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AUTORIZACION No.: 20220004594808 FECHA 01/11/2022 HORA 12:06

Entidad Responsable
MALLAMAS EPS INDIGENA Código EPSI05
del pago
Información del Prestador (Autorizado)
CLINICA ONCOLOGICA AURORA SAS - NIT X 900442870 2
PRINCIPAL CC Número DV
Código 5200101979 Dirección CRA. 34 No. 11A 12 piso 2-3-4-5
Teléfono 3117415048 - 3217382508 - 7382043
Departamento: [52] NARIÑO Municipio [001] PASTO
DATOS DEL PACIENTE
CAÑON PAZ CAROL ANITA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de
Régimen Edad
Identificación Identificación
CC 1123309307 Contributivo 29 Años
Fecha de Nacimiento: 02-09-1993 Cuota Moderadora: 3.700
Dir. Residencia BARRIO LAS AMERICAS
Departamento [86] PUTUMAYO Municipio [568] PUERTO ASIS
Teléfono: 3125297260 E-mail
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Servicio - Especialidad -
Cama
paciente SubEspecialidad
Ambulatorio CONSULTA EXTERNA - (NA) - (NA)
Manejo según Guía de: 0
Código CUPS Cantidad Dias Trat. Descripción

CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN

890243 1 0
DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
Nro. Solicitud 0 Fecha y Hora Solicitud 01/11/2022 12:06:02
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
DORA MILENA
Autoriza Teléfono 7738725
RINCON ICO
Cargo AUX. DE ATENCION AL USUARIO
OBSERVACION
SUJETO A AUDITORIA MÉDICA, ,
VIGENCIA: 60 DIAS

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