Espectro de Placenta Accreta

DIAPOSITIVA: Definición
Describe la invasión anormal del trofoblasto hacia el miometrio y, a veces, hasta la serosa o más allá. Es
importante porque la placenta no se separa espontáneamente en el momento del parto
Incluye 3 Subtipos:
 Placenta accreta (o creta)/ Grado 1: las vellosidades placentarias de anclaje se adhieren al
miometrio(en lugar de a la decidua). (63%)
 Placenta increta/ Grado 2: las vellosidades placentarias de anclaje penetran en el miometrio.
(15%)
 Placenta percreta/ Grado 3: las vellosidades placentarias de anclaje penetran a través del
miometrio hasta la serosa uterina o los órganos adyacentes. (22%).
o subtipo 3a: limitado a la serosa uterina
o subtipo 3b: invasión de la vejiga urinaria
o subtipo 3c: invasión de otros tejidos / órganos pélvicos

DIAPOSITIVA: Patogenia
No se conoce con certeza. La teoría más común es que la decidualización defectuosa (decidua delgada,
mal formada, parcial, ausente o disfuncional) en un área de cicatrización causada por una cirugía uterina
previa que involucra la interfaz endometrial-miometrial permite que las vellosidades de anclaje de la
placenta se adhieran directamente a invadir el miometrio.
Factores de Riesgo
 Placenta previa después de un parto por cesárea anterior
 antecedentes de cirugía uterina
 embarazo con cicatriz por cesárea
 edad materna mayor de 35 años
 multiparidad
 antecedentes de irradiación pélvica
 extracción manual de la placenta
 endometritis posparto
 infertilidad y / o procedimientos de infertilidad
 gestaciones múltiples
Mas importante: Placenta previa después de un parto por cesárea anterior. La frecuencia aumentó con
un número creciente de cesáreas.

DIAPOSITIVA: Presentación clínica

Se sospecha de PAS debido a los hallazgos en la ecografía obstétrica mientras la paciente está
asintomática.
La primera manifestación es una hemorragia profusa y potencialmente mortal que se produce en el
momento del intento de separación placentaria manual.

Hallazgos de Laboratorio
  Alfafetoproteína sérica materna elevada (MSAFP): Asociación entre PAS y elevaciones
inexplicables de la concentración de MSAFP en el segundo trimestre. Aunque un nivel elevado
de MSAFP respalda un diagnóstico basado en ultrasonido de implantación placentaria anormal,
es un hallazgo inconsistente y no es útil por sí solo para el diagnóstico.
 Hematuria: La placenta percreta con invasión de la vejiga puede causar hematuria durante el
embarazo.
DIAPOSITIVA: Consecuencias
Cuando se intenta la extracción de la placenta después del parto, la falta de un plano normal de división
entre la placa basal de la placenta y la pared uterina provoca una hemorragia importante.

Las posibles secuelas de una hemorragia masiva incluyen coagulopatía intravascular diseminada,
síndrome de dificultad respiratoria del adulto, insuficiencia renal y muerte, así como posibles
complicaciones de la transfusión.
Otras Cosecuencias:
 Histerectomía periparto
 Mayor morbilidad materna con placentación más invasiva
 Morbilidad neonatal
Diagnóstico
Candidatas para detección: Mujeres con placenta previa o placenta anterior baja y cirugía uterina previa
deben someterse a una evaluación ecográfica transabdominal y transvaginal completa de la interfaz
entre la placenta y el miometrio entre aproximadamente las 18 y 24 semanas de gestación. A esta edad
gestacional, el diagnóstico prenatal de SAP puede realizarse o descartarse con una precisión cercana al
90 %.

DIAPOSITIVA: Diagnóstico Prenatal:

Estudios de imagen con implantación anormal lo confirman. Puede descartarse cuando los estudios de
imagen sugieren una implantación placentaria normal.
Hallazgos Ecográficos:
En el segundo y tercer trimestre, los siguientes hallazgos ecográficos transabdominales y transvaginales
se han asociado con PAS y son el diagnóstico ecográfico más confiable:

 Interrupción de la línea de la vejiga: Interrupción de la línea blanca continua que representa la

interfaz entre la pared de la vejiga y la serosa uterina (es decir, la línea de la vejiga).
 Múltiples lagunas placentarias: Que aparecen como espacios sonolucentes intraplacentarios.
Una placenta normal puede tener lagos vasculares, por lo general unos pocos espacios
pequeños, con forma regular y un grosor miometrial subyacente normal. Por el contrario, las
lagunas placentarias en PAS son más numerosas y de forma irregular, y el miometrio subyacente
puede estar adelgazado

DIAPOSITIVA: Cuidado Prenatal

Pacientes con placenta previa-accreta:
 Corrección de la anemia por deficiencia de hierro: si está presente.
 Prenatal de betametasona entre 23 y 34 semanas de gestación: para los embarazos en mayor
riesgo de parto dentro de los siete días (por ejemplo, antes del parto sangrado).
 Inmunoglobulina anti-D: si se produce sangrado vaginal y la paciente es RhD negativa.
 Evitación del examen pélvico y la actividad física rigurosa
  Consideración de hospitalización en el tercer trimestre: en el contexto de sangrado vaginal o
contracciones.

Diapositiva: PREPARACIÓN PARA LA ENTREGA

Componentes de la planificación preoperatoria : es fundamental desarrollar un plan preoperatorio para

el manejo de mujeres con una alta probabilidad de espectro placentario acreta

 DIAPOSITIVA Intervención endovascular para el control de la hemorragia : se puede utilizar una

intervención endovascular profiláctica con un catéter con balón en ambas arterias ilíacas internas,
embolización de la arteria uterina o una combinación de ambas para reducir el sangrado durante o
después del parto

Riesgos: El hematoma inguinal o retroperitoneal es la complicación más común; la mayoría de los

pacientes no requieren transfusión.

Planificación : si se planea una intervención endovascular profiláctica, el paciente debe someterse al

parto en una mesa de fluoroscopia para que el procedimiento se pueda realizar intraoperatoriamente
inmediatamente después del parto del bebé

Procedimiento : antes de la operación, bajo guía fluoroscópica, un angiógrafo inserta un catéter en cada
arteria femoral y lo guía hasta el vaso diana deseado. Para la embolización, se aplica un agente que
permite la oclusión temporal del vaso (p. Ej., Gelfoam) después del parto del bebé.

Diapositiva ENTREGA

Momento : un porcentaje sustancial de pacientes desarrolla complicaciones, como rotura prematura de

membranas antes del trabajo de parto, trabajo de parto prematuro o sangrado antes del parto, lo que
lleva a un parto antes de lo planeado.

*Para pacientes estables (sin sangrado o trabajo de parto prematuro), recomendamos el parto
planificado entre las 34 + 0 y 35 + 6 semanas de gestación

*Para las mujeres con alto riesgo de parto de emergencia antes de las 34 semanas, el parto planificado
antes de las 34 semanas puede ser razonable

 Histerectomía por cesárea : por lo general, hacemos una incisión cutánea en la línea media vertical o
una incisión de Cherney. Se inspecciona la pelvis en busca de signos de percreta y la ubicación de
cualquier suministro de sangre colateral antes de proceder con la incisión uterina.

Un examen de ultrasonido intraoperatorio puede ser útil para mapear el borde placentario y determinar
la mejor posición para la incisión de histerotomía, que debe evitar la sección transversal de la placenta.
Realizamos una histerotomía vertical al menos dos dedos por encima del borde placentario; dejar un
margen miometrial entre la placenta y la incisión ayuda a prevenir la ruptura de la placenta durante la
apertura o el cierre del útero.Después del parto, se corta el cordón, se cierra rápidamente la incisión
uterina para disminuir la pérdida de sangre y se realiza una histerectomía

Tratamiento de la placenta percreta con invasión de la vejiga : la placenta percreta con invasión de la
vejiga puede requerir una cistectomía parcial
 

Diapositiva: GESTIÓN CONSERVADORA DE PLACENTA ACCRETA

 La conservación uterina se puede considerar en:

 ·        Pacientes que desean mucho preservar la fertilidad

  Cuando se piensa que la histerectomía tiene un riesgo inaceptablemente alto de hemorragia o
lesión de otros órganos, que puede mitigarse dejando la placenta in situ
 ·        Cuando se piensa que la resección placentaria es posible debido a un accreta focal o una
placenta posterior o del fondo

Conservación uterina con la placenta dejada in situ : en este enfoque, la placenta se deja in situ
después del parto del recién nacido. El cordón umbilical se liga en su sitio de inserción placentaria; la
histerotomía se cierra de la forma estándar; y se utilizan de forma variable fármacos uterotónicos,
suturas de compresión, taponamiento con balón intrauterino, embolización de arterias uterinas y / o
ligadura de arterias uterinas. En algunos casos, esto se hace de forma profiláctica y en otros según sea
necesario para tratar la hemorragia posparto

La histerectomía de intervalo retardado es otra opción, particularmente para pacientes con placenta
percreta, pero la experiencia es limitada . Los médicos experimentados con la técnica la han sugerido
como una opción sólo para los casos más graves y potencialmente mortales de placenta percreta o
cuando la histerectomía inmediata es demasiado peligrosa debido al grado de invasión placentaria o la
falta de recursos adecuados

Complicaciones:

o ·        Sangrado vaginal severo: 53 por ciento

o ·        Sepsis: 6 por ciento
o ·        Histerectomía secundaria: 19 por ciento (rango de 6 a 31 por ciento)
 ·        Muerte: 0.3 por ciento (rango de 0 a 4 por ciento
o ·        Embarazo posterior: 67 por ciento (rango de 15 a 73 por ciento)

 Conservación uterina con resección placentaria: puede tener éxito sin un riesgo excesivo en dos
entornos clínicos

Accreta focal: se puede sospechar accreta focal en base a los hallazgos de las imágenes antes del parto o
detectada durante el parto debido a una hemorragia y / o una placenta parcialmente retenida en el
momento del parto

 El tratamiento implica la sutura de los sitios de sangrado o la extracción de una pequeña porción de
tejido uterino que contiene la placenta adherente focalmente (escisión y reparación en bloque de
placenta y miometrio).

El fondo o la placenta accreta posterior:  la experiencia de los autores es que la conservación del útero
puede ser posible para un accreto posterior o del fondo, ya que el sangrado después de la extirpación de
la placenta accreta en estas ubicaciones se controla más fácilmente mediante radiología intervencionista
y con cirugía conservadora
 Diapositiva PLACENTA INESPERADA ACCRETA

Se reconocen por primera vez en el parto por cesárea. Al ingresar a la cavidad peritoneal, el cirujano
puede hacer el diagnóstico de PAS si se observa uno o más de los siguientes:

 ●                   Tejido placentario que invade el segmento uterino inferior, la serosa o la vejiga.

 ● Vascularidad aumentada y tortuosa a lo largo de la serosa del segmento uterino
inferior. Los vasos pueden discurrir cráneo-caudalmente en el peritoneo.
 ●    Un segmento uterino inferior azulado / púrpura y marcadamente distendido que
sobresale hacia las paredes laterales de la pelvis.

Manejo:

*Si la paciente no sangra abundantemente, la madre y el feto están estables y los recursos para manejar
estos casos complicados no están disponibles de inmediato, el útero puede cubrirse con compresas
calientes y retrasar la cirugía hasta que se disponga de personal adecuado y otros recursos.

*Si el paciente no sangra abundantemente, la madre y el feto están estables y no es posible reunir estos
recursos localmente, se debe cerrar el abdomen y trasladar al paciente de manera expedita a una
instalación que pueda atender

*Si la madre sangra abundantemente y / o el feto está comprometido, la mejor opción es el parto a
través de una histerotomía lejos de la placenta, seguida del cierre de la histerotomía sin tocar la
placenta hasta que se disponga del personal y los recursos adecuados para la atención materna

CUIDADO POSTOPERATORIO

Debe estar disponible una cama de la UCI para cuidados posoperatorios,. Estos pacientes pueden
necesitar asistencia respiratoria debido al edema pulmonar por reanimación masiva de líquidos o
cambios de líquidos, o por lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión . Algunos pacientes
necesitan soporte vasopresor y monitorización hemodinámica invasiva. Puede ocurrir sangrado
posoperatorio, y la disponibilidad de radiología intervencionista para proporcionar embolización
angiográfica de los vasos pélvicos profundos, evitando así la reoperación, puede mejorar la atención del
paciente de manera segura. 

DIAPO : ROTURA UTERINA SIN CICATRICES 

Definición La rotura del útero embarazada, similar a la rotura de cualquier órgano interno donde se
pierde la integridad del ùtero y pone en peligro la vida de la madre y el feto. La mayoría ocurren en  
incisión quirúrgica transmiometrial previa(Cesárea)La rotura del útero sin cicatrices es rara,se asocia con
una mayor morbilidad materna y neonatal 

Etiologia  :La sobredistensión de la cavidad uterina, sea absoluta o relativa puede ser el principal factor
físico que provoca la ruptura .

Traumatismo: choques de vehículos y maniobras obstétricas(Versión cefálica interna o externa).

Debilidad congénita :Ehlers-Danlos   o adquirida  :parto prolongado o el uso de uterotónicos,

Factores de riesgo Fármacos uterotónicos  :

-oxitocina : inductor de parto es unfactor de riesgo potencialmente modificable de rotura uterina

-prostaglandinas :misoprostol   paramaduraciòn cervical es un evento raro en un útero sin cicatrices   

Anomalías uterinas, edad materna avanzada, distocia, macrosomía, gestación múltiple,placentación

anormal (placenta accreta, increta o percreta) 

DIAPO Manifestaciones clínicas: según el sitio uterino y el tipo de analgesia del trabajo de parto, 

Ruptura útero posterior o el parametrio con anestesia Epidural :cambios importantes en los signos
vitales, mínima molestia o sangrado vaginal para la paciente. 

Ruptura de  cuello uterino y la pared vaginal superior : sangrado vaginal abundante y  afectación de la
vejiga  con la aparición repentina de hematuria

Intraparto

Cambios en la FCF : la bradicardia a veces precedida de desaceleraciones variables o tardías(solos no son

útiles para detectar la rotura )

Pérdida de estación : si todo o parte del feto pasa a través de la ruptura hacia la cavidad peritoneal.

Dolor abdominal con o sin cambios hemodinámicos como hemorragia intraabdominal ( Hipotensión,
taquicardia,aumento del perímetro abdominal) son signos y síntomas consumados de rotura uterina.
(Puede estar enmascarado por la analgesia neuroaxial )La aparición aguda del dolor después de una
anestesia neuroaxial previamente eficaz puede ser un signo de rotura uterina●

Sensibilidad uterina, cese de las contracciones, cambio en la forma uterina debido a la extrusión de todo
o parte del feto y / o del saco amniótico (no hay cambios de presión uterina significante)

Sangrado vaginal y hematuria 

Posparto : sangrado vaginal excesivo que persiste a pesar del uso de fármacosuterotónicos. Anteparto :
dolor abdominal agudo . 

DIAPO : PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO DE IMÁGENES Y DE LABORATORIO

Paciente estable con una presentación subaguda (Dolora bdominal leve o nulo, sangrado vaginal leve o
nulo, trazo de frecuencia cardíaca fetal decategoría I o II), la ecografía del abdomen puede identificar un
defecto en la pared uterina . La evaluación focalizada con ecografía(ecografía "FAST") :detecta grandes
cantidades de líquido libre en la cavidad peritoneal.

Laboratorio : sospecha de coagulopatía).

DIAGNOSTICO : laparotomía mediante la visualización de la rotura completa de todas las capas uterinas
con hemorragia activa y hemoperitoneo, 90% de las roturas uterinas se producen en el segmento
uterino inferior anterior, pero pueden estar afectados el cuerpo, el cuello uterino, la paredvaginal, el
útero posterior o el parametrio .A menudo se indica un parto urgente debido a anomalías de la
frecuencia cardíaca fetal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL : 

Intraparto: 

Desprendimiento de placenta: cambios en la frecuencia cardíaca fetal, dolor abdominal y sangrado

vaginal, diferencia de la rotura uterina, este se asocia con un aumento de la actividad uterina y el útero  
tetánico, CID .

Ruptura de la víscera o estructura vascular: ruptura del hígado, que puede ocurrir en la preeclampsia
con características graves osíndrome HELLP se caracterizan porhipertensión, proteinuria, pruebas de
función hepática elevadas y trombocitopenia, no son hallazgos asociados con la rotura uterina.

Infección intraamniótica:  frecuenciacardíaca fetal responde con taquicardia en lugar de bradicardia.

Posparto :HPP tiene atonía, traumatismo del tracto genital inferior o del cuello uterino

DIAPO : Abordaje 

Intraparto :hemodinámicamente inestables recibir cristaloides, sangre y componentes sanguíneos,

según corresponda, preparadas para una cesárea urgente /laparotomía exploratoria.

Reparación vs histerectomía: Reparar :riesgo de complicaciones en embarazos futuros y no se ha

establecido la técnica de reparación óptima . Histerectomía : se basa en una combinación de factores
como deseo embarazo futuro, extensión del daño uterino por laruptura, la estabilidad hemodinámica

Prvenciòn : Dada la rareza de la rotura del útero sin cicatrices, las estrategias de prevención se limitan a
una buena práctica obstétrica, la presión del fondo uterino en la segunda etapa del trabajo de parto
debe evitarse porque puede romper el útero

Manipulación : versión cefálica externa para la presentación incorrecta en una mujer con una anomalía
uterina significativa, deben realizarse con suavidad o no realizarse 

El uso prudente de agentes uterotónicos para la inducción y estimulación del trabajo de parto 

DIAPO : Rotura uterina posterior a una cesárea . 

Término "ruptura" ruptura uterina clínicamente significativa,que puede definirse como una ruptura
completa de todas las capas uterinas, incluida la serosa, que conduce a cambios en el estado materno o
fetal.

Factores de riesgo : 

Rotura uterina previa : datos limitados 

Histerotomía vertical alta o fúndica previa: les mayor en mujeres con una histerotomía vertical alta
previa, especialmente fúndica.Esto incluye incisión en T o J invertida o una extensión de una incisión
transversal baja en el segmento uterino superior. **** Durante la histerectomía abdominal, el cirujano
realiza una incisión vertical u horizontal en la parte inferior del abdomen. Una incisión vertical
(izquierda) le permite al cirujano un mejor acceso a la pelvis.***

Manejo de las complicaciones coexistentes

DIAPOSITIVA Inducción: la incidencia de ruptura es mayor en mujeres con una cesárea previa que se
someten a inducción que en mujeres que experimentan trabajo de parto espontáneo
Trabajo de parto: la incidencia de ruptura es mayor en las mujeres que se someten aun TOLAC que en
las mujeres que se someten a una cesárea repetida planificada. Los factores de riesgo de rotura durante
el trabajo de parto incluyen un puntaje de Bishop bajo al ingreso a la unidad de trabajo departo y parto;
distocia, particularmente en dilatación avanzada (> 7 cm);dilatación cervical más lenta en la primera
etapa del trabajo de parto; y una segunda etapa más larga.
Posibles factores de riesgo : los factores que se informa de manera inconsistente que están asociados
con un mayor riesgo de ruptura incluyen: Aumento de la edad materna, Edad gestacional> 40 semanas,
Peso al nacer> 4000 gramos, Intervalo entre entregas inferior a aproximadamente 18 meses, Cierre
uterino de una sola capa, especialmente si está bloqueado, Más de una cesárea anterior, Parto por
cesárea anterior en el segundo trimestre
Factores que disminuyen el riesgo de ruptura: un parto vaginal previo, ya sea antes o después de la
cesárea previa, reduce significativamente, pero no elimina, el riesgo de ruptura uterina

DIAPOSITIVA Presentación del paciente :Anteparto e intraparto: signos de rotura uterina pueden incluir
algunos o todos los siguientes, enumerados de mayor a menor frecuencia: Frecuencia cardíaca fetal
anormal (FHR): el desarrollo repentino de patrones de FHR de categoría II o III se informa
constantemente en pacientes con rotura uterina, pero ningún patrón de FHR es patognomónico de
rotura. La anomalía más común de la FCF en la rotura es la bradicardia fetal, que puede ser repentina o
estar precedida de desaceleraciones variables o prolongadas.

Dolor abdominal: la rotura puede estar asociada con la aparición repentina de dolor abdominal, pero el
dolor puede estar parcialmente enmascarado por la analgesia neuroaxial administrada para el
tratamiento del dolor del parto. Las mujeres que intentan TOLAC con anestesia epidural pueden solicitar
dosis epidurales adicionales y requerir dosis frecuentes debido al dolor de una rotura no reconocida

Sangrado vaginal: puede ocurrir sangrado vaginal, pero no es un síntoma cardinal, ya que puede ser
modesto o incluso estar ausente a pesar de una hemorragia intraabdominal importante.

Pérdida de la posición de la parte de presentación fetal, si el feto se extruye parcialmente a través de la

rotura o posiblemente por relajación del miometrio.

Hematuria: si la rotura se extiende a la vejiga.

Inestabilidad hemodinámica: la hemorragia intraabdominal en el sitio de la rotura puede provocar un

rápido deterioro hemodinámico materno (hipotensión y taquicardia).

DIAPOSITIVA Posparto: en mujeres posparto, la ruptura uterina oculta que ocurrió durante el partose
caracteriza por dolor y sangrado vaginal persistente a pesar del uso de agentes uterotónicos.

Hallazgos en las imágenes: imágenes generalmente no se realizan durante el partoporque la rotura

uterina es una emergencia obstétrica. Si las condiciones fetales y maternas son estables y se sospecha
una rotura, se puede utilizar una evaluación focalizada con ecografía para obstetricia (FASO) para buscar
hemoperitoneo.Estudios de imagen pueden mostrar uno o más de los siguientes: rotura del miometrio ,
hematoma adyacente a la cicatriz de histerotomía, membranas fetales distendidas por líquido
intrauterino.

Hallazgos intraoperatorios:una ruptura uterina generalmente se reconoce inmediatamente al abrir el

abdomen. El hemoperitoneo suele estar presente y las partes o membranas fetales a menudo son
visibles.

DIAPOSITIVA DIAGNÓSTICO El diagnóstico de rotura uterina se basa en la identificación clínica o

radiológica de la rotura completa de todas las capas uterinas, incluida la serosa.

Se debe sospechar una rotura uterina en mujeres que se someten a un ensayo de trabajo departo
después de una cesárea con uno o más de los siguientes signos y síntomas: trazo de la frecuencia
cardíaca fetal (FCF) de categoría II o III, inestabilidad hemodinámica, dolor abdominal repentino o que
empeora, pérdida de la estación fetal , sangrado vaginal,hematuria o cambios en los patrones de
contracción uterina.

El diagnóstico diferencial: El diagnóstico diferencial de la ruptura uterina se basa en los signos y

síntomas. El desprendimiento es el diagnóstico principal en mujeres embarazadas con dolor abdominal
agudo, hemorragia y trazos de FCF de categoría II o III y es posible que no se distinga de la rotura uterina
antes de la laparotomía.

DIAPOSITIVA Manejo de mujeres en las que se sospecha una ruptura antes del parto: se puede
sospechar una ruptura uterina antes o durante el parto debido a la aparición repentina de dolor
abdominal acompañado de anomalías en la frecuencia cardíaca fetal (FCF) e inestabilidad hemodinámica
materna. Las anomalías de la FCF, la inestabilidad hemodinámica materna y el dolor abdominal intenso
generalmente requieren un parto urgente, independientemente de la etiología subyacente. Las
pacientes hemodinámicamente inestables deben estabilizarse con líquidos y transfusión de sangre,
según corresponda, y prepararse con urgencia para el parto por cesárea. Se debe notificar al personal de
anestesia para que lo ayude con el manejo del paciente ypara que brinde apoyo anestésico para el
parto. La elección de la anestesia regional frente ala general se basa en la estabilidad clínica del paciente
y la urgencia del parto.

Manejo de mujeres con rotura uterina por laparotomía: Reparación versus histerectomía: una decisión
importante que enfrenta el cirujano en cualquier caso de ruptura uterina es si el útero puede repararse.
Obviamente, se deben considerar los planes reproductivos futuros, pero el deseo de más embarazos
puede ser reemplazado por la necesidad de medidas rápidas que salven vidas, como la histerectomía.

Manejo de las complicaciones coexistentes:

•Atonía uterina puede provocar una hemorragia persistente, que se maneja con métodos estándar •Si
la laceración uterina se extiende a la vejiga o se sospecha una lesión ureteral, sugerimos una consulta
intraoperatoria con un cirujano urológico.

•Las lesiones de los vasos sanguíneos y otros órganos pélvicos se reparan mediante técnicas estándar.