MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE AUTORIZACIÓN: 2013275203 Fecha: 05/12/2013 Hora: 15:52

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: MALLAMAS CÓDIGO: EPSI05

Nombre prestador: VUELOS CHARTER DE COLOMBIA SAS-VUELOS CHARTER DE COLOMBIA SAS Nit/CC: 900455426

Código: 110012127775 Dirección prestador: CALLE 130 NRO 58-20 OFICINA 109

Teléfono: 3202403380 Departamento: BOGOTA 11 Municipio: BOGOTA 001

51073036
DATOS DEL PACIENTE
MORA LUIS ALFREDO

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificación

X Registro Civil Cédula de ciudadanía Adulto sin identificación

Nùmero de Documento 1029380769
Tarjeta de identidad Menor sin identificación
Fecha de Nacimiento: 01/03/2010
Cédula de extranjería Pasaporte

Dirección de Residencia Habitual: CRA 9B 4 40BARRIO SAN ANTONIO Teléfono: 0

Departamento: AMAZONAS 91 Municipio: LETICIA 001

Teléfono Celular: 0 Correo Electrónico:

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: Tipo Orden NORMAL

Servicio NO APLICA Cama

X Consulta Externa Hospitalización Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Servicio Código CUPS Cantidad Observaciones

TRASLADO AEREO BASICO DE PACIENTES SECUNDARIO S3120235 1 VB DRA ALEJANDRA PINZON RUTA LETICIA-BOGOTA PCTE
BOGOTA – LETICIA – BOGOTA CON DIAGNOSTICO HEPATOPATIA CRONICA (POSIBLE
ENFERMEDAD DE CAROLLI) DEBE SER REMITIDO URGENTE A
INSTITUCION DE IV NIVEL PARA ATENCION INTEGRAL

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: 0 Fecha: 05/12/2013 Hora: 15:07

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 100%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 196

Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos

Cuota moderadora
Copago
Cuota de recuperación
Otro Cuál

Centro de Costo TRANSPORTE Tipo Subsidio SUBSIDIO TOTAL

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre : ANGIE ESTEFANIA FUERTES BOLAÑOS Teléfono: 7738725 Teléfono Celular:
Cargo o actividad: AUXILIAR DE ATENCION AL USUARIO

INFORMACION DE LA PERSONA DE LA IPS RECEPTORA QUE ACEPTA RECIBIR AL PACIENTE

Nombre : Teléfono: Teléfono Celular:
Cargo o actividad: Tipo de Recepcion: 1 Fecha Recepcion: 5/12/2013
Fecha y Hora Cita: 1999/01/01 00:00:00 ORIGINAL

Caducidad de la Autorización 60 días