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• Tono: La causa más frecuente de hemorragia posparto es la inercia uterina (90%). Se entiende por
inercia uterina a la retracción uterina posparto ineficiente.
• Trauma: desgarros del canal del parto (6%). Aumenta su incidencia en asociación al parto vaginal
asistido (fórceps). También es posible que la hemorragia posparto se deba a una rotura uterina. La
rotura uterina requiere la existencia de una cicatriz uterina previa (cesárea o miomectomía).
• Tejido: restos placentarios (4%). Se refiere a extracción incompleta de la placenta, quedando
fragmentos de cotiledones y/o membranas fetales en la cavidad uterina. En la atención del parto por
médico, como ocurre en la UC, la presencia de restos se evita pues a toda paciente se le hace una
revisión instrumental (raspado uterino) posparto. Esto es posible pues todas las pacientes están con
anestesia y el parto es atendido siempre por el médico. El acretismo placentario es causa de
retención de la placenta y hemorragia posparto.
• Trastorno de la Hemostasia: es una causa infrecuente de hemorragia posparto, y puede deberse a
coagulopatías o alteraciones de la función plaquetaria.

En la figura 2 presentamos el esquema de manejo diagnóstico de la hemorragia puerperal precoz. Debe

recordarse que inercia es la causa más frecuente, pero no la única.

Acretismo Placentario
Es una anomalía en la placentación, caracterizado por una adherencia anormalmente fija de la
placenta a la pared uterina. Existe una deficiencia, parcial o completa, de la decidua basal y el desarrollo
incompleto de la capa de fibrina (conocida como capa de Nitabuch) de manera que la línea fisiológica de
separación entre la zona esponjosa y la zona basal decidual no es visible.
En el acretismo placentario, las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o penetran. Existe tres
grados de acretismo como se muestra en la siguiente tabla:

Grados de Acretismo Placentario

Acreta La placenta se fija directamente a la pared miometrial, de modo que no es posible el
alumbramiento y retracción uterina fisiológica posparto
Increta Las vellosidades placentarias invaden el espesor del miometrio. Desde afuera el útero se ve
negro e infiltrado con sangre: “Útero de Couvelaire” (el útero de Couvelaire también puede
presentarse en el DPPNI)
Percreta Las vellosidades coriales traspasan la pared miometrial e invaden tejidos vecinos,
habitualmente vejiga y/o recto

El principal factor de riesgo para la existencia del acretismo placentario es la placenta previa oclusiva
(PPO), especialmente en casos de cicatriz uterina de cesárea, como veremos en la tabla a continuación.

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Número de cesáreas Riesgo acretismo Riesgo de PPO Riesgo de acretismo con PPO
0 0.24 % 0.3 % 5%
1 0.31 % 0.6 % 23 %
2 0.57 % 1.8 % 35 %
3 2.13 % 3.0 % 51 %
4 2.33 % 10 % 67 %
5 6.74 % 15 % 67 %

Además del número de cesáreas, existen otros factores de riesgo para el acretismo placentario, los
que se indican en la siguiente tabla.

Factores de Riesgo de Acretismo Placentario

Cicatriz quirúrgica
Cesárea
Aborto provocado
Dilatación y raspado uterino
Miomectomía
Ablación endometrial
Anomalías Uterinas Otras
Útero bicorne Placenta previa
Adenomiosis Edad mayor a 35 años
Miomas submucosos (FIGO 1-3) Fertilización asistida
Embolización uterina
Endometritis
Extracción manual de la placenta

El diagnóstico de acretismo se basa en la sospecha epidemiológica y los hallazgos de la ecografía; la

resonancia magnética (RM) es de utilidad en el diagnóstico, pero no es necesariamente mejor que la ecografía.
La ecografía tiene una sensibilidad del 91% y especificidad de 97% para el diagnóstico de acretismo
placentario. Por su parte la RM presenta sensibilidad y especificidad del 95% y 84% respectivamente. Se han
descrito criterios en la ecografía para el diagnóstico de acretismo como se observa en la siguiente tabla.

Descriptor Hallazgo
Pérdida de la “zona clara” Pérdida o irregularidad del plano hipoecoico (la "zona
clara") bajo el lecho placentario
Ecografía 2D Escala de Grises

Lagunas placentarias anormales Lagunas, grandes e irregulares, con flujo turbulento en

Interrupción de la pared vesical
Adelgazamiento miometrial
Abultamiento placentario
Masa exofítica placentaria
escala de grises
Pérdida o interrupción de la pared de la vejiga (banda
hiperecoica)
Adelgazamiento del miometrio que recubre la placenta
(<1 mm o indetectable)
Desviación de la serosa uterina: protuberancia de tejido
placentario hacia un órgano vecino
Tejido placentario que atraviesa la serosa uterina y se
extiende hacia órganos vecinos

Hipervascularidad uterovesical Abundante flujo en el Doppler color entre el miometrio

Ecografía Doppler Color

y la pared posterior de la vejiga

Hipervascularidad subplacentaria
Puentes vasculares
Vasos nutricios de lagunas placentarias
Hipervascularidad intraplacentaria 3D
Abundante flujo en el Doppler color en el lecho
placentario
Vasos desde la placenta a través del miometrio y serosa
hasta la vejiga u otros órganos
Vasos con flujo de alta velocidad desde el miometrio
hacia las lagunas placentarias, turbulencia
Disposición compleja e irregular de numerosos vasos
placentarios, con cursos tortuosos y calibres variables

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Tratamiento del Acretismo Placentario

El tratamiento del acretismo placentario es, usualmente la histerectomía obstétrica. En mujeres con
diagnóstico ecográfico de acretismo placentario debe planificarse una cesárea en presencia de un equipo
multidisciplinario que incluya especialista en: medicina materno fetal, cirugía pelviana y anestesiólogo. Previo
a la cirugía, debe efectuarse una correcta coordinación con la UCI de adultos y neonatos, y el banco de sangre
(capacidad de transfusión masiva).
La técnica habitual consiste en efectuar la histerotomía en el fondo uterino (cesárea corporal),
evitando la placenta. Luego de la extracción fetal, se efectúa rápidamente la histerorrafia y se procede a la
histerectomía obstétrica.

E: Expansión de Volumen

Se requiere de la corrección enérgica de la hipovolemia. En el manejo de la paciente con hemorragia

posparto, además del obstetra, juegan un rol muy importante la matrona y anestesiólogo, quienes
habitualmente apoyan en el manejo de la reposición de volumen. Se requiere de dos vías venosas de gran
calibre (teflón 14 o 16). La reposición se inicia con cristaloides o coloides (tibios). En general se recomienda
administrar el triple de volumen que la pérdida estimada.
Rápidamente se iniciará la reposición de hemoderivados: glóbulos rojos, plaquetas y plasma fresco
congelado. La evidencia actual muestra el beneficio de una relación 1:1:1 para glóbulos rojos, plaquetas y
plasma fresco congelado.
Hoy en día, se ha propuesto al Índice de Choque como el método más sencillo para determinar qué
paciente requerirá terapia transfusional en el contexto del manejo de la hemorragia posparto. El Índice de
Choque es una razón matemática entre 2 datos clínicos: Frecuencia Cardiaca/Presión Arterial Sistólica,
(valores normales de 0.5-0.7) y aporta información respecto de hipoxia tisular y función del ventrículo
izquierdo y consecuentemente, como pronóstico del desarrollo de complicaciones e incluso muerte. Aquellas
pacientes que, durante la emergencia obstétrica, presenten un índice de choque mayor a 1.1 deberán recibir
aporte de hemoderivados a la brevedad posible.

D: Drogas y Tratamiento Específico

El tratamiento debe ser específico a la causa del sangrado (Figura 2). Si al momento del diagnóstico
de la hemorragia posparto, el útero se encuentra bien retraído, debe efectuarse un examen de la paciente en
pabellón para evaluar otras posibles causas del sangrado. Si se piensa en una inercia uterina, pero el sangrado
no mejora luego del masaje uterino y el uso de retractores, también debe efectuarse el examen en pabellón
para descartar otras causas del sangrado, considerando las siguientes etiologías:

• Lesiones del Canal: aunque el momento de atender el parto siempre se revisa cautelosamente el cuello
uterino y el canal vaginal, la revisión cuidadosa debe repetirse en casos de hemorragia posparto,
buscando lesiones que no hayan sido detectadas. Si se identifican lesiones cervicales o vaginales, éstas
deben ser suturadas, habitualmente con catgut crómico #0 o vicryl #1. En los casos en que el sangrado es
en napa y difuso en la mucosa vaginal, se puede utilizar un taponamiento vaginal con compresas, las que
se retiran al cabo de 4-6 horas.
• Rotura uterina: para descartar una rotura uterina, se hará un examen manual de la cavidad uterina,
palpando especialmente la zona de la cicatriz de la cesárea. Si existe una dehiscencia de la cicatriz de la
cesárea, el tratamiento consiste en una laparotomía y sutura de la lesión.
• Restos Placentarios: una vez descartada la rotura uterina, se efectúa una revisión instrumental (raspado)
de la cavidad uterina, para extraer todos los restos placentarios que hayan quedado.

Manejo de la Inercia Uterina

En caso de una metrorragia posparto ocasionada por inercia uterina, se procede a un manejo activo y con
aplicación progresiva de medidas que se indican a continuación:

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