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AUTORIZACION No.: 20210003269606 FECHA 15/06/2021 HORA 9:51 a. m.

Entidad Responsable
MALLAMAS EPS INDIGENA Código EPSI05
del pago
Información del Prestador (Autorizado)
TRANSPORTES ESPECIALES DE NIT X 901233451 7
CUMARIBO SAS - PRINCIPAL CC Número DV
Código 901233451 Dirección VICHADA
Teléfono
Departamento: [99] VICHADA Municipio [773] CUMARIBO
DATOS DEL PACIENTE
VELASQUEZ MORALES JAVIER ANTONIO
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de
Régimen Edad
Identificación Identificación
CC 17344361 Subsidiado 57 Años
Fecha de Nacimiento: 15-06-1964 Cuota Moderadora: N.A.
Dir. Residencia SIN DIRECCION REPORTADA POR CCF024
Departamento [99] VICHADA Municipio [773] CUMARIBO
Teléfono: 00000000 E-mail
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Servicio - Especialidad -
Cama 0
paciente SubEspecialidad
Ambulatorio SERVICIOS COMPLEMENTARIOS - TRANSPORTE TERRESTRE - (NA)
Manejo según Guía de: N/A
Código CUPS Cantidad Dias Trat. Descripción

TRANSPORTE NO ASISTENCIAL TERRESTRE EN ZONA

T34004 1 0
DE DISPERSION
Nro. Solicitud 0 Fecha y Hora Solicitud 14/06/2021 6:26:40 p. m.
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
JOSE ADELMO
Autoriza Teléfono
MUESES
Cargo
OBSERVACION
SUJETO A AUDITORIA MÉDICA, SE AUTORIZA TRANSPORTE TERRESTRE EN ZONA DE
DISPERSION RUTA DE SALIDA DE CUMARIBO A LA VEREDA NUEVO HORIZONTE, FINCA EL
LABRADOR (LA14) PARA TRASLADO DE PACIENTE AL SERVICVIO DE URGENCIA AL HOSPITAL
SAN JUAN DE DIOS DE CUMARIBO.
VIGENCIA: 60 DIAS
Nota: Para Transporte Terrestre la vigencia solo aplica cuando el usuario regresa a su lugar de origen

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