NÚMERO DE AUTORIZACION

AUTORIZACION DE SERVICIOS MEDICOS

220 2207393
OFICINA IDENTIFICACION NOMBRE Y APELLIDOS DEL USUARIO FECHA Y HORA DE AÑO MES DIA HORA
EXPEDICION
220 - CORREOS Y FAX CC 1098603930 JHON JAIRO LEON AGUIRRE 2022 03 07 00:00
TIPO DE PLAN ANEXO NUMERO DE CONTRATO TELEFONO CONTRATANTE CIUDAD CONTRATANTE

POS - Contributivo F205105361415CC1098603930 00 11001 - BOGOTA

NOMBRE PROVEEDOR TIPO Y NUMERO IDENTIFICACION PROVEEDOR DIRECCION PROVEEDOR

MEDICARTE S.A. . . . NI 900219866 Cl 83 16A 44 Loc 402 Edi Cima

CIUDAD PROVEEDOR TELEFONO PROVEEDOR ORIGEN TIPO DE SERVICIO

BOGOTA 7456670 6 MEDICAMENTOS AMBULATORIOS

MEDICO QUE ORDENA DIAGNOSTICO COPAGO CUOTA MODERADORA

CARLOS ARTURO ALVAREZ MORENO B24X

SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO SERVICIO CANTIDAD

J05AD0030211090488 TRIUMEQ® 50 MG / 600 MG / 300 MG Cajx30Tab 50 mg + 600 mg + 300 mg Tabletas Recubiertas 1

OBSERVACIONES: Entrega 1 de 1. DX: 18/12/2021**CUBRE MEDICMENTOS PBS LEY RESOLUCIÓN 2292 DE 2021**FOM : 30/12/2021**ENTREGA 3/3**

78 - SERVICIO AUTORIZADO POR CRUCE SIN RECOBRO

Importante tener presente las disposiciones sanitarias de orden nacional y/o territorial vigentes

ADVERTENCIA: FIRMA:
RECUERDE QUE DEBE ACREDITAR EL PARENTESCO DE SUS BENEFICIARIOS DEL P.O.S. EN
CUALQUIERA DE NUESTRAS OFICINAS. (DECRETO 1703 DE 2002)

Maria Fernanda Caicedo Vega

AUTORIZACION VIGENTE HASTA EL 06/04/2022 APROBADO CNA

Utilice protector solar diariamente, no solo le ayudará a evitar el envejecimiento prematuro causado por el sol, sino que disminuirá el riesgo de sufrir cáncer de
piel.