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AUTORIZACION No.: 20180001645704 FECHA 29/07/2018 HORA 6:45 p. m.

Entidad Responsable del pago MALLAMAS EPS INDIGENA Código EPSI05
Información del Prestador (Autorizado)
NIT X 837000084 5
IPS INDIGENA MALLAMAS
CC Número DV
AVENIDA PANAMERICANA 1 NORTE NO.
Código 5235601734 Dirección
4-56
Teléfono 7255857
Departamento: [52] NARIÑO Municipio [356] IPIALES
DATOS DEL PACIENTE
YARPAZ CHACON RICKY DAVID
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Identificación Documento de Identificación Régimen
CC 1088217795 Subsidiado
Fecha de Nacimiento: 03-06-1992 Cuota Moderadora: N.A.
Dir. Residencia B/LOS CHILCOS CABECERA Edad 26 Años
Departamento [52] NARIÑO Municipio [356] IPIALES
Teléfono: E-mail
SERVICIOS AUTORIZADOS
Servicio - Especialidad -
Ubicación del paciente Cama
SubEspecialidad
Hospitalizacion TRANSPORTE ASISTENCIAL - BASICO TERRESTRE - (NA)
Manejo según Guía de:
Código CUPS Cantidad Dias Trat. Descripción
TRASLADO TERRESTRE BÁSICO DE PACIENTES,
S31302 1 0
SECUNDARIO
Nro. Solicitud 7898 Fecha y Hora Solicitud 29/07/2018 6:41:00 p. m.
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Autoriza VIVIANA CAROLIN MICANQUER FUELANTALA Teléfono 7738725
Cargo AUX. DE ATENCION AL USUARIO
INFORMACION DE LA PERSONA DE LA IPS RECEPTORA DEL PACIENTE
Acepta MANUEL ARMANDO CUASPUD ENRIQUEZ Teléfono 0
Cargo MEDICINA INTERNA
CTC TUTELA A. COSTO CITA MEDICA PERSONAL QUE ATIENDE

30-07-2018 05:00 a. m.

OBSERVACION
SUJETO AUDITORIA MEDICA, PACIENTE ACEPTADO EN HOSPITAL SAN RAFAEL DE PASTO DX
ESQUIZOFRENIA, NO ESPECIFICADA
VIGENCIA: 60 DIAS
Nota: Para Transporte Terrestre la vigencia solo aplica cuando el usuario regresa a su lugar de origen

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