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AUTORIZACION No.: 20200002955174 FECHA 02/12/2020 HORA 2:20 p. m.

Entidad Responsable del pago MALLAMAS EPS INDIGENA Código EPSI05
Información del Prestador (Autorizado)
NIT X 891201845 2
ESE HOSPITAL Pío XII - PRINCIPAL
CC Número DV
Código 8621900017 Dirección Calle 4 No. 8-18
Teléfono 31540888047-3218278878
Departamento: [86] PUTUMAYO Municipio [219] COLON
DATOS DEL PACIENTE
GUEVARA BARRERA JOYMER ALEXANDER
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Identificación Documento de Identificación Régimen
CC 1123304230 Subsidiado
Fecha de Nacimiento: 06-01-1992 Cuota Moderadora: N.A.
Dir. Residencia VEREDA QUINCHOA PAMBA Edad 28 Años
Departamento [86] PUTUMAYO Municipio [760] SANTIAGO
Teléfono: 0 E-mail
SERVICIOS AUTORIZADOS
Servicio - Especialidad -
Ubicación del paciente Cama 0
SubEspecialidad
Hospitalizacion QUIRURGICAS - (NA) - (NA)
Manejo según Guía de: GUIA DE ATENCION
Código CUPS Cantidad Dias Trat. Descripción

471102 1 0 APENDICECTOMIA VIA ABIERTA

Nro. Solicitud 2020015683 Fecha y Hora Solicitud 02/12/2020 2:20:25 p. m.
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Autoriza VIVIANA CAROLIN MICANQUER FUELANTALA Teléfono 7738725
Cargo AUX. DE ATENCION AL USUARIO
OBSERVACION
SUJETO A AUDITORIA MÉDICA, DX APENDICITIS
VIGENCIA: 60 DIAS
Nota: Para Transporte Terrestre la vigencia solo aplica cuando el usuario regresa a su lugar de origen

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