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  • CC31899622 Ops 2022-04-00261210

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    Alejandro Maquilon
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    Este documento es una autorización de servicios de salud emitida por Occidental de Salud S.O.S - EPS018 a favor de Leida Nolmi Osorio Carvajal para una esofagogastroduodenoscopia con biopsia cerrada en ENDOCIRUJANOS LTDA desde el 7 de abril hasta el 4 de octubre de 2022. La autorización detalla los datos del paciente, el prestador, el diagnóstico, los servicios autorizados y la información relevante para la prestación del servicio.

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    Título original

    CC31899622_OPS_2022-04-00261210 (1)

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    AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

    Número Autorización 362474171 Fecha 29/04/2022 Hora 4.16 PM

    ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S - EPS018


    INFORMACION DEL PRESTADOR
    Nombre Número Dv Código Teléfono: 2- 5532737 -101-102
    ENDOCIRUJANOS LTDA NI 805019877 6 760010338101 ind número
    Dirección Prestador Departamento Municipio
    CARRERA 42 # 5B-53 VALLE DEL CAUCA CALI

    DATOS DEL PACIENTE


    1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Tipo Número Documento Identificación Teléfono
    OSORIO CARVAJAL LEIDA NOLMI CC 31899622 2638018

    Dirección Residencial Habitual Departamento Municipo Fecha Nacimiento Teléfono Celular Correo Electrónico
    CL 5 13 22 VALLE DEL CAUCA FLORIDA 1962/07/26 luzkarime0512@hotmail.

    Plan Nombre del Trabajador NIT Empresa


    POS LEIDA NOLMI OSORIO CARVAJAL

    Nexo Familiar Medico Solicitante Oficina


    COTIZANTE CARO BEDOYA WILSON GONZALO

    Diagnóstico FECHA DE UTILIZACION No de Solicitud


    K219 Desde 2022/04/07 Hasta 2022/10/04 2022-04-00261210

    DETALLE SOLICITUD IPS


    No. de Solicitud Fecha Hora Ubicación del Paciente Servicio Cama En habitación de Fecha y hora hospitalización
    0 2022/03/25 CONSULTA EXTERNA SERVICIOS ELECTIVOS

    SERVICIOS AUTORIZADOS
    CONCEPTO DE PAQUETE QUIRURGICO INSTITUCIONAL
    VALOR TOTAL TARIFA CONVENIDA
    Manejo integral según Guia:
    VALOR CORTE CUENTA 0

    Código Cant. Descripción de Servicio


    Lateralidad
    451600 1 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON BIOPSIA CERRADA SOD 00

    PAGOS COMPARTIDOS
    Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
    Semanas de afiliacion del paciente a la solicitud de la autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
    270

    Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos

    Recaudo del Cuota moderadora 0.0 0 0.0


    Copago 0.0 0
    Cuota de 0.0 0
    Otro 0.0 0

    INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA


    Nombre de quien autoriza Teléfono Teléfono Celular Cargo o Actividad
    ind número extensión

    Línea Aten.al Cliente 01 8000 938 777,Desde Cali 4898686 Notificació 0 No.

    Observaciones SOLICITUD WEB...

    Corte de cuenta máximo $ Sujeto a revisión por auditoria cuentas


    0

    ENFERMEDAD GENERAL CRUCE CAPITACION


    Firma Usuario

    Nro. Identificación

    SEÑOR PRESTADOR TENER EN CUENTA


    1- Los derechos del afiliado deben ser verificados por la IPS al momento de la prestación del servicio
    2- Cualquier enmendadura ó deterioro anula su validez
    3- Es Requisito para facturar que la OPS sea validada en SOMA, el día de la prestación del servicio

    null 4:16 PM

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