AUTORIZACION No.

: 20230005049374 FECHA 5/3/2023 HORA 7:15 PM

Entidad Responsable del pago MALLAMAS EPS INDIGENA Código EPSI05
Información del Prestador (Autorizado)
NIT X 837000084 5
IPS INDIGENA MALLAMAS - PRINCIPAL
CC Número DV
Código 5235601734 Dirección AVENIDA PANAMERICANA 1 NORTE NO. 4-56
Teléfono 7730778 - (3145488241 Solo Ginecologia)
Departamento: [52] NARIÑO Municipio [356] IPIALES
DATOS DEL PACIENTE
CUARAN CUAICAL YEFERSON ERLEY
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo IdentificaciónDocumento de Identificación Régimen Edad
TI 1086300080 Subsidiado 15 Años
Fecha de Nacimiento: 20-11-2007 Cuota Moderadora: N.A.
Dir. Residencia URBANIZACION VILLA ARGELIA
Departamento [52] NARIÑO Municipio [215] CORDOBA
Teléfono: E-mail
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del
Servicio - Especialidad - SubEspecialidad Cama AutorizacionesPdf.Models.Autorizacion. cama
paciente
Ambulatorio QUIRURGICAS - (NA) - (NA)
Manejo según Guía de: GUIA
Código CUPS Cantidad Dias Trat. Descripción
231303 4 0 EXODONCIA DE DIENTE INCLUIDO
Fecha y Hora
Nro. Solicitud 00 5/3/2023 7:15:06 PM
Solicitud
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
DARLY VIVIANA
Autoriza Teléfono 7738725
MONTENEGRO
Cargo AUX. DE ATENCION AL USUARIO
OBSERVACION
SUJETO A AUDITORIA MÉDICA, SE AUTORIZA EXODONCIA DE DIENTE INCLUIDO
VIGENCIA: 120 DIAS