abordajes
- Intercostal (mucho en lobectomías parciales)
- Esternotomía (en lobectomías lobares, porque se tiene mejor acceso a la raíz de los pulmones)
- Toracoscópico
• Tipos
- Parcial, lobar, segmentaria, neumectomía
• La sobrevida varia mucho dependiendo de los estadios de los tumores:
- En el estadio 3 de tumores primarios la sobrevida, pese a la cirugía, es de 5 días.
- La sobrevida en estadio 1 alcanza los 800 días aprox, y como 1 año en estadio 2.
- Uno debiese considerar lobectomía pulmonar en pacientes con estadios 1 y 2.
- El linfocompromiso complejiza mucho el pronóstico, ya que este reduce prácticamente a la mitad la
sobrevida, por lo que es importante determinar el estadio antes de operar a estos pacientes.
- Tumor con peor pronostico → Carcinoma de células escamosas, y que la sobrevida es del 50% a los 8
meses.
 LOBECTOMÍA PARCIAL
Extracción de una parte de un lobo, requiere de una síntesis de compresión
(sutura pulmonar, que es un colchonero vertical profundizado, que atraviesa la
parte del pulmón).
• Material de sutura y patrón
• Sutura mecánica → Consiste en una especie de corchetera que va
sellando y pasando un cuchillo a la vez
• Atelectasia
• Anestesia y mecánica respiratoria

LOBECTOMÍA LOBAR
Es más complicada. El bronquio a la altura que se necesita cortar ya
no tiene anillas, sino que placas, por lo que es bastante colapsable.
Uno siempre inicia por la parte vascular (ligadura doble en venas y
triple en arterias, y siempre hacia distal), y el bronquio principal tiene
que estar asegurado con doble sutura, doble rango (una de colapso
y otra de aposición).
• Esternotomía, a excepto que se pueda hacer toracoscópico
• Control vascular

Neumectomia Radical → Esta consiste en sacar todo un pulmón.

• Sólo se puede realizar Neumectomía IZQUIERDA, no derecha ya que el pulmón derecho es mucho
más grande y el pulmón izquierdo por sí mismo no es suficiente para mantener los requerimientos
ventilatorios del paciente, por lo que no se puede, es incompatible con la vida no tener pulmón
derecho.