AUTORIZACION No.

: 20230005732361 FECHA 12/12/2023 HORA 14:13

Entidad Responsable
MALLAMAS EPS INDIGENA Código EPSI05
del pago
Información del Prestador (Autorizado)

HOGAR DE PASO NATANAEL - NIT X 1085935982 0

PRINCIPAL CC Número DV
Calle 19A # 44A - 128 Barrio
Código 1085935982 Dirección
Pandiaco
Teléfono 3175406258
Departamento: [52] NARIÑO Municipio [001] PASTO
DATOS DEL PACIENTE
ACOSTA MUCA MARTHA LORENZA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de
Régimen Edad
Identificación Identificación
CC 41057104 Subsidiado 46 Años
Fecha de Nacimiento: 01-04-1977 Cuota Moderadora: N.A.
Dir. Residencia BARRIO MAGUARE
Departamento [91] AMAZONAS Municipio [000] AMAZONAS
Teléfono: 3202842872 E-mail
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Servicio - Especialidad -
Cama 0
paciente SubEspecialidad
Ambulatorio SERVICIOS COMPLEMENTARIOS - HOGAR DE PASO - (NA)
Manejo según Guía de: NA
Código CUPS Cantidad Dias Trat. Descripción

S50001 2 13 CASA DE PASO

Nro. Solicitud 0 Fecha y Hora Solicitud 08/12/2023 11:40:42
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
JOHANNA ELIZABETH
Autoriza Teléfono
CEBALLOS
Cargo
OBSERVACION

SUJETO A AUDITORIA MÉDICA, SE AUTORIZA HOGAR DE PASO PARA USUARIA Y

ACOMPAÑANTE HIJO ORLEY HERNANDEZ DE 27 AÑOS DE EDAD CON CC 1121216638 DEL 8
AL 15 DE DICIEMBRE DE 2023 . QUIEN ASISTE A QUIMIOTERAPIAS EN H,SAN PEDRO 11 DE
DICIEMBRE CITA DE TOMOGRAFIA QUEDA EN ESPERA PARA EL MES DE ENERO 2024

VIGENCIA: 120 DIAS