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AUTORIZACION

COMPENSAR EPS Contrato COMPENSAR EPS VENECIA Numero de Autorizacion: 0702109131841


SUBSIDIADO

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS VENECIA Ciudad BOGOTÁ, D.C. Origen del Servicio
Direccion IPS CALLE 44 BIS A SUR # 68 B 24 Telefono 4441234 F. Expedicion 06/09/2021 - 14:41

Nombre del Paciente WILSON FELIPE TRIANA PARRA Identificacion CC 1049647155 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $3.500,00 Edad 25

Regimen SUBSIDIADO Dx K439 Finalidad

MD. Ordenador ANGIELA LIZETH RODRIGUEZ CAMACHO Registro Medico 1023939295 Especialidad

Prestador Asignado VIVA 1A IPS VENECIA Direccion CALLE 44 BIS A SUR # 68 B 24 Telefono 4441234

Codigo Item Cant. Valor Total Fecha

890235 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL (HERNIA VENTRAL SUPRAUMBILICAL SIN 1 $25.000,00 $25.000,00 06/09/2021
SIGNOS DE SUFRIMIENTO VASCULAR. )

Orden Firmada Electronicamente por: ANGIELA LIZETH RODRIGUEZ CAMACHO WILSON FELIPE TRIANA PARRA FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 1023939295 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 60 dias. Orden valida desde el 06/09/2021 - 14:41 ALRODRIGUEZ

0702109131841 ANGIELA LIZETH RODRIGUEZ


CAMACHO

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http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=0702109131841

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